NEUMOTORAX ESPONTANEO

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Dr.Ramn A Guggiari Bellassai

DEFINICIN. Es la presencia de aire en el espacio pleural, normalmente virtual, que se

produce como consecuencia de una complicacin de una lesin pulmonar que al romperse
en superficie, deja escapar el aire alveolar o bronquial hacia la pleural.
INTRODUCCIN
Fue Tirad, en 1803, quien describi la formacin sbita e inexplicable en un paciente
asintomtico. Laenec, en 1819, estudi y describi con mucha minuciocidad y exactitud,
los elementos patolgicos que intervenan en el neumotrax y mencion como causa ms
frecuente las bullas enfisematosas y la tuberculosis.
En 1888, Galliard describe el trpode neumotorxico en el colapso pulmonar en su forma
benigna.
A partir de 1932, el desarrollo de las tcnicas radiolgicas y la difusin de estos exmenes,
hacen conocer mejor la frecuencia real del neumotrax no tuberculoso.
El auge de la pleuroscopa permite observar de cerca los pulmones de los pacientes con esta
patologa y, es as como fueron observadas y descritas, con frecuencia y precisin, gran
variedad de bullas corticales.
Durante largo tiempo la etiologa tuberculosa domin la enfermedad, la cual confera una
particularidad en razn de la innoculacin casi inevitable del bacilo en la pleura,
evolucionando del neumotrax hacia un hidro o pioneumotrax, generalmente grave.
El neumotrax espontneo del adulto joven es una patologa frecuente e importante en la
torxica pleural, y es en la prctica hospitalaria donde la celeridad y precisin del
diagnstico y tratamiento son fundamentales para el buen manejo de esta patologa
benigna.

Frecuencia. Es mal conocida la frecuencia exacta del neumotrax espontneo,

solamente algunas estadsticas de populacin elevadas nos aproximan a la verdadera
frecuencia de esta patologa. En Inglaterra, Wynn y Williams calculan una tasa de 5
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casos de neumotrax espontneo por cada 100.000 habitantes, lo que representara un

riesgo individual de 1 por 400. En las admisiones de un hospital general se calcula que
este padecimiento est presente en un caso por 1000 ingresos. Varios autores estiman
que el neumotrax espontneo estara en franco aumento, sin embargo esto no lo han
podido demostrar.

Sexo. Los hombres representan en todas las series importantes el 90 % de los casos.
No se ha dado ninguna explicacin satisfactoria a este predominio masculino. Se haba
sugerido el rol que jugara el esfuerzo fsico en el hombre, sin embargo las personas con
ocupaciones sedentarias son tambin afectadas de igual manera.

Edad. Esta afeccin puede ser observada en todas las etapas de la vida, pero afecta
sobre todo a personas comprendidas entre los 20 y 40 aos, que en la mayora de los
estudios, representa ms de la mitad de los casos.

Hemitrax. No hay preferencia por un hemitrax en particular, los dos lados son
afectados por igual. El neumotrax espontneo bilateral es excepcional, menos del 1 %.
Sin embargo, el ataque bilateral asincrnico alcanza entre 10 y 15 % de los
enfermos.

Esfuerzo. El esfuerzo fsico y el neumotrax espontneo han sido casi siempre

sinnimos. Sin embargo, la mayora de los enfermos que desarrollan la enfermedad
niegan como antecedente un esfuerzo fsico, revelaron, por el contrario, que el dolor
inicial lo acusaron fuera de toda actividad fsica, incluso en algunos casos en pleno
sueo.

Etiologa. En el momento de hacer el diagnstico las consideraciones etiolgicas

incluirn a la tuberculosis, bullas y trastornos enfisematosos, neumonitis, fibrosis,
enfermedades del tejido conectivo y deficiencia de alfa1-antitripsina. En las personas de
edad habra que considerar tambin la posibilidad de neoplasia.

Fisiopatologa. El elemento patgeno desencadenante es la rotura de un tabique

alveolar, o un desgarro de la pared bronquial y formacin de una bulla en el tejido
pulmonar que se rompe en la cavidad pleural libre, produciendo una fuga de aire.

Los sntomas dependen del tamao del colapso pulmonar, de la reserva respiratoria, de la
movilidad del mediastino y del grado de compresin del parnquima pulmonar remanente.
Un paciente con trax rgido, capacidad vital disminuida, alguna neumopata obstructiva,
diafragma poco mvil, poca elasticidad pulmonar y con el mismo tamao de colapso
pulmonar que un paciente joven, tendr una evolucin ms complicada y con mayor
morbi-mortalidad.

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CUADRO CLINICO
En general el interrogatorio del paciente confirma la ausencia de patologa respiratoria
anterior conocida. El tabaquismo est frecuentemente presente.
La sintomatologa est marcada por dolor de inicio brusco, generalmente relacionado con
un esfuerzo o en pleno estado de salud, permanente, profundo, localizado en el hemitrax
afecto y exagerado con la tos y el esfuerzo.
La disea, habitualmente moderada, es una polipnea superficial angustiante. La tos es seca,
irritativa e intensifica el dolor. Otros sntomas como las nuseas y vmitos, lipotimias,
pueden tambin estar presentes.
Al examen fsico, generalmente, nos encontramos con un paciente sufriente, taquicrdico,
disneico. Los signos fsicos del examen pulmonar son esencialmente tres: trpode de
Galliard, que traduce el alejamiento del pulmn de la pared torxica, separado de la misma
por una lmina de aire.
La abolicin de las vibraciones vocales, excelente signo, pero muy inconstante y difcil de
encontrar en las personas robustas, sobre todo cuando hay mucha disnea y dolor. La
hipersonoridad, est siempre presente y sobre todo es llamativa la diferencia con el
hemitrax contralateral. La disminucin o abolicin del murmullo vesicular, es el signo
ms importante que relacionado con los otros conduce al diagnstico, a menudo es una
simple impresin de respiracin alejada.
El clsico sindrome nforo-metlico es raramente observado en el comienzo de la
enfermedad. Sin embargo, cuando el neumotrax es de gran magnitud, podemos constatar
el desplazamiento del corazn hacia el lado opuesto del accidente, ya sea por la palpacin
como por la auscultacin.
EXAMEN RADIOLOGICO

La radiografa simple de trax. Pstero-anterior y lateral, confirma el diagnstico en

los casos dudosos, pero se impone siempre en todos los casos para tomar una decisin
teraputica. El hallazgo radiolgico consiste en una banda perifrica hiperclara de
tamao variable, en el seno de la cual no se visualiza ninguna estructura
parenquimatosa. Esta hiperclaridad es generalmente ancha, tanto en el vrtice como en
la base y, de acuerdo con su magnitud, el hemitrax puede ser observado totalmente
deshabitado, en ese caso el pulmn queda reducido a un simple mun hiliar, con un
parnquima rebatido hacia el mediastino o un pulmn medianamente colapsado. En la
radiografa simple tambin debemos buscar bridas que sujetan el pulmn a la pared,
bullas apicales de paredes finas y derrame pleural que casi siempre es constante y
mnimo. La posicin del mediastino es muy importante, pues puede verse desplazado
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hacia el lado sano cuando el neumotrax es severo, situacin que es muy desfavorable
para la respiracin.

Radioscopia. Es un examen no muy utilizado, pero tiene su indicacin en los casos

muy dudosos, en espiracin forzada pone en evidencia el colapso pulmonar y los
latidos exagerados del corazn. El pulmn sano, radiolgicamente, es ms fcil de
examinar y debemos buscar afecciones difusas miliares o nodulaciones mltiples
que nos sealarn la presencia de otras enfermedades como una tuberculosis o una
neoplasia.

El diagnstico radiolgico siempre debe eliminar un enfisema bulloso gigante, que en la

mayora de los casos es de difcil diferenciacin y por lo tanto la confusin es posible.
Ninguna puncin innecesaria se intentar hasta tener la certeza diagnstica, ya que con ese
gesto quirrgico podramos provocar un neumotrax grave si se tratase de una bulla o un
quiste.
El signo radiolgico de Berrnou establece tal diferencia a travs del ngulo de enlace que
tiene la cavidad en cuestin con la pared torcica, dicho de otra manera, si la cavidad en su
parte inferior forma un ngulo agudo al unirse con la pared externa se trata de un
neumotrax. Pero si ese mismo ngulo es obtuso, estamos en presencia de una bulla, quiste
o caverna.
DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO
Los dos pilares fundamentales del diagnstico de esta enfermedad son la clnica y la
radiologa. Las manifestaciones clnicas anteriormente descritas (dolor, disnea, tos, trpode
de Galliard) en un paciente joven y, sobre todo, del sexo masculino hacen sospechar de un
neumotrax espontneo.
El estudio radiolgico, al igual que el examen clnico, es de capital importancia para el
diagnstico, confirma el hemitrax afecto y nuestra presuncin diagnstica con imgenes
caractersticas descritas previamente (presencia de aire en la cavidad pleural, visualizacin
de la pleura visceral y/o desviacin del mediastino).
EXAMEN PLEUROSCOPICO
La pleuroscopa es una exploracin muy valiosa y benigna cuando es ejecutada por un
cirujano o neumonlogo bien entrenado. Aporta datos muy instructivos y argumentos
decisivos que la radiologa no puede proporcionar, sobre todo cuando se plantea un
tratamiento quirrgico. Entre los elementos ms importantes se encuentran el tipo y
tamao de la lesin perforada, estado de la superficie pulmonar, aspecto y disposicin de
las bridas pleuro pulmonares, presencia de derrame pleural y descartar otras patologas. Es
la pleuroscopa diagnstica. Debe ser hecha, si es posible, en el primer episodio. Sus
ventajas son que se reconoce y acta sobre su etiologa, es fcil en manos entrenadas, se
realiza con anestesia local, se aprovecha para drenar el trax y tiene pocas complicaciones
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y mortalidad nula. Actualmente disponemos de la videopleuroscopa que se la hace con

anestesia general e intubacin selectiva, tiene un mejor rendimiento y mayor costo que la
pleuroscopa simple.
FORMAS CLINICAS
Las formas clnicas de aparicin pueden ser agudas (96%) o progresivas (4%). Las formas
agudas a la vez aparecen con un esfuerzo (50%), en reposo (36%) y sin causa aparente
(10%). En cuanto a algunas entidades nosolgicas que pueden estar presentes como
factores etiolgicos, debemos mencionar a la tuberculosis y al enfisema, los cuales tienen
una particularidad especial por su evolucin y su gravedad. Entre las afecciones afecciones
broncopulmonares que pueden dar origen al neumotrax se encuentran el asma, la silicosis,
el cncer broncopulmonar, las fibrosis interticiales difusas. El hemoneumotrax
espontneo es tambin una forma clnica de presentacin. Consiste en la ruptura de una o
ms bridas pleuropulmonares, en el momento en que se produce el decolamiento pulmonar
en el neumotrax, provoca una abundante hemorragia.
FORMAS SINTOMATICAS
Son las diferentes maneras de presentacin, de acuerdo con los sntomas que presentan. As
encontramos el neumotrax latente, el la que los signos funcionales y sntomas son bien
atenuados y tolerados por el enfermo. El neumotrax sofocante, es el que desarrolla una
insuficiencia respiratoria aguda y puede ser a la vez inmediato o retardado, segn el
momento de aparicin. En el primer caso debuta con la enfermedad y el segundo, caso, es
el que se instala durante la evolucin de la misma. El neumotrax hipertensivo es el que se
produce como consecuencia del pasaje de aire en forma abundante y, a presin positiva, a la
cavidad pleural. Produce un efecto pramente mecnico, compresivo y expansivo sobre el
sistema cardiorrespiratorio, originando tambin una severa insuficiencia respiratoria. En
ambos casos, el paciente se encuentra ciantico, con asfixia, muy agitado y con sensacin
inminente de muerte.
EVOLUCION
Como regla general, la evolucin de un neumotrax simple es la tendencia a la reabsorcin
total del aire sin secuelas en dos a tres semanas. Sin embargo, las formas sofocantes e
hipertensivas, que no son frecuentes, pueden producir la muerte del enfermo si no se acta
con rapidez.
En el 60% a 70% de los casos el neumotrax queda como un accidente aislado. Sin
embargo, uno de los problemas evolutivos constituyen las recidivas, que son imprevicibles
y predisponen a la vez a otras recidivas posteriores. Es decir, si un enfermo tuvo un primer
episodio de neumotrax, tiene 20% de posibilidades de desarrollar un segundo accidente;
si lo hace, las probabilidades de tener un tercer episodio aumentan a un 50%.

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Como puede observarse, la repeticin en forma irregular y escalonada de estos accidentes a

lo largo de varios aos, podra transformar a esta enfermedad relativamente benigna, en
una afeccin extremadamente severa y con mucha morbilidad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe establecerse con ciertas patologas torcicas que tienen la
misma presentacin clnica inicial. Antes de efectuar la radiografa, los antecedentes
pueden inducirnos a pensar en una embolia pulmonar, un edema agudo de pulmn, una
crisis de asma o un infarto de miocardio.
Luego de obtener un buen examen radiolgico y si el decolamiento pleural es parcial, a
veces es difcil diferenciar un neumotrax de las bullas de enfisema. El estudio de los
ngulos de unin del borde pleural con la pared torxica en su parte ms inferior (signo
radiolgico de Bernou) y, la presencia de finos trazos de parnquima pulmonar en el seno
de la hiperclaridad en caso de bullas, permitirn dilucidar nuestra duda. La tomografa
computarizada estara tambin indicada en casos de dudas, recalcando que la asociacin
bullas-neumotrax puede ser posible.
TRATAMIENTO
Al considerar la teraputica del neumotrax espontneo, patologa que puede ser muy
variada por sus recidivas o sus complicaciones, habra que analizar algunos puntos
esenciales que nos ayudarn a estimar el tratamiento adecuado correspondiente, como por
ejemplo: el grado de colapso pulmonar, la sintomatologa del paciente, el nmero de
episodios, la patologa pulmonar subyacente y las complicaciones si estn presentes, es lo
que llamamos la evaluacin teraputica.
El tratamiento de esta enfermedad reposa sobre dos conductas: el tratamiento conservador
o clnico y el tratamiento quirrgico. El objetivo del primer tratamiento, sea cual fuere, es
de hacer reexpandir el pulmn colapsado y evitar recidivas o complicaciones posteriores.
El neumotrax espontneo mnimo podra ser tratado con una conducta conservadora que
consiste en a) internacin b) simple reposo en cama c) antitusivo d) oxigenoterapia y e)
control radiolgico. Si este tratamiento es suficiente, el paciente ir de alta previo control
radiolgico.
Si el tratamiento mdico fue insuficiente o el colapso pulmonar es ms grave la conducta
teraputica ser ms agresiva y escogemos una o varias modalidades del tratamiento
quirrgico, de acuerdo con la respuesta del paciente:
a. Aspiracin simple con aguja o toracocentesis. Puede hacerse una o varias veces,
hasta lograr el retorno completo del pulmn a la pared torxica, toda vez que la fstula
bronco-pleural est cerrada. Se realiza con anestesia local.

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b. Drenaje pleural tradicional o pleurocatter. De acuerdo con las tendencias

teraputicas, puede realizarse secundariamente al procedimiento anterior (aspiracin
simple o exuflacin) por falta de xito, luego de varias tentativas, o ser ejecutado como
primer procedimiento teraputico. En general, el drenaje permite el retorno del pulmn
a la pared en 24 a 48 hs. siempre que la fstula est cerrada definitivamente. El drenaje
deja de burbujear y el dren torxico puede ser retirado, realizando previamente el
clampaje de prueba. En algunos casos, el cierre de la fstula bronco-pleural y, en
consecuencia, la reexpansin pulmonar, pueden prolongarse. Es el mtodo ms usado,
90 % de los casos. Se puede realizar con un equipamiento quirrgico mnimo, ya sea
por trocar o diseccin
c. Videopleuroscopa teraputica. Se la practica si con el correr de los das persisten la
fstula y el colapso pulmonar. Tiene como objetivos la reseccin de la bulla, las suturas,
coagulacin, raspado y pleurodesis.
d. Toracotoma amplia. Consiste en una intervencin mayor, con anestesia general,
intubacin selectiva. Se realiza a travs de una toracotoma posterolateral o axilar media
y tiene como objetivos la reseccin de bullas, el despulimiento pleural para favorecer la
pleurodesis y drenaje de la cavidad pleural. Es un tratamiento radical pero que no
registra recidivas posteriores.
Los problemas teraputicos, en todos los casos, estn dadas por las recidivas que, en
algunas escuelas, pueden ser prevenidas creando una snfisis pleural, ya sea por inyeccin
de substancias qumicas introducidas por el propio dren como el talco o la tetraciclina, o
bien por avivamiento pleural y ablacin de bullas a travs de una videociruga o una
toracotoma. Una recidiva contralateral sera una indicacin de intervencin quirrgica,
previniendo un neumotrax bilateral simultneo.
Un neumotrax a tensin siempre debe ser tratado con una toracocentesis o simple puncin
pleural, si es posible conectado a un sistema de drenaje para poder revertir situaciones muy
severas y delicadas. La aspiracin sistemtica en los drenajes pleurales, si bien ayuda
muchsimo a la reexpansin pulmonar, deber estudiarse en cada caso particular y, sobre
todo, teniendo en cuenta la patologa pulmonar subyacente.
En todos los casos, durante el episodio agudo, una kinesioterapia intensiva y prolongada,
debe evitar y prevenir las secuelas pleurales y diafragmticas que conlleva un espacio
pleural deshabitado.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de esta enfermedad pueden derivar de la simple evolucin de la
patologa misma o de los procedimientos quirrgicos teraputicos efectuados al paciente.
En el primer caso, la complicacin ms frecuentemente encontrada es la persistencia de la
fstula bronco-pleural y, consecuentemente, el colapso pulmonar prolongado, lo que
predispone al riesgo de una recidiva a corto o largo plazo. La insuficiencia respiratoria
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aguda, en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, es una complicacin muy temida,
sobre todo en pacientes de edad.
Otra complicacin no muy frecuente, pero grave, es el hemoneumotrax espontneo, que se
produce por la rotura y sangrado de una o ms bridas pleuropulmonares, durante el
decolamiento pleural del neumotrax espontneo.
En cuanto a las complicaciones de los procedimientos quirrgicos las ms frecuentes son, el
derrame pleural, el empiema, el hemotrax, fiebre, enfisema subcutneo y neumona.
CONCLUSIONES
El neumotrax espontneo es una patologa con una frecuencia significativa. Su diagnstico
precoz es fundamental, para evitar todo tipo de complicaciones. El diagnstico descansa
sobre dos pilares fundamentales, la clnica y la radiologa, sta ltima confirma nuestra
orientacin clnica. El mejor tratamiento inicial es la toracotoma de drenaje. La
toracoscopa est formalmente indicada en el primer episodio. Si se respetan y se cumplen
todas las orientaciones teraputicas anteriormente expuestas, la mortalidad es nula.

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