PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la disnea-insuficiencia respiratoria
J.A. Nuevo Gonzlez, P. Dez Romero, S. Gordo Remartnez y M. Jimnez Lucena
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa

Palabras Clave:

Resumen

- Disnea

La disnea es un motivo de consulta muy frecuente en Urgencias, en relacin con la patologa cardaca o pulmonar en la mayora de los casos. Su diagnstico implica una correcta historia clnica y
un uso racional de pruebas complementarias para iniciar de manera rpida un tratamiento adecuado. Como herramientas teraputicas recientes cabe destacar el uso de la ventilacin no invasiva y el oxgeno a alto flujo a travs de cnulas nasales. La disnea terminal requiere un manejo especfico para evitar pruebas innecesarias.

- Insuficiencia respiratoria
- Ventilacin no invasiva
- Disnea terminal

Keywords:

Abstract

- Dyspnea

Diagnostic and therapeutic guidelines for dyspnea-respiratory failure

- Respiratory failure
- Non-invasive ventilation
- Palliative dyspnea

Dyspnea is a very common reason for consultation in the ER, in connection with heart or lung
disease in most cases. Correct diagnosis involves a medical history and a rational use of
complementary tests to quickly initiate appropriate treatment. As recent therapeutic tools include
the use of non-invasive ventilation and high-flow oxygen through nasal prongs. The terminal
dyspnea requires a specific management to avoid unnecessary tests.

Introduccin
La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta
en los Servicios de Urgencias, siendo considerada como
aquella sensacin subjetiva de malestar respiratorio, traduciendo sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad
variable segn cada individuo para una misma causa. As la
recoge la American Thoracic Society en 20121.
Se considera que ms del 50% de los pacientes que ingresan en un hospital terciario, por una enfermedad aguda,
presentan disnea. En el mbito extrahospitalario, hasta un
25% de las consultas mdicas son por este sntoma2.
No siempre que existe disnea est vinculada a enfermedad, pues el ejercicio y el embarazo pueden causar disnea.
Pero en muchas ocasiones la disnea traduce un estado morboso de origen pulmonar y/o cardaco en la mayora de los
casos, y de otra ndole como la acidosis metablica o la anemia.
5274

Medicine. 2015;11(88):5274-9

La insuficiencia respiratoria (IR) es aquella situacin en la

que los niveles de oxgeno arteriales (PaO2) estn por debajo
de 60 mm Hg, siendo la hipoxemia una situacin previa considerada en niveles menores de 80 mm Hg de PaO23. La herramienta diagnstica imprescindible para su diagnstico es
la gasometra arterial, y depender de los niveles de dixido
de carbono (PaCO2) para ser definida como global (hipercapnia, o elevacin de PaCO2), o hipoxmica (PaCO2 normal).
En esta situacin, podemos afirmar que casi inexorablemente
la IR se acompaa de disnea.
Se revisarn a continuacin las herramientas diagnsticas
y los tratamientos de los que se dispone en la actualidad para
el manejo clnico del paciente con disnea y/o IR aguda.
Finalmente abordaremos el manejo teraputico de la disnea terminal, siendo posible encontrarla en pacientes oncolgicos, cuya patologa tumoral origina en su ltima fase la
disnea, o en pacientes no oncolgicos pero con patologas
cardiopulmonares muy evolucionadas y con refractariedad a
los tratamientos convencionales.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Diagnstico
Como se ha descrito con anterioridad, la disnea es un sntoma muy frecuente de consulta hospitalaria y fuera de este
mbito. Las cualidades y la intensidad de esta dependern de
muchos factores, sobre todo individuales por ser subjetivo,
pero tambin de la enfermedad causal. Constituye una prioridad diagnstica y teraputica en tanto que puede ser la consecuencia de la incapacidad para cumplir los requerimientos
del organismo en su oxigenacin.
De un modo prctico, intentaremos clasificar al paciente
respiratorio en aquel con origen pulmonar, cardiaco, larngeo u otros, pues la aproximacin teraputica conlleva diferencias significativas.
La secuencia en el diagnstico puede resumirse en los
pasos que enumeramos a continuacin.

Anamnesis
La recogida de informacin acerca de los antecedentes personales y familiares y la historia actual de la enfermedad puede requerir de los familiares presentes, pues la propia disnea
incapacita al individuo a narrar sus sntomas.
Sern fundamentales los antecedentes de enfermedades
respiratorias en la familia, as como procesos infecciosos que
puedan haber acaecido recientemente en su entorno.
Asimismo, es prioritario conocer la presencia de tabaquismo en sus hbitos, as como su entorno profesional, domstico con presencia de mascotas o aves y tratamientos
farmacolgicos que puedan conllevar toxicidad cardiopulmonar.
Dentro de los hechos recientes que provocan la enfermedad actual, buscaremos informacin sobre el tiempo en el
que se ha iniciado la disnea, para as considerarla aguda, crnica o agudizacin de una enfermedad crnica. Ser importante en casos de disnea cardaca considerar la disnea en decbito (ortopnea), la aparicin nocturna de esta en forma de
episodios irruptivos (disnea paroxstica nocturna), la disnea
en decbito lateral en casos de derrame pleural (trepopnea)
y, en casos menos frecuentes, la aparicin de disnea con la
sedestacin (platipnea) como en casos de shunt cardaco.

Exploracin fsica
La coloracin, la presencia de diaforesis, la inestabilidad
hemodinmica, etc. se consideran datos importantes en el
inicio de la valoracin del individuo con disnea. Su presencia implica mayor gravedad y, por tanto, una actuacin ms
gil.
La presencia de heridas o signos de traumatismo en el
trax, dentro de la inspeccin, aportar informacin sobre
las posibles causas. Tambin la inspeccin nos puede indicar patrones respiratorios tiles en el enfoque diagnstico
(respiracin superficial, ruido o estridor larngeo). En pacientes con disnea de origen cardiaco, la presencia de ingurgitacin yugular ser un hallazgo frecuente en la insuficiencia cardiaca (IC).

La auscultacin cardiopulmonar aporta una informacin

muy til, con la presencia de crepitantes en los casos de ocupacin alveolar como en el caso de la IC, roncus ante la presencia de secreciones en el rbol bronquial y las sibilancias
como consecuencia del broncoespasmo que encontramos tpicamente en el asma, o en algunos casos de edema pulmonar
o IC (asma cardial). La abolicin del murmullo vesicular implicar generalmente presencia de lquido pleural, o en casos
de broncoespasmo grave puede presentarse en la auscultacin inicial del paciente.

Pruebas complementarias
Analtica de sangre
Se extraer una muestra donde se determinen parmetros
como la hemoglobina, leucocitos, ionograma, pptido natriurtico cerebral o su precursor (Nt-proBNP), dmero D y
marcadores cardacos como la creatincinasa (CK) y la troponina.
La presencia de anemia per se puede ser una causa de
disnea. Leucocitosis y elevacin de otros reactantes de fase
aguda estarn presentes en procesos infecciosos como las
neumonas, y un Nt-proBNP mayor de 400 pg/ml nos orientar a la IC como causa de una disnea no bien definida. El
dmero D cobra mayor valor en el caso de negatividad, pues
excluye la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) en
casos de baja probabilidad pretest3,4.
La troponina representa un parmetro especfico cardaco, presente en casos de sndrome coronario y, como consecuencia, en algunos casos de IC. Asimismo, su presencia en
la ETEV con o sin elevacin de Nt-proBNP puede clasificar
al paciente en el grupo de riesgo intermedio, en ausencia de
inestabilidad hemodinmica.
Gasometra arterial
Indispensable para la medicin de la PaO2 y PaCO2, que determinarn la presencia de IR. Con la determinacin del pH
consideraremos la acidosis respiratoria como resultado de
una IR hipercpnica o global y, en casos de cronicidad, asistiremos a unos valores de bicarbonato elevados. En Unidades
de Cuidados Crticos o semicrticos, la necesidad de determinaciones repetidas para monitorizar estrechamente la evolucin gasomtrica de un paciente asistido ventilatoriamente
obliga a la canalizacin de una va arterial para evitar punciones dolorosas al paciente.
Radiografa de trax
El diagnstico de mltiples causas de IR o disnea pasa por la
realizacin de una radiografa de trax. As, la neumona, el
derrame pleural, el neumotrax, la insuficiencia cardaca, el
distrs respiratorio y las neoplasias primarias o secundarias
tienen imgenes caractersticas en su diagnstico radiolgico.
Electrocardiograma
Puede complementar el diagnstico, como en el caso del
tromboembolismo pulmonar (TEP), con un patrn de sobrecarga de cavidades derechas caracterstico aunque no paMedicine. 2015;11(88):5274-9

5275

URGENCIAS (II)

tognomnico S1Q3T3, o aadir informacin en casos de

causa cardaca con presencia de taqui o bradiarritmias, bloqueos de las ramas del haz de His y, por supuesto, en las lesiones isqumicas.

TABLA 1

Indicaciones de ventilacin mecnica no invasiva (BIPAP/CPAP)

Agudizacin de la EPOC con acidosis respiratoria pH < 7,35 >7,25
Disminucin del nivel de conciencia. GCS > 9
Edema pulmonar

Ecografa clnica torcica

En pleno desarrollo en el mbito de Urgencias, existe cada
vez ms evidencia sobre la utilidad in situ de esta tcnica sencilla y realizada por personal instruido, sobre el diagnstico
y mtodo-gua para procedimientos tales como la toracocentesis, la pericardiocentesis, etc. Asimismo, permite de una
manera rpida y sencilla la valoracin de las cavidades cardacas y del pericardio para la toma de decisiones en el manejo
del paciente con IR aguda. Su concordancia con las ecografas llevadas a cabo por radilogos es alta5.
Otras
En este grupo consideraremos la ecocardiografa, que pudiera incluirse en el apartado anterior si se realiza por el
mdico de Urgencias, aunque el estudio ms profundo y
la medicin de parmetros ms pormenorizada los llevar a
cabo el cardilogo a la cabecera del enfermo. Asimismo, el
diagnstico de la ETEV, de patrones radiolgicos no bien
definidos en la radiografa simple, y otras patologas causales
deber realizarse a travs de la tomografa computadorizada
(TC) o angio-TC.

Manejo teraputico de la disneainsuficiencia respiratoria aguda

Medidas generales
El objetivo prioritario es restaurar el dficit de oxgeno que
origina la IR y, por tanto, la disnea. Debemos facilitar la posicin ms adecuada para cada tipo de disnea, considerando
globalmente la incorporacin a 45 del cabecero, iniciando la
monitorizacin apropiada mediante electrocardiografa continua, pulsioximetra, canalizacin de una o dos vas perifricas y conexin inmediata a una fuente de oxgeno. La interfase inicial ser bien por cnulas o gafas nasales, bien por
mascarilla con efecto Venturi tipo Ventimask. El flujo de
oxgeno depender del grado de IR y del tipo de IR que inicialmente se sospeche. As, la presencia de asterixis y/o alteracin del nivel de conciencia nos traducirn la presencia de
hipercapnia o IR global, por lo que consideraremos la ventilacin mecnica invasiva o no invasiva segn las indicaciones.
En casos de IR hipoxmica, se podr iniciar con mascarilla
Ventimask, reservorio u otros sistemas que se detallarn a
continuacin.

Ventilacin mecnica no invasiva

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) consiste en administrar soporte ventilatorio con una interfaz no invasiva.
En la actualidad, este sistema se est implementando fuera de
unidades de crticos, asistiendo a una expansin en los Servi5276

Medicine. 2015;11(88):5274-9

IR refractaria a medidas convencionales (por ejemplo, enfermedad neuromuscular)

Agudizacin asmtica refractaria a medidas convencionales
Prevencin de IR tras extubacin de IOT
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; GCS: Glasgow coma scale; IOT: intubacin
orotraqueal; IR: insuficiencia respiratoria.

cios de Urgencias. Su beneficio sobre la ventilacin invasiva,

siendo aplicada en el contexto adecuado, radica en evitar
complicaciones barotraumticas e infecciosas, reduciendo
costes y estancias hospitalarias3.
Su aplicacin se realiza a travs de respiradores limitados
por presin y ciclados por flujo, y el modo ms frecuente es
con doble nivel de presin o BIPAP.
Se comienza con presiones en torno a 12-14 cm H2O de
IPAP o presin inspiratoria, y 6-8 cm H2O de EPAP o presin espiratoria. Su diferencia se denomina presin de soporte y garantizar su eficacia cuando se encuentre en cifras en
torno a 10-12. Asimismo, deben predeterminarse un tiempo
inspiratorio en torno a 1:2 o 1:3 para el paciente obstructivo,
por ejemplo, una frecuencia cardiaca similar a la que presente el paciente de inicio para posteriormente bajarla a lmites
de umbral de apnea, un rise time o rampa que es el tiempo en
conseguir la IPAP y una fraccin inspiratoria de oxgeno
(FiO2). Las indicaciones para iniciar ventilacin no invasiva
se describen en la tabla 1.
Finalmente, la oxigenoterapia con cnula nasal de alto
flujo (OCNAF) se est implantando con xito en situacin de
IR hipoxmica por su buena tolerancia y excelentes resultados segn algunos trabajos6,7.

Frmacos
La administracin de frmacos se regir por el tipo de patologa que origine la IR (tabla 2). En casos no bien definidos
en su origen, y sin determinacin analtica disponible, debemos utilizar un tratamiento emprico que pueda aliviar con
rapidez las causas ms frecuentes del tipo de disnea y del
individuo a tratar en concreto.

Procedimientos quirrgicos
En el caso de la disnea aguda de origen larngeo, la rpida
instauracin de medidas teraputicas como la cricotiroidotoma o la traqueostoma puede ser vital para la resolucin del
cuadro y evitar la muerte del paciente4 (fig. 1). La instrumentacin actualmente se dispensa en kits disponibles en la mayora de los cuartos de atencin vital de los Servicios de Urgencias, necesitando de personal instruido para su realizacin.
En el caso del derrame pleural y del neumotrax como
causas de IR, el drenaje endotorcico deber realizarse a la
menor brevedad posible para su resolucin. Y finalmente la
pericardiocentesis urgente es el procedimiento indicado para

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

TABLA 2

Principales frmacos en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) segn patologa

Neumona

Asma-broncoespasmo

TEP

EPOC agudizada

ICC-EAP

Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv

Metilprednisolona 20 mg/8 h iv

Enoxaparina 1 mg/kg/12 h

Metilprednisolona 20 mg/8 h iv

NTG perfusin 50 mg/250 ml SG 5%

Levofloxacino 500 mg/24 h (doble

dosis las primeras 48 h) iv

Hidrocortisona 100 mg/8 h iv

Bemiparina 5.000-1.000 u/24 h

Hidrocortisona 100 mg/8 h iv

Furosemida 20-40 mg/8 h

Salbutamol nebulizacin
2,5-5 mg/6 h

Morfina 2-3 mg iv/6-8 h

Azitromicina 500 mg/24 h iv

Amoxicilina clavulnico 1 g/8 h iv
Cefepime 1 g/8 h iv
Meropenem 1 g/8 h iv
Ertapenem 1 g/24 h iv

Salbutamol nebulizacin 2,5-5 mg/6 Heparina sdica 80 mg/kg en bolo,

18 mg/kg/h iv perfusin
h

Digoxina 0,25-0,50 mg/24 h iv

Ipratropio nebulizacin 500 mcg/6 h Alteplasa 10 mg bolo lento, seguido Ipratropio nebulizacin 500 mcg/6 h
de 90 mg en perfusion en 2 h
Budesonida nebulizacin 200-400
Budesonida nebulizacin 200-400
mcg/6-12 h
mcg/6-12 h
Sulfato de magnesio 1-5-2 g iv

Sulfato de magnesio 1-5-2 g iv

EAP: edema agudo de pulmn; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TEP: tromboembolismo pulmonar.

TABLA 3

Criterios de terminalidad
Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Tratamiento especfico optimizado y mantenido hasta el final de la enfermedad
Presencia de sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes a pesar del
tratamiento especfico aplicado
Impacto emocional en el paciente, familiares y equipo teraputico, en relacin con la
cercana de la muerte
Pronstico vital limitado

Fig. 1. Traqueostoma.

las situaciones de IR o disnea que vayan acompaadas de taponamiento cardaco.

Manejo de la disnea terminal

Las causas de disnea y de IR terminal deben ser identificadas con claridad (tabla 4). Los pacientes con este tipo de
disnea o IR pueden ser individuos con tumores malignos,
pero tambin las patologas cardiorrespiratorias no malignas,
en estadios avanzados, deben considerarse apropiadamente
en este escenario para su correcto manejo.
En este contexto, la aplicacin de oxgeno a travs de
cualquier interfase no invasiva ha demostrado mejorar la
sensacin de disnea. En cuanto a los frmacos, la morfina
sigue siendo la elegida a la hora de disminuir la sensacin de
disnea, administrada por va parenteral (subcutnea o endovenosa). Otros como furosemida, por va intravenosa, sigue
siendo parte del tratamiento estndar de la IR de causa cardiaca terminal, si bien se ha propuesto en aerosol para el
alivio sintomtico de la disnea terminal, aunque con algunas
controversias8.
Las benzodiacepinas se emplearn cuando exista ansiedad asociada al proceso respiratorio, o bien cuando se precise de sedoanalgesia (combinando opioides y midazolam), al
igual que hioscina cuyo uso se reserva para la IR asociada a

En la enfermedad terminal, la presencia de disnea es uno de

los sntomas ms frecuentes de los pacientes en los ltimos
momentos de su vida. Su presencia
es un factor de peor pronstico en
TABLA 4
estos enfermos, implicando segn
Causas de disnea terminal
algunos autores una esperanza de
vida de no ms de 30 das en los caDisnea larngea
Disnea pulmonar
Disnea cardiaca
Otros
sos de disnea asociada a cncer terSndrome de vena cava
ICC avanzada
EPOC avanzada
Tumores larngeos
superior
minal8. Por estas razones y por su
Miocardiopata isqumica
Asma evolucionada
Adenopatas
TEP
Miocardiopata restrictiva
Enfermedad pulmonar
Secreciones refractarias
prevalencia, debemos considerar un
Enfermedad neuromuscular
intersticial
Taponamiento
cardiaco
Hemorragias
va
area
apartado especial. El reconociObesidad mrbida
Derrame pleural recidivante
superior
Rotura de ventrculo
miento de esta situacin es fundaToracoascitis refractaria
Neumonitis. Linfangitis
Tumores cardiacos
mental para optimizar recursos y
Tumores de pared torcica
Cncer de pulmn
Infiltracin tumoral
evitar el uso no justificado de medisecundaria
Mesotelioma
das diagnsticas o teraputicas que
Metstasis pulmonares
no contribuirn si no al mayor maEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TEP: tromboembolismo
lestar de estos pacientes (tabla 3).
pulmonar.
Medicine. 2015;11(88):5274-9

5277

URGENCIAS (II)

Disnea aguda

Signos o sntomas de alarma

No

Anamnesis
Exploracin fsica
Gasometra
Rx trax
Dmero D
Nt-proBNP
Ecografa torcica
Ecocardiograma
Angio-TAC

Origen pulmonar:
Agudizacin EPOC
Neumona
Asma-broncoespasmo
TEP

Tratamiento
especfico
fuente de
oxgeno

Nebulizaciones
salbutamol/ipratropio
Metilprednisolona
Enoxaparina/bemiparina
Antibioticoterapia

Fracaso ventilatorio

Ventilacin mecnica
IOT (invasiva)
BIPAP (no invasiva)
OCNAF

Origen cardiaco:
ICC
EAP
Cardiopata isqumica
Arritmia

Furosemida
Nitroglicerina perfusin
Morfina sc/iv
Enoxaparina/antiagregacin
Antiarrtmicos

Disnea terminal
Irreversibilidad

Oxgeno alto flujo

Morfina
Furosemida
Hioscina
Midazolam

Derrame pleural
Derrame pericrdico
Neumotrax

Disnea larngea

Laringoscopia
urgente

Cuerpo extrao
Angioedema
Edema gltico

Tratamiento
especfico
Traqueostoma

Drenaje quirrgico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la disnea y de la insuficiencia respiratoria aguda.

EAP: edema agudo de pulmn; ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IOT: intubacin orotraqueal; iv: intravenoso; sc: subcutneo; TEP: tromboembolismo pulmonar.

hiperproduccin de secreciones bronquiales. Y en cuanto a

los corticoesteroides, su indicacin radica en el efecto beneficioso sobre la EPOC terminal, el sndrome de la vena cava
superior relacionado con algunos tumores, la linfangitis carcinomatosa y la obstruccin de la va area superior.
El papel de la VMNI en este apartado sigue siendo controvertido por su uso todava restringido a algunos centros,
por la posibilidad de que prolongue la vida del paciente sin
mejorar necesariamente su calidad de vida, pero podemos
considerarla una opcin ms en la disnea terminal, con mayor posibilidad de preservar el nivel de conciencia que el uso
de opioides8.
En la figura 2 se expone el algoritmo diagnstico y teraputico de la disnea y la IR aguda.
5278

Medicine. 2015;11(88):5274-9

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. rr Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Man

ning HL, Bourbeau J, et al. An official American Thoracic Society

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

2.

statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respire Crit Care Med. 2012;185 (4):435-52.
Schwartzstein RM. Approach to the patient with dyspnea. Disponible en:
http: www.uptodate.com.
Sevillano JA, Nuevo JA, Caldern M, Garca-Leoni ME. Disnea. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2011;10(88):5923-31.
Irizar MI, Martnez MJ. A partir de un sntoma: Disnea. AMF.
2007;3(9):524-30.
Silva S, Biendel C, Ruiz J, Olivier M, Bataille B, Geeraerts T, et
al. Usefulness of cardiothoracic chest ultrasound in the manage-

3.

4. r

5. r

ment of acute respiratory failure in critical care practice. Chest.

2013;144 (3):859-65.
6. Carratal JM, Llorens P, Brouzet B, Albert AR, Fernndez-Caadas JM,
Carbajosa J, et al. Terapia de alto flujo de oxgeno con cnulas nasales en
la insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):723-25.
7.
Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al.
High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. En prensa 2015.
8.
Dudgeon D, Shadd J. Assessment and management of dyspnea
in palliative care. Disponible en: http: www.uptodate.com.

rr
rr

Medicine. 2015;11(88):5274-9

5279