ACTUALIZACIN

Alteraciones del metabolismo fosfoclcico.

Hipocalcemia
A. Garca Martna, A. Muoz Garachb y M. Muoz Torresa,*
UGC de Endocrinologa y Nutricin. aComplejo Hospitalario Universitario de Granada. Granada. Espaa. bHospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Hipocalcemia Introduccin. Los trastornos hipocalcmicos suponen una insuficiencia de la respuesta adaptativa de
- Parathormona los mecanismos reguladores de la principal hormona reguladora (PTH) y de la vitamina D. La mayor parte
de los sntomas y signos se deben a un aumento de la excitabilidad neuromuscular.
- Hipoparatiroidismo
Etiopatogenia. Las causas ms comunes son el hipoparatiroidismo, una deficiencia o anomala en el me-
- Pseudohipoparatiroidismo
tabolismo de la vitamina D, la insuficiencia renal y la hipomagnesemia. Se deben determinar calcemia,
fosforemia, magnesemia, PTH y en ocasiones 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D.
Tratamiento. El tratamiento de la hipocalcemia aguda depende de la gravedad de esta, la velocidad con
la que se desarrolla y el grado de irritabilidad muscular. Se debera tratar a todos los pacientes sintom-
ticos y a los asintomticos con calcio srico por debajo de 1,9 mM (7,6 mg/dl). Los frmacos disponibles
para el tratamiento de la hipocalcemia crnica son los suplementos de calcio y los preparados de vitami-
na D.

Keywords: Abstract
- Hypocalcaemia Phosphocalcic metabolism disorders. Hypocalcaemia
- Parathormone Introduction. Hypocalcaemic disorders represent an insufficiency in the adaptive response of the
- Hypoparathyroidism regulatory mechanisms of the main regulatory hormone (parathormone) and vitamin D. Most of the signs
and symptoms are due to an increase in neuromuscular excitability.
- Pseudohypoparathyroidism
Aetiopathogenesis. The most common causes are hypoparathyroidism, a deficiency or anomaly in
vitamin D metabolism, renal failure and hypomagnesaemia. Clinicians should measure levels of
calcaemia, phosphoraemia, magnesaemia, parathormone and, some times, 25-hydroxyvitamin-D and
1,25-dihydroxyvitamin D.
Treatment. The treatment of acute hypocalcaemia depends on its severity, the rate at which it develops
and the degree of muscle irritability. Symptomatic and asymptomatic patients with serum calcium levels
below 1.9 mM (7.6 mg/dL) should be treated. The drugs available for treating chronic hypocalcaemia
consist of calcium supplements and vitamin D preparations.

Introduccin El contenido total de calcio en el cuerpo de un adulto es de

El calcio es el catin divalente ms abundante en el organis-
mo. El calcio, entre otras acciones fisiolgicas, es fundamen-
tal para la mineralizacin sea y la funcin neuromuscular.
*Correspondencia
Correo electrnico: mmt@mamuto.es
1.000 g; ms del 99% de este se encuentra en la estructura
cristalina del mineral seo y menos del 1% est en forma
soluble en los compartimentos extracelular e intracelular. En
el compartimento extracelular, aproximadamente el 50% del
calcio total est ionizado y el resto se encuentra principal-
mente ligado a albmina y diversos iones. Las concentracio-
nes de calcio ionizado varan de 1 a 1,25 mM y la concentra-
cin total de calcio srico de 2,2 a 2,6 mM (8,8-10,2 mg/dl).

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )
El calcio ionizado, que tiene el principal papel regulador, no
se suele medir, ya que los mtodos son variables y difciles;
por tanto, la estimacin ms frecuente es la concentracin
total de calcio srico ajustada o corregida segn la concentra-
cin de albmina.
La concentracin extracelular de calcio se regula con
precisin dentro de los lmites fisiolgicos mediante interac-
ciones complejas entre los rganos diana y la principal hor-
mona reguladora (parathormona PTH) y la vitamina D
con sus metabolitos activos.
La PTH es un polipptido de 84 aminocidos con un
extremo amino terminal (1-34) que es esencial para su accin
biolgica. Es secretada por las glndulas paratiroides. Acta
de forma directa sobre las clulas seas donde estimula la
resorcin sea y tambin favorece la resorcin de calcio a
nivel duodenal de forma indirecta. En el rin, la PTH au-
menta la reabsorcin tubular de calcio y la sntesis de
1,25-dihidroxi-vitamina D. Disminuye la reabsorcin tubu-
lar renal de fsforo y tiene un efecto fosfatrico. El aumento
de las concentraciones de calcio en el espacio extracelular es
detectado por unos receptores de membrana situados en las
glndulas paratiroideas denominados receptores sensores de
calcio (CaSR) cuya activacin suprime la secrecin de PTH.
De esta forma, las concentraciones de calcio en el espacio
extracelular estn estrechamente controladas en condiciones
fisiolgicas.
La vitamina D es una hormona con un papel central en el
mantenimiento de la homeostasis del calcio y del fsforo. El
precursor principal de la vitamina D es el colecalciferol o vi-
tamina D3 procedente de la bioactivacin por la luz solar en
la piel y, en pequea proporcin, procedente de la dieta como
ergocalciferol o vitamina D2. Para su activacin biolgica re-
quiere dos hidroxilaciones sucesivas; la primera se produce a
nivel heptico, a travs de la enzima CYP27 y da lugar a la
25-hidroxivitamina D (calcidiol). La segunda hidroxilacin se
realiza a nivel renal por accin de la enzima 1-D-hidroxilasa
se obtiene la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). Este lti-
mo paso requiere la presencia de PTH. El calcitriol, a pesar
de ser mil veces menos abundante a nivel plasmtico respecto
al calcidiol, tiene una eficacia 200 veces superior por su afini-
dad con los receptores de la vitamina D (VDR). La autorre-
gulacin de la 1,25-dihidroxi-vitamina D se ejerce a travs de
la enzima 24-hidroxilasa, responsable de su catabolismo a
medida que aumentan los niveles de la vitamina y con expre-
sin en mltiples tejidos diana. La regulacin de la produc-
cin de la vitamina D viene determinada por factores que
modulan positiva o negativamente la 1-D-hidroxilasa o la
24-hidroxilasa. Las principales funciones del calcitriol son
asegurar la disponibilidad de calcio y fsforo para la forma-
cin sea y evitar la hipocalcemia y la hipofosfatemia. Acta a
nivel intestinal y renal aumentando la reabsorcin de calcio y
fosfato e inhibe la produccin y liberacin de PTH.
El fsforo es esencial para la formacin sea y el metabo-
lismo energtico celular. El 85-90% del fsforo corporal est
en el hueso, y la mayor parte del restante es intracelular. Solo
el 1% se halla en el espacio extracelular como forma orgni-
ca e inorgnica, por lo que la fosfatemia puede no reflejar los
depsitos de fsforo corporal total. La concentracin srica
normal se mantiene en unas concentraciones muy estrechas
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entre 0,75-1,45 mmol/l (2,5-4,5 mg/dl), algo ms elevada en
mujeres posmenopusicas y nios. La concentracin srica
presenta un ritmo circadiano y adems vara con la dieta y
otros factores (alcalosis respiratoria, infusin de insulina,
etc.) por lo que debe determinarse por la maana en ayunas.
La regulacin de la concentracin srica depende fundamen-
talmente del rin (se absorbe el 80% filtrado), mediante la
accin de la PTH, que disminuye el fsforo srico y aumen-
ta la excrecin renal, y de su absorcin a nivel intestinal re-
gulada por el 1,25-dihidroxicolecalciferol. Otro regulador es
el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), otra
hormona producida por los osteocitos que aumenta la excre-
cin renal de fsforo e inhibe la sntesis de PTH.
Los trastornos del metabolismo mineral cursan con ma-
nifestaciones clnicas inespecficas, lo que hace que su diag-
nstico sea difcil de sospechar. El hiperparatiroidismo pri-
mario es la causa ms frecuente de hipercalcemia en el
paciente ambulatorio y el hipoparatiroidismo constituye la
causa ms frecuente de hipocalcemia crnica sintomtica.
Los trastornos del metabolismo del fosfato y del magnesio
son menos frecuentes en el medio extrahospitalario.
La cifra de calcemia debe corregirse en presencia de hi-
poalbuminemia y es recomendable determinar directamente
el calcio ionizado en algunas situaciones concretas. La deter-
minacin de los niveles de PTH es bsica para interpretar los
trastornos del metabolismo fosfoclcico.
El tratamiento debe tener en cuenta las cifras sricas de
los aniones, la presencia o no de sntomas y la forma de ins-
tauracin (aguda o crnica).
Hipocalcemia
Etiopatogenia
La hipocalcemia se define como la concentracin plasmtica
de calcio total inferior a 8,5 mg/dl o calcio inico inferior a
4,75 mg/dl. La causa ms frecuente de hipocalcemia es la
hipoalbuminemia, por lo que si no se puede medir el calcio
inico es necesaria la correccin del calcio total sumando
0,8 mg/dl al calcio determinado por cada descenso de 1 g/dl
por debajo de 4 g/dl de la albuminemia1-3.
Los trastornos hipocalcmicos suponen una insuficiencia
de la respuesta adaptativa de los mecanismos reguladores de
PTH y 1,25-dihidroxicolecalciferol. La hipocalcemia crni-
ca puede originarse por una insuficiencia para secretar PTH,
una respuesta alterada a PTH, una deficiencia de vitamina D
o una resistencia a la vitamina D. La hipocalcemia aguda con
mayor frecuencia es consecuencia de un desafo que sobrepa-
sa la respuesta de adaptacin, como la rabdomiolisis, en la
que un flujo de fsforo procedente del msculo esqueltico
lesionado inunda el lquido extracelular.
Tanto la velocidad como la magnitud de los cambios en
la concentracin de calcio ionizado son detectadas por re-
ceptores extracelulares de calcio que se expresan en las clu-
las paratiroideas. Cuando los niveles disminuyen se desenca-
dena la liberacin de la PTH. A la inversa, cuando los niveles
aumentan la secrecin de PTH se suprime. Cuando las ac-
 ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCLCICO. HIPOCALCEMIA
ciones de la PTH se reducen o se pierden, todas las etapas de
la homeostasis del calcio se deterioran, lo que supone hipo-
calcemia, hiperfosfatemia e hipercalciuria3,4.
A diferencia de lo que ocurre con otras sustancias, la fal-
ta de aporte de calcio en la dieta no determina la aparicin
de hipocalcemia, dado que la respuesta compensadora (au-
mento de PTH y 1,25-dihidroxicolecalciferol) estimula la
liberacin de calcio desde el hueso e incrementa su absorcin
intestinal.
Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica de la hipocalcemia vara desde una
anomala bioqumica asintomtica a una enfermedad grave y
potencialmente mortal. En la hipocalcemia leve (calcio srico
8-8,8 mg/dl) los pacientes pueden estar asintomticos. Los
que tienen una hipocalcemia ms grave o ms duradera (me-
nos de 7,6 mg/dl) pueden desarrollar sntomas agudos de irri-
tabilidad neuromuscular (tabla 1) y otras manifestaciones1-4.
La mayor parte de los sntomas y signos de la hipocalce-
mia se deben a un aumento de la excitabilidad neuromuscu-
lar (tetania, parestesias, convulsiones, sndrome cerebral or-
gnico) o debido a la acumulacin de calcio en los tejidos
blandos (cataratas, calcificacin de los ganglios de la base).
La tetania es el trastorno que distingue la hipocalcemia
grave. Esta consiste en un estado de contraccin muscular
tnica espontnea y dolorosa; con frecuencia precedida de
parestesias en dedos o peribucales, pero su componente mus-
cular clsico es el espasmo carpopedal (mano de Trousseau)
(fig. 1). La tetania puede involucrar otros msculos incluyen-
do el espasmo larngeo que pone en peligro la vida. Esta no
es especfica de la hipocalcemia; tambin se presenta con la
hipomagnesemia y la alcalosis metablica, y la causa ms fre-
cuente es la alcalosis respiratoria por hiperventilacin.
Los grados menores de excitabilidad neuromuscular ori-
ginan una tetania latente que puede evidenciarse mediante
los signos de Chvostek y Trousseau. El primero se produce
percutiendo sobre el nervio facial por delante del lbulo de
la oreja, bajo el arco cigomtico. La repuesta es una contrac-
cin de los msculos faciales. El segundo se provoca median-
te el inflado de un manguito de presin arterial hasta aproxi-
madamente 20 mm Hg por debajo de la presin sistlica
durante 3 minutos. Una respuesta positiva es el espasmo del
carpo.
La hipocalcemia predispone a convulsiones locales o ge-
neralizadas. Otros efectos sobre el sistema nervioso central
incluyen pseudotumor cerebral, papiledema, confusin y sn-
drome cerebral orgnico. En el 20% de los nios con hipo-
TABLA 1
Manifestaciones neuromusculares
Manifestaciones clnicas de irritabilidad neuromuscular debidas a hipocalcemia
Parestesias en partes acras y peribucales
Tetania, espasmo carpopedal, calambres musculares
Signos de Chvostek y Trousseau
Convulsiones
Intervalo QT prolongado
Espasmo larngeo o broncoespasmo
Fig. 1. Espasmo carpopedal o mano en comadrn. Tomada de Olmos Mart-
nez JM, et al14.
calcemia crnica se desarrolla retraso mental. A veces se pro-
ducen manifestaciones extrapiramidales y los ganglios basales
con frecuencia se calcifican en pacientes con hipoparatiroi-
dismo o pseudohipoparatiroidismo prolongados. Esto, por lo
general, es asintomtico, pero puede ocasionar trastornos del
movimiento.
Las manifestaciones psiquitricas incluyen inestabilidad
emocional, ansiedad y depresin y, con menor frecuencia,
confusin, alucinaciones y psicosis.
A nivel cardiaco se retrasa la repolarizacin con prolon-
gacin del intervalo QT. El acoplamiento excitacin-con-
traccin puede estar deteriorado y en ocasiones se observa
insuficiencia cardiaca congestiva, particularmente en pacien-
tes con enfermedad cardiolgica subyacente.
En la hipocalcemia crnica es frecuente la aparicin de
cataratas subcapsulares y su gravedad se correlaciona con la
duracin y valor de la hipocalcemia.
La piel con frecuencia se encuentra seca, quebradiza y las
uas frgiles.
Si aparece durante el desarrollo puede dar lugar a tras-
tornos de la denticin, como anomalas del esmalte y falta de
erupcin de los dientes.
Tambin se ha descrito en la hipocalcemia crnica osifi-
cacin de los ligamentos paravertebrales.
Diagnstico etiolgico y diferencial
La historia clnica y las determinaciones analticas permiten
el diagnstico diferencial de las hipocalcemias. Se deben de-
terminar las concentraciones plasmticas de calcio, fsforo,
magnesio, albmina o protenas totales, funcin renal, PTH
y en ocasiones 25-hidroxivitamina D y 1,25 dihidroxivitami-
na D5.
Las causas de hipocalcemia (tabla 2) se pueden clasificar
considerando si las concentraciones de PTH en suero son
bajas (trastornos hipoparatiroideos) o altas (trastornos aso-
ciados a hiperparatiroidismo secundario). Las causas ms
comunes de la hipocalcemia son el hipoparatiroidismo, una
deficiencia o anomala en el metabolismo de la vitamina D,
la insuficiencia renal crnica o aguda y la hipomagnesemia.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )
TABLA 2
Etiologa de la hipocalcemia
Con PTH baja (hipoparatiroidismo)
Adquirido
Posquirrgico
Autoinmune: aislado, sndrome pluriglandular autoinmune tipo 1 Carencial
Irradiacin cervical
Infiltrativo: metstasis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson Hepatopatas y sndrome nefrtico
Hipoparatiroidismo transitorio
Hipocalcemia neonatal
Hipomagnesemia
Congnito
Sndrome de DiGeorge
Hipocalcemia autoinmune dominante
Neuromiopatas mitocondriales: sndrome de Kearns-Sayre y
MELAS
Hipoparatiroidismo autosmico dominante, recesivo o ligado al
cromosoma X
Mutaciones del gen PTH
Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser yatrgeno posquirrgico,
autoinmune, familiar o idioptico. Los signos y sntomas son
los de la hipocalcemia crnica. Los datos bioqumicos inclu-
yen hipocalcemia, hiperfosfatemia (debida al efecto fosfat-
rico de la PTH) y una concentracin inapropiadamente baja
o indetectable de la PTH. La funcin renal y las concentra-
ciones de 25-hidroxi y 1,25-dihidroxivitamina D suelen ser
normales5,6.
La causa ms comn es la ciruga del cuello con destruc-
cin de las paratiroides. Puede ser un efecto transitorio con
tetania durante 1 o 2 das despus de la operacin, sin nece-
sidad de tratamiento a largo plazo en cerca de la mitad de los
pacientes ante la recuperacin de la irrigacin sangunea pa-
ratiroidea y reanudacin de secrecin de PTH. En pacientes
con enfermedad paratiroidea sea grave preoperatoria se
puede presentar el sndrome de hueso hambriento tras
una paratiroidectoma exitosa, y que se produce por la capta-
cin sea de calcio y fsforo que no es compensada por las
paratiroides intactas. Se diferencia del hipoparatiroidismo
porque el fsforo srico disminuye junto al calcio, as como
por la PTH srica que est incrementada en este sndrome.
El hipoparatiroidismo adquirido autoinmune se puede
acompaar de insuficiencia adrenal primaria y candidiasis
mucocutnea en el sndrome poliglandular autoinmune
tipo 1. El hipoparatiroidismo se presenta entre los 5 y 9 aos
de edad. Este es un trastorno recesivo autosmico con muta-
ciones en la protena REAI o AIRE. Una variante similar se
puede presentar de forma aislada entre los 2 y 10 aos de
edad con una mayor predisposicin en el sexo femenino.
Hasta un tercio de estos pacientes tienen anticuerpos que
reconocen al receptor del calcio, aunque se desconoce su
funcin patognica. En ambas entidades se encuentran con
frecuencia anticuerpos paratiroideos circulantes.
Otras causas de hipoparatiroidismo incluyen el hipopara-
tiroidismo neonatal como parte del sndrome de DiGeorge
(dismorfia, defectos cardiacos, deficiencia inmunitaria e hipo-
paratiroidismo) o del sndrome HDR (hipoparatiroidismo,
sordera neurosensorial y anomalas renales). Tambin se ha
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observado la presencia de hipopara-
tiroidismo asociado a otros sndro-
Con PTH alta (hiperparatiroidismo secundario) mes, como el de Kearns-Sayre, el
Pseudohipoparatiroidismo sndrome MELAS (encefalomiopa-
Deficiencia o falta de activacin de la vitamina D ta mitocondrial, acidosis lctica y
episodios parecidos a un accidente
Malabsorcin cerebrovascular), el de Sanjad-Saka-
ti o el de Kenny-Caffey. Existen for-
Raquitismo dependiente de la vitamina D tipos I y II mas de hipoparatiroidismo cong-
Insuficiencia renal nito aislado, asociado a distintos
Hipomagnesemia patrones de herencia (autosmico
Otros procesos dominante, autosmico recesivo o
Hiperfosfatemia ligado al cromosoma X).
Procesos malignos Asimismo, puede haber hipo-
Frmacos paratiroidismo por depsitos de
Intoxicaciones hierro en pacientes talasmicos o
Sepsis y situaciones de shock
con aplasia eritrocitaria o por de-
Alcalosis
psitos de cobre en la enfermedad
Transfusiones masivas con sangre citratada
de Wilson.
La deplecin de magnesio grave
relacionada con trastornos gastroin-
testinales, renales o en el alcoholismo inhibe la secrecin de
PTH que se corrige con la infusin de magnesio.
Pseudohipoparatiroidismo
El pseudohipoparatiroidismo es un trastorno hereditario en
el que existe una falta de respuesta de los rganos diana a la
hormona paratiroidea. Bioqumicamente se caracteriza por
hipocalcemia e hiperfosfatemia, pero las concentraciones de
PTH aumentan y se presenta una respuesta notablemente
disminuida a la administracin de PTH. En estos pacientes
se asocian, igualmente, otras hipofunciones hormonales
como el hipotiroidismo y el hipogonadismo7.
La PTH ejerce su efecto unindose a un receptor de la
membrana celular, que est acoplado a una protena G. Al
formarse el complejo receptor-PTH, la protena G fija gua-
nosina trifosfato (GTP), lo que le confiere capacidad para
estimular la unidad cataltica de la adenilatociclasa. As se
produce el AMPc, el tpico, aunque no nico, segundo men-
sajero de la PTH. El AMPc derivado de la accin de la PTH
activa toda una serie de enzimas que son las responsables de
los efectos celulares de la PTH (por ejemplo, aumentar la
fosfaturia). La protena Gs (del ingls stimulating G protein)
acoplada al receptor de la PTH est constituida por tres
subunidades. La subunidad D al fijar GTP se disocia de las
otras subunidades y activa la adenilatociclasa8.
Se reconocen diversos sndromes de resistencia a la
PTH. Los ms importantes son el tipo 1A que presenta, ade-
ms de las caractersticas bioqumicas mencionadas, el feno-
tipo somtico conocido como osteodistrofia hereditaria de
Albright (OHA) que consiste en estatura baja, cara redonda,
cuello corto, braquidactilia (dedos cortos), metatarsos cortos,
calcificaciones subcutneas y con frecuencia retraso mental y
el tipo 1B se caracteriza por los datos bioqumicos mencio-
nados sin el fenotipo OHA.
Deficiencia de vitamina D
La deficiencia de vitamina D debe sospecharse en personas
que se quejan de letargo, debilidad muscular proximal y dolor
 ALTERACIONES DEL METABOLISMO FOSFOCLCICO. HIPOCALCEMIA
seo, y presentan disminuciones de calcio y fsforo sricos, as
como hipocalciuria. En este caso es diagnstica una disminu-
cin en la concentracin srica de 25-hidroxivitamina D, con
niveles normales de 1,25-dihidroxivitamina D. El objetivo te-
raputico es corregir las anormalidades clnicas, bioqumicas y
radiolgicas sin ocasionar hipercalcemia, hiperfosforemia, hi-
percalciuria, nefrolitiasis o calcificacin ectpica. La deficien-
cia nutricional responde a dosis orales de 2.000-4.000 UI
de vitamina D administradas durante varios meses seguidas de
dosis de mantenimiento de 800 UI/da. Se consideran niveles
insuficientes de 25-hidroxivitamina D entre 20 y 30 ng/dl y
niveles deficientes por debajo de 20 ng/dl.
La osteomalacia y el raquitismo son dos padecimientos
que se deben a la mineralizacin anormal del hueso y el car-
tlago, cuya causa ms conocida es la deficiencia de vitamina
D. La osteomalacia es un defecto del hueso una vez que en
este se han cerrado las placas epifisarias, es decir, en adultos,
y cuya evidencia clnica es ms sutil que en la afectacin in-
fantil. El raquitismo se presenta en nios sobre el hueso en
crecimiento con ensanchamiento en forma de collar en las
uniones condrocostales (rosario raqutico), tumefaccin en
los extremos de los huesos largos y retraso del crecimiento.
Raquitismo dependiente de la vitamina D
Existen dos entidades diferenciadas. El raquitismo tipo 1 de-
pendiente de la vitamina D (VDDR) es conocido como pseu-
doinsuficiencia de vitamina D y supone una enfermedad poco
frecuente autosmica recesiva en la que hay un descenso de
1,25-dihidroxivitamina D y raquitismo con niveles normales
de 25-hidroxivitamina D. Se debe a mutaciones en el gen de
25-hidroxiD 1 hidroxilasa que deja a la enzima sin funcin.
Los afectados responden a dosis farmacolgicas de calcitriol.
El raquitismo tipo 2 dependiente de vitamina D se
conoce tambin como raquitismo hereditario resistente a
1,25-dihidroxivitamina D y es una enfermedad autosmica
recesiva poco frecuente que se presenta en la infancia con un
raquitismo similar al de los pacientes con deficiencia de vita-
mina D. El dato bioqumico diferencial es que las concentra-
ciones de 1,25-dihidroxivitamina D se encuentran muy
aumentadas. Los pacientes son tratados con dosis elevadas de
calcitriol y calcio diettico y pueden mostrar remisin parcial
o completa del raquitismo conforme aumenta la edad.
Otros trastornos hipocalcmicos
La hipoalbuminemia genera una disminucin en la concen-
tracin de calcio srico total por descenso de la fraccin uni-
da a protenas pero el calcio ionizado es normal.
La hiperfosfatemia aguda originada por la rabdomiolisis
o litis tumoral, con frecuencia asociada con insuficiencia re-
nal, puede generar hipocalcemia sintomtica grave.
La transfusin de sangre citratada causa hipocalcemia
aguda por la formacin de citrato de calcio.
En la pancreatitis aguda, la hipocalcemia es un signo de
mal pronstico y se debe a un secuestro del calcio mediante
su saponificacin con cidos grasos.
Cuando la mineralizacin sea es muy rpida puede cau-
sar hipocalcemia. Esto se observa en el sndrome de hueso
hambriento ya comentado y, a veces, en las metstasis osteo-
blsticas del cncer de prstata.
Tratamiento
A la hora de planificar el tratamiento de la hipocalcemia se
deben tener en cuenta varios factores. Los pacientes con ma-
nifestaciones evidentes de hipocalcemia (espasmos muscula-
res, laringoespasmo), especialmente si existe repercusin
cardiovascular (hipotensin, insuficiencia cardiaca, QT lar-
go) o del sistema nervioso central (convulsiones), deben re-
cibir tratamiento urgente por va parenteral. Por el contra-
rio, en los pacientes asintomticos es preferible la va oral.
Deben tratarse las hipocalcemias sintomticas y las que cur-
san con niveles muy bajos de calcio (inferior a 7,5 mg/dl).
Los casos asintomticos leves pueden no requerir tratamien-
to, en especial si la causa es reversible (por ejemplo, tras la
ciruga de las paratiroides). Cuando la hipocalcemia se desa-
rrolla rpidamente suele ser peor tolerada y requerir trata-
miento ms intenso9.
Tratamiento de la hipocalcemia aguda
El tratamiento de eleccin es el gluconato clcico (10%, am-
pollas 5 ml, 1 ml = 9 mg de calcio elemento) en dosis de
5-6 ampollas en 100 ml de suero glucosado administradas en
10 minutos. Si la causa persiste debe mantenerse la perfusin
a un ritmo de 1-2 mg/kg/hora (5-9 ampollas diluidas en
500 ml de suero glucosado cada 8 horas). El objetivo del tra-
tamiento es mantener la calcemia en el rango bajo de la nor-
malidad, por lo que debe monitorizarse cada 6-8 horas.
Si la hipocalcemia no se corrige en 24-48 horas y la fun-
cin renal es normal debe administrarse magnesio por va
endovenosa (1-2 g de sulfato magnsico en 10 minutos
seguidos de 5-10 g diluidos en 500 cc de suero salino en
6-8 horas; las ampollas de 1,5 g de sulfato de magnesio apor-
tan 150 mg de magnesio elemento). La suplementacin
mantenida se obtiene administrando el magnesio por va oral
(alrededor de 500 mg de magnesio elemento al da).
Si la hipocalcemia est en relacin con una hiperfosfate-
mia aguda es esencial corregir los niveles sricos de fsforo.
Estos casos suelen darse en pacientes con insuficiencia renal
y requieren dilisis.
Si coexistieran hipocalcemia e hipopotasemia no debe
corregirse esta antes de la calcemia, ya que podra desenca-
denar tetania.
Si parece que la hipocalcemia va a persistir se debera
iniciar tambin terapia con vitamina D oral. Mientras se tra-
ta la hipocalcemia agua, se deberan llevar a cabo estudios
para establecer la causa subyacente e iniciar el tratamiento
etiolgico adecuado.
Tratamiento de la hipocalcemia crnica
Los dos principales grupos de frmacos disponibles para el
tratamiento de la hipocalcemia son los suplementos de cal-
cio, aproximadamente 400-800 mg cada 6-12 horas, y los
preparados de vitamina D.
Hay diversas sales y formas farmacuticas para la admi-
nistracin por va oral. Algunas preparaciones incluyen ade-
ms vitamina D. Las sales ms utilizadas en el tratamiento de
la hipocalcemia son: el carbonato clcico, que se encuentra
disponible en comprimidos masticables y en formas disper-
sables, cada dosis suele contener 1.250 o 2.500 mg de carbo-
Medicine. 2016;12(16):887-92 891
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )
nato clcico que equivalen a 500 o 1.000 mg de calcio, res-
pectivamente; glubionato clcico que se encuentra asociado
a carbonato, en comprimidos dispersables que contienen
500 mg de calcio y pidolato clcico que est disponible en
comprimidos dispersables y en solucin.
Se han empleado diversas preparaciones de vitamina D.
Entre ellas estn la vitamina D3 (colecalciferol) o la
25-hidroxivitamina D (calcifediol); alfacalcidol (1D-hidroxi-
colecalciferol), 0,25-1 g/da y calcitriol (1,25-dihidroxicole-
calciferol), 0,25-2 g/da. Calcitriol es el frmaco de elec-
cin, ya que es el metabolito activo y, a diferencia de
alfacalcidol, no requiere la 25-hidroxilacin heptica. No
obstante, en pacientes con concentraciones bajas de 25-hi-
droxivitamina D es preferible el tratamiento con colecalcife-
rol o calcifediol.
Inicialmente, es necesario monitorizar el calcio srico y
urinario a intervalos de 1-2 semanas y, una vez estabilizado,
en intervalos de 3 a 6 meses. El objetivo es evitar la hipercal-
cemia, la hipercalciuria, la nefrolitiasis y la insuficiencia re-
nal. Debe tenerse en cuenta que puede haber hipercalciuria
en ausencia de hipercalcemia. Si existe hipocalcemia con hi-
percalciuria debe restringirse el sodio e iniciar tratamiento
con tiazidas (hidroclorotiazida 50 mg/da)10,11.
Novedades en el tratamiento del hipoparatiroidismo
Hay dos formulaciones de PTH que han sido estudiadas en
el hipoparatiroidismo: teriparatida (PTH [1-34]) y la mol-
cula completa, PTH (1-84), ambas administradas por inyec-
cin subcutnea. Las ventajas potenciales del uso de PTH en
el hipoparatiroidismo incluyen: reduccin de las dosis de
calcio y vitamina D, disminucin de la calciuria y de las cal-
cificaciones ectpicas, normalizacin del remodelado seo y
una mejor calidad de vida. Recientemente, la hormona para-
tiroidea humana recombinante (rhPTH [1-84] en dosis de
50-100 g/da ha sido aprobada en los EE. UU. como terapia
adicional al calcio y vitamina D para el control de la hipocal-
cemia en pacientes con hipoparatiroidismo12. Excepcional-
mente y en casos de hipocalcemia refractaria a los tratamien-
tos mencionados, el tratamiento con teriparatida subcutnea
en infusor es una alternativa eficaz y segura13.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
892 Medicine. 2016;12(16):887-92
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa
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