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- FARMACOLOGA

SEMINARIOS

INFORME 3
FARMACOTERAPIA DEL DOLOR
Integrantes:
Huamn Daz, Harlind A.
Huamn Daz, Yeyson A.
Villegas Tello, Rosa
Zentner Guevara, Javier

Docente:
Dr. Mondragon Villalobos Juan L.
I. DATOS GENERALES DEL INFORME

INTRODUCCIN:
Los analgsicos no opiceos constituyen junto a los opiceos, los planes bsicos del
tratamiento farmacolgico del dolor debido a su accin sobre los mecanismos que
generan el dolor tanto a nivel central como perifrico. Toda aproximacin al
complicado tema del tratamiento de los sndromes de dolor crnico debe tener en
cuenta la relativa importancia de cada uno d elos fatores, que integran: la percepcin
del dolor, el miedo, el estrs, el medio social en que se desenvuelve el paciente, el
sueo nocturno, entre otros, antes de intentar construir un plan farmacolgico

OBEJTIVOS:
- Describir la fisiologa del dolor.
- Conocer los mecanismos de acuerdo al lugar, de cmo actan los opioides.
- Presentar los principales efectos clnicos que producen los opioides.
- Explicar el caso clnico, as como tambin hacer una descripcin con
entendimiento de los procesos farmacolgicos y fisiopatolgico del dolor
II. DESARROLLO DE ACAPITE DE TAREAS

MARCO CONCEPTUAL:
Definicion:

Sensacin y experiencia emocional no placentera asociada a dao tisular actual o


potencial y descrito en termino de tal dao

Clasificacion

Segn evolucin en el tiempo

Caractersticas Dolor agudo Dolor crnico

Mecanismo Lesin sbita y breve Lesin tisular crnica

Temporalidad Menor de 6 meses Mayor de 6 meses

Duracin de la Hasta que calme el Todo el tiempo posible


analgesia episodio agudo

Administracin de Pautada Pautada


frmaco

Dosis y va Estndar Parenteral Individualizada y VO

Dependencia y Rara Frecuente


tolerancia

Sintomatologia Aumento: FC,GC,PA Trastorno del sueo


Hiperventilacion Trastorno del apetito
Hipermotilidad Irritabilidad
Midriasis Estreimiento
Estado de depresion
Segn su etiopatogenia.

Componentes del dolor

-Sensitivo:
Fenmeno de percepcin y trasmisin de informacin a travs de nociceptores
.
Ubican y modulan tanto en el AP de la medula espinal, a nivel bulbar, lmbico y
cortical

- Sensorial:

Interpretacin central que se hace del dolor.


Dolor es la sensacin objetiva
Dolencia es la percepcin subjetiva

Procesos
EFECTO DE LOS OPIODES EN EL USO CLNICO
1. ANALGESIA
Cuando se administran dosis teraputicas de morfina a individuos con dolor:
Se reporta que el dolor es menos intenso o que desaparece por completo.
Algunos pacientes pueden experimentar euforia.
Ocurre sin prdida de la conciencia, aunque a menudo hay somnolencia.
No tiene actividad anticonvulsiva y por lo comn no causa alteraciones del
lenguaje

ESPECIFICIDAD DE LOS EFECTOS ANALGSICOS


El alivio del dolor por opioides del tipo de la morfina es selectivo en cuanto a
otras modalidades somatosensoriales, como el tacto ligero, propiocepcin y la
percepcin de la temperatura no se ven afectadas.
ESTADOS DOLOROSOS Y MECANISMOS SUBYACENTES A DIFERENTES
ESTADOS DOLOROSOS.
Nocicepcin aguda
La activacin aguda de aferentes sensoriales pequeas con umbrales altos
(fibras A y C) genera un estmulo transitorio hacia la mdula espinal, lo que a
su vez ocasiona la activacin de neuronas que se proyectan al tlamo del lado
opuesto y de ah a la corteza somatosensorial. Una proyeccin espinofuga
paralela se dirige a la porcin interna del tlamo y de ah a la corteza del
cngulo, que es parte del sistema lmbico. La respuesta producida por la
activacin aguda de este sistema ascendente es suficiente para evocar una
respuesta dolorosa.

Ejemplo de tales estmulos incluyen una taza de caf caliente, la puncin con
una aguja o una incisin.

Lesin de los tejidos


Despus de una lesin hstica o inflamacin local (p. ej., quemadura cutnea
local, dolor dental, articulacin afectada por traumatismo), se origina un estado
doloroso continuo que se caracteriza por sensacin urente, dolor pulstil o
continuo y una respuesta dolorosa anormal (hiperalgesia) y pueden ser
evocados por estmulos por lo dems inocuos o que producen lesin leve
(bao en agua tibia en casos de quemaduras solares; extensin moderada en
una articulacin lesionada). Dicho dolor por lo comn refleja los efectos de los
factores activos (como prostaglandinas, bradicinina, citocinas, iones H+, entre
muchos mediadores) liberados en el sitio de la lesin, los cuales tienen la
capacidad de activar las terminales de aferentes pequeas con umbral elevado
(fibras
A y C) y reducen la intensidad del estmulo necesario para activar estas
aferentes sensoriales (sensibilizacin perifrica).
Lesin nerviosa
La lesin a un nervio perifrico da origen a cambios anatmicos y bioqumicos
complejos en el nervio y en la mdula espinal que inducen disestesias
espontneas (dolor sbito y urente) y alodinia (dolor con el tacto superficial).
Este estado de dolor por lesin nerviosa puede no depender de la activacin de
aferentes pequeas, pero puede iniciarse por aferentes sensoriales de umbral
bajo (p. ej., fibras A). Estas lesiones nerviosas ocasionan el desarrollo de
actividad ectpica que se origina de los neuromas formados por la lesin
nerviosa y en los axones lesionados en los ganglios de la raz dorsal as como
por la reorganizacin del asta dorsal, de forma tal que estmulos aferentes de
umbral bajo son transportados a travs de fibras A que desencadenan
estados dolorosos. Esta reorganizacin del asta dorsal refleja cambios en la
inhibicin y en la excitabilidad de neuronas que se proyectan al asta dorsal
(Latremoliere y Woolf, 2009).

Ejemplos de tales eventos que inducen lesin nerviosa incluyen traumatismo


por compresin de nervios (sndrome del tnel del carpo), quimioterapia (como
en casos de cncer), diabetes y en el estado posherptico (herpes).

Mecanismos de la analgesia inducida por opioides


Acciones supraespinales.
El mejor identificado de estos sitios es la sustancia gris periacueducta mesenceflica
(PAG, mesencephalic periaqueducta gray). Las microinyecciones de morfina en esta
regin bloquea las respuestas nociceptivas en varias especies examinadas desde
roedores hasta primates; la naloxona antagoniza tales efectos. Existen varios
mecanismos por medio de los cuales los opioides con accin limitada a PAG pueden
actuar para alterar la transmisin nociceptiva. Los agonistas de MOR bloquean la
liberacin del transmisor inhibidor GABA de los sistemas de PAG con actividad tnica
que regulan la actividad en las proyecciones hacia el bulbo raqudeo. Las
proyecciones al bulbo raqudeo activan la liberacin raquideoespinal de noradrenalina
y 5-HT al nivel del asta dorsal de la mdula espinal. Esta liberacin puede atenuar la
excitabilidad del asta dorsal.
Acciones en la medula espinal
La unin con receptores de opioides se expresa en gran medida en el asta dorsal
medular superficial (sustancia gelatinosa). Tales receptores se ubican en la regin
presinptica en las terminales nerviosas de fi bras aferentes primarias (fi bras C) y en
el espacio postsinptico en neuronas de segundo orden. En el espacio presinptico, la
activacin de MOR antagoniza la abertura de los conductos de Ca2+ sensibles al
voltaje, que de otra forma inician la liberacin de transmisores. En el espacio
postsinptico, la activacin de MOR favorece la abertura de los conductos de K+
ocasionando hiperpolarizacin. As, un agonista opioide acta en estos sitios al unirse
con lo que se atenan los estmulos eferentes desencadenados por la excitacin de
neuronas de segundo orden.

Accin perifrica
- Accin similar a un anestsico local.
- Refleja una accin inespecfica.
- Se desconoce si estos efectos singulares ocurren sobre las terminales
aferentes o sobre las clulas inflamatorias.
2. RESPIRACIN

La depresin respiratoria constituye la causa primaria de morbilidad como


consecuencia del tratamiento con opioides.
Rara vez ocurre depresin respiratoria significativa con las dosis habituales de
analgsicos
Los opioides en cantidades toxicas, deprimen todas las fases de la actividad
respiratoria (frecuencia respiratoria, volumen por minuto y volumen circulante) y
producen respiracin irregular.
Mecanismos de la depresin respiratoria
- Los opioides derivados de la morfina causan depresin respiratoria a travs de
los receptores MOR y DOR; y esto disminuye el ritmo respiratorio y sensibilidad
a la PCO2
- Los opioides pueden tener efectos mecnicos sobre la funcin de las vas
respiratorias al incrementar la rigidez de la pared torcica y disminuir la
permeabilidad de las vas respiratorias
Factores que exacerban la depresin respiratoria inducida por opioides
- Otros frmacos.
- Sueo.
- Edad.
- Enfermedades
- COP
- Sedacin.

3. EFECTOS NEUROENDOCRINOS.

Hormonas sexuales: Disminuye Adrogenos suprarrenales (DHEA), ne


mujeres disminuye LH y FSH.
Prolactina: se incrementan las concentraciones plasmticas
GH: Eleva ligeramente.
ADH y Oxitocina: Los agonistas de KOR inhiben la liberacin de oxitocina y de
hormona antidiurtica.
Miosis. Los opioides MOR inducen constriccin pupilar (miosis) en estado de
alerta y bloquean la dilatacin pupilar refleja durante la anestesia
Convulsiones.
Tos: Disminuye
4. PRODUCCIN DE NASEA Y EFECTO EMTICO

La nusea y vmito producidos por los frmacos del grupo de la morfina son
efectos secundarios causados por estimulacin directa de los
quimiorreceptores en la zona emtica en el rea postrema del bulbo raqudeo

5. APARATO CARDIOVASCULAR
- Vasodilatacin perifrica, disminucin de las resistencias perifricas e inhibicin
de los reflejos barorreceptores
- La morfina puede ejercer efectos teraputicos bien conocidos en el tratamiento
de la angina de pecho y en el infarto miocrdico agudo al reducir la precarga,
disminuyendo el efecto inotrpico y cronotrpico, lo que modifica de manera
favorable el consumo de oxgeno miocrdico y favorece el alivio de la isquemia.
6. SISTEMA GASTROINTESTINAL

Esfago: La morfina inhibe la relajacin del esfnter esofgico inferior inducida


por la deglucin y por la distensin esofgica.
Estmago: contraccin tnica de la musculatura del antro y disminucin del
tono de la porcin proximal del duodeno.
Intestino: La morfina reduce la actividad repulsiva en el intestino delgado y
colon, adems disminuye las secreciones intestinales.
Vas biliares: contraccin del esfnter de Oddi y se incrementa la presin de la
va biliar en ms de 10 veces en un intervalo de 15 min.

ANALGESICOS OPIOIDES:
La mayor parte de agonistas opioides de uso clnico son relativamente selectivos para
el receptor MOR; estos producen analgesia, afectan el estado de nimo y alteran las
funciones respiratorias, cardiovasculares, gastrointestinales y neuroendocrinas.
Los agonistas KOR no suelen para el tratamiento a largo plazo porque producen
efectos disfricos y psicoticomimtricos. Los agonistas DOR no tienen utilidad clnica
demostrada.
Clasificacin segn su accin farmacolgica:
Agonistas plenos o puros: incluye la mayora de frmacos morfnicos; tiene
gran afinidad por los receptores MOR, con una actividad intrnseca mxima, y
una mucho menos por los receptores DOR y KOR:
- Alcaloides (naturales y semisintticos): morfina, codena, herona, etc.
- Sintticos (derivados del morfiano): levorfanol, fentanilo, meperidina,
propoxifeno.

Agonistas parciales: poseen afinidad por los receptores MOR, pero su actividad
intrnseca es menor que los agonistas puros, por lo que en su presencia
pueden comportarse como antagonistas.
- Alcaloides semisinteticos: brupenorfina
- Opioides sintticos: morfinano
- Tramadol

Agonista-Antagonista mixto: actan como agonistas de los receptores KOR y


como agonistas parciales, o incluso antagonistas, de los receptores MOR.
- Alcaloides semisinteticos: nalbufina, nalorfina
- Opioides sintticos: pentazocina, butorfanol.

Antagonistas puros: tienen alta afinidad por los tres tipos de receptores, pero
carecen de actividad intrnseca. Cuando se administran solos, el efecto de
estos frmacos es escaso, pero actan como bloqueadores, desplazando de
forma competitiva a los agonistas de sus receptores.
- Naloxona
- Naltrexona
MORFINA:
-Absorcin:
Se absorbe mal por va oral y est sometida a un intenso metabolismo de primer
paso, dando una biodisponibilidad de 25%, por ellos es preferible la administracin
parenteral; a travs de la mucosa recta es adecuada la absorcin; y unos cuantos
frmacos se encuentra disponibles en supositorios.
Este opioide se utiliza ampliamente para su administracin va intrarraqudea a fin de
producir analgesia a travs de sus acciones espinales. La morfina acta con gran
rapidez por va intravenosa; adems puede cruzar la barrera hemato-enceflica a una
tasa considerablemente inferior a otros opioides como la codena, herona o
metadona.

-Distribucin y Metabolismo:
Casi la tercera parte de la morfina en el plasma se encuentra unida a protenas
despus de dosis teraputicas. La morfina por s misma no persiste en los tejidos y 24
h despus de la ltima dosis las concentraciones hsticas son bajas.
Dada su mayor potencia sobre MOR y sus mayores concentraciones, la morfina-6-
glucoronido puede ser la causante de la principal actividad analgsica en pacientes
que reciben morfina crnica por via oral.
En adultos la semivida de la morfina es de 2 h. El otro metabolito, morfina-3-
glucoronido, tiene una baja afinidad por los receptores opioides pero puede contribuir
a los efectos excitadores de la morfina.
-Excrecin:
Se elimina por filtracin glomerular, principalmente en forma de morfina-3-glucorinico;
el 90% de la excrecin total se da durante el primer dia.

Acciones teraputicas:
Produce una amplia lista de efectos indeseables:
Depresin respiratoria
Nauseas
Vmitos
Mareos
Confusin mental
Disforia
Prurito
Estreimiento
Incremento presin en vas biliares
Retencin urinaria
Hipotensin
En adultos la duracin de la analgesia producida por la morfina se incrementa en
forma progresiva con la edad; el individuo con dolor intenso puede tolerar dosis ms
elevadas de morfina.
Aunque se toleran dosis nicas de morfina, el metabolismo activo, morfina-6-
glucoronido, puede acumularse con la dosificacin continua y puede causar sntomas
de sobredosis de opioides.
Es importante tener en consideracin la depresin respiratoria y el incremento de la
presin intracraneal; tambin la morfina tiene un efecto vasodilatador, el cual debe
tener cuidado en las personas con hipertensin; adems la morfina produce una
liberacin de histamina, la cual puede causar una bronco constriccin y
vasodilatacin, por ellos se considera que la morfina tiene el potencial de precipitar o
desencadenar crisis asmticas. Adems puede desencadenar fenmenos alrgicos.
Pentazocina:
Este opioide se sinttica con el fin de desarrollar un analgsico eficaz con poco o
ningn potencial de abuso.
Similares efectos que la morfina en el SNC, como la analgesia, sedacin y depresin
respiratoria. Las respuestas vasculares, a dosis elevadas causan un incremento de la
presin arterial y de la frecuencia cardiaca.
El lactato de pentazocina inyectable es indicado para el alivio de dolor moderado a
intenso, y tambin se utiliza como frmaco preoperatorio y como complemento para la
anestesia.

BUPRENORFINA:
Es 25 a 50 veces ms potente que la morfina. Produce efectos similares que la
morfina en el SNC; la duracin de la analgesia por su mayora es ms prolongada que
la morfina; algunos efectos subjetivos y de depresin respiratoria son ms lentos en
cuanto a su periodo de latencia, y ms prolongados que con la morfina.
La depresin respiratoria y otros efectos de este opioide puede prevenirse mediante la
administracin de la naloxona, pero no pueden antagonizarse con dosis elevadas de
naloxona un vez que han ocurrido tales efectos.
Este opioide es til para el tratamiento de la aduccin a opioides, y se inicia con
administracin sublingual
ANTAGONISTAS: NALOXONA Y NALTREXONA
Estos frmacos son tiles para el tratamiento de la sobredosis de opioides; la
naloxona se absorbe con facilidad en el tubo digestivo, pero esta se metaboliza casi
por completo dejando un poco biodisponibilidad, por ello se debe administrar el
frmaco por va parenteral.
La naloxona posee una semivida de 1 h; a diferencia de la naltrexona que conserva
gran parte de su eficacia por va oral y su duracin de accin se acerca a 24 h
despus de dosis orales moderadas, su concentracin mxima se alcanza 1 a 2 h
ms tarde.
Sus usos teraputicos ms importantes son:
- Tto. sobredosis de opioides: en especial la naloxona, su principal efecto es
la de antagonizar la depresin respiratoria relacionada con dosis elevadas
de opioides. La duracin de accin de la naloxona es relativamente corta, y
a menudo debe administrarse en dosis repetitivas o por goteo continuo.
- Tto. de sndromes de abuso: en este caso la ms importante es la
naltrexona como tratamiento auxiliar en varios sndromes de dependencia a
sustancias no opiides, como por ejemplo el alcoholismo.

III. DESARROLLO DE CUESTIONARIO


Cul es la fisiopatologa del dolor en este paciente?
En este paciente se tiene que el dolor es crnico ya que tiene una artritis con
deteccin de hace 6 aos, adems es clasificado como un dolor nociceptivo somtico
ya que la zona de lesin es la articulacin, adems las fibras encargadas de llevar el
estmulo doloroso son las A- Delta (Velocidad de conduccin alta: 5 30 m/seg y son
estmulos nocivos de tipo mecnico) y C (Velocidad de conduccin lenta: <1.5
m/seg ,estmulos nocivos de tipo mecnico, qumico, trmico y sustancias liberadas
por el dao tisular) ambas por fibras mielticas, adems que estos impulsos viajaran
por el haz ventral de espinotalmicos teniendo como neurtransmisor principal de
excitatorio al Glutamato.
Qu tratamiento indicara en este paciente?
Como ya se dio el uso de un AINES que era la mejor opcin de principio, ahora
podemos usar un Opioide que contrareste a dolor de tipo leve-moderado
Cules seran sus objetivos teraputicos?
-Que el medicamento alivie el dolor causado por la artritis
-Dicho medicamento no dae la mucosa gstrica y alivie el dolor en esa zona
-El paciente debe cambiar sus hbitos alimenticios para una prevencin de otras
enfermedades as como tambin deje de consumir alcohol que es contraproducente
farmacolgica y fisiolgicamente para el organismo
Cules sus estrategias no medicamentosas y medicamentosas?
-Referente a la estrategia no medicamentosa, pues se tiene un dolor epigstrico que
puede estar causado por el consumo excesivo de alcohol los fines de semana peor
an siendo wisky ya que tiene mucho mayor concentracin alcohlica que puede
daar la pared gstrica, por otro lado tenemos que concientizar al paciente para poder
ayudar a cambiar hbitos alimenticios en l, ya que tiene una obesidad que es un
factor predisponente para una variedad de enfermedad como diabetes e hipertensin
arterial
-La estrategia Medicamentosa sera cambiar de frmaco, ya que el diclofenaco si bien
es cierto que es muy selectivo a Cox2 pero en concentraciones altas y en un actuar
permanente puede actuar tambin en Cox1 provocando as un desprotegimiento de la
mucosa gstrica y facilitando su lesin, entonces debemos optar por otras opcin los
cuales lo mejor es un Opioide
Cul sera su grupo farmacolgico y su frmaco P?
El grupo farmacolgico vendra a ser un Opioide, y el frmaco a utilizar es el
Tramadol, y esto es porque su accin como opiode va a contrarestar dolor moderado,
como el que se ha producido en el paciente, adems no daar la mucosa gstrica
Cul es su prescripcin en este caso?
Si bien en un inicio se opt por un AINES, al regresar el paciente debemos ya cambiar
de grupo farmacolgico hacia un OPIODE como es el tramadol, adems tenemos que
ver otros factores que puedan estar produciendo el dolor como es el consumo de
alcohol y concientizar al paciente para que omita su consumo, adems tambin para
un cambio de estilos de vida, ya que la obesidad que l tiene puede llevarle hacia
otros problemas fisiolgicos y causarle otras enfermedades
IV. DESCRIBA CASO CLNICO:
Caso Clnico:
Paciente de 55 aos, comerciante, hace 6 aos se le diagnostic artrosis de
rodilla derecha. Se niega rotundamente a realizar ejercicios fsicos. No tiene
tiempo. Es obeso. Toma alcohol (whisky) los fines de semana. Viene con
intenso dolor y se le prescribe diclofenac cada 8 horas y vuelve a la consulta con
intenso ardor a nivel de epigastrio cuando ingiere el medicamento. Trabaje con dolor
crnico no canceroso
Descripcin
Diclofenaco:
-El diclofenaco tiene actividades analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias
-La selectividad del diclofenaco para la COX-2 es similar a la del celecoxib
-Tiene una absorcin rpida, una considerable unin a las protenas y una
semivida de 1 a 2 h
-Hay un efecto de primer paso considerable, de manera que slo 50% del
diclofenaco est biodisponible
-Metabolizado en el hgado y los metabolitos son excretados en la orina (65%)
y en la bilis (35%).
-Efectos secundarios produce efectos secundarios (sobre todo
gastrointestinales) en alrededor del 20%
Otros factores
-Niega rotundamente a realizar ejercicios fsicos
-Es obeso
-Toma alcohol (whisky)
-Ardor a nivel de epigastrio
Discusin:
Primeramente el paciente tiene una enfermedad crnica de dolor moderado, es
por eso que se le dio un AINES como tratamiento, pero l regresa con dolor
epigstrico (es decir gstrico) y esto pudo haber estado desencadenado por 2
factores, uno es que si bien el diclofenaco es muy especfico a Cox2 en
periodos largos y permanentes de su consumo, puede afectar tambin a los
Cox1 dejndolo desprotegido por lo cual sera ms vulnerable a lesin, por otro
lado tenemos el consumo de alcohol, whisky, los fines de semana el cual va a
daar la pared gstrica y es proporcional concentracin alta de alcohol que
contiene dicho licor
Entonces nosotros a este paciente al haberlo evaluado , tenemos que dar
prioridad a la suspecin del diclofenaco y cambiarlo por un opioide como es el
Tramadol el cual su accin es contrarestar el dolor moderado (en este caso
causado por atritis y tambin por el dolor epigstrico), adems tambin que ya
no habr efectos de alteraciones gstricas ya que no interacta en nada con
Cox1, pero tambin recordemos que el paciente es obeso y se niega a hacer
actividad fsica, y eso es contraproducente contra su salud en general, ya que
la obesidad es un factores predisponente de muchas enfermedades como
diabetes e hipertensin, en la cual nostros tedremos que concientizar al
paciente para que ste cambie de hbitos de vida (rutinales y alimenticios) para
que dicho paciente tenga una mejor calidad de vida

V. BIBLIOGRAFA:
Hardman, J.G.; Limbird, L.E. Goodman y Gilman. Bases Farmacolgicas de la
Teraputica. Mc Graw Hill Interamenricana. 2 volmenes. 12 Edicin. 2013

VELAZQUEZ "Farmacologa Bsica y Clnica" (Lorenzo P, Moreno A, Leza JC,


Lizasoain I, Moro MA, eds)(2005). Editorial Mdica Panamericana, 17 edicin.

Hardman, J.G.; Limbird, L.E. Goodman y Gilman. Bases Farmacolgicas de la


Teraputica. Mc Graw Hill Interamenricana. 2 volmenes. 12 Edicin. 2013.

Katzung, E. Farmacologa bsica y clnica. Editorial Mc Graw Hill de CV. 10ma


Edicin. Mxico D.F. 2010.