FRACTURAS

EXPUESTAS

Fracturas expuestas
Prdida de continuidad de un segmento sea en la que el foco de fractura comunica con el exterior a travs de una herida.

Fracturas expuestas
INVOLUCRA
Lesin de partes blandas.

Desvitalizacin.

Compromiso neurovascular.

F R A C T U R A S

EPIDEMIOLOGA

EXPUESTAS

MECANISMO DE LA FRACTURA:
DIRECTO: Producida x aplicacin directa de una fuerza
sobre el hueso. El agente traumtico produce la lesin de partes blandas y hueso.(Fuera Dentro)

Por compresin Por traccin

INDIRECTO: Producida en un punto alejado de la zona de

presentacin del traumatismo. La punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida menos contaminada y menor gravedad.

Por cizallamiento Por torsin Por flexin

INTRODUCCIN
Los sistemas de clasificacin para fracturas abiertas son relativamente nuevos. Segn la revisin histrica se encuentran: Ellis (1958) Cauchoix (1965) Anderson (1971) Gustilo (1976 y 1984) Oestern y Tscherne (1984) Byrd (1985) Aybar (1989) Grupo AO (1990)

http://www.scribd.com/doc/7164569/Clase-de-Fracturas-Abiertas

SEGN DEL TIEMPO TRANSCURRIDO

FRACTURA RECIENTE O CONTAMINADA

Tiempo transcurrido menor a 6 hs. Heridas pequeas, sin contusin grave de partes blandas. Herida por el propio hueso desplazado. Limite puede ser mayor (hasta 12 hs).

FRACTURA TARDA O INFECTADA

Tiempo transcurrido mayor a 6 hs. Gran destruccin de partes blandas y de piel. Producida por agentes contundentes directos, sucios y altamente infectados. Tiempo puede ser menor y ya estn infectadas antes de las 6 hs limite.

http://www.infectologiahoy.com.ar/ihoy/?p=148

Propuesto en 1976 y modificado en 1984

Por encima de la diagonal estn los casos ms sencillos de tratar, que pueden ser tratados en un solo acto operatorio. Por debajo, requiere de varios actos y mayor tiempo, pudiendo llegar a amputacin

SEGN SU CONFIGURACIN
FRACTURA SIMPLE FRACTURA CON 3 FRAGMENTO GRANDE

SEGN SU CONFIGURACIN
FRACTURA SEGMENTADA FRACTURA CONMINUTA
Moderada Conminuta
Gran Conminuta

SEGN IMAGEN OBJETIVA DE LA HERIDA

III. Trabajosa para lograr cobertura. Es difcil cuando la prdida es extensa y profunda. I. Evoluciona bien solo con curaciones

II. Prdida de tejido blando, lo maneja cirujanos plsticos. Cobertura sin dificultades (cierre primario, cierre diferido, injertos libres, colgajos o zetaplastas por acortamiento)

SEGN TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL ACCIDENTE Y TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
EXAMEN CLINICO ANAMNESIS

- Fecha y hora del accidente (Tiempo, evolucin) - Sitio del accidente - Mecanismo causal. (Directo - Indirecto) - Antecedentes. - Impotencia funcional. - Dolor. - Hemorragia. - Crepitacin de fragmentos

-Descartar politraumatismo o polifracturas. - Estado de cobertura cutnea. - Grado de contaminacin - Signos de insuficiencia vascular. -Dficit neurolgico. - Estado musculotendneo.

IMAGENEOLOGA: Radiografa.
ANTEROPOSTERIOR
1. Fractura en planos. 2. Grado de conminucin. 3. Estado de articulacin adyacente. 4. Prdida sea. 5. Cuerpos extraos.

LATERAL

TRATAMIENTO
OBJETIVOS

Tiempo de oro: 6-8 hs. Luego,

la fractura es considerada contaminada e infectada El grado de contaminacin de la herida no se relaciona necesariamente con su tamao.

TRATAMIENTO INICIAL
NO torniquetes.

EN EMERGENCIA:
- Debe ser asistido por equipo multidisciplinario. - Evaluacin (tambin el estado neurolgico) con reanimacin (Compensacin hemodinmica) - Descubrir al paciente en forma ntegra. - Vacuna antitetnica. - Realizar riesgo prequirrgico. - Tratamiento antibitico. - Imgenes

EN QUIRFANO:
- Anestesia correspondiente. - Extraer vendajes estriles. - Colocar torniquete neumtico, sin insuflar. - Si es necesario ampliar la herida. - Irrigacin con al menos 10 litros de solucin fisiolgica por arrastre mecnico - Desbridamiento-reseccin de todo tejido necrtico - Los fragmentos seos sern resecados, y en lo posible deben quedar cubiertos por partes blandas - Los tendones no lesionados deben quedar cubiertos para prevenir la desecacin

Principios del tratamiento de las fracturas expuestas

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratamiento del Shock y Examen radiogrfico. Anestesia general. Lavado y cepillado. Reseccin de la piel y desbridamiento. Reseccin de todos los tejidos desvitalizados. Considerar las condiciones de reduccin de la fractura. 7. Cobertura y cierre de la herida. 8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro. 9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio espectro 10.Observacin diaria de la herida

TIEMPO DE FRIEDERICH: Menor de 6 horas: Los grmenes se mantienen en la superficie, la herida est contaminada. Mayor de 6 horas: Los grmenes profundizan en los tejidos, la herida est infectada. Rgimen de antibiticos para fracturas expuestas Limpieza mecnica: Agua con jabn y cepillado. (Irrigacin con suero fisiolgico) Acto quirrgico: Revisar tejidos desvitalizados.

Criterios de Scully para evaluar viabilidad:

Consistencia: El msculo viable es firme y elstico, el msculo necrtico es friable. Contractilidad: El msculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estmulo mecnico o elctrico. Hemorragia: el msculo viable sangra al cortarlo Color: el msculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una coloracin oscura, azulada.

Objetivos: Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 das) Evitar infeccin nosocomial. Facilitar la futura reconstruccin. Disminuir el dolor. Disminuir la hemorragia y el edema perilesional. Permitir la correcta cicatrizacin de las partes blandas. Favorecer la formacin del callo seo.

Tipo I

Cefazolina 2gr EV al ingreso. 1 gr EV c/ 6-8 hrs por 48-72 horas.

Tipo II y III Cefazolina 2gr EV al ingreso. Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg al ingreso. Se continua con el doble plan ATB durante 3 das.

MTODOS DE FIJACIN
FIJACION INTERNA
Fijacin interna con osteosntesis rgida
- Uso de placas y tornillos. - Indicada en: 1- Fracturas articulares 2- Desprendimientos epifisarios pos-traumticos de los nios. Clavos endomedulares Fx tipo I, II y IIIA, se usan clavos de Ruch o los flexibles de Ender; no fresados para preservar la circulacin endstica.
Clavos de Ruch Clavos de Ender

MTODOS DE FIJACIN
Tutores externos:

fracturas IIIB y IIIC.

Reconversiones Es el cambio de un tutor externo por un clavo endomedular, entre la 3era y 6ta semana se retira y se coloca un clavo endomedular acerrojado

Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score)

Lesin sea de tejidos blandos - Baja energa. Fracturas estables, heridas de armas civiles. - Mediana energa. Fracturas expuestas, mltiples fracturas. - Alta energa. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. - Muy alta energa. Igual que lo anterior con contaminacin severa. Isquemia de la extremidad - Pulso perifrico disminuido o ausente, con perfusin normal - Pulso perifrico ausente, relleno capilar disminuido - Extremidad fra y totalmente insensible Shock - Presin sistlica mayor a 90 mm Hg - Presin sistlica transitoriamente menor a 90 mm Hg - Presin sistlica persistentemente menor a 90 mm Hg
Edad - menor de 30 aos - entre 30 y 50 aos - mayor de 50 aos 1 2 3 4

2 3
0 1 2

0 1 2

AMPUTACION
INDICACIONES ABSOLUTAS:
Lesiones tipo IIIC con prdida de nervio tibial posterior. Lesin masiva del tejido blando y seo que probablemente evoluciona hacia mala funcin. Lesin sea que adems compromete 3 sistemas: Arterias, nervios, tendones.

INDICACION RELATIVA:
Lesin tipo IIIC con mas de 8 hrs de evolucin. Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado Severo aplastamiento homolateral de pie

PRONSTICO:
Tipo de fractura. Disminucin del eje articular. Presencia y tamao del fragmento marginal. Edad mayor de 40 a. Enfermedades asociadas.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
GENERALES
Shock postraumtico. Trombosis venosa profunda. Coagulacin intravascular diseminada. Sndrome de embolia grasa. Sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Fracasos multiorgnicos y multisistmicos. Ttanos. Complicaciones psiquitricas.

LOCORREGIONALES
Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas. Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas. Alteracin del proceso de consolidacin. Consolidacin en mala posicin. Necrosis avascular. Rigidez articular. Artrosis postraumtica. Osificacin periarticular postraumtica

Fracturas: conceptos generales y tratamiento-Joaquina Ruiz del Pino y Cols.

Lesiones vasculares o nerviosa

Tratamiento debe ser antes de 6 a 8 hrs, de lo contrario puede haber gangrena, isqumica distal y posteriormente amputacin del miembro. Si existe alguna duda sobre la integridad vascular, debe hacerse una arteriografa y exploracin quirrgica apropiada. La lesin menos grave de los nervios, es la neuropraxia. Se manifiesta por perdida temporal completa o parcial de las funciones motoras o sensoriales. Suele resolverse en el transcurso de dos a tres meses. Tambin pueden presentarse: Paresias e hipoestesias.

Complicaciones de las fracturas. Dr. Aybar. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/libros/medicina/cirugia/tomo_ii/pdfs/clase08.pdf

Rigidez articular
Compromete a la articulacin vecina a la fractura. Prdida de amplitud de movimientos. Reversible con la fisioterapia.

Retraso, defecto o ausencia de consolidacin

Fractura bien reducida y bien inmovilizada, despus de haber transcurrido el tiempo necesario para la consolidacin, an no se observa la unin sea completa y radiogrficamente todava se observa la lnea de fractura. No hay dolor ni movimientos anormales en foco de lesin.

Infeccin
- Por inadecuado desbridamiento y manipulacin quirrgica excesiva. - Tpica infeccin exgena. - Tratamiento: antibioticoterapia + desbridamiento.

Pseudoartrosis
Cuando despus de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unin sea no se ve el callo que puentea los extremos fracturados; existe movilidad anormal en el foco y radiogrficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. Puede o no haber dolor. Puede ser hipertrfica o atrfica.

Embolia grasa
Son las gotas de grasa proveniente de la mdula sea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulacin distal Ocurre entre 24 a 72 hrs despus del accidente. Hipoxemia, taquicardia, taquipnea, fiebre, inquietud y confusin.

Gangrena sea
Infeccin por bacterias anaerobias (Clostridium), pero numerosas infecciones necrotizantes de tejidos blandos, estn causadas por bacterias aerobias y anaerobias G(+) y G(-) aprox. en el 30% de las infecciones profundas. Especies de Clostridium(C. perfringens, C. novyi y C.septicum) producen las infecciones ms graves y son las ms peligrosas, con una taza de mortalidad de hasta un 40%.

Injertos seos
Herramienta esencial para la restauracin de fracturas y aquellas con perdidas seas severas, en artroplasta de cadera y rodilla.

PROCESOS BIOLOGICOS Osteognesis.- Formacin del hueso, no indicando si el origen es del paciente o del injerto. Requiere de osteoblastos viables. Osteoinduccin.-Reclutamiento de cel. mesenquimales que rodean al hueso, diferencindose en clulas formadoras de hueso. Osteoconduccin.- Crecimiento de vasos sanguneos, tejido perivascular y clulas osteoprogenitoras.

POR SU ORIGEN

POR SU COMPOSICIN

VENTAJAS DEL ALOINJERTO

Cantidades, formas, tamaos y sitios anatmicos ilimitados, as mismo la posibilidad de salvar extremidades que antes se amputaban o cirugas que anteriormente no era posible o que bien culminaban con secuelas severas. Disminucin en la morbilidad al no tener que utilizar otros abordajes.
Gran cantidad de hueso expuesto. Rx. a los 3 meses sin evidencia de callo seo.

Indicaciones

El mejor injerto seo, es, sigue siendo, y ser? EL INJERTO AUTOLOGO.

INJERTO DE HUESO ESPONJOSO

Indicaciones
1.Gran prdida de tejido blando 2.Mucho hueso expuesto 3.Radiografa a los 3 meses sin evidencia de callo seo.

Requerimientos
A. Estabilidad de la fractura B. Aporte sanguneo adecuado C. Ausencia de infeccin activa.

G R A C I A S