ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL APARATO

RESPIRATORIO.

Los sintomas respiratorios, que se encuentran entre los motivos de consulta
mas frecuentes por los que el paciente solicita atencion medica, representan
aproximadamente 20% de las consultas a un medico de atencion primaria. Los
sintomas respiratorios frecuentes mas importantes son la tos, las sibilancias, la
disnea y la hemoptisis.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON TOS
La tos es el sintoma respiratorio unico mas frecuente por el que los pacientes
solicitan atencion medica. Las derivaciones de pacientes con tos cronica
persistente
y problematica de etiologia desconocida representan del 10 al 38% de las
consultas ambulatorias a los especialistas del aparato respiratorio.
Para la tos aguda, definida como la tos presente durante menos de 8
semanas,
generalmente una anamnesis y una exploracion fisica cuidadosas
revelaran el
diagnostico.

Hasta el 98% de todos los casos de tos cronica, definida como la tos que
persiste
durante mas de 8 semanas, en adultos inmunocompetentes, esta causada por
ocho entidades frecuentes: sindrome del goteo posnasal secundario a
diferentes
patologias rinosinusales (cap. 272), asma (cap. 87), enfermedad por reflujo
gastroesofagico
(cap. 140), bronquitis cronica (cap. 88), bronquitis eosinofilica,
bronquiectasias (cap. 90), uso de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina
y tos postinfecciosa. La tos postinfecciosa generalmente es no productiva
y dura de 3 a 8 semanas despues de una infeccion de las vias respiratorias
altas; los pacientes tienen una radiografia normal. Las causas infrecuentes de
tos
cronica son el carcinoma broncogenico (cap. 201), la neumonia intersticial
cronica (cap. 92), la sarcoidosis (cap. 95), la insuficiencia del ventriculo izquierdo
(cap. 57) y la aspiracion (cap. 94).

Diagnstico
En la tos cronica (fig. 83-1), las caracteristicas y la cronologia no tienen utilidad
diagnostica. Debe realizarse una radiografia de torax en todos los pacientes,
pero en los fumadores activos o en los que toman inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina no deberian solicitarse otras pruebas hasta
que
pueda valorarse la respuesta al abandono del tabaquismo o a la retirada del
farmaco durante al menos 4 semanas.

No existe evidencia significativa de
que los tratamientos inespecificos como los antitusigenos, mucoliticos,
descongestionantes
o las combinaciones de antihistaminicos con descongestionantes
sean eficaces para la tos aguda en el contexto de una infeccion respiratoria
de vias altas. 1 En ocasiones puede ser necesario un ensayo
terapeutico con un inhibidor de la bomba de protones para la tos cronica
porque puede estar causado por un reflujo gastroesofagico que por lo
demases asintomatico

Px con sibilancias:
Las sibilancias son un sonido musical continuo que dura mas de 80 a 100
mseg, probablemente generado por el paso del flujo a traves de bronquios
colapsables
con un estrechamiento critico.
Aunque las sibilancias espiratorias
son un hallazgo frecuente en la exploracion fisica en el asma (cap. 87), con
frecuencia pueden diferenciarse las multiples causas de sibilancias (tabla 83-3),
como la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (cap. 88), el edema de
pulmon
(cap. 91), la bronquiolitis (cap. 87), las bronquiectasias (cap. 90) y las
entidades menos frecuentes como el carcinoide (cap. 251) y las infecciones
por parasitos,
Las lesiones de las cuerdas vocales son una
causa importante de obstruccion extratoracica (caps. 200 y 455). La
obstruccion
intratoracica variable puede estar causada por una traqueomalacia,
mientras
que la obstruccion fija de las vias respiratorias altas puede estar causada
por un tumor traqueal proximal.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DISNEA
La disnea es la sensacion subjetiva de respiracion dificultosa, trabajosa o
desagradable. La palabra desagradable es importante en esta definicion; la
respiracion trabajosa o dificultosa que se encuentra en los individuos sanos
durante el ejercicio fisico no se define como disnea porque es la esperable
para el grado de esfuerzo.
La disnea debe ser estudiada de forma sistematica (v. fig. 48-1). En la disnea
aguda, o dificultad respiratoria de inicio brusco, la anamnesis, la exploracion
fisica
y las pruebas complementarias deben centrarse primero en las entidades
potencialmente
mortales, como el embolismo pulmonar (cap. 99), el edema de
pulmon (caps. 57 y 58), la obstruccion aguda de las vias respiratorias debido a
anafilaxia o cuerpos extranos, el neumotorax (cap. 100) y la neumona.

En la disnea cronica deben considerarse entidades especificas como la
enfermedad
pulmonar obstructiva cronica (cap. 88), el asma (cap. 87), la enfermedad
pulmonar intersticial (cap. 92), la insuficiencia cardiaca (cap. 57), las
miocardiopatias
(cap. 59), la enfermedad por reflujo gastroesofagico (cap. 140), otras
enfermedades
del aparato respiratorio y el sindrome de hiperventilacin.

Para valorar::::
a los pacientes con disnea inexplicada son esenciales la radiografia de torax,
un
electrocardiograma, las pruebas de funcion pulmonar y una prueba de esfuerzo
con control electrocardiografico y la pulsioximetria en reposo y durante el
ejercicio.

ESTUDIO DEL PACIENTE
CON HEMOPTISIS

La hemoptisis es la expectoracion de sangre procedente del parenquima
pulmonar o de las vias respiratorias. La hemoptisis puede ser escasa, con
solo
hebras de sangre roja fresca en el esputo, o masiva, con la expectoracion de un
gran volumen de sangre. La hemoptisis masiva, que se define como la
expectoracion
de mas de 600 ml de sangre en 24 a 48 horas, puede producirse en 3
a 10% de los pacientes con hemoptisis. Cuando la sangre ha permanecido en
los pulmones durante dias tambien pueden expectorarse coagulos de color
rojo oscuro.
La seudohemoptisis, que es la expectoracion de sangre que no procede de
las vias respiratorias bajas, puede causar confusion diagnostica cuando los
pacientes no pueden describir con claridad el origen de su sangrado. La
seudohemoptisis
puede producirse cuando la sangre de la cavidad oral, las fosas
nasales, la faringe o la lengua se adhiere a la parte posterior de la garganta
e inicio del reflejo de la tos o cuando los pacientes que tienen hematemesis
sufren una aspiracion a las vias respiratorias bajas. Cuando la orofaringe es
colonizada por Serratia marcescens, un bacilo gramnegativo aerobio productor
de un pigmento de color rojo, el esputo tambien puede ser rojo y ser
confundido
con una hemoptisis.

La hemoptisis puede estar causada por una amplia variedad de trastornos.
Casi todas las causas de hemoptisis (tabla 83-5) pueden evolucionar a una
hemoptisis masiva, pero esta suele estar producida por infecciones, por
ejemplo,
la tuberculosis (cap. 345), las bronquiectasias (cap. 90), el absceso
pulmonar (cap. 98)
y el cancer (cap. 201). Las infecciones con aspergilomas (cap. 360)
y los pacientes con fibrosis quistica (cap. 89) tambien se asocian a hemoptisis
masiva. Las causas iatrogenicas de hemoptisis masiva son la rotura de una
arteria
pulmonar en menos del 0,2% de las inserciones de cateteres de flotacion
guiadas por balon y la fistula arteriotraqueal como complicacion de una
traqueostomia.

Diagnstico
La evaluacion diagnostica de la hemoptisis comienza con una anamnesis
detallada
y una exploracion fisica completa. Debe obtenerse informacion sobre la
cantidad de la hemorragia, asi como detalles sobre la frecuencia, la cronologia y
la duracion de la hemoptisis. Por ejemplo, los episodios repetidos de hemoptisis
a lo largo de un periodo de meses a anos sugieren un adenoma bronquial o
bronquiectasias,
mientras que las pequenas cantidades de hemoptisis diaria durante
semanas es mas probable que esten causadas por un carcinoma
broncogenico.