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Liquido Sinovial

-caso clínico-

CUSCO – PERÚ
2019
Contenido
INTRODUCCION .............................................................................................................................. 3
Liquido Sinovial .................................................................................................................................. 4
Fisiología ............................................................................................................................................. 4
Recolección y manipulación de la muestra ......................................................................................... 5
Color y claridad ................................................................................................................................... 5
Viscosidad ........................................................................................................................................... 6
Recuentos celulares ............................................................................................................................. 6
Recuento diferencial............................................................................................................................ 7
Identificación de cristales .................................................................................................................... 8
Tipos de cristales ............................................................................................................................. 8
Preparación de los portaobjetos........................................................................................................... 9
Polarización de los cristales .......................................................................................................... 10
Pruebas químicas ............................................................................................................................... 12
Exámenes en liquido sinovial (resumen) .......................................................................................... 12
Macroscópico ................................................................................................................................ 12
Microscópico ................................................................................................................................. 13
Recuento celular. ....................................................................................................................... 13
Identificación de cristales. ......................................................................................................... 14
Uso de tinciones diferenciales ................................................................................................... 15
Bioquímicos .............................................................................................................................. 16
Estudio de liquido articular (valores normales) ................................................................................ 16
........................................................................................................................................................... 16
Caso Clínico: Artritis séptica ............................................................................................................ 16
Caso clínico: .................................................................................................................................. 16
•Examen físico: ............................................................................................................................. 17
Conclusiones : ................................................................................................................................... 20
Bibliografía: ...................................................................................................................................... 21

2
INTRODUCCION
El estudio del líquido sinovial (LS) mediante microscopia de luz polarizada inició en 1961,
con los trabajos de Daniel J. McCarty y Joseph Lee Hollander1,2. En sus trabajos
identificaron cristales de urato monosódico en pacientes con gota y cristales de pirofosfato
de calcio en pacientes con pseudogota. Debido a que el estudio implica la toma de muestra
por un método invasivo, su uso en el diagnóstico es bajo por el temor de causar daño, a pesar
de que el análisis proporciona elementos que permiten hacer el diagnóstico de gota u otras
artropatías por cristales. En los últimos años se ha ido modificando el procedimiento y en la
actualidad sabemos que, siendo la articulación el microambiente donde se desarrolla la
inflamación, con todos sus efectos, el estudio del LS proporciona información importante
para establecer los diagnósticos y en su caso iniciar el tratamiento.

Por otro lado, el estudio del LS ha permitido establecer criterios para el diagnóstico de gota.
En el 2009, Malik y colaboradores realizaron un estudio comparativo en el que concluyeron
que la identificación de los cristales de urato monosódico sigue siendo el estándar de oro para
el diagnóstico definitivo de gota3. El análisis del LS es una prueba sencilla cuya mayor
complicación es contar con un microscopio de luz polarizada, reactivos y personal
capacitado.

En 1995 el Colegio Americano de Reumatología estableció los criterios para el análisis de


LS4.

En relación a la metodología, el análisis del LS comprende 3 análisis básicos: 1)


macroscópico, el cual permite definir las características físicas de la muestra (volumen, color
y viscosidad); 2) microscópico, el cual incluye: la cuenta de leucocitos totales y la búsqueda
y definición de cristales mediante luz polarizada; y 3) uso de tinciones diferenciales (Gram,
Wright, Rojo Alizarina y Negro Sudán entre otras). De los cuales trataremos en el presente
trabajo, desarrollando las características especificas que debe tener el liquido en estudio para
poder diagnosticar alguna patología.

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Liquido Sinovial

Fisiología
El líquido sinovial, a menudo denominado "líquido
articular", es viscoso y se lo encuentra en las
cavidades de las articulaciones móviles (diartrosis)
o articulaciones sinoviales. Los huesos en las
articulaciones sinoviales están revestidos por
cartílago articular liso y separados por una cavidad
que contiene el liquido sinovial. La articulación
está encerrada en una cápsula articular fibrosa
revestida por la membrana sinovial, que contiene
células especializadas llamadas sinoviocitos. El
cartilago articular liso y el líquido sinovial reducen
la fricción entre los huesos durante el movimiento de la articulación. Además de proporcionar
lubricación a las articulaciones, el liquido sinovial proporciona los nutrientes al cartílago
articular y disminuye el impacto de compresión de la articulación que se produce durante
actividades como caminar y trotar.
El liquido sinovial se forma como un ultrafiltrado del plasma por la membrana sinovial. La
filtración no es selectiva, salvo para la exclusión de proteínas de alto peso molecular. Por
consiguiente, la mayorta de los constituyentes
químicos, aunque raras veces de importancia
clínica, tiene concentraciones similares a los
valores del plasma. Sin embargo, ellos
proporcionan los nutrientes para el cartílago
deficiente en elementos vasculares. Los
sinoviocitos secretan al líquido un
mucopolisacárido que contiene ácido hialurónico
y una cantidad pequeña de proteínas (alrededor de
un cuarto de la concentración plasmática). Las
moléculas grandes de hialuronato contribuyen a la
viscosidad notable del líquido sinovial. El daño a
las membranas articulares produce dolor y rigidez
de las articulaciones, en conjunto conocido como
artritis. Los resultados del laboratorio en el análisis
del líquido sinovial pueden usarse para determinar
la patogenia de la artritis. Las pruebas que con
mayor frecuencia se realizan en el liquido sinovial
son los recuentos de leucocitos, el recuento
diferencial, la tinción de Gram. los cultivos y el
examen de los cristales.

Varias situaciones, como infección, inflamación,


trastornos metabólicos, traumatismo, tensión fisica
y edad avanzada, se asocian con la artritis. Como
se muestra enel cuadro 10-2, los trastornos se

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suelen clasificar en cuatro grupos. Puede haber cierta superposición de los resultados de las
pruebas entre los grupos (Cuadro 10-3); la historia clínica del paciente también debe
considerarse al asignar una categoría.

Recolección y manipulación de la muestra


El líquido sinovial se obtiene por aspiración con aguja,
procedimiento conocido como artrocentesis. La
cantidad de líquido presente varía con el tamaño de la
articulación y la magnitud del aumento del liquido en
ésta. Por ejemplo, la cantidad normal de liquido en la
cavidad de la rodilla adulta es menor de 3.5 ml, pero
puede aumentar a más de 25 mL con la inflamación. En
algunos casos. Se obtienen sólo unas gotas de líquido,
pero éstas todavía pueden usarse para el análisis
microscópico o el cultivo. Debe registrarse el volumen
de líquido recolectado. El liquido sinovial normal no
coagula: sin embargo. el líquido de una articulación
enferma puede contener fibrinógeno y coagular. Por
consiguiente, el líquido a menudo se recolecta con una
jeringa que ha sido humedecida con heparina. Cuando
se obtiene líquido suficiente, debe distribuirse en los
siguientes tubos según las pruebas requeridas:
 Un tubo heparinizado estéril para la tinción de
Gram y los cultivos
 Un tubo con heparina o ácido etilenediaminotetraacético (EDTA) para los recuentos de
células
 Un tubo sin anticoagulante para otras pruebas
 Un tubo con fluoruro de sodio para el análisis de la glucosa
No deben usarse anticoagulantes en polvo porque pueden producir artefactos que interfieren
con el análisis de los cristales. El tubo sin anticoagulante para otras pruebas debe ser
centrifugado y separado para impedir que los elementos celulares interfieran con el análisis
químico y serológico. Lo ideal es realizar las pruebas lo más pronto posible para evitar la
lisis de las células y los posibles cambios en los cristales.

Color y claridad
El informe del aspecto macroscópico es una parte esencial del análisis del líquido sinovial,
que en condiciones normales es incoloro o amarillo pálido. La palabra "sinovial" proviene
del vocablo latino que significa huevo. El líquido sinovial viscoso normal se asemeja a la
clara del huevo. El color se torna amarillo más oscuro en presencia de derrames no
inflamatorios e inflamatorios y puede adquirir un tinte verdoso en la infección bacteriana.
Como sucede con el líquido cefalorraquídeo, la presencia de sangre en el líquido sinovial de
una artritis hemorrágica debe distinguirse de la sangre por una aspiración traumática. Esto se
logra, sobre todo, al observar la distribución desigual de la sangre en las muestras obtenidas
por aspiración traumática.
La turbidez suele asociarse con la presencia de leucocitos; sin embargo, los detritos de las

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células sinoviales y la fibrina tambien producen turbidez. El líquido puede parecer lechoso
en presencia de cristales.

Viscosidad
La viscosidad del liquido sinovial proviene de la polimerización del ácido hialuronico y es
esenctal para la lubricación apropiada de las articulaciones. La artritis afecta la producción
de hialuronato y su capacidad de polimerizarse, que por esto disminuye la viscosidad del
liquido.
Hay varios métodos para determinar la viscosidad del líquido; el más simple consiste en
observar la capacidad de formar un filamento en la punta de la jeringa y puede hacerse en la
cabecera del paciente. Un filamento que mide de 4 a 6 cm se considera normal.
La medición de la cantidad de polimerización del hialuronato puede realizarse por la prueba
de Ropes o coágulo de mucina. Cuando se agrega a una solución de ácido acético al 2-5%,
el liquido sinovial normal forma un coágulo sólido rodeado por líquido claro. A medida que
disminuye la capacidad del hialuronato para polimerizar, el coágulo se torna menos firme y
el líquido circundante aumenta la turbidez. La prueba del coágulo de mucina se informa como
buena (coágulo sólido), regular (coágulo blando), baja (coágulo friable) y mala (sin coágulo).
Esta prueba no se realiza en forma habitual porque todas las formas de artritis disminuyen la
viscosidad y se obtiene escasa información diagnóstica. la formación del coágulo de mucina
tras el agregado de ácido acético puede usarse para identificar un líquido que no se sabe si es
sinovial.

Recuentos celulares
El recuento total de leucocitos es el que se realiza con mayor frecuencia en el líquido sinovial.
Raras veces se solicitan los recuentos de eritrocitos. Para prevenir la desintegración celular,
los recuentos deben realizarse lo más pronto posible o la muestra debe refrigerarse. Puede
ser necesario pre-tratar el líquido muy viscoso mediante el agregado de una pizca de
hialuronidasa a 0,5 mL de líquido o una gota de hialuronidasa al 0,05% en una solución
amortiguada de fosfato por mililitro de líquido y la incubación a 37°C durante 5 minutos.
Los recuentos manuales se realizan en la cámara de Neubauer en las muestras completamente
mezcladas, de la misma manera que los recuentos de líquido cefalorraquídeo. En el caso de
líquidos claros, Io habitual es realizar el recuento en la muestra sin diluir, pero cuando los
líquidos son turbios o sanguinolentos es necesario diluir la muestra. Para ello, no puede
emplearse el liquido de dilución tradicional para leucocitos porque contiene ácido acético
que causa la formación de coágulos de mucina. Puede usarse solución fisiológica normal
como diluyente. Si es necesario lisar los eritrocitos, es conveniente el uso de solución salina
hipotónica (0,3%) o de solución fisiológica con saponina. El agregado de azul de metileno a
la solución fisiológica normal tiñe los núcleos de leucocitos, Io que permite la diferenciación
de eritrocitos y leucocitos durante los recuentos realizados en las muestras mixtas.
Pueden usarse contadores celulares automatizados para los recuentos del líquido sinovial; sin
embargo, el líquido muy viscoso puede bloquear las aberturas del aparato y la presencia de
detritos y células del tejido pueden provocar elevaciones falsas de los resultados. Como se
describió. La incubación del líquido con hialuronidasa disminuye la viscosidad de la muestra.
El análisis de los diagramas de dispersión puede ayudar a la detección de células de tejido y
detritos. Los recuentos automatizados controlados de manera apropiada proporcionan mayor

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precisión que los recuentos manuales:
Los recuentos de leucocitos menores de 200 células/gL se consideran normales y pueden
alcanzar 100 000 células/gL o más en las infecciones graves. No obstante, hay considerable
superposición de los recuentos elevados de leucocitos entre las formas sépticas e
inflamatorias de artritis. La patogenicidad de los microorganismos infectantes también
produce resultados variables en la artritis séptica, como también la administración de
antibióticos.

Recuento diferencial
Los recuentos diferenciales deben realizarse en preparaciones citocentrifugadas o en
portaobjetos con frotis delgados. El liquido debe incubarse con hialuronidasa antes de realizar
la preparación en el portaobjetos. Las células mononucleares, como monocitos. macrófagos
y células de tejido sinovial son los tipos celulares más observados en el liquido sinovial
normal.
Los neutrófilos deben representar menos del 25% del recuento diferencial y los linfocitos
menos del 15%. Un recuento de neutrofilos aumentado indica un estado séptico, mientras
que un recuento celular elevado con predominio de linfocitos sugiere inflamación no séptica.
En las muestras normales y anormales, las células pueden aparecer más vacuoladas que en
los frotis de sangre. Además de los números aumentados de estas células por lo general
normales, otras alteraciones celulares incluyen la presencia de eosinófilos, células LE, células
de Reiter (macrófagos vacuolados con neutrófilos fagocitados) y células RA o ragocitos
(neutrófilos con gránulos citoplasmáticos pequeños y oscuros que consisten en factor
reumatoide precipitado).

Las gotas de lípidos pueden estar presentes despues de las lesiones por compresión y los
gránulos de hemosiderina se observan en casos de sinovitis vellonodular pigmentaria. En el

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cuadro 12-4 se resumen las células y las inclusiones encontradas con mayor frecuencia en el
líquido sinovtal.

Identificación de cristales
El examen microscópico del líquido sinovial para determinar la presencia de cristales es una
prueba diagnóstica importante en la evaluación de la artritis. La formación de cristales en una
articulación con frecuencia produce inflamación aguda y dolor. También puede convertirse
en un proceso crónico. Las causas de formación de cristal incluyen los trastornos metabólicos
y la disminución de la excreción renal que produce concentraciones sanguíneas elevadas de
sustancias químicas que cristalizan, degeneración del cartílago y del hueso, y las inyecciones
de medicamentos, como corticosteroides, en una articulación.

Tipos de cristales
Los principales cristales observados en el líquido sinovial son los de urato monosódico (ácido
úrico), que se encuentran en casos de gota. y los de pirofosfato de calcio, que aparecen en la
seudogota. El aumento de ácido úrico en suero, como consecuencia del metabolismo alterado
de las purinas, el elevado consumo de comidas con alto contenido en purinas, alcohol y
fructosa, la quimioterapia para las leucemias y la disminución de la excreción renal de ácido
úrico son las causas más frecuentes de gota.
La seudogota más a menudo se asocia con artritis degenerativa, que produce calcificación
del cartílago, y trastornos endocrinos, que provocan aumento de las concentraciones de calcio
en suero.
Otros cristales que pueden estar presentes son los de hidroxiapatita (fosfato básico de calcio)
asociado con degeneración calcificada del cartílago, los de colesterol asociados con
inflamación crónica, secundarios a inyecciones de corticosteroides, y los de oxalato de calcio
en pacientes sometidos a diálisis renal. Siempre deben considerarse los antecedentes del
paciente.

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Los
artefactos presentes pueden deberse a: talco y almidón de los guantes, anticoagulantes
precipitados, polvo y rayones de los portaobjetos y cubreobjetos. Antes del uso, los
portaobjetos y los cubreobjetos deben examinarse y limpiarse.

Preparación de los portaobjetos


Lo ideal es realizar el examen de los cristales enseguida después de la recolección del liquido
para asegurar que no son afectados por los cambios de la temperatura y el pH. Los cristales
de urato monosódico y de pirofosfato de calcio se localizan en forma extracelular e
intracelular (dentro de los neutrófilos)•, por consiguiente, debe examinarse el líquido antes
de la desintegración de los leucocitos.
El líquido se examina como preparación en fresco
sin teñir. Se coloca una gota de líquido sobre un
portaobjetos limpio y se lo cubre por deslizamiento
con un cubreobjetos. En un comienzo, el
portaobjetos puede examinarse con objetivo 10x y
40x con microscopio óptico regular.

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Los cristales pueden observarse en las tinciones de Wright; sin embargo, esto no debe
reemplazar el examen de la preparación en fresco con el uso de luz polarizada y luz polarizada
compensada para la identificación.
Los cristales de urato monosodico se observan con forma de agujas; pueden ser extracelulares
o localizarse dentro del citoplasma de los
neutrófilos; en este caso. Se los observa a través del
citoplasma de la célula. Los cristales de pirofosfato
de calcio normalmente aparecen con forma
romboidal o cuadrada, pero pueden tomar el
aspecto de varas cortas; suelen localizarse dentro de
vacuolas de los neutrófilos, como se observa en la
figura. Los cristales de urato monosódico lisan las
membranas de los fagosomas y. por consiguiente,
no aparecen en las vacuolas.o Para evitar la
identificación errónea de los cristales de pirofosfato
de calcio debe observarse la forma romboidal
clásica y se debe confirmar por microscopia polarizada compensada.

Polarización de los cristales


Una vez determinada la presencia de los cristales por polarización directa. la identificación
se realiza mediante luz polarizada compensada. Para evaluar las propiedades de polarización
del urato monosódico puede prepararse un portaobjetos de control con el corticosteroide
acetato de betametasona.
Los cristales de urato monosódico y de pirofosfato de calcio tienen la capacidad de polarizar
la luz; sin embargo. el urato monosódico es más
birrefringente y parece más brillante cuan do se Io
observa contra un fondo oscuro (Figs. 12-4 y
12-5).
Cuando se usa luz polarizada compensada, se
coloca en el microscopio un compensador rojo entre
el cristal y el analizador. El compensador separa el
rayo de luz en vibraciones de movimiento lento y
rápido, y produce un fondo rojo (Fig. 12-6).

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Debido a las diferencias en la estructura lineal de
las moleculas de los cristales de urato monosódico
y de pirofosfato de calcio. para su identificacion
puede usarse el color producido por cada cristal
cuando se alinea con la vibración lenta. En los
cristales de urato monosódico las moleculas se
ubican en forma paralela al eje mayor del cristal y.
cuando se alinean con la vibración lenta, la
velocidad de la luz lenta que atraviesa el cristal no
encuentra tantos obstáculos como la luz rápida que
se opone a los gránulos moleculares y produce un
color amarillo. Esto se considera birrefringencia
negativa (sustraccion de la velocidad del rayo
rápido). Por el contrario, las moléculas en los
cristales de pirofosfato de calcio se presentan en
forma perpendicular al eje mayor del cristal;
cuando se alinea con el eje lento del compensador.
la velocidad de la luz rápida que atraviesa el cristal
es mucho mayor y produce color azul y
birrefringencia positiva. Cuando los cristales se
alinean de modo perpendicular a la vibración lenta,
el color se invierte, como se observa en la figura 12-
6. Debe tomarse la precaución de asegurar que los
cristales que se analizan estén alineados de acuerdo
con el eje del compensador. Nótese cómo los
colores de los cristales de urato monosódico de la figura 12-6 varían con la alineación, Las
figuras 12-7 y 12-8 ilustran las características de los cristales de urato monosódico y de
pirofosfato de calcio observados con luz polarizada compensada.

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Las formas de los cristales y los patrones de
birrefringencia que varían de los patrones
estándares del urato monosódico y del pirofosfato
de calcio pueden indicar la presencia de alguno de
los cristales encontrados con menor frecuencia y
es necesaria mayor investigación (Fig. 12-9). Los
cristales de colesterol, oxalato y corticosteroides
exhiben birrefringencia, así como muchos
contaminantes. Los cristales de apatita no son
birrefringentes.

Pruebas químicas
Dado que el líquido sinovial es, desde el punto de
vista químico, un ultrafiltrado del plasma, los
valores de las pruebas químicas son similares a
los valores del suero. Por consiguiente, sólo
algunas pruebas químicas se consideran
clínicamente importantes. La prueba que se
solicita con frecuencia es la determinación de
glucosa, ya que los valores notablemente
disminuidos indican trastornos inflamatorios
(grupo 2) o sépticos (grupo 3). Como los valores normales de la glucosa en líquido sinovial
se basan en la concentración de glucosa en sangre, deben obtenerse muestras simultáneas en
sangre y líquido sinovial, de preferencia después del ayuno del paciente durante 8 horas para
permitir el equilibrio entre ambos líquidos. En estas condiciones, la glucosa normal en el
líquido sinovial no debe ser mayor de 10 mg/dL más baja que el valor de sangre. Para prevenir
valores falsamente disminuidos causados por la glucólisis, las muestras deben analizarse
dentro de la hora de su recolección o conservadas con fluoruro de sodio.
Otras pruebas químicas que pueden solicitarse son las determinaciones de proteinas totales y
de acido urico. Como las moléculas de proteínas de gran tamaño no filtran a través de las
membranas sinoviales, el líquido sinovial normal contiene menos de 3 g/dL de proteínas
(alrededor de un tercio de los valores séricos).

Exámenes en liquido sinovial (resumen)

Macroscópico
el cual permite definir las características físicas de la muestra (volumen, color y
viscosidad):

El LS normal es de color amarillo paja. Si se coloca en un tubo de ensayo se puede leer un


texto a través de él. Tiene una viscosidad similar a la de la clara de huevo. El LS se incluye
entre los fluidos no newtonianos y dentro de estos como un fluido pseudoplástico. Una forma
práctica y sencilla de medir la viscosidad del LS es colocar una gota en un portaobjetos y con
un aplicador de madera levantarla lentamente. El LS normal debe hacer una hebra de 4–6cm

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de longitud. A esta propiedad se le conoce como fílancia. La fílancia se define como la
capacidad de una mucosidad de extenderse hasta formar hilos. El tamaño de la hebra del LS
disminuye en procesos inflamatorios. Se pueden hacer mediciones más exactas utilizando un
viscosímetro, en cuyo caso el valor normal de la viscosidad del LS es G″=45±8Pa. La
observación macroscópica es el primer análisis que se debe realizar. El análisis muestra
cuando el líquido es normal o contiene sangre, grasa, elementos formes o artefactos, la
viscosidad y la claridad permiten establecer si es un líquido normal o inflamatorio. La
medición del volumen proporciona datos importantes en relación al tipo de LS que se está
estudiando. El volumen máximo de LS que se puede obtener de una articulación normal es
de aproximadamente 3,5ml (entre 0,1 y 3,5ml). Si se obtiene un volumen mayor es indicativo
de un proceso inflamatorio. En ausencia de derrame articular es poco probable obtener
volúmenes grandes de LS, por ello es importante reportar la cantidad de líquido obtenido en
la artrocentesis. El análisis macroscópico permite definir los estudios posteriores que se
deben realizar a la muestra.

En condiciones normales es siempre un líquido claro que puede poseer tono amarillento,
fuera de este color se pueden encontrar diferencias:

Coloración clara y aspecto turbio: se asocia a aumento de células


Turbio y purulento: asociado a artritis sépticas bacterianas
Turbio y aspecto lechoso: asociado a artritis gotosas

Microscópico
el cual incluye: la cuenta de leucocitos totales y la
búsqueda y definición de cristales mediante luz
polarizada

Recuento celular.
La cuenta celular debe realizarse dentro de las 2
primeras horas posteriores a la toma de la muestra,
lecturas posteriores influyen en los resultados, debido
a la fragilidad de las células fuera de la articulación.
La cuenta de células se debe realizar de manera
manual en cámara de Neubauer diluyendo la muestra
en solución hipotónica (0,3%) de cloruro de sodio, debido a que los equipos automatizados
pueden dar valores erróneos a causa de la viscosidad del líquido o a la presencia de artefactos.

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La dilución del LS se hace en una pipeta de Thoma para células blancas, la cual tiene 2
marcas de llenado o afores, la primera es 0,5 y corresponde a 20μL, hasta la cual se debe
llenar con el LS y la segunda es 11 y corresponde a 200μL, hasta la cual se debe llenar con
solución salina.
Se homogeniza suavemente por inversión durante un minuto aproximadamente y
posteriormente se coloca en la cámara de Neubauer. Se cuentan en el microscopio los 4
cuadrantes para leucocitos. La cuenta de leucocitos del LS normal debe ser menor de 200
células/μL. La fórmula que se utiliza para conocer el número de células es:
4N×50=células/μL

Donde:
4N=número de células
blancas contadas en
los 4 cuadrantes
50=factor de dilución

Identificación de
cristales.
El análisis microscópico incluye la búsqueda de cristales y la caracterización de su
refringencia, lo cual se hace en un microscopio de luz polarizada.

La luz polarizada se genera con el uso de un lente polarizado sobre una fuente de luz visible.
El lente polarizado o polarizador filtra la luz, dejando pasar aquella que está en un solo plano,
posteriormente un segundo polarizador (también conocido como analizador) ubicado sobre
el primer filtro, orienta la luz de manera perpendicular a este, haciendo que la luz sea
bloqueada y que el campo que se observa a través del ocular sea oscuro. Si un cristal
birrefringente es colocado entre los polarizadores, la luz es separada en longitudes de onda
corta y larga. Algunos de estos rayos atraviesan el segundo polarizador y hacen que los
cristales se observen brillantes en el campo oscuro. La luminosidad es una característica de
los materiales birrefringentes. Generalmente se usa un compensador rojo para eliminar la luz
verde, lo que produce un fondo rosa en lugar del campo oscuro. El compensador rojo tiene
una longitud de onda de 540nm. Cuando el plano de luz generado por un cristal es paralelo
al plano del compensador, hace que ciertos cristales se observen de color azul, si este mismo
cristal es rotado 90°, su plano de luz será paralelo al analizador y se observará amarillo.
Cuando un cristal se orienta en forma paralela al compensador y se observa azul se dice que
tiene elongación positiva. Si el cristal se orienta en forma paralela al compensador y se
observa de color amarillo entonces tiene elongación negativa4. Otra característica de los
cristales birrefringentes verdaderos es que tienen un ángulo de extinción, el cual es un
fenómeno que se observa cuando se gira la platina del microscopio para orientar los cristales
de manera perpendicular al compensador con lo que se pierden los colores amarillo y azul y
se tiene un efecto como si desaparecieran los cristales que se están analizando. El ángulo de
extinción varía dependiendo de la naturaleza de los cristales.
El análisis microscópico de los LS debe incluir la descripción de la forma (aguja, romboideo,
cuadrado con muesca, forma de puro, bipiramidal, cruz de malta, etc.), birrefringencia,
localización (intracelulares o extracelulares) y cantidad (escasos o abundantes) de los
cristales observados.

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Debido a que el costo de los microscopios de luz polarizada es alto, existe una alternativa
que puede ayudar a convertir un microscopio de luz visible en microscopio de luz polarizada.
Lo anterior se hace poniendo 2 filtros con una longitud de onda mayor a 600nm, uno
directamente sobre la fuente de luz y otro entre la muestra y el observador. Se debe colocar
también sobre el primer filtro un portaobjetos al cual se le pone a lo largo un pedazo de
celofán adhesivo transparente, con el cual se obtiene una longitud de onda entre 250 y
350nm7. Con el sistema «casero» no es posible determinar el tipo de birrefringencia de los
cristales, pero usando como controles cristales de composición conocida, es posible
establecer por comparación el tipo de cristal observado.

Uso de tinciones diferenciales


(Gram, Wright, Rojo Alizarina y Negro Sudán entre otras)

Tinción con rojo alizarina. Los cristales de hidroxiapatita de calcio (Ca10[PO4]6-[OH]2)


y otros cristales de fosfato de calcio, se disponen en cúmulos pequeños o grandes
pleomórficos que llegan a medir entre 0,5–10μm8–10. Generalmente no son birrefringentes
y se pueden observar en el microscopio de luz visible. Tienen gran avidez por el colorante
rojo alizarina, el cual se une al calcio y otros cationes9. La tinción de alizarina puede
detectar hasta 0,005μg/ml de hidroxiapatita en el LS, pero es poco específica y solo se
utiliza como tamizado inicial. La tinción se hace colocando en un portaobjetos limpio una
gota de colorante rojo alizarina al 2% y una gota de LS, se homogeniza la mezcla y se
observa en el microscopio de luz normal. Se deben buscar cúmulos de partículas teñidas de
rojo o bien partículas redondas pequeñas, de tamaño similar a los leucocitos. La tinción
debe realizarse independientemente de la presencia de cristales birrefringentes.

Tinción diferencial con colorante de Wright. Esta tinción permite identificar las células
presentes en las muestras de LS. Se debe realizar en líquidos con cuentas mayores a
1.000cel/μl. La metodología consiste en extender una gota de líquido en un portaobjetos la
cual se fija mediante evaporación al medio ambiente y posteriormente se tiñe con el
colorante de Wright. Los tiempos de tinción deben ajustarse y estandarizarse dependiendo
de la metodología propuesta por el fabricante del colorante.

Tinción con negro Sudán. Cuando se observan en la muestra de LS estructuras lipídicas o


inclusiones intracelulares, se debe hacer una tinción con negro Sudán, con la cual se
observan los lípidos como acúmulos pleomórficos o inclusiones negras. La tinción se
realiza mezclando en un portaobjetos limpio una gota del colorante negro Sudán al 0,07%
con una gota de LS, se mezcla suavemente y se coloca un cubreobjetos4. Finalmente, se
incuba por un minuto a temperatura ambiente y se observa al microscopio.

Tinción de Gram. Es importante realizar la tinción cuando el número de células es mayor o


igual a 75.000/μl con la finalidad de buscar bacterias. Con dicha cuenta celular se tiene una
alta probabilidad de que el líquido sea séptico. La tinción de Gram se realiza de acuerdo a
las especificaciones del fabricante. Como todas las pruebas de laboratorio, es importante
tener en cuenta las manifestaciones clínicas del paciente, además, cuando se sospeche de
una artritis séptica se deben hacer cultivos de la muestra.

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Tinción con rojo Congo. La tinción positiva con rojo Congo apoya el diagnóstico de
amiloidosis, la cual constituye un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el
depósito extracelular de material proteico fibrilar. La estructura molecular característica y
propia de la sustancia amiloide tipo A es la responsable de la insolubilidad de los depósitos
amiloides y de su resistencia a la digestión proteolítica. Como consecuencia de la
estabilidad molecular de la proteína, el depósito de amiloide provoca de forma progresiva la
sustitución y destrucción del parénquima de los órganos afectos, condicionando
alteraciones funcionales diversas según la localización e intensidad del depósito. El criterio
histológico actual más utilizado en el diagnóstico de la amiloidosis es la afinidad de la
proteína por el rojo congo conocida también como congofilia. En el microscopio se
observan cúmulos con refringencia verde manzana característica. La tinción se debe
realizar en fresco, colocando en un portaobjetos una gota del LS y una gota de la solución
saturada de rojo congo (rojo congo al 0,19% en etanol). Se homogeniza la mezcla
suavemente y se observa al microscopio de luz polarizada. La presencia de amiloide se
observa como cúmulos de color verde manzana formados por el amiloide y el colorante.

Bioquímicos
Se hace determinación de glucosa, proteínas, enzimas y lípidos.

Estudio de liquido articular (valores normales)

Caso Clínico: Artritis séptica

Caso clínico:

•Paciente de SM 18 años, sin AP a destacar.

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•Cuadro de 4 días de evolución aproximadamente dado por gonalgia derecha, que dificulta
deambulación, acompañada de edema progresivo de la misma rodilla, rubor y calor local.
•Niega compromiso de otras articulaciones.
•Concomitantemente relata temperatura axilar de hasta 38°C.
•AEA: relata traumatismo en dicha rodilla hace aproximadamente 1 semana luego de caída
desde motocicleta, recibió asistencia en puerta de emergencia, donde se realizó lavado y
curación de la herida, no recibió ATB profilácticos.

•Examen físico:

-Paciente vigil, lúcido, temperatura axilar 37,8°C


-Piel y mucosas: normocoloreadas, bien hidratado y perfundido.
-A nivel cardiovascular: ritmo regular 96 cpm, sin soplos.
-Pleuropulmonar: sp
-Abdomen: sp
-MMII: a nivel de rodilla izquierda, importante edema, con eritema a nivel del mismo y
calor local. Se acompaña de intenso dolor a la palpación, movilización activa y pasiva. A
nivel de cara anterior de rodilla se observa estigma de lesión mencionada.

Planteos clínicos:
Artritis infecciosa
•Microbiología que se plantea?
Por tener puerta de entrada cutánea:
1° Staphylococcus aureus
2° Streptococcus spp.

•Se solicita:
-Radiografía de articulación afectada.
-Exámenes de valoración general.
-Hemocultivos.
-Punción de articulación afectada para drenaje y extracción de líquido para estudio
citoquímico y bacteriológico.

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-VES y PCR

•Bacteriológico:
-Tinción de Gram: cocos GP
-Cultivo del líquido articular: Staphylococcus aureus meticilino sensible.
-Hemocultivos: sin desarrollo bacteriano.
•Dados los hallazgos bacteriológicos, se mantuvo plan antibiótico con Clindamicina, el
paciente evolucionó en forma favorable, no siendo necesario realizar nueva evacuación del
material purulento. Se indicó completar tratamiento antibiótico por 4 semanas.

Epidemiología artritis séptica:


•Mortalidad 11%,
•La incidencia de la Artritis Séptica parece ir en aumento, esto se debería a:
-Aumento de las infecciones relacionadas a prótesis ortopédicas.
-Envejecimiento de la población.
-Mayor cantidad de procedimientos invasivos.
-Mayor uso de tratamientos inmunosupresores.
•Se presenta mayormente en pacientes ancianos o niños muy pequeños.
•Se reconocen como factores de riesgo:

Etiología:
•En todos los grupos de edad y riesgo la causa más frecuente es S. aureus (37-56%).
•Aumento de la incidencia de SAMR, principalmente en UDIV, ancianos e infecciones
relacionadas a procedimientos ortopédicos.
•Segundo en frecuencia: estreptococos, principalmente S. pyogenes asociado a infecciones
crónicas de piel y traumatismos, y SgB asociado a enfermedades crónicas.
•Cocos GN implicados en hasta un 20%, los más comunes N. gonorrhoeae y N.
meningitidis.
•BGN: 10-20%, principalmente E. coli, P. mirabilis, Klebsiella spp y Enterobacter spp.
•UDIV: aumentan las infecciones polimicrobianas, a microorganismos atípicos y fúngicas.

Patogenia:

•Vía de llegada:
Hematógena:
-más probable en pacientes inmundeprimidos y pacientes hospitalizados con
procedimientos invasivos.
-Infección más probable en inmunodeprimidos o ptes con daño articular previo.
Foco contiguo:
Inoculación directa, traumática o iatrogénica.

Diagnóstico:

•Idealmente confirmación con presencia de bacterias en el líquido sinovial, de no tenerla, es


útil el aislamiento de otros medios.
•Habitualmente por la clínica con historia de 1-2 semanas de evolución con edema, calor,
rubor y dolor de la articulación que limita los movimientos de la misma.

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-Con mayor frecuencia se afectan las articulaciones de la pierna, y hasta un 20% presentan
compromiso de más de una articulación (más frecuente en ptes con comorbilidades)
•Los síntomas relacionados con infecciones sistémicas son menos frecuentes.
•La fiebre está presente en el 60% de los casos.

Paraclínica:

•Hemocultivos: siempre antes de comenzar el tto ATB, diversos estudios muestran hasta un
50-70%% de positivos en ptes con artritis no gonocóccica.
•Atrocentesis: el examen directo con tinción de Gram obtiene resultados en hasta un 50%
de los casos, que aumenta a más del 60% con el cultivo del material extraído sobre todo si
se realiza en frascos de hemocultivo. Utilidad del recuento de GB y PCT del líquido es
controvertido.
•Lesiones de piel, orina, esputo y otros focos primarios sospechosos deben ser cultivados
para aumentar la posibilidad de aislamiento.

•Reactantes de fase aguda: VES, PCR y leucocitos suelen estar aumentados.


-De no estarlo no invalidan diagnóstico.
-No diferencian de otras causas de artritis aguda.
-Sirven para monitorizar tratamiento.
-Si estan presentes todos juntos aumenta la S y E.
•Procalcitonina: suele estar aumentada y sería el marcador más útil para diferenciar entre
otras causas de artritis y la séptica, pero aún no esta bien demostrado.

•Radiografía: normal al comienzo, osteopenia signo más precoz, cuando progresa la


infección puede verse estrechamiento de la articulación.
•Ecografía: útil par valorar presencia de derrames pequeños, principalmente en
articulaciones inaccesibles de otro modo.
•TC: también es normal en etapas tempranas, pero luego es útil para valorar edema,
erosiones óseas, y esclerosis.
•RNM: es el método más sensible, mejor para detectar derrame articular, destrucción de
cartílago y de hueso, abscesos de tejidos blandos, edema . Sensibilidad cercana al 100%, y
Especificidad del 75%. No diferencia de otros tipos de artritis.

Tratamiento:

•Internación.
•El único consenso acerca de tratamiento de la artritis séptica es la pronta remoción de
material purulento y tto ATB iv adecuado, aunque no existe evidencia de superioridad entre
los diversos planes posibles.
•Elección de ATB:
-Prevalencia local.
-Perfiles de resistencia.
-Factores de riesgo del paciente.
-Ajustado una vez se tienen resultados de examen directo y cultivos.

•Debido a que los patógenos más frecuentes en todos los grupos son S. aureus y

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Streptococcus spp., deberían ser cubiertos con el plan propuesto.
•Tener en cuenta SAMR en ptes con factores de riesgo para este: residenciales de ancianos,
hospitalización reciente, incidencia local >10%.
•En ptes con infecciones de prótesis articulares, glicopéptidos en combinación con
Rifampicina son utilizados.
•Clindamicina penetra bien en hueso, articulaciones y tejidos, por lo que es una opción
razonable en caso de cepas sensibles a esta.
•En caso de que se sospeche artritis gonocóccica está indicada un cefalosporina de 3ª
generación.

Duración del tto ATB:


•No existe mucha evidencia de calidad, pero se acepta un total de 6 semanas en total de tto,
con 2 semanas por lo menos de tto iv, y luego completar por vo si los síntomas y
marcadores de fase aguda lo permiten.
Aspiración de material purulento:
•La extracción de material purulento tanto con aguja cerrada como por artroscopía debe ser
realizada tantas veces como sea necesario, hasta que no se acumule más material purulento.
No existe evidencia de superioridad de un procedimiento sobre otro.
Uso de Corticoides:
•Discutido, aún en estudio.

Conclusiones :
En la actualidad el estudio del líquido sinovial (LS) es una herramienta que se utiliza con
frecuencia en los laboratorios especializados y que permite establecer el diagnóstico de
artropatías por cristales, apoya el diagnóstico de las artritis sépticas y ayuda a establecer otros
diagnósticos reumatológicos como la monoartritis o los derrames articulares. El estudio
completo del LS incluye los siguientes análisis: 1) macroscópico, 2) microscópico y 3) uso

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de tinciones específicas. Cada uno de los estudios proporciona información del estado de la
articulación y ayuda a establecer el diagnóstico y tratamiento. Las características que se
deben describir en el análisis macroscópico son: color, volumen y viscosidad. El estudio
microscópico, confirma la existencia de un proceso inflamatorio, infeccioso y la presencia
de cristales. El microscopio de luz polarizada es una herramienta fundamental para el estudio
del LS y la diferenciación de los cristales, la cual no solo depende de la forma, sino también
de la birrefringencia. Es importante mencionar que en el análisis microscópico los artefactos
pueden confundir al observador inexperto. Una adecuada interpretación del análisis del LS
requiere de la observación de por lo menos 2 observadores capacitados. La información que
proporciona el análisis del LS al clínico da los elementos necesarios para establecer el
diagnóstico del paciente así como el tratamiento del mismo. Las tinciones en el análisis del
LS ayudan a la identificación de cristales no birrefringentes, como son los de hidroxiapatita
de calcio. Actualmente, en el estudio del LS se están explorando nuevos campos que incluyen
cuantificación de citocinas, quimiocinas e inmunoglobulinas y la caracterización de las
estirpes celulares.

•En este paciente en el que se aisló un S. aureus meticilino sensible, creemos que una
opción terapéutica aceptable una vez conocida la sensibilidad y dado que no existió
compromiso óseo, era un tratamiento con Cefalosporinas de 1ª generación como Cefazolina
o Cefradina iv.
•En cuanto a la duración del tratamiento en este paciente que presentó una buena evolución
con el tratamiento instaurado por lo menos de 4 semanas, pero definido en función de la
mejoría clínica y normalización de los parámetros de actividad inflamatoria VES y PCR
•Sin el tratamiento adecuado elevada morbilidad.
•Principales factores para evitar las complicaciones y secuelas son el tto ATB precoz y
efectivo, así como drenaje de material purulento.
•Diagnóstico definitivo por aislamiento del microorganismo en el líquido sinovial ya sea en
el directo o en el cultivo.
•Sin el aislamiento no existen métodos efectivos para diferenciar entre la artritis séptica y
otras artritis.

Bibliografía:

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 García-Arias M., et al. Septic arthritis. Best Practice & Research Clinical

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Rheumatology 25 (2011) 407–421
 Strasinger, Di Lorenzo; Analisis de orina y liquidos corporals, 5ta edicion, Editorial
Panamericana, Capitulo 12: Liquido Sinovial. Recuperado de
https://books.google.es/books?id=uJmKmviIUdoC&printsec=frontcover&hl=es#v=
onepage&q&f=false
 Valores normales Estudio de Liquido Sinovial recuperado de :
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.V.27.7

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