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FUNDAMENTACION DEL EMPLEO DE AGUJA SECA E INYECCIN DE PUNTOS GATILLO EN

EL MANEJO DE LOS SINDROMES DE DOLOR MUSCULOESQUELETICO


Dr. Pedro Romero Ventosilla*

Sndrome de Dolor Miofascial: Tipo frecuente de patologa musculoesqueltica, caracterizado por


dolor regional y presencia de ndulos musculares sensibles a la palpacin dentro de bandas tensas
de tejido muscular. Estos ndulos, denominados puntos gatillo miofasciales (PGM), se encuentran
en ms del 95% de las personas afectadas con dolor crnico.
Los puntos gatillo, fcilmente identificables mediante el examen fsico, pueden provocar una
respuesta espasmdica local y dolor referido en un patrn caracterstico, al ser estimulados
mediante palpacin o mediante la penetracin de una aguja. Los PGM activos se asocian con dolor
local o regional, son sensibles a la palpacin y pueden contribuir con la disfuncin muscular
general, al provocar acortamiento muscular. Los Puntos gatillo latentes tienen hallazgos fsicos
similares pero no se asocian con dolor espontneo.

Figura 1. La unidad bsica del punto gatillo tiene un componente sensitivo y otro motor. El punto gatillo
latente dentro de la banda tensa se convierte en activo cuando es sometido a trauma repetitivo o agudo; Los
factores perpetuantes llevan incremento de la irritabilidad del PG, formacin de PG adicionales y dolor
referido, debido a mecanismos de sensibilizacin central.

La sensibilidad local, es decir la sensibilidad dolorosa incrementada a la palpacin, es a menudo


consecuencia de la sensibilizacin perifrica de los nociceptores musculares locales. Las terminales
nociceptivas tienen receptores en sus membranas, incluyendo a los receptores de bradicinina,
serotonina, protones (H+) y prostaglandinas. La estimulacin persistente de los nociceptores por
estas sustancias endgenas puede conducir a la sensibilizacin central de las neuronas del asta
posterior.

Figura 2. Ante impulsos nociceptivos persistentes, se incrementa la liberacin de sustancia P. La SP


potenciada por la CGRP se une a los receptores de Neuroquinina-1 del asta posterior provocando una
despolarizacin parcial de la membrana de la neurona del asta posterior de la mdula (NAP) favoreciendo la
unin del glutamato a receptores AMPA. De persistir la estimulacin, esta despolarizacin parcial induce la
salida del Mg++ que bloqueaba los canales inicos de los receptores NMDA en las NAP, permitiendo as el
ingreso de calcio. Esta accin sensibiliza a los receptores NMDA en la segunda neurona, permitiendo la
unin del glutamato a sus receptores, lo que permite el ingreso masivo del calcio llevando a una mayor
despolarizacin de membrana en la neurona del asta posterior (NAP), principalmente del tipo RDA, lo que
conduce a un estado de hiperexcitabilidad conocido como sensibilizacin central.

Leonard al inactivar localmente la colinesterasa, provoca contacto excesivo de acetilcolina con la


membrana postsinptica, lo que tambin produce el fenmeno de nudo de contraccin. La misma
activacin excesiva de la membrana post sinptica por la acetilcolina llevara a la disfuncin de la
placa mioneural. Esta placa mioneural disfuncional, caracterstica del Punto gatillo miofascial,
compromete tanto al nervio terminal como a la fibra muscular post-unin y sera la responsable de
la actividad elctrica espontnea en los PGs activos y de la formacin de los nudos de

contraccin.

Figura 3. Los tres rasgos caractersticos de los puntos gatillo miofasciales interactan entre s. La liberacin
anormal de acetilcolina lleva al incremento de tensin de las fibras musculares, formando los nudos de
contraccin y las bandas tensas. Esto conduce a la liberacin de neurotransmisores que estimulan a los
nociceptores locales provocando el dolor.

J. Shah explorando y midiendo el micromedio bioqumico local de los puntos gatillo activos, antes y
despus de provocar una respuesta espasmdica local (REL), encontr diferencias significativas en
relacin a los PG latentes y en sujetos normales. Las concentraciones de SP, CGRP, bradicinina,
TNF-, IL-1, %-HT y norepinefrina fueron mayores en los PG activos que en los PG latentes y los
sujetos normales (5). Estos hallazgos sugieren que sujetos con PGM activos tienen mayor presencia
de mediadores inflamatorios, neuropptidos, catecolaminas y citoquinas dentro del micromedio
local de estos PG. El elevado nivel de estas sustancias sensibilizantes y una alta concentracin de
protones (pH bajo) en el PG activo dan sustento a la hiptesis integrada (6) de D. Simons quien
sostiene la existencia de un rea de isquemia local e hipoxia en comparacin con otras reas
musculares normales.
De acuerdo con la hiptesis integrada de la crisis de energa, Un punto gatillo miofascial consta
de mltiples fibras musculares con sus placas terminales liberando gran cantidad de acetilcolina, lo
que lleva a la formacin de sarcmeras acortadas, que a su vez forman los nudos de contraccin.
Las sarcmeras acortadas requieren mayor cantidad de oxigeno para mantener la actividad
contrctil muscular continua, pero a su vez este acortamiento de las sarcmeras incrementa la
tensin, lo que reduce el flujo sanguneo causando isquemia. La combinacin de la demanda
metablica incrementada y el menor aporte debido a la isquemia, llevan a la crisis de energa y la
hipoxia local severa. Esta hipoxia causar los elevados niveles de sustancias sensibilizantes

encontradas en los puntos gatillo activos. Estas sustancias sensibilizantes podran explicar a su vez,
la sensibilidad dolorosa a la palpacin y el dolor referido asociados a los puntos gatillo.

Figura 4. La actividad contrctil mxima continua de las sarcmeras contracturadas en el nudo de


contraccin incrementa grandemente la demanda local de energa. La tensin local causada por las
sarcmeras contracturadas crea una regin de isquemia e hipoxia. Esta combinacin de demanda
incrementada de energa y un aporte disminuido, conduce a una crisis local de energa lo cual puede liberar
sustancias neuroactivas y sensibilizar los nervios cercanos. Estos nervios sensibilizados inician efectos
motores, sensitivos y autonmicos del Punto gatillo va el sistema nervioso central.

Issberner (7) muestra una correlacin positiva entre dolor y acidez local. Un micromedio cido,
an sin dao tisular, es suficiente para modificar el umbral de sensibilidad del nociceptor. Un pH
cido estimula la produccin de bradicinina durante la isquemia local e inflamacin, pudiendo
explicar el dolor asociado con un PG activo.
Gerwin y Col. (8) postulan que el pH cido tambin tiene efectos sobre la placa mioneural al
inhibir a la colinesterasa. Este hecho incrementa la concentracin de acetilcolina en la hendidura
sinptica que lleva a la contraccin de las sarcmeras y formacin de la banda tensa.
Shah tambin encuentra niveles elevados de SP y CGRP en la vecindad del PG activo. La liberacin
ortodrmica y antidrmica de estas sustancias se incrementa significativamente en respuesta a la
activacin de los nociceptores por H+ y bradicinina. Este fenmeno dinmico puede conducir a
cambios neuroplsticos en el asta posterior de la medula con cambios marcados en la actividad
neuronal y en la percepcin del dolor.
La CGRP prolonga la accin de la SP en la medula espinal. Coexiste con la acetilcolina en
subpoblacin de neuronas motoras alfa, potencia la contraccin del msculo estriado al
incrementar la liberacin espontnea de Ach desde las terminales nerviosas motoras e

incrementar la sntesis de receptores de Ach a nivel de la unin mioneural y regula a la baja la Ach
estearasa. Su concentracin en el micromedio es aumentada por un pH cido.
La meta en el tratamiento mediante la inyeccin o el agujamiento de un PG activo, es provocar
mltiples REL. En el anlisis bioqumico del micromedio cercano al PG activo, luego de
desencadenar las REL, se evidencia disminucin marcada de los niveles de SP y CGRP. Esto se
corresponde con la observacin de disminucin del dolor espontneo y la sensibilidad dolorosa a
la palpacin despus de la liberacin de un PGM mediante la inyeccin o agujamiento seco del PG.
Fisiolgicamente, esto puede ser causado por la interferencia con los canales de membrana del
nociceptor o con los mecanismos de transporte asociado con el incremento breve de la respuesta
inflamatoria. Tambin puede deberse al incremento local del flujo sanguneo.
Agujamiento seco o Dry Needling
Es un trmino de significado amplio, usado para diferenciar el empleo de agujas y no inyeccin
de la prctica de inyeccin utilizando algn tipo de anestsico local, fundamentalmente
lidocana o procana, dentro de los tejidos blandos, especialmente el muscular en el tratamiento
de los diversos sndromes musculoesquelticos, principalmente los sndromes miofasciales por
puntos gatillo.
El Dry needling utiliza agujas slidas, las mismas que se utilizan en la prctica de la acupuntura, la
finalidad es desencadenar respuestas reflejas especficas en el tejido tratado, buscando efectos
terapeticos. El trmino aguja seca tambin es usado para diferenciar el empleo que hacemos
de estas agujas bajo un paradigma diferente del paradigma oriental, que en este ltimo caso se
denomina acupuntura
El grado de alivio subjetivo del dolor, elevacin del umbral del dolor, e incremento del rango de
movimiento es mayor si se produce REL durante la insercin. La efectividad inmediata de la
inyeccin de lidocana es similar a la conseguida con aguja seca. La molestia post-inyeccin es
menor con el uso de lidocana. Usando movimiento de entrada y salida rpida de la aguja como
tcnica de inyeccin facilita la produccin de REL. (9). El agujamiento seco (Dry needling) de los
PGM asociado a la provocacin de REL es tan efectivo como la inyeccin de lidocaina para inactivar
un PGM y aliviar el dolor.
Inyeccin de Puntos gatillo miofasciales
Utilizamos un anestsico local, sin epinefrina y no lo asociamos a corticosteroide. La puncin seca
tambin es efectiva pero origina mayor dolorimiento post procedimiento. El tratamiento efectivo
depende de la interrupcin mecnica e inactivacin de los loci activos del PG.
La zona de un PG activo posee un nmero variable de loci activos que han de ser inactivados,
todos o parte de ellos pueden ser punzados o inyectados con una nica penetracin cutnea de la
aguja. Normalmente realizamos movimientos en abanico dentro del PG. Cuando utilizamos
lidocana al 1%, inyectamos cantidades muy pequeas ( 1 ml) en cada localizacin dentro del
punto gatillo. Debemos obtener respuestas de espasmo local (REL) en los loci activos para segurar
un tratamiento efectivo.

Figura 5. Sabemos que lo que inactiva el PG es su interrupcin mecnica. Esto se puede lograr tanto con la
aguja hipodrmica como con la aguja de acupuntura. Desde el punto de vista mecnico, la aguja de
acupuntura es atraumtica debido a las caractersticas de su punta, que separa los tejidos sin el desgarro
ocasionado por las agujas con bisel.

Figura 6. Tcnica de inyeccin de los puntos gatillo utilizando un anestsico local, en nuestro caso, lidocana
al 2% sin epinefrina y sin preservantes. Las agujas empleadas son de bajo calibre, normalmente 25. El largo
de la aguja es variable, segn la profundidad del msculo a tratar, por lo general utilizamos las de 1
pulgadas

Procedimiento post inyeccin


Calor hmedo por 20 minutos
Estimulacin elctrica, alto voltaje: 10 minutos tetanizante y 10 minutos sinusoidal
progresivamente creciente.
Ejercicios de relajacin de la musculatura inyectada cada hora.

Figura 7. La inyeccin del Punto gatillo central es seguida de la inyeccin en abanico de la banda tensa que
lo anida. La presencia de REL es indicativa de un tratamiento exitoso. Luego de ello, y si lel cuadro lo
amerita, inyectamos las uniones tenoperisticas como es preconizado por A. Fischer.

Figura 8. Inactivacin de un punto gatillo miofascial. En este caso un PG central del msculo trapecio a.
desgatillado mediante la infiltracin de los PG con lidocana al 1%. B. Puncin seca o agujamiento (dry
needling) utilizando agujas de acupuntura. En ambos casos se busca la obtencin de la Respuesta
espasmdica local (REL) designada como twitch en literatura norteamericana. C. Algunos autores
preconizan el uso de la estimulacin elctrica intramuscular.

Tratamiento del sndrome de Dolor miofascial causado por puntos gatillo


1. Lo ms importante es evaluar y tratar la causa que los activ
2. Identificar y compensar los factores de perpetuacin
3. Tratamiento propiamente dicho:
a. Estiramiento simple

b.
c.
d.
e.
f.
g.

Relajacin post isomtrica, inhibicin recproca


Masaje
Ejercicios activos de estiramiento y fortalecimiento
Terapia combinada de ultrasonido con estimulacin galvnica de alto voltaje
Infiltracin de Puntos gatillo
Desactivacin mediante aguja de acupuntura Dry needling

Indicaciones de agujamiento seco e inyeccin de Puntos gatillo

La infiltracin est indicada cuando el PG no responde a los mtodos manuales


Si no se dispone de una fisioterapia manual por personal entrenado
Cuando existen pocos puntos gatillo, relativamente agudos
Cuando el tiempo que tenemos para el tratamiento es limitado
Cuando el msculo no puede ser estirado por problemas mecnicos o cuando existe
hiperelasticidad.

Contraindicaciones de la Inyeccin/puncin de Puntos gatillo


1.
2.
3.
4.
5.

Pacientes en tratamiento con anticoagulantes


Si ha consumido aspirina o AINES en los dos das previos a la inyeccin/puncin
Si tiene aversin marcada a las agujas
Si tiene historia de alergia o reaccin anormal a la lidocana
En presencia de infeccin sistmica o local

Bibliografa
1. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual.
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5. Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for
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9. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The
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