DIAGNÓSTICO

Podemos sospechar la existencia de una IR por la presencia de síntomas y

signos de hipoxemia y/o hipercapnia, sobre todo en presencia de pacientes
diagnosticados de enfermedades pulmonares agudas o crónicas agudizadas o
procesos extrapulmonares agudos o crónicos agudizados que potencialmente
puedan desarrollar IR.

Historia clínica

El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda parte de la sospecha clínica,

ayuda el monitoreo con pulsioximetría y su confirmación se basa en el análisis de
gases arteriales. El cuadro clínico de la insuficiencia respiratoria deriva de la
enfermedad de base así como de la presencia de hipoxemia e hipercapnia, por lo
tanto requerimos una cuidadosa historia clínica y un examen físico completo.

Anamnesis: En algunas situaciones queda patente la causa que produce la

insuficiencia respiratoria, pero, en otras, es esencial conocer los antecedentes
patológicos del paciente (enfermedades neuromusculares, EPOC, etc.), factores
de riesgo de las distintas patologías en relación con el aparato respiratorio y
factores desencadenantes del cuadro actual (aspiración de cuerpo extraño,
traumatismo torácico, inhalación de gases tóxicos, etc.). Aparte de los síntomas
referidos causados por la hipoxemia e hipercapnia, se ha de indagar sobre la
presencia de otros síntomas respiratorios (fiebre, expectoración, dolor torácico,
etc.).

Antecedentes: Se pueden indagar mediante la nemotecnia AMPLE:

• Allergies, (alergias) principalmente a los medicamentos.
• Medications (medicación previa) medicamentos prescritos y no prescritos que el
paciente toma regularmente.
• Past medical history (historia médica pasada) Problemas médicos significativos
por lo que el paciente recibe cuidados médicos. Incluir cirugías previas.
• Last meal (última comida) Sobre todo en los pacientes que potencialmente
requieran de intubación endotraqueal y tengan riesgo de broncoaspiración.
• Events preceding injury (eventos que preceden a la injuria).

EXAMEN FÍSICO:

Debe estar orientado a la evaluación cardiorrespiratoria, al tipo de ventilación sin

descuidar el examen general y sobre todo buscando los signos que predicen una
insuficiencia respiratoria inminente, que puedan comprometer gravemente la vida
del paciente y que pueden ser: aumento progresivo de la frecuencia respiratoria,
taquicardia, apnea, respiración paradojica o descoordinación toracoabdominal,
cianosis central y/o periférica, hiperhidrosis (sudoración profusa), hipo/hipertensión
arterial, deterioro del nivel de conciencia.
Signos Vitales: Es importante revisar si existe una taquicardia, taquipnea, entre
otros. En la IRA inicial existe una taquicardia leve, taquipnea, e hipertensión leve;
en la IRA hipercápnica hay hipoventilación; Si presenta fiebre se debe sospechar
de infecciones o troboembolia pulmonar, atelectasias, etc.
Piel: Aquí podemos evidenciar Cianosis que revela hipoxemia, sudoración profusa
como en las neumonías, en las afecciones cardiacas, y en las situaciones que
incrementan el trabajo respiratorio; tenemos que revisar las mucosas orales para
saber si se encuentran secas, y observar si existe aleteo nasal.
Cuello: En este se debe visualizar si hay Uso de músculos accesorios,
ingurgitación yugular como en insuficiencia cardiaca congestiva, en neumotórax a
tensión, o en el taponamiento cardiaco.
Pulmones: Pueden escucharse Sibilantes o disminución del murmullo vesicular
como en el asma o en la obstrucción de vías aéreas; presencia de ruidos
bronquiales, de crepitantes como en la neumonía, abolición o disminución del
murmullo vesicular con hiperresonancia que nos orienta al neumotórax.
Corazón: Teniendo en cuenta que la IRA puede ser ocasionada por patologías
cardíacas, el corazón es un órgano importante a revisar. Podríamos encontrar un
tercer ruido o de galope en la insuficiencia ventricular izquierda; soplos en los
problemas valvulares, ruidos cardiacos disminuidos o frote pericárdico que indican
enfermedad pericárdica.
Abdomen: En él se podría visualizar Hepatomegalia, ascitis, reflujo hepato
yugular en la insuficiencia cardiaca congestiva, respiración paradojica abdominal
por lesión del nervio frénico o por lesión de la columna vertebral.
Extremidades: inferiores, puede existir edema en la insuficiencia cardiaca
derecha o corpulmonale; clubbing lo vemos en la enfermedad pulmonar crónica,
fibrosis pulmonar, bronquiectasias.
Estado mental: el paciente puede mostrar Agitación e inquietud en la
insuficiencia respiratoria inicial; luego, más adelante presentará somnolencia
progresiva como en la hipoxemia y la hipercapnia.

EXÁMENES AUXILIARES:

Básicamente al paciente con IRA se le debe practicar un examen de gases

arteriales para definir el diagnóstico, colocar un pulsioxímetro para seguimiento y
tomar un rayo X de tórax.

- Gasometría arterial: es una técnica de medición respiratoria invasiva que

permite, en una muestra de sangre arterial, determinar el pH, las presiones
arteriales de O2 y CO2 y la concentración de bicarbonato. Cuantifica la magnitud
de las anormalidades del intercambio de gases arteriales, nos proporciona datos
para clasificación y guía terapéutica. La gasometría arterial es la prueba
imprescindible para diagnosticar la IR, además nos informa del grado de severidad
de la misma, de la existencia o no de hipercapnia y de la existencia de
alteraciones en el equilibrio ácido-básico, lo cual es imprescindible para determinar
si la IR es aguda o crónica, ya que en esta última se habrán desarrollado los
mecanismos compensadores de la IR y el pH será normal o casi normal.
- Pulsioximetría Como método no invasivo se puede utilizar la pulsioximetría para
la determinación de la saturación arterial de oxígeno y monitorización de la
respuesta al tratamiento, no ofreciéndonos datos sobre los niveles de PCO2 y el
equilibrio ácido-base, pero nos sirve para diagnosticar la IR parcial. No obstante,
puede verse afectada en casos de anemia importante, hipotensión,
dishemoglobinemias. En condiciones normales una SatO2 del 90% corresponde a
60 mmHg de presión parcial arterial de O2. La hipercapnia, la acidosis y la
hipertermia producen una desviación de la curva de hemoglobina hacia la derecha
por lo que la afinidad de la Hb por el O2 disminuye y se facilita su liberación a los
tejidos.

- Hemograma: importante realizarlo ya que ciertas patologías pueden agravar la

IRA. Por ejemplo la anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema
pulmonar agudo, la policitemia sugiere hipoxemia crónica, las leucocitosis con
desviación a la izquierda o leucopenia están presentes en las infecciones, y la
trombocitopenia puede presentarse en sepsis severa.

- Creatinina y Urea: si hay sospecha de una falla renal como causa de una IR es
importante saber estos valores. La retención de fluidos que acompaña a una falla
renal con uremia puede desencadenar un edema pulmonar agudo.

- Electrolitos: hipokalemia severa es causa de falla muscular e insuficiencia

respiratoria, también anormalidades del fósforo y magnesio.

- Exámenes Bacteriológicos. Muy importantes para identificar la posibilidad de

infección: se pueden hacer Cultivos respiratorios como de esputo, aspirado
traqueal, lavado broncoalveolar. Cultivos de sangre, orina, liquido pleural.

Imágenes

- Radiografía tórax: identifica patologías de la pared, pleura y parénquima

pulmonar y distingue desórdenes que causan trastornos de V/Q ventilación/
perfusión (hiperclaridad, Ej.: neumotórax) versus shunt intrapulmonares
(opacidades, Ej.: neumonías). Son de gran utilidad para el diagnóstico de la causa
desencadenante actual (neumotórax, derrame pleural, fracturas costales, etc.)
como la patología subyacente o enfermedad de base (fibrosis pulmonar,
deformidad de caja torácica, etc.).

- TAC tórax: Identifica con mayor precisión las patologías descritas para rayos X,
si es helicoidal con contraste y reconstrucción vascular orienta la posibilidad de
tromboembolia pulmonar, es criterio diagnóstico de distrés respiratorio agudo.

- Electrocardiograma: identifica arritmias, isquemia, disfunción ventricular. En

casos de insuficiencia respiratoria crónica con hipertensión pulmonar asociada,
pueden aparecer signos de hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas.
- Ecocardiografía: Evalúa globalmente la función cardiovascular, proporciona
datos sobre gasto cardiaco, volúmenes de llenado, disfunción miocárdica, etc.

- Gammagrafía de ventilación perfusión, se realiza sobre todo en sospecha de

trombo- embolia pulmonar.

- Otras tales como pruebas funcionales respiratorias, broncoscopia, cultivos de

secreciones respiratorias, etc.

Algoritmo diagnóstico de la IRA

Veamos este algoritmo diagnóstico de IRA:

Primero tenemos que evaluar los criterios clínicos

Luego realizamos una gasometría arterial y se observa la presión parcial de O2

Si es una presión parcial de O2 mayor de 60mmHg debemos descartar una IR y

buscar otros diagnósticos.

Si es una presión parcial de O2 menor de 60mmHg hablaríamos de una IRA y

aquí vamos a catalogarla de tipo I o tipo II

Entonces será una IRA de tipo I cuando la presión parcial de CO2 es normal o
baja, y diremos que es una IR hipoxémica

Mientras que si la presión parcial de CO2 es alta ya se habla de una IR

hipercápnica

Ahora tenemos que evaluar la presión alveolo arterial de O2

Si está normal se podría tratar de una depresión del centro respiratorio,

enfermedad neuromuscular, obstrucción de la vía aérea superior.

Pero si esta es anormal tendríamos que realizar un Rx de tórax

Si en la RX de tórax salen pulmones claros se pudiera estar hablando de un

broncoespasmo, una EPOC agudizada, tromboembolismo, shunt agudo izquierdo
a derecho, microatelectasias.

En caso de opacidades localizadas, tenemos la famosa neumonía o podría haber

atelectasia, un infarto pulmonar, aspiraciones, hemorragias localizadas.

Si se observan opacidades difusas tendríamos que hablar de un distrés agudo,

bronconeumonía, inhalación de gases tóxicos, embolismo graso, contusión
pulmonar. Se debe indagar bien en la HC.
Si hay una afección extrapulmonar puede visualizarse en la Rx un derrame
pleural.
Entonces hay que tener en cuenta este algoritmo para abordar una IRA.

TRATAMIENTO

Los objetivos son asegurar la oxigenación del paciente, garantizar la

ventilación alveolar, tratar tanto la causa como las circunstancias
desencadenantes de la IR y prevenir las complicaciones. El tratamiento de la IR
comprende dos apartados. En primer lugar, el tratamiento de la enfermedad de
base causante de la IR (neumonía, EPOC) y en segundo lugar, el tratamiento
específico de la IRA.

Enfermedad de base
Una vez identificada la causa, se deberá iniciar el tratamiento específico para la
misma así como de los factores desencadenantes (abandono del hábito tabáquico,
uso de antibióticos, broncodilatadores, corticoides, diuréticos, anticoagulación o
cirugía).
Y nos enfocamos en tratar la IRA como tal. Aquí tenemos que realizar lo siguiente:

 Medidas generales:
• Debemos Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (retirar cuerpos extraños
incluido prótesis dentales, aspirar secreciones, etc.) y, si fuera preciso, la
intubación endotraqueal.
• Monitorización de constantes vitales y SatO2.
• Canalización de vía venosa.
• Nutrición e hidratación adecuadas.
• Asegurar un buen transporte de oxígeno
• Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un
aumento del consumo de O2.
• Tratamiento, si existe, de la anemia y de la hipotensión para mejorar el transporte
de O2.
• Evitar medicación depresora del sistema nervioso central
• Protección gástrica si precisa.

 Oxigenoterapia: En los casos de IRA debemos mantener una oxigenación

adecuada a los tejidos.

Mediante la oxigenoterapia conseguimos elevar el aporte del O2 inspirado y

mejorar la cantidad de O2 contenida en sangre. En estos casos el O2 debe
administrarse mediante mascarilla tipo Venturi con la cual podemos conocer
la fracción inspirada de O2 (FiO2) que aportamos al paciente. Mediante
este sistema podemos conseguir FiO2 de hasta el 50%.

El objetivo es corregir la hipoxemia mediante administración de oxígeno para

conseguir una PaO2 por encima de 60 mmHg y una saturación basal de 90%
sin deprimir el centro respiratorio. El O2 debe ser controlado con gradual
aumento de FiO2 para evitar la retención de CO2 y la aparición de acidosis
respiratoria (control con gasometría arterial).

Es recomendable, cuando las circunstancias lo permiten, realizar una

gasometría arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. En los pacientes con IR
crónica agudizada o con tendencia a la hipercapnia se debe intentar mantener
una SatO2 sobre el 90% o PO2 sobre 60 mmHg. Además de aumentar la FiO2,
no debemos olvidar que para mejorar la hipoxia tisular también debemos
asegurar el gasto cardiaco y el transporte de O2 adecuados (p. ej., evitando la
anemia).

 Ventilación no invasiva (VNI): La VNI ha demostrado su eficacia en

pacientes con EPOC agudizado con acidosis e hipercápnica y frecuencia
respiratoria mayor de 24 respiraciones por minuto, disminuye la necesidad
de intubación y ventilación mecánica, los días de hospitalización y la
estancia hospitalaria y la supervivencia. También ha demostrado ser eficaz
en agudizaciones con hipercapnia y acidosis en otras patologías como
enfermedades de caja torácica, enfermedades neuromusculares o
síndromes de hipoventilación. Puede utilizarse en pacientes
 hemodinámicamente estables y en los que se prevé una rápida resolución
de la situación aguda, pudiendo ser realizada de forma domiciliaria.

 Ventilación mecánica: Se trata de la sustitución temporal de la función

respiratoria con apoyo artificial por la existencia de insuficiencia respiratoria
tanto aguda como crónica que no responde a tratamiento convencional. La
principal indicación de ventilación invasiva es la necesidad de ventilación
como soporte vital durante las 24 horas del día o el acceso directo a la vía
aérea para poder aspirar.

Los parámetros que se deben valorar para tomar la decisión de ventilar de forma
invasiva son: la incapacidad para obtener una oxigenación adecuada mediante
oxigenoterapia (pO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%), acidosis respiratoria grave y
progresiva (pCO2 > 50 con pH < 7,26), agotamiento de la musculatura respiratoria,
alteración del nivel de consciencia o inestabilidad hemodinámica.