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Fiebre reumtica (FR)


Joan B. Ros Viladoms

Concepto
La FR es una enfermedad inflamatoria sistmica, caracterizada por la existencia de lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, corazn y sistema nervioso.

lar, con exudado o no, petequias en paladar, adenopatas submaxilares o laterocervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatologa propia de la enfermedad.

Etiologa
Es secuela de una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A.

Criterios mayores Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos. Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia, insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos. Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Poco frecuente (1-7% de casos). Ndulos subcutneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos. Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestacin tarda. Afecta a nias adolescentes. Cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carcter. Slo en el 2% de los casos.

Patogenia
No est suficientemente aclarada, pero tiene una base inmunolgica. Tras una infeccin farngea estreptoccica se liberan componentes del germen parecidos a los tejidos humanos, inicindose el proceso autoinmune con afectacin de corazn, sistema nervioso y articulaciones. Todos los estudios relacionan la faringoamigdalitis estreptoccica con la FR. La infeccin debe ser farngea para que se inicie el proceso reumtico; las infecciones cutneas estreptoccicas no van seguidas de FR. Otros estreptococos como los del grupo C y G son capaces de producir respuesta inmunolgica, pero no FR.

Clnica
El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptoccica, con enrojecimiento amigdaCriterios menores Sndrome febril: Alto o moderado, de 1015 das de duracin.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Artralgias. Son dolores generalizados sin inflamacin. Historia previa de FR. Tras el ataque inicial tienden a aparecer de nuevo. Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas. Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular. Signos de infeccin estreptoccica Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, por el cultivo farngeo o por el ttulo de antiestreptolisinas elevado (ms de 333 U Todd) o por otros antgenos estreptoccicos.

Diagnstico diferencial
Es amplio segn la sintomatologa articular y/o cardaca. La evidencia de infeccin estreptoccica previa ayuda a eliminar bastantes posibilidades. En cuanto a la afectacin articular, debe diferenciarse de las infecciones articulares, la artritis crnica juvenil, otras colagenosis que pueden empezar con sintomatologa articular, la borreliosis de Lyme, la sarcoidosis, la enfermedad del suero y otros cuadros menos frecuentes, como la drepanocitosis y la gota. Desde el punto de vista cardaco, debe pensarse en la endocarditis, la miocarditis, las miocardiopatas y la enfermedad de Kawasaki. Tambin debe hacerse el diagnstico diferencial con lesiones cutneas que cursan con ndulos y erupciones variadas, as como con sndromes coreicos de causa no reumtica.

Diagnstico
No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico patognomnico. Se basa en la correcta aplicacin de los criterios de Jones. La asociacin de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la evidencia de infeccin estreptoccica reciente, hacen muy probable el diagnstico. (tabla I).

Evolucin
Puede tener una intensidad y evolucin distintas, desde formas articulares puras (mono o poliarticulares) a formas con corea o carditis aisladas o asociaciones (carditis con eritema y/o ndulos). La gravedad viene determinada por las secuelas cardacas que pueden producirse.

TABLA I. Criterios de Jones Manifestaciones mayores Carditis Poliartritis Corea Eritema marginado Ndulos subcutneos Manifestaciones menores Fiebre Artralgia FR previa VSG alta PCR alta Leucocitosis PR alargado Signos de infeccin estreptoccica Escarlatina reciente Frotis y/o cultivo positivo ASLO u otros Anticuerpos estreptoccicos elevados

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Reumatologa

Actualmente, se aprecian menos casos pero con manifestaciones atpicas.

Profilaxis
La prevencin de la FR est en funcin del tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptoccicas producidas por el estreptococo del grupo A. Prevencin primaria. Es la prevencin de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnstico y tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Prevencin secundaria. Consiste en la prevencin de las recadas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa de un programa continuado de profilaxis. (tabla IV). Prevencin terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopata reumtica.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina. Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la inflamacin y a prevenir las posibles secuelas. Reposo en cama. Es indispensable en la fase aguda y sobre todo, si hay carditis. Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a 75-100 mg/kg/da (tabla II). Tratamiento antibitico. Penicilina-benzatina. (tabla III).

TABLA II. Tratamiento antiinflamatorio en la FR Manifestaciones Artritis moderada o grave y/o carditis leve sin cardiomegalia ni insuficiencia cardaca Carditis moderada o grave con cardiomegalia, pericarditis o insuficiencia cardaca Tratamiento Salicilatos a 75-100 mg/kg/da en 4 tomas (2 sem.) y despus rebajar a 60-70 mg/kg/da (4-6 sem.)

Prednisona a 1-2 mg/kg/da (2-3 sem.) Al reducir la dosis, continuar con salicilatos a 60-70 mg/kg/da (4-8 sem.)

TABLA III. Tratamiento antibitico en la FR Frmacos Penicilina-benzatina Penicilina V Sulfadiacina Eritromicina (en alrgicos a penicilina) Erradicacin del estreptococo betahemoltico grupo A (dosis) 600.000 U i.m. (-30 kg) 1.200.000 U i.m. (+30 kg) 125 mg/12 h, oral, 10 das (-30 kg) 250 mg/12 h, oral, 10 das (+30 kg) No recomendada 40 mg/kg/da, oral, 10 das

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Profilaxis secundaria en la FR

Frmaco Penicilina-benzatina Penicilina V Eritromicina (en alrgicos) Sulfadiacina

Dosis-intervalo 1.200.000 U, 3 semanas 250 mg/12 horas 250 mg/12 horas 0,5 g/24 horas (-30 kg) 1 g/24 horas (+30 kg)

Va i.m. Oral Oral Oral Oral

Duracin: Sin carditis, 5 aos desde el ltimo brote o hasta los 20 aos. Con carditis, toda la vida.

Bibliografa
1. Bao A, Senz de Urturi A, Lzaro R. Fiebre Reumtica. Pediatra Integral 1996; 2:33-44. 2. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheumatology. Third de 1995; 513-20. 3. Dajani AS, Ayoub EM, Bierman FZ y cols. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria; update 1992. Circulation 1993; 87: 302-7.

4. Delgado A. En: Grandes sndromes en Pediatra. Colagenosis (1). Fiebre Reumtica. Bilbao 1997; 62-86. 5. Gonzlez Pascual E. Manual prctico de Reumatologa Peditrica. Cap IX Fiebre Reumtica y Artritis postestreptoccica. Ros Viladoms JB. 1999; 289-304. 6. The Special Writing Group. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria 1992 update. Jama 1992; 268: 2069-78.

NOTAS

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