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La zona afectada coincide con todo o con parte del dermatoma y es usualmente unilateral. En el
tronco, especialmente sobre la cara dorsal, su topografía no coincide con el área cutánea de la rama
primaria dorsal del nervio espinal correspondiente. Sobre la cara ventral del tronco, las zonas
celulálgicas se encuentran en las áreas aceptadas de los dermatomas. Ellas son menos constantes
que los de la región dorsal.
En las extremidades inferiores, las áreas celulálgicas de L2-L3 y L4 también corresponden a los
dermatomas clásicos, mientras que las áreas de L5 y S1 tienen zonas reducidas. La celulalgia en
L4-L5 o L5-S1 existe solo cuando la disfunción segmentaria se acompaña o estaba acompañada por
una ciática. En las extremidades superiores, las zonas celulálgicas de origen espinal, se observa
sólo en el brazo y en el antebrazo superior lateral.
La presencia de una zona celulálgica localizada, especialmente si es unilateral, requiere un examen
cuidadoso en busca de las otras manifestaciones neurotróficas (puntos gatillo, hipersensibilidad
tenoperiostica). En la espalda, estas zonas se relacionan con dolor regional (dolor torácico, dolor
lumbar) localizado por debajo del segmento espinal comprometido, debido a que cubren el
territorio cutáneo de los ramos dorsales cuyo territorio se encuentra algo por debajo de la vértebra
correspondiente. Así, el dolor que se origina en la unión toracolumbar, D11-D12-L1, es sentido
sobre las nalgas y puede simular un dolor abdominal bajo o un dolor ginecológico anterior (2).
En las extremidades, es posible tener una zona celulálgica limitada, encontrada luego de un examen
detallado, el cual puede ser responsable de la persistencia del dolor regional o pseudo radicular. La
inyección de anestésicos locales en la zona celulálgica puede suprimir momentáneamente el dolor
refractario. Estas zonas son usualmente ignoradas por el paciente.
a b
Estos PG, mayormente localizados en la misma parte de los mismos músculos para el mismo
segmento espinal, se conocen como “músculos blanco” o diana. Algunos parecen específicos de un
segmento. Por ejemplo el tendón corto del bíceps femoral, se compromete con la ciática S1,
también lo son las fibras del gemelo externo. Los músculos son inervados por dos o más segmentos
espinales, de esta manera, el glúteo mayor, medio y menor se comprometen en la disfunción
segmentaria de uno o de los dos últimos segmentos lumbares. El piriforme distingue la disfunción
de L5 de S1, debido a que se compromete solo cuando se afecta S1. En las extremidades superiores
los “músculos blanco” son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (C5, C6), supinador (C5,
C6), extensor radial del carpo largo y corto (C6, C7), tríceps, extensor común (C7), subescapular
(C6), etc.
Estos PG pueden volverse fuentes crónicas de dolor refractario. Pueden ser responsables de dolor
persistente seudo radicular en la neuralgia femoral, ciática o neuralgia cervicobraquial. Por
ejemplo, un PG en el bíceps femoral puede provocar “ciática” persistente, incrementada en
posición de sentado por la compresión de sus fibras musculares contra el asiento. Un PG del glúteo
medio o menor puede perpetuar una ciática L5, mientras un PG en el infraespinoso puede simular
dolor en el hombro, etc. Es común que algunos PG se agraven si el músculo comprometido esta
sobrecargado debido a un actividad directa o a una postura pobremente mantenida.
Si el PG es parte de un SVS debido a disfunción segmentaria, entonces la manipulación vertebral
por si sola puede tener un efecto duradero.
Figura 8 SVSCTP
(Maigne). Representación
de las zonas celulálgicas
dolorosas a la prueba del
pinzado-rodado, con sus
niveles de disfunción
segmentaria asociada usual.
A nivel de la línea del pelo
la prueba del pinzado-
rodado es remplazada por
el “signo de fricción.”
Cuando hay varias manifestaciones CTPM, es común que solo una de ellas es activa, sea una zona
celulálgica, un cordón mialgico o una inserción tenoperiostica. Las otras pueden, en algún
momento, hacerse “activas” debido a: (a) acentuación de la disfunción segmentaria espinal, (b)
irritación local, o (c) una disminución en el umbral doloroso. Incluso latentes, son fuentes de
impulsos nociceptivos capaces de mantener reacciones reflejas, periferia-centro-periferia,
perpetuando y reactivando la irritación espinal segmentaria manteniendo el círculo vicioso de
dolor, a veces se hace necesario un tratamiento local de estas manifestaciones “latentes”, para que
desaparezcan las manifestaciones CTPM “activas” que están afectando el mismo segmento.
Hipótesis Sobre La Fisiopatología De Estas Manifestaciones
Su mecanismo probablemente relacionado a función de la médula espinal; la topografía y las
características clínicas de estos problemas tisulares sugieren un factor de “focalización”,
probablemente la irritación del nervio espinal correspondiente o de una de sus ramas.
El bombardeo persistente de impulsos nociceptivos hacia la médula espinal, puede llevar a un
estado de facilitación de la segunda neurona localizada en el mismo segmento de médula espinal y
provocar respuestas motoras (asta anterior) y autonómicas (asta intermedio lateral).
La discopatía L4-L5 o L5-S1 puede no provocar las mismas manifestaciones si es responsable de un
dolor lumbar puro o de una neuralgia ciática.
En el caso del dolor lumbar, existe siempre algunas bandas tensas en los glúteos y, a menudo
para L5, sensibilidad tenoperiostica del trocánter.
En el 90% de los casos de ciática (S1) hay también bandas tensas en el gemelo lateral y en el
bíceps femoral (en su cara inferior); y en el 60% de los casos hay también zona celulálgica
pequeña en la superficie posterior de la pantorrilla para S1 y en la superficie anterolateral de la
pierna para L5. Estas manifestaciones neurotrópicas existen solo cuando hay o hubo una
neuralgia ciática. De esta manera la irritación del nervio también juega un rol.
Si la celulálgia es más constante en el área del ramo primario dorsal del nervio espinal que en el
área del ramo anterior, es probable que la rama posterior sea víctima de una irritación constante
en su difícil curso luego de su emergencia desde la espina, entre los paquetes musculares que están
tensos y contracturados.
Upton y McComas (1973) mostraron que la presión en serie sobre el curso de un nervio facilita la
creación de una patología distal (“Síndrome de la doble compresión”). Por ejemplo, en el síndrome
del túnel carpiano, la comprensión distal del nervio provocará dolor solo si los axones que
conforman el nervio mediano son irritados o comprimidos en su paso proximal a nivel de la raíz o
plexo. Sostienen que la perturbación en el flujo axonal origina una disfunción neural trófica.
La celulalgia puede desaparecer rápido cuando es reciente, especialmente cuando está en una zona
de la espalda correspondiente al área de un ramo primario dorsal del nervio espinal. Es suficiente
inyectar unas gotas de lidocaína al 0.5% en la faceta dolorosa del segmento afectado por el DIMD,
una inyección que también comprenda al ramo posterior ligado a ésta (4), y en unos cuantos
minutos el pliegue de piel que estaba grueso, grumoso y doloroso al pinzado-rodado se hace
flexible y no doloroso El mismo resultado puede ser obtenido por manipulación. Si la celulalgia es
crónica, el efecto es menor, pero la piel se hace menos gruesa y menos dolorosa.
Un reflejo axonal puede estar en el origen de la celulalgia. Podría iniciar la liberación local de
sustancias algogénicas, creando una vasodilatación local con extravasación y edema local. Estas
reacciones locales perpetúan la cantidad e intensidad de los impulsos dolorosos reflejamente.
Los puntos gatillo y bandas tensas han sido descritas por muchos autores (Travell&Simons). Ellos
lo atribuyen a una adaptación funcional del músculo, que resulta de desordenes estáticos y
posturales o fatiga muscular, debida a sobrecarga o alteración de la articulación que ellos mueven
(p.e. coxartrósis). En el concepto Maigne son teóricamente diferentes. (4)
Consideraciones personales
(1) Considero las manifestaciones en el dermatoma, miotoma, esclerotoma, e incluso las del viscerotoma y
angiotoma, como expresiones de sensibilización central, es decir que la fuente de impulsos
nococeptivos persistentes puede venir de cualquier componente de la metámera. Por ejemplo, el
síndrome de sensibilización medular segmentaria causado por una angina de pecho, una toracotomía o
una estenosis foraminal.
(2) Paciente de 38 años, empresaria, primigesta, embarazo gemelar de 5m, presenta dolor epigástrico de
moderado a intenso, especialmente cuando se mantiene en posición de pie. Diagnosticada como
“gastritis”, no responde a los antiácidos y la gastroscopía es informada como normal. Es referida a
nosotros por su ecografista, la signología es de charnela Dorsolumbar, se le practica manipulación
vertebral y el cuadro desaparece.
(3) Consideramos que la “epicondilitis” es manifestación de la rama anterior en la sensibilización medular
segmentaria C6, mientras que la sensibilidad “facetaria” del mismo lado, es consecuencia de la
sensibilización de la rama posterior.
(4) En nuestro concepto Los Puntos gatillo y las bandas tensas pueden ser unas de origen local, mecánico y
otras de origen neuropático, como parte de un síndrome medular segmentario o SVSCPM, de las cuales
no pueden ser diferenciados.