CASO CLNICO MUJER DE 26 AOS

CON EPISODIOS DE AGITACIN Y AMENAZAS AUTOLTICAS

P. Alonso Ortega
Servicio de Psiquiatra. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Exposicin clnica inicial

Se trata de una mujer de 26 aos trada a Urgencias por su familia tras un episodio de agitacin en el domicilio, durante el cual se realiza varios cortes de escasa profundidad en ambos antebrazos y verbaliza amenazas autolticas. Es la menor de dos hermanos, fruto de una gestacin a trmino y un parto eutcico. La familia no refiere antecedentes mdico-quirrgicos de inters y como nico antecedente familiar psiquitrico comentan consumo enlico importante en el padre. La historia psiquitrica de la paciente se inicia alrededor de los 16 aos, con un progresivo deterioro de su rendimiento acadmico, motivado por frecuentes cambios de humor, episodios de irritabilidad e ira cuando se la contrara y manifestaciones acerca de aburrimiento crnico e incapacidad para encontrarle un sentido a la vida. La paciente abandon los estudios e inici diversas actividades laborales, sin lograr mantener ninguna de ellas ms all de tres meses por cambios constantes de planes y rpida prdida de inters en los mismos. La familia sospecha que la paciente consume algn tipo de droga, dado que a menudo regresa a su domicilio en un estado de euforia y excitacin, pasando posteriormente 2 o 3 das recluida en su dormitorio, despertando nicamente para comer de forma voraz. En los ltimos aos la convivencia familiar ha ido dificultndose dado que la paciente se muestra con frecuencia hostil y presenta constantes episodios de ira y agitacin cuando se la contrara mnimamente. Du-

rante esos episodios es frecuente que se golpee a s misma, se practique cortes en las muecas o amenace a la familia con suicidarse. De hecho, ha realizado diversas sobreingestas medicamentosas con esa finalidad, precisando atencin en los servicios de Urgencias y un ingreso psiquitrico breve hace un ao. En la exploracin la paciente se muestra hostil y fcilmente irritable. Refiere frecuentes cambios de humor y aunque a veces se siente eufrica, se describe como habitualmente deprimida, vaca e insatisfecha. Verbaliza que se siente desorientada, no sabe qu hacer con su vida y siente que no le importa a nadie. Odia estar sola, pero tiene pocos amigos ntimos porque es demasiado exigente y posesiva. La paciente reconoce consumo impulsivo frecuente de alcohol y cocana empiezo y no soy capaz de controlarlo y explica el episodio de agitacin en el domicilio como una explosin de rabia que no logra reprimir cuando le llevan la contraria y que slo consigue reducir hacindose dao. Aunque no verbaliza una ideacin autoltica estructurada, refiere

que no me importara morir porque nada tiene sentido y soy incapaz de controlar mi vida.

Cul sera la evaluacin inicial?

Se trata de una paciente con un patrn mantenido desde la adolescencia de rasgos emocionales y de comportamiento que comportan un malestar subjetivo y una incapacidad franca para adaptarse a su medio social y familiar, por lo que cabra establecer un diagnstico de trastorno de la personalidad. Dado que las manifestaciones fundamentales del mismo son una marcada inestabilidad afectiva y conductual, sentimientos crnicos de insatisfaccin, vaco y dificultad para aceptarse a s misma y a su medio, el diagnstico concreto sera el de trastorno lmite de la personalidad1. Los pacientes lmites se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad afectiva, conductual, de relaciones objetales y de la autoimagen (tabla 1). Presentan constan-

TABLA 1 Criterios DSM-IV para el trastorno lmite de la personalidad

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin 6. Inestabilidad efectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raramente unos das) 7. Sentimientos crnicos de vaco 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes) 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

tes fluctuaciones emocionales y cambios de humor, aunque con un predominio de sentimientos crnicos de vaco e insatisfaccin. Esa afectividad intensa, negativa y cambiante suele reflejarse en repetidas autolesiones, especialmente intentos de venoseccin u otras acciones de automutilacin (quemaduras, golpes) para llamar la atencin de los dems, expresar ira o liberarse de los afectos que los desbordan. Otra de las caractersticas fundamentales de estos pacientes es la impulsividad, que puede manifestarse en diversos mbitos de su vida (abuso de txicos, compra compulsiva, atracones de comida, conducta sexual promiscua), as como en la aparicin de episodios de ira o rabia frente a estresores ambientales mnimos, que habitualmente finalizan en forma de las autolesiones descritas. En sus relaciones con los dems, los pacientes lmite muestran un patrn de marcada dependencia emocional y temor constante al abandono, lo que les lleva a menudo a mostrarse hostiles y expresar una enorme ira hacia sus amigos ntimos cuando se sienten decepcionados por stos. No toleran la soledad y prefieren la bsqueda frentica de compaa, por insatisfactoria que sea, a tener que soportarse a s mismos. Para aliviar la soledad, aunque sea por un corto perodo de tiempo, pueden aceptar a un extrao por amigo o comportarse de manera promiscua. Distorsionan sus relaciones con los dems, considerando a las personas como absolutamente buenas o malas; los dems son habitualmente contemplados como objetos que cubren sus necesidades de afecto o que les privan de su necesidad de seguridad y les amenazan con el abandono cuando ellos se sienten dependientes. Como resultado de esta escisin, la persona buena es idealizada y la persona mala es devaluada, siendo frecuentes los cambios de asignacin a uno u otro grupo. Los pacientes con trastorno lmite pueden presentar sntomas psicticos circunscritos y de corta duracin, habitualmente en forma de ideacin paranoide o actitud autorreferencial, o experiencias disociativas, especialmente despersonalizacin o desrealizacin. Aunque no hay estudios definitivos sobre su prevalencia, se cree que el trastorno lmite afecta a un 1%-2% de la poblacin y es dos veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres. En los familiares de primer grado de estos pacientes se
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ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos mayores y trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias. En relacin al curso y pronstico el trastorno es relativamente estable y persistente, aunque las alteraciones conductuales suelen reducirse y estabilizarse con el paso de los aos2.

Cul sera el diagnstico diferencial?

Respecto al diagnstico diferencial debe establecerse con la esquizofrenia (tomando como base la ausencia de episodios psicticos prolongados), con los trastornos afectivos (por el predominio de los sentimientos crnicos de vaco e insatisfaccin, la impulsividad, las relaciones interpersonales inestables y dependientes y la ausencia de episodios claramente delimitados depresivos o maniformes) y los otros trastornos de la personalidad. Es importante interrogar a los pacientes lmite respecto al consumo de txicos, ya que es frecuente la coexistencia de trastornos por abuso de alcohol u otras sustancias.

Cul sera el manejo teraputico de esta situacin clnica?

El abordaje de los trastornos de la personalidad en general y del trastorno lmite en particular es complejo dado que las propias caractersticas de los pacientes (impulsividad, inestabilidad, actitud demandante y dependiente) dificultan la implicacin activa en el tratamiento y el cumplimiento teraputico. El tratamiento idneo de estos pacientes incluye la psicoterapia y el empleo de psicofrmacos3. Los abordajes psicoteraputicos tienen como objetivo modificar los patrones emocionales y conductuales desadaptativos de estos pacientes. La terapia cognitivo-conductual, en concreto, intenta conseguir la modulacin del afecto, el mantenimiento del estado de nimo, el control de la conducta (especialmente los impulsos y ataques de ira) y la limitacin del efecto de las vivencias de abandono, insuficiencia, desconfianza e incompetencia, centrales en la experiencia de estos pacientes. Respecto al empleo de psicofrmacos, aunque su uso est muy extendido, su empleo

es bsicamente emprico, con escasos resultados basados en estudios controlados y gran peso de la impresin clnica acerca de la capacidad de ciertos frmacos para controlar algunas constelaciones sintomticas (los eutimizantes en la labilidad afectiva, los antipsicticos en la autorreferencialidad o las conductas autolesivas, etc.). Han sido diversos los grupos de frmacos ensayados en el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, entre otros, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), los eutimizantes y anticomiciales, los antipsicticos clsicos y atpicos y los antagonistas de los opiceos. El empleo de frmacos serotoninrgicos en este tipo de trastornos caracteriales tiene su base terica en la relacin postulada entre la reduccin de la funcin serotoninrgica central y las conductas agresivas/impulsivas. Existen descripciones de reduccin de la agresividad e impulsividad en respuesta a ISRS en series breves y ensayos abiertos de pacientes con trastorno lmite y otros trastornos de la personalidad, as como en un nico estudio a doble ciego con fluoxetina. El empleo de antidepresivos puede, por otro lado, mejorar el estado de nimo depresivo que con frecuencia se presenta en estos pacientes. Respecto a los eutimizantes, clsicamente se ha considerado que las sales de litio pueden reducir la impulsividad, hostilidad, inestabilidad emocional y las conductas autolticas de estos pacientes, aunque la mayora de estudios publicados se han llevado a cabo en poblacin penitenciaria o muestras de adolescentes con inestabilidad caracterial y trastornos del control de los impulsos. Se ha descrito que otros frmacos eutimizantes y antiepilpticos como la carbamacepina son tambin efectivos en la reduccin de los episodios de impulsividad y agresividad en pacientes lmite aunque, de modo similar a lo comentado para el litio, existen escasos estudios controlados. En este sentido, el frmaco ms estudiado en los ltimos aos en el control de la impulsividad ha sido el divalproato sdico. Hasta la fecha se han publicado nicamente ensayos abiertos con este frmaco, describindose reducciones significativas de la agresividad y las alteraciones en el control de los impulsos en poblaciones diversas como pacientes con lesiones cerebrales postraumticas, adolescentes con trastornos caracteriales
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y pacientes con trastorno lmite, antisocial o paranoide de la personalidad. Se ha ensayado tambin, aunque sin resultados concluyentes, la lamotrigina. Otro grupo de frmacos habitualmente empleado en el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad ha sido el de los antipsicticos. Las descripciones clsicas de series de pacientes con buena respuesta a dosis bajas de antipsicticos clsicos se remontan a 1979. La tolerancia de estos frmacos es, sin embargo, baja, con frecuente aparicin de distonas y parkinsonismo, elevada tasa de abandonos y empeoramiento de los sntomas afectivos asociados al trastorno lmite. Estudios diseados para valorar la eficacia real de estos frmacos a largo plazo han obtenido adems resultados negativos. Estos hechos condujeron a ensayar la utilidad a este nivel de los antipsicticos atpicos, con mejor perfil de efectos secundarios. La clozapina se ha mostrado efectiva en la reduccin de sntomas psicticos como la autorreferencialidad, el paranoidismo o la suspicacia, as como la agresividad, im-

pulsividad e incluso la sintomatologa depresiva en casos nicos y en dos estudios abiertos de pacientes lmite refractarios a otros abordajes. Sin embargo, el riesgo de discrasias sanguneas y la necesidad de controles hematolgicos seriados dificulta su empleo sistemtico en este tipo de pacientes. Respecto a los otros antipsicticos atpicos, se han descrito casos aislados de pacientes con trastorno lmite de personalidad en los que se logr una reduccin de las conductas autolesivas con dosis bajas de olanzapina (5 mg/da) y un nico estudio abierto con mejora clnica significativa de nueve pacientes diagnosticados de trastorno lmite y distimia. La risperidona logr una reduccin significativa de las conductas autolesivas en dos casos nicos, pero no se mostr significativamente ms eficaz que el placebo en un nico estudio controlado posterior. Los antagonistas de los opiceos, como la naltrexona, han sido empleados tambin en el tratamiento de la impulsividad de los pacientes con trastorno lmite, describindose una reduccin de las conductas

autolesivas en casos nicos y en un nico estudio abierto. Se recomienda evitar el empleo de benzodiacepinas en este tipo de pacientes fuera de las situaciones de crisis agudas por el riesgo de dependencia/abuso de estos frmacos y los casos descritos de reacciones paradjicas con aumento del descontrol de impulsos. Finalmente, en situaciones de crisis los pacientes con trastorno lmite de la personalidad pueden precisar ingreso psiquitrico especialmente para contener el riesgo autoltico o los episodios de ira y autolesiones.

BIBLIOGRAFA 1. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatra (2.a ed.). Washington DC: American Psychiatric Press Inc., 1995. 2. Gunderson JG. Borderline personality disorder. Washington DC: American Psychiatric Press, Inc., 1984. 3. Bernardo M, Roca M. Trastornos de la personalidad. Evaluacin y tratamiento. Barcelona: Masson, 1998.

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