ESTUDIO DEL LQUIDO SINOVIAL Y BIOPSIA

LQUIDO SINOVIAL
El lquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma sanguneo, al cual localmente se le
agregan otros componentes y se forma una delgada pelcula que cubre las superficies
de la membrana sinovial y del cartlago, donde cumple funciones determinantes en la
nutricin y la lubricacin de las articulaciones. No se puede considerar como un lquido
de secrecin ya que tiene un paso bidireccional plasma-sinovial que puede predominar
en un momento determinado en cualquier sentido. Cada componente que entra a la
cavidad sinovial, a travs de la ntima sinovial, debe salir igualmente por esta misma
puerta de entrada.
Caractersticas del lquido normal y de la cavidad articular
Volumen: Por lo normal no excede de 2ml en la rodilla, la articulacin que
normalmente tiene la mayor cantidad de fluido sinovial.
pH: Es similar al srico.
Temperatura: Es inferior a la corporal, de 37C. Se considera que es de 35C a nivel
de las rodillas y menor aun a nivel de los tobillos y de las MTF. La baja temperatura
ayuda a preservar la integridad tisular, pues las reacciones enzimticas ocurren
lentamente a bajas temperaturas y se aceleran al aumentar la temperatura por un
proceso inflamatorio.
Color y transparencia: El fluido sinovial es incoloro y transparente, pero puede tener
un color amarillo plido, Se vuelve amarillo intenso o verdoso y turbio cuando hay
inflamacin.
Presin intrarticular: En condiciones normales, la presin es negativa, entre -30 y -60
mm de H
2
O (de 0 a -5 mm de Hg). La presin negativa ayuda a mantener en estrecho
contacto las superficies articulares. Durante el ejercicio, la presin hidrosttica de las
articulaciones normales puede descender an ms, incluso hasta -107 mm de H
2
O en
la rodilla. Esta presin coloidal se mantiene gracias a la integridad de la matriz.
Cuando la matriz se altera por accin de enzimas, como colagenasas o
hialuronidasas, la presin asciende y se hace positiva. Cuando la presin asciende se
compromete el flujo sanguneo y aumenta la hipoxia sinovial, ocasionando ms dao a
la membrana. As, la presin intrarticular asciende por la accin enzimtica sobre la
integridad de la membrana sinovial y la poca adaptabilidad de la capsula articular. En
la artritis reumatoide (AR) activa, por ejemplo, la presin puede ascender hasta +100
mm de Hg , siendo mayor que la de perfusin capilar.
Una alta presin intrarticular, aun durante el reposo, aumenta la hipoxia sinovial en
articulaciones de pacientes con AR incrementndose el dao tisular. Durante
actividades como caminar, el flujo sanguneo en una rodilla crnicamente enferma es
cclicamente ocluido, con reperfusin intermitente, empeorando el dao a la
articulacin. Esta sera una razn teraputica de peso para drenar todo derrame
sinovial.
Lubricacin: Un fluido mantiene a una articulacin bien lubricada cuando forma una
pelcula que separa la superficie de los cartlagos adyacentes, y a la vez, reduce
eficazmente la friccion entre estos. El coeficiente de friccin articular es muy bajo; se
estima en 0.002-0.005. La friccin es la consecuencia del deslizamiento de una
superficie sobre otra. La lubricacin es esencial para proteger las estructuras
articulares de la friccin y depende de las propiedades del cartlago y del fluido
sinovial.
Sin embargo, lubricacin no es sinnimo de viscosidad. Los elementos fundamentales
en la lubricacin son la lubricina y el proteolpido activo de superficie. El elemento
fundamental en la viscosidad es el hialuronan.
Para un buen lubricante es importante la viscosidad, pero no es determinante. La alta
viscosidad hace que el flujo del lquido sinovial sea ms lento que el del agua, lo que
minimiza la dispersin de la pelcula fluida interpuesta. El hialuronan tiene una alta
viscosidad y es el componente responsable de las propiedades viscoelsticas del
fluido sinovial pero tiene poco efecto lubricante.
Cuando se producen derrames, las propiedades lubricantes del fluido sinovial se
pierden; se reduce la lubricacin y se aumenta la friccin con el consiguiente desgaste
de las superficies
Celularidad: El recuento celular normal oscila entre 50 y 70 clulas por ml. En la
prctica, se considera normal un recuento inferior a las 200 clulas por ml. En el
recuento diferencial hay neto predominio de mononucleares, los cuales pueden
representar entre el 90% y 100% de las clulas observadas. Al practicarse la
artrocentesis siempre se produce rotura de algunos vasos del tejido subcutneo o de
la sinovial, por tanto, siempre es posible observar eritrocitos.
Otros componentes normales: El lquido sinovial est constituido por agua,
productos del filtrado plasmtico y productos formados y liberados localmente:
Productos del filtrado plasmtico: Agua, molculas de alto y bajo peso
molecular, glucosa, cido rico, colesterol, electrolitos.
Productos liberados localmente: Sustancia P, hialuronan, lubricina, lactato,
endotelina, CO
2
.
Fibrillas de colgeno
Artrocentesis: Al igual que todo procedimiento mdico, la artrocentesis tiene
indicaciones y contraindicaciones (Tabla 1), ventajas y desventajas (Tabla 2). Si bien a
veces puede permitir el estudio del lquido sinovial para ayudar a establecer un
diagnstico de certeza, siempre tiene valor teraputico al disminuir la tensin articular
y el dolor, en especial cuando el derrame articular es voluminoso.
Tabla 01.
Indicaciones Contradicciones
Monoartritis aguda de causa desconocida Infeccin local periarcicular
Sospecha de artritis infecciosa Dermatitis en la zona de puncin
Derrames crnicos de etiologa desconocida Bacteriemia
Sospecha de cristalopatas Trastornos de la coagulacin
Conocer el grado de inflamacin Poca colaboracin del paciente
Sospecha de hemartrosis

Tabla 02.
Ventajas Desventajas
Ayuda al diagnstico y permite el
tratamiento local.
Alivio rpido del dolor y de la tensin
articular.
Reestablece la funcin rpidamente.
Evita la laxitud articular y la atrofia
muscular.
Disminuye el requerimiento de
tratamiento sistmico para problemas
locales.
Tiene pocos efectos secundarios y
contraindicaciones.
Es un procedimiento de bajo costo.
Por lo regular, no es un proceso curativo.
El alivio puede ser slo temporal.
Cuando simultneamente se practica una
infiltracin, puede enmascararse una
enfermedad subyacente.


El estudio del LS es un procedimiento que no debe diferirse. El simple hecho de excluir
un proceso sptico o una enfermedad por cristales tiene implicaciones teraputicas y
pronsticas. Retardar este examen elimina la nica fuente para el diagnstico correcto
en determinado momento. Tambin puede facilitar el diagnstico de condiciones
infrecuentes, por ejemplo, permitir la identificacin de pigmentos de ocronosis o de
partculas de grasa proveniente de fracturas. Inclusive, en aos recientes, se han
logrado identificar antgenos de chlamydia y de otras bacterias que pudieran ser
relevantes en la patognesis de las artritis reactivas, en las que el mimetismo
molecular puede ser determinante.
Para obtener una muestra adecuada de lquido sinovial, la artrocentesis se debe hace
con la tcnica apropiada. Las articulaciones pueden tener distintas vas de acceso;
preferir la que tenga una distancia ms corta a la cavidad articular. El procedimiento
exige normas estrictas de seguridad como la asepsia y antisepsia locales. La asepsia
meticulosa con alcohol es suficiente para obtener la apropiada asepsia de la piel. El
uso de otros antispticos no parece ofrecer mayores ventajas. Puesto que el lquido
sinovial es un fluido biolgico y, como tal, una fuente de contaminacin, el personal
mdico y paramdico que lo manipula para su procesamiento requiere protegerse con
guantes desechables, aunque no necesariamente estriles. La posibilidad de
infeccin, en el paciente, no aumenta significativamente cuando la puncin se realiza
sin guantes.
Como se seal, el aumento de lquido, en la cavidad articular, incrementa la presin y
deteriora el flujo sanguneo lo cual es una indicacin para el drenaje del derrame;
adems, la acumulacin de lquido, en una articulacin, causa dolor y rigidez que
restringen la movilidad. La falta de movimiento ocasiona ms rigidez articular,
disminuye la amplitud de movimiento y reduce la fuerza, por atrofia de las masas
musculares. Los msculos se retraen mientras que los ligamentos se debilitan y la
cpsula tiende a hacerse rgida. La cpsula est formada por fibras de colgeno tipo I,
muy resistentes a la traccin, y tiene tanto vasos sanguneos como terminaciones
nerviosas. Por tal motivo, cuando se producen derrames sinoviales su distensin
provoca dolor y la extraccin del lquido resulta beneficiosa. Con estas
consideraciones se puede concluir que hay distintas ventajas que aconsejan realizar
una artrocentesis.
Aunque, en general, se recomienda drenar toda articulacin inflamada, en ciertas
ocasiones, es necesario evitar repetir el procedimiento a corto plazo, a menos que
exista un proceso infeccioso en cuyo caso est indicado realizarlo incluso ms de una
vez durante un mismo da.
La sntesis de hialuronan y su paso a la cavidad sinovial parecen ser dependientes de
la estimulacin mecnica de los sinoviocitos B, siendo influenciada su produccin por
la capacidad de amortiguacin conferida por el lquido sinovial. Cuando el volumen del
lquido sinovial aumenta, se reduce el estrs mecnico sobre estas clulas con la
consiguiente disminucin en la produccin de hialuronan y de ms lquido, ocurriendo
el fenmeno contrario al disminuir su cantidad. Este concepto es de importancia en el
manejo de los derrames articulares, dado que si el drenaje se practica en exceso, esta
prctica puede servir de estmulo mecnico para que la sinovial inflamada produzca
ms lquido.
Examen del lquido sinovial
Existen numerosas publicaciones que son valiosas para familiarizarse con el estudio
del lquido sinovial. Se debe practicar en forma sistemtica precisando, en primer
lugar, las caractersticas macroscpicas, luego las microscpicas, y finalmente, si hay
indicacin, las bioqumicas. Pocas gotas son suficientes para realizar las pruebas
fundamentales. El clnico requiere categorizar la prioridad en los anlisis a practicar,
de acuerdo a las presunciones diagnsticas.
Examen macroscpico
Anotar, de inmediato, las caractersticas fsicas del fluido sinovial, como volumen,
color, transparencia, viscosidad, formacin del cogulo y prueba del cogulo de
mucina. Aunque estas observaciones no permitiesen establecer un diagnstico
especfico, pueden orientar sobre la naturaleza del proceso.
1. Volumen: La cantidad extrada puede sugerir la magnitud del problema. No
obstante, un volumen pequeo no necesariamente significa que el proceso sea
banal.
2. Color y transparencia: Evaluados en un tubo de vidrio. El lquido sinovial
normal y el no inflamatorio son transparentes e incoloros, o de color mbar
plido. Excepcionalmente un lquido claro es inflamatorio, mientras que los
lquidos turbios suelen sugerir inflamacin. Para ello es til La prueba de la
lectura. La turbidez vara entre:
Ligeramente turbio. Cuando permite leer la letra impresa a travs de l,
pero con menos nitidez que el fluido transparente. El color es amarillento.
Moderadamente turbio. Las letras se observan como bandas oscuras pero
es imposible su definicin. El color suele ser amarillento o verdoso.
Turbio u opaco. No permite la lectura a travs de l. Es amarillento.
Purulento. Es turbio en grado extremo. Indica una gran celularidad, pero
tambin puede ser ocasionado por presencia de cristales. Es de aspecto
cremoso, amarillento o blanquecino. Un aspecto similar se puede observar
en lquidos quilosos, grasientos o gredosos provenientes de pacientes con
enfermedades, como la necrosis grasa asociada a enfermedad pancretica,
la artritis reumatoide y en depsitos masivos de cristales de urato
monosdico (UMS) y de hidroxiapatita (OHAp).
Hemorrgico. Si la sangre forma estras en el fluido, es probable que sea
de origen traumtico por el procedimiento. El lquido hemorrgico uniforme
sugiere traumatismo, discrasia sangunea, tumor maligno primario o
metastsico, sinovitis villonodular o hemangioma, neuroartropata,
condrocalcinosis o medicacin anticoagulante.
Con partculas. En la AR, macroscpicamente se pueden observar
fragmentos tisulares sinoviales denominados cuerpos riciformes. De igual
forma, es posible visualizar fragmentos tofceos, pigmento ocrontico o
detritus tisulares.


3. Viscosidad: Se determina observndola cada de las gotas de fluido desde
una pipeta o una jeringa. El lquido normal tiene una filancia de 3 a 5 cm. El
fluido inflamatorio cae rpidamente a gotas, como el agua. El fluido sinovial
extremadamente viscoso sugiere hipotiroidismo o condrocalcinosis.



4. Formacin del cogulo: El lquido sinovial normal no coagula
espontneamente. Cuando hay inflamacin, escapan sustancias
procoagulantes hacia la cavidad articular y se produce la coagulacin del fluido.
El tamao del cogulo es proporcional a la magnitud del proceso inflamatorio.
5. Prueba del cogulo de mucina: A 1 mL de lquido sinovial se le agregan 4 mL
de cido actico glacial al 2%. Despus de tres minutos, el tubo se agita
repetidas veces. Un cogulo bueno no se fragmenta y se considera normal. El
cogulo malo se disgrega, sugiriendo inflamacin.

Examen microscpico con luz regular
Realizarlo con prontitud, tanto con luz regular como con luz polarizada. Es
recomendable conservar el lquido sinovial en tres tubos: sin anticoagulante, con
heparina sdica y con EDTA.
1. Recuento celular. Se practica utilizando la cmara de Neubauer. El recuento
total y el diferencial permiten la clasificacin del lquido sinovial en normal, no
inflamatorio, inflamatorio y sptico.



Clasificacin del lquido sinovial
Normal Inflamatorio
leve
Inflamatorio
moderado
Inflamatorio
severo
Sptico Hemorrgico
Clulas <200 200-2.000 2.000-50.000 50.000-100.000 >100.000 Hemates
PMN <25% <25% <50% 50%-75% 75%-100%


2. Fibrillas y fragmentos tisulares. Normalmente se observan fibras de
colgeno tipos I y II. Estas pueden aumentar en los procesos degenerativos e
inflamatorios. En estos ltimos se pueden observar, tanto fragmentos de
membrana sinovial como de cartlago.
3. Clulas particulares
o Ragocitos. Son clulas FMN o mononucleares que exhiben de 1 a 20
inclusiones citoplasmticas localizadas hacia la periferia. Estas clulas son
inespecficas, pero se observan con frecuencia en la AR seropositiva, en la
AR juvenil y en las espondiloartritis seronegativas (EASN). Tambin han
sido descritas, en un pequeo porcentaje de pacientes con OA, en
enfermedades por depsito de cristales y en la artritis sptica.
o Clulas LE. Son PMN que han fagocitado abundante material homogneo,
el cual ocupa casi codo el citoplasma y desplaza el ncleo hacia la periferia.
Aunque son ms frecuentes en el LES, son inespecficas.
o Clulas de Reiter. Son macrfagos que han fagocitado entre 3 y 5 PMN
prcticamente intactos. Los ncleos son densos y carecen de puentes
internucleares. Aunque estas clulas son ms frecuentes en las EASN,
tambin se pueden observar en la AR y en la AR juvenil.
o Miscelneos. Ocasionalmente, se pueden observar, por luz regular, clulas
metastsicas, clulas de Gaucher, drepanocitos, cristales o pigmento
ocrontico.

Examen microscpico con luz polarizada
El microscopio de luz polarizada es un instrumento que se fundamenta en la
incorporacin de tres lentes denominadas polarizador, analizador y compensador. Esta
adaptacin permite observar cristales que muestran birrefringencia.
La birrefringencia es una propiedad que exhiben sustancias que tienen configuracin
tridimensional. Cuando un cristal birrefringente se observa en el microscopio sin el
compensador, luz polarizada no compensada, el cristal luce brillante en un campo
oscuro. Cuando el mismo cristal se observa con el compensador, luz polarizada
compensada, adquiere color amarillo o azul, el cual se modifica al rotar la platina del
microscopio. A ello se le denomina el signo de la birrefringencia. El comportamiento
del cristal es determinante para su identificacin.
El signo de la birrefringencia se determina colocando el cristal que se observa de
manera que est situado paralelo o perpendicular al eje del compensador. Esto se
puede hacer gracias a la platina rotatoria del microscopio de luz polarizada que gira y
permite situar al cristal en distintas posiciones, colocndolo perpendicular y paralelo al
eje del compensador.
El eje del compensador se conoce porque es un aditamento removible que tiene una
marca que indica cul es su eje.
Cuando el compensador se extrae por completo, el microscopio queda con luz
polarizada no compensada. El fondo es negro y el cristal es brillante pero incoloro.
Cuando el compensador se introduce, queda con luz polarizada compensada. El cristal
adquiere color sobre un fondo violeta.
El examen se debe hacer inmediatamente despus de haber obtenido la muestra de
lquido sinovial. En tal caso, el fluido puede estar sin anticoagulante. Cuando el
examen se va a diferir, por algunas horas, el lquido se puede conservar con heparina.
Se han descrito tanto la desaparicin como la proliferacin de cristales en fluidos
almacenados, si el examen se realiza despus de varios das.
1. Cristales de urato monosdico (UMS). Tienen forma de agujas o de
bastones, con intensa birrefringencia negativa. Esto ocurre porque el cristal
adopta color azul cuando se encuentra perpendicular al eje del compensador y
color amarillo cuando est paralelo
2. Cristales de pirofosfato de calcio (CPPD). Por lo regular tienen forma
romboidal o de bastones, con dbil birrefringencia positiva. Es decir, se
comportan en forma opuesta a los cristales de UMS. Son de color amarillo
cuando estn perpendiculares al eje del compensador y de color azul cuando
estn paralelos.
3. Cristales de hidroxiapatita (OH Ap) y otras sales de calcio. Usualmente no
tienen birrefringencia, por tanto, es poco til su observacin con luz polarizada.
En estos casos, es recomendable colocar una gota de lquido sinovial y
agregarle una gota del colorante rojo de alizarina. Mediante este procedimiento
las sales de calcio y la OH Ap se tien de color rojo intenso y se pueden
observar, de inmediato, con luz regular.
4. Otros cristales. Con menor frecuencia se logran observar cristales de oxalato
de calcio, colesterol, cristales, lpidos lquidos o artefactos, principalmente
esteroides utilizados para infiltraciones.
Estudios microbiolgicos.
Es obligatorio descartar infeccin local, siempre que hay inflamacin articular, en
presencia de un proceso infeccioso concomitante: neumona, infeccin urinaria o
sepsis. Un recuento leucocitario, en el lquido sinovial, superior a 50.000 clulas por ml
es altamente sospechoso. En tales casos realizar Gram y cultivos. Tambin se puede
hacer inmunoclectroforesis, cromatografa de gas y reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), que pueden determinar la existencia ele antgenos bacterianos. Las
determinaciones de cido succnico o lctico, y la identificacin de secuencias de
aminocidos tambin pueden ayudar a la identificacin bacteriana.

Anlisis qumico. Aunque numerosos estudios qumicos que se realizan en el LS
prometen ser valiosos en la comprensin de muchas de las afecciones articulares, la
mayora carece de utilidad clnica en la prctica diaria, al menos en la actualidad. Entre
stas se encuentran las determinaciones de protenas, lactoferrina, lpidos,
complemento hemoltico total, factores reumatoides, anticuerpos antinucleares o
crioprotenas. Incluso los niveles de glucosa, de cido succnico y de cido lctico slo
son de relativa utilidad.

Recomendaciones. Algunos de los procedimientos que se practican rutinariamente
en el estudio del LS son innecesarios, irrelevantes o poco contributarios. Otros que no
se toman en consideracin, por el contrario, pueden ser importantes.

Utilidad relativa de determinaciones y procedimientos en el estudio del lquido
sinovial

Muy tiles Relativamente
tiles
tiles cuando
estn bien
indicados
Poco tiles
Medir el volumen Recuento diferencial Tincin de Gram y
cultivo
Concentracin de
protenas
Observar color y
transparencia,
presencia
de fragmentos
tisulares
o partculas extraas
Investigar presencia
de ragocitos, clulas
LE,
clulas de Reiter y
linfocitos activados
Inmunoelectroforesis Glucosa
Recuento
leucocitario
Tincin con rojo de
alizarina
Cromatografa de
gas
Complemento total
o sus fracciones
Examen
microscpico
con luz polarizada
Viscosidad cidos lctico y
succnico
Factores
reumatoides
Medicin de
hematocrito
Reaccin en cadena
de la polimerasa
(PCR)
Anticuerpos
antinucleares
Microscopa
electrnica
Crioglobulinas
Estudios enzimticos


Estudio de la membrana sinovial
Bajo condiciones normales, la membrana sinovial es responsable de la nutricin del
cartlago articular. En tal sentido, es de esperar que una membrana sinovial
crnicamente inflamada funcione menos efectivamente que en una articulacin
normal.
La inflamacin articular, es a menudo, la forma de presentacin de diversas
enfermedades reumticas como la AR, el lupus eritematoso sistmico, las EASN y el
sndrome de Sjgren, entre otras. De estas condiciones, la AR es la ms frecuente
causa de sinovitis.
Aunque las distintas enfermedades difieren notablemente en su presentacin clnica,
la histopatologa, lamentablemente, tiende a ser similar y muchas veces no hay
hallazgos microscpicos que permitan un diagnstico especfico diferencial.
Sinovitis reumatoide. Microscpicamente, en la etapa aguda, hay infiltracin por PMN.
En la etapa crnica, el sinovio se caracteriza por hipertrofia e hiperplasia villosa
acentuada, proliferacin de las clulas sinoviales dispuestas en empalizada, infiltracin
por clulas inflamatorias involucradas en procesos crnicos, predominantemente
linfocitos y clulas plasmticas, ndulos o folculos linfoides con exudados fibrinosos
en la superficie o en el tejido intersticial y focos de necrosis tisular. A medida que el
proceso avanza, el sinovio inflamado, hiperplsico e hipertrofiado se extiende e invade
la superficie articular, constituyendo el pannus, principalmente en la AR, que destruye
el cartlago subyacente. Sin embargo, esta extensin no es exclusiva de la AR, se
puede ver en otras enfermedades articulares inflamatorias e inclusive en la OA, en
especial de la cadera.
Sin embargo, la extensin de este pannus con respecto a la destruccin del cartlago
subyacente es mucho menos marcado en la OA que en la AR.
Por otro lado, en la OA, la inflamacin sinovial, es posiblemente, el resultado de la
fragmentacin del cartlago, mientras que en la AR, la inflamacin sinovial es la causa
de la lesin del cartlago. Las lesiones del cartlago y del hueso subcondral resultan en
un aumento de desechos y productos de degradacin en la cavidad articular. stos
son removidos del fluido sinovial por las clulas fagocticas de la membrana, los
sinoviocitos A. En consecuencia, la membrana se hipertofia e hiperplasia, incluso
cuando el dao es puramente mecnico y en especial si se ha establecido
rpidamente.
Estos hallazgos fueron considerados hace varios aos como uno de los criterios
diagnsticos para la AR por la American Rheumatism Association (ARA), hoy ACR. No
obstante, en una revisin ulterior, debido a la poca especificidad de los hallazgos y a la
escasa frecuencia con que la biopsia sinovial se realizaba, fue eliminado entre los
criterios exigidos; lo mismo ocurri con la prueba del cogulo de mucina en el lquido
sinovial.

Indicaciones de la biopsia
A pesar de lo antes sealado, la biopsia sinovial contina siendo un mtodo
complementario de ayuda en el estudio de una artritis, si bien sta puede ser la
manifestacin de un proceso sistmico o local. Plantear la biopsia sinovial es
prioritario, especialmente cuando se sospechan algunas condiciones, y en particular,
para tratar de identificar elementos que puedan ayudar a establecer el diagnstico.
As, el estudio puede ser til cuando se sospecha sarcoidosis, depsito de cristales,
infecciones, cuerpos extraos o tumores como la sinovitis villonodular.
Infortunadamente, la mayora de las veces, el patlogo es incapaz de hacer un
diagnstico ms preciso que el ele una sinovitis crnica inespecfica.
No obstante, el estudio tambin es de utilidad con fines investigativos cuando se
intenta dilucidar la patognesis de algunos procesos inflamatorios sinoviales.
Procedimiento
Es sencillo y se puede realizar en la cabecera del enfermo. Anteriormente se utilizaban
las agujas de Polley y Bickel, o las de Parker y Pearson, pero con el advenimiento de
la artroscopia, se ha facilitado notablemente la obtencin dirigida, con precisin, de
tejido sinovial afectado.
Se recomienda recolectar varios fragmentos y disponerlos para diversos estudios. Es
importante recolectar suficientes muestras que permitan realizar tinciones con
hematoxilina-eosina (HE) y para otras tinciones de acuerdo a lo que se desee
investigar: PAS, Ziehl-Neelsen, Gram, Grocott, tinta china etc. En formalina neutra
para examen histolgico, en medios de cultivo especiales, en alcohol para investigar
cristales de UMS o en glutaraldehdo para microscopa electrnica.