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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disnea crnica

G. Aldama Lpez, R. Campo Prez, M. Pieiro Portela y P. Pin Esteban
Servicio de Cardiologa. rea del Corazn. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua. Espaa.

Etiologa
Existen dos grandes grupos de enfermedades que producen
disnea: las cardiovasculares y las respiratorias. En ocasiones,
la causa es mixta y el paciente padece disnea debido a una enfermedad cardaca y pulmonar concomitante. Otras fuentes
menos frecuentes de disnea son las enfermedades neuromusculares, las hematolgicas o las endocrinolgicas. La tabla 1
recoge una clasificacin etiolgica de las principales causas
de este sntoma.

Diagnstico de la disnea crnica

No se ha determinado claramente el tiempo que debe transcurrir desde el inicio de la disnea hasta que sta se considera
como un cuadro crnico. Arbitrariamente estableceremos
tres semanas. El hecho de que un paciente refiera como crnico el cuadro, hace que podamos descartar mltiples causas
de disnea aguda, cuyo protocolo ser expuesto en otro apartado. Una vez que hemos establecido la cronicidad de la
condicin deberamos seguir los siguientes pasos.

TABLA 1

Principales causas de disnea crnica

Enfermedades respiratorias

Enfermedades no respiratorias

Enfermedad de las vas areas

Cardiovascular

Obstruccin de la va area superior

Insuficiencia cardaca izquierda

Asma bronquial

Arritmias

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Cardiopata isqumica

Bronquiolitis obliterante

Mixoma auricular

Fibrosis qustica

Enfermedad pericrdica

Alteracin del parnquima pulmonar

Valvulopata

Enfermedad pulmonar intersticial

Cortocircuito arteriovenoso

Neumona crnica

Metablica

Neoplasia parenquimatosa

Acidosis metablica

Afectacin vascular pulmonar

Disfuncin tiroidea

Hipertensin pulmonar

Hematolgica

Tromboembolismo pulmonar crnico

Anemia

Vasculitis con afectacin pulmonar

Hemoglobinopata

Malformacin arteriovenosa pulmonar

Psicolgica

Alteracin de la pared torcica

Depresin

Deformidad

Ansiedad

Carga abdominal: ascitis, embarazo

Enfermedad muscular respiratoria
Trastorno neuromuscular
Disfuncin del nervio frnico

Historia clnica
Tras constatar que el paciente consulta por un cuadro de
disnea crnica, el siguiente paso es indagar en sus antecedentes personales y familiares. Verificar su historia de alergias, interrogar acerca de enfermedades pleuro-pulmonares, cardacas o de otra ndole, as como anotar el
tratamiento que el paciente est recibiendo en ese momento. Seguidamente se debera intentar discriminar la cantidad de esfuerzo que produce el sntoma. La disnea de reposo suele reflejar una situacin grave de enfermedad
evolucionada, aunque tambin es tpica de los cuadros de
disnea psicgena que no se suele presentar con la actividad
ordinaria. La disnea de ejercicio se puede deber a algo tan
trivial como falta de acondicionamiento fsico o a condiciones tan graves como la cardiopata isqumica constituyendo uno de los principales equivalentes anginosos, especial2332

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mente en pacientes diabticos. A continuacin se debe preguntar sobre los sntomas acompaantes, las actividades
que la desencadenan y las posibles exposiciones ambientales, laborales, domsticas o animales. En ocasiones es til
conocer el momento del da en que se presenta. La disnea
nocturna suele ser tpica de la insuficiencia cardaca, especialmente si se acompaa de tos. El reflujo gastroesofgico
tambin puede ocasionar disnea nocturna y tos. Debemos
interrogar al paciente sobre la posicin en la que se acenta
el sntoma. La disnea que aparece con el decbito supino
(ortopnea) es tpica del fallo ventricular izquierdo o de parlisis diafragmtica. Existen casos raros en los que el sntoma aparece con el ortostatismo (platipnea), y se suele asociar a desaturacin (ortodeoxia), su causa ms frecuente es
la cirrosis heptica3. Por ltimo, en lo que se refiere a la posicin, la trepopnea es la disnea que aparece con el decbi64

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISNEA CRNICA

to lateral y se suele asociar a patologa pleural unilateral o

a neoplasias bronquiales mviles.

Exploracin fsica
Junto con una completa anamnesis, la exploracin fsica puede ayudar a aclarar el origen de la disnea hasta en dos tercios
de los pacientes. En cualquier caso, ambas tienen un alto valor predictivo negativo, es decir, ayudan a evitar innecesarias
exploraciones complementarias.
En la inspeccin podremos observar si el paciente presenta un morfotipo pcnico, ciantico y abotargado con pltora facial tpico de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tipo bronquitis crnica, o por el contrario
presenta el hbito astnico, rosado y con trax hiperinsuflado tpico de los pacientes enfisematosos. La presencia de
acropaquias nos tiene que hacer pensar en bronquiectasias,
neoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial o cardiopata congnita ciangena. La existencia de palidez cutnea y la verificacin de un pulso dbil y rpido pueden hacernos sospechar un sustrato anmico. El tono azulado de la
piel y la historia de tratamiento con amiodarona nos obligan
a descartar una fibrosis pulmonar secundaria a sta como
causa de la disnea. La ingurgitacin yugular en un signo bastante inespecfico que suele estar presente tanto en los pacientes con EPOC tipo bronquitis crnica como en los cardipatas con fallo derecho. Los edemas a nivel perifrico nos
inducirn a pensar ms en esta segunda etiologa.
La auscultacin pulmonar puede poner de manifiesto la
presencia de egofona o soplo pleural, tpico de los derrames
pleurales. Las sibilancias suelen evidenciar un sustrato asmtico, y hay que recordar que al inicio de un edema agudo de
pulmn tambin se auscultan sibilancias (asma cardial). Los
roncus representan la congestin parietal de las vas areas y
suelen traslucir bronquitis crnica. Los crepitantes pueden
ser gruesos, en cuyo caso suelen deberse a la ocupacin de
los alvolos con material lquido, generalmente moco o agua.
En caso de ser simtricos es ms probable que se deban a
congestin pulmonar, mientras que cuando son unilaterales
o asimtricos la probabilidad de que se trate de un foco neumnico es mayor. Los crepitantes finos se asocian a fibrosis
pulmonar. Suelen ser bilaterales, simtricos y basales.
La palpacin del precordio puede poner de manifiesto un
latido apical desplazado que nos informe sobre la presencia de
cardiomegalia. Asimismo se pueden evidenciar frmitos (soplos
cardacos palpables), que nos guen hacia una etiologa cardaca de la disnea. La auscultacin servir para descartar o sospechar la existencia de una valvulopata subyacente o, en caso de
objetivarse un roce pericrdico, de una patologa a ese nivel.
El examen del abdomen puede revelar la presencia de
masas que compriman el diafragma, la existencia de ascitis
debida a una enfermedad heptica (de nuevo recordar que
existe tambin las cirrosis cardaca, en la que una congestin
heptica sostenida, por fallo ventricular derecho, ocasiona un
deterioro heptico), o el movimiento asincrnico de ambas
cpulas diafragmticas que nos hagan sospechar una parlisis frnica.
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Pruebas complementarias obligadas

Una vez realizada la anamnesis y la exploracin fsica, se
debe proseguir con las siguientes pruebas complementarias,
que deberan ser obligadas en todo paciente en el que se ha
objetivado la presencia de disnea crnica.
Radiografa de trax
Podremos evidenciar la presencia de cardiomegalia, derrame
pleural, atelectasias o ndulos sugerentes de neoplasias. Son
fcilmente identificables tambin las bronquiectasias, los patrones en panal tpicos de la fibrosis pulmonar o la presencia
de edema intersticial (lneas A y B de Kerley).
Electrocardiograma
Un ritmo acelerado (taquicardia) nos puede hacer pensar en
ansiedad, hipertiroidismo o anemia, mientras que la bradicardia puede sugerirnos bloqueos, enfermedad del seno o hipotiroidismo. Las ondas Q o la desnivelacin del segmento
ST son hallazgos tpicos de la cardiopata isqumica. El ritmo alternante (un complejo normal y seguido por otro de
menor amplitud) es tpico de la insuficiencia cardaca avanzada. Cuando los complejos estn globalmente disminuidos
en amplitud deberemos sospechar derrame pericrdico.
Analtica
El hemograma puede ser normal o demostrar una poliglobulia
que nos hara sospechar broncopata crnica o cortocircuito
derecha-izquierda intra o extracardaco. Una hemoglobina baja
es diagnstico de anemia y asociada a un patrn normocrmico y normoctico es indicativo de enfermedad crnica. La
bioqumica puede poner de manifiesto una disfuncin renal
(elevacin de urea y creatinina), heptica (elevacin de las transaminansas) o electroltica. Se debera determinar la hormona
estimulante de la tiroxina (TSH) para descartar patologa tiroidea. El perfil lipdico nos mostrara la existencia de un factor de
riesgo para cardiopata isqumica y la determinacin de la glucemia, si existe intolerancia hidrocarbonada.
Espirometra
Constituye la prueba princeps y debera ser obligada en todo
paciente con disnea crnica4. Constituye una evidencia objetiva que permite establecer dos aspectos: primero, que el paciente efectivamente tiene una alteracin en su fisiologa respiratoria que justifica el sntoma y segundo, determinar el
tipo de alteracin que sufre. Al igual que no se debe diagnosticar a un paciente de diabetes mellitus sin determinaciones de glucemia o de sndrome anmico sin una determinacin de hemoglobina, no se puede establecer el diagnstico
de EPOC sin una espirometra.
Existen dos patrones espiromtricos: el obstructivo, en el
que los volmenes pulmonares se encuentran generalmente
preservados y lo que se observa es una alteracin de los flujos, y el restrictivo en el que los flujos pulmonares se hallan
preservados y lo que se encuentra disminuido son los volmenes. El paradigma del patrn obstructivo es la EPOC,
mientras que del restrictivo es la fibrosis pulmonar. Otras
causas de enfermedad pulmonar restrictiva son: las alteraciones esquelticas (cifoescoliosis), las enfermedades neuroMedicine 2005; 9(35): 2332-2335

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

musculares (esclerosis lateral amiotrfica), las colagenopatas (lupus o esclerodermia) y las vasculitis (panarteritis nodosa o enfermedad de Churg-Strauss).

Otras pruebas complementarias

Si con los datos obtenidos hasta ahora no se ha llegado a un
diagnstico preciso o si el diagnstico al que se ha llegado es
sindrmico y se persigue el diagnstico etiolgico, se pueden
realizar alguna de estas otras exploraciones complementarias. Cada una de ellas debe tener una clara justificacin tanto por su coste, como porque algunas de ellas entraan riesgos (radiacin, invasividad, etc.) para el paciente.
Tomografa axial computarizada
Indicada cuando se sospecha patologa pulmonar y se quiere
identificar sta. Determina la localizacin y la extensin de la
enfermedad y adems permite guiar las biopsias tanto del parnquima como de los posibles ndulos o masas. Sirve adems para estadiar los tumores.

Analticas especiales
Orientadas a patologas concretas. Por ejemplo ante la sospecha de enfermedad de Wegener, se solicitarn anticuerpos antinucleares (ANA), y anticuerpos contra el citoplasma
de neutrfilos (ANCA). El nivel de enzima conversora de angiotensina (ECA) permite diagnosticar y monitorizar la actividad de la sarcoidosis. La presencia de anticuerpos anti-Ro
y anti-La apoyarn el diagnstico de esclerodermia.
Gammagrafa pulmonar
Extremadamente til cuando se sospecha enfermedad tromboemblica pulmonar crnica.
Espirometra completa
Con la espirometra convencional no se suele medir ni el volumen residual ni se estima la transferencia de dixido de
carbono (DLCO: diffusing lung capacity for carbon monoxide).
Este ltimo parmetro permite detectar una alteracin de la
difusin a travs de la membrana alveolocapilar, bien porque
se halla engrosada o bien por reduccin del rea de intercambio (destruccin de la vasculatura [enfermedad trombo-

Disnea crnica
Anamnesis y exploracin fsica
Rx de trax
ECG
Analtica bsica
Espirometra

Patologa pulmonar

Patologa cardaca

Otras patologas

TAC
Gasometra arterial
Volmenes pulmonares
DLCO
Gammagrafa V/P
Analticas especiales

Ecocardiografa
Ergometra
Consumo de oxgeno
Cateterismo cardaco

Disnea psicgena
Potenciales evocados
Electromiografa

Patologa mixta

Diagnstico etiolgico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico en pacientes con disnea crnica.

Rx: radiografa; ECG: electrocardiograma; TAC: tomografa axial computarizada; DLCO: transferencia de dixido de carbono; V/P: ventilacin/perfusin.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISNEA CRNICA

emblica] o del parnquima pulmonar [enfisema, fibrosis,

etc.]). La DLCO es ms sensible que los volmenes pulmonares para detectar destruccin del parnquima pulmonar y
sirve para monitorizar la progresin de la enfermedad pulmonar y su respuesta al tratamiento.
Gasometra arterial
Ms til en cuadros de disnea aguda, ayuda a objetivar la presencia de hipoxemia con o sin hipercarbia asociada. Tambin
informa sobre el equilibrio cido-base. Debemos recordar, sin
embargo, que valores gasomtricos dentro de la normalidad
no excluyen la presencia de patologa respiratoria o cardaca.
Ecocardiografa
Extremadamente til cuando se sospecha un sustrato cardaco. Permite objetivar la funcin cardaca, el estado de las vlvulas y el patrn de relajacin del ventrculo izquierdo. Identifica fcilmente la presencia de derrame o constriccin
pericrdica y adems es capaz de estimar sin necesidad de
una prueba invasiva la presencia de hipertensin pulmonar.
El ecocardiograma descarta adems shunts intracardacos y
puede identificar indirectamente la presencia de shunts intrapulmonares como los que se dan en la cirrosis heptica (enfermedad hepatopulmonar).
Ergometra con/sin consumo de oxgeno
Su objetivo es poner en evidencia una cardiopata isqumica en
la que la disnea puede ser un equivalente anginoso. Cuando se
realiza con consumo de oxgeno, sirve para estratificar el grado
de deterioro funcional y ayuda a determinar, por ejemplo, el
momento en el que un paciente debe ser trasplantado.
Cateterismo cardaco
Por su coste y su invasividad es una prueba a la que se llega
slo en casos concretos. El cateterismo derecho permite estimar las presiones pulmonares, las venosas, el gasto cardaco as como la toma de biopsias que determinen el diagnstico etiolgico (amiloidosis, miocarditis, etc.). El cateterismo

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izquierdo generalmente ya no se utiliza para el diagnstico

de las valvulopatas, ya que el ecocardiograma proporciona
informacin suficiente, y es principalmente utilizado para el
diagnstico y tratamiento de la cardiopata isqumica. Una
de las ventajas, por tanto, del cateterismo es que adems de
proporcionar informacin diagnstica ofrece oportunidades
teraputicas (angioplastia con o sin implante de stents), que
resuelvan el proceso.
Otras exploraciones
Rara vez tendremos que recurrir a ellas pero en el caso de
enfermedades neuromusculares en ocasiones es preciso realizar electromiogramas o potenciales evocados. Asimismo la
valoracin por un psiquiatra o psiclogo es necesaria en caso
de disnea psicgena.
La figura 1 esquematiza el algoritmo que proponemos
para establecer el diagnstico sindrmico y etiolgico en los
pacientes con disnea crnica.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and ma
nagement: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999;
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2. Fishman AP. Approach to the patient with respiratory symp

toms. En: Fishman AP, editor. Fishmans pulmonary diseases and
disorders. New York: McGraw-Hill;1998. p. 361-93.

3. Branwald E, Colucci WS, Grossman W. Clinical aspects of heart

failure. Chap.15. En: Branwald E, editor. Heart Disease. A text

book of Cardiovascular Medicine. 5th Edition.Vol. 1. Philadelphia:
W.B. Saunders; 1997. p. 445.
4. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS. Office spirometry for lung health
assessment in adults: a Consensus Statement from The National Lung
Health Education Program. Chest. 2000;117:1146-61.

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