TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

DSM V – American Psychiatric Association (2014)

Características generales:

Patron dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales de la autoimagen y de los

afectos e impulsividad intensa que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está
presente en diversos contextos.

Se encuentra enmarcada dentro del grupo B de trastornos de personalidad (dramáticos,

emocionales, erráticos).

El grupo B se compone por:

Los trastornos de la personalidad antisocial: patron de desprecio y violación de los derechos

de los demás

Trastorno de la personalidad límite: el cual es un patron de inestabilidad de las relaciones

interpersonales de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.

Trastorno de la personalidad histriónica: patron de emotividad y de bùsqueda de atención

excesivas

Trastorno de la personalidad narcisista: es un patrón de grandiosidad, necesidad de

admiración y falta de empatía.

Las personas de este dúster se caracterizan por ser exageradamente dramáticas, emocionales o
erráticas.

Entonces el trastorno límite de la personalidad, es el trastorno más frecuente en las

poblaciones clínicas.
La caracteristica esencial es un PATRON DOMINANTE DE INESTABILIDAD en las
relaciones interpersonales, en a afectividad y en la autoimagen y en un escaso control de
los impulsos. Sobre todo entre 19 y 34 años.

Lo más frecuente es que estas características se manifiesten al inicio de la etapa adulta y que
esten presentes en muchos ámbitos de la vida del inidividuo. Después van decreciendo.
En cuanto a sus criterios diagnósticos, debe manifestarse por el cumplimiento de 5 o más de
los siguientes hechos (MISMO QUE ES EL DSM V)

Las personas con trastorno de la personalidad límite hacen esfuerzos frenéticos

para evitar un abandono real o imaginado.

- Son muy sensibles a las circunstancias ambientales

- Experimentan un miedo intenso al abandono e ira inapropiada cuando se encfrentan a una
situación de separación real de tiempo limitado o se produce algún cambio de planes.
- Pueden creer que los abandonan porque son malos  INTOLERANCIA A LA SOLEDAD,
NECESIDAD DE TENER A OTRAS PERSONAS CON ELLOS.
- Para evtar el abandono, incluyen actos impulsivos como: autolesiones, comportamientos
suicidas (que se describen por separado en el criterio)
- Tienen patrón de relaciones inestables e intensas (criterio 2) idealizan a los
cuidadores o amantes, exigen pasar mucho tiempo juntos, comparten detalles íntimos
demasiado pronto. PERO, pueden cambiar rapidamente de idealizar a alguien a
devaluarlo, sentir que la persona no le da lo suficiente, no está el tiempo necesario.
Pueden cuidar a otros pero sólo si estan seguro que la persona esté ahí para cubrir sus
propias necesidades cuando se lo pida.
- Propensos a cambios repentinos y dramaticos en su visión de los demás.
- Alteración de la identidad, caracterizada por una autoimagen o sentido de sí mismo
inestable.  cambios repetinos y dramáticos de la autoimagen, metas, valores y
aspiraciones profesionales cambiantes.
- Exhiben impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí
mismos.

- Pueden jugar patológicamente, gastar dinero de manera irresponsable, abusar de

sustancias, de comida, mantener relaciones sin protección. ACTOS
AUTODESTRUCTIVOS que se precipitan por las AMENAZAS DE SEPARACION O DE
RECHAZO.
- Durante las experiencias disociativas, puede aparecer la automutilación (que muchas
veces implica un alivio, reafirma su capacidad de sentir o expiar el sentimiento de culpa por
ser una “persona mala o despreciable”
- Demuestran una inestabilidad afectiva  el estado de ánimo disfórico habitual de las
personas con este trastorno, se ve interrumpido por periodos de ira, pánico o
desesperación.
- Suelen quejarse de sentimientos crónicos de vacío.
- Se aburren facilmente y buscan algo que hacer constantemente.
- Expresan de manera inapropiada e intensa la ira y tienen dificultad para controlarla
- Las expresiones de ira, desembocan en sentimientos de vergüenza y culpa, que a su vez
contribuyen a reforzar el pensamiento de que son malos.

Estudio de Trastorno límite de la personalidad:

- Prevalencia de los trastornos de límite de situa entre el 1.1% y el 4.6%. La media establece
un 2%
- Se ha aceptado la tasa del 2% (aunque se supone que ronda el 10%) TRIPLICAN A LA
ESQUIZOFRENIA.
 - Momento de máxima expresión: inicio de edad adulta (entre 19 y 34 años) aunque
encontramos las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y
preadolescencia. Mayor expresión clínica 20/25 años.
- Los síntomas se atenúan con la edad y alrededor de los 40 o 45 años declinan lo más
relacionados con la impulsividad. La mayoría de los apcientes se estabilizan, pero los que
no, se aislan progresivamente acabando con un deterioro severo.

Hay una enorme despropoción entre el elevado coste personal, familiar, social y de rescursos
sanitarios asociados con el TLP y los escasos recursos de tratamiento e investigación que se
dedican al trastorno para mejorar su conocimiento, detección precoz, desarrollar progamas y
dispositivos asistenciales.

Epidemiología:

- Es el más prevalente de todos los trastornos de personalidad. Afecta a un 10% de los

pacientes ambulatorios. De los que se ingresan a la institución 20% y de los
diagnosticados de TP el 30-60% es TLP porque afecta a varias areas.
- Afecta a las mujeres en relación de 3 a 1.

Riesgo y cormobilidad:

Cormobilidad: dentro de los trastornos del eje I, los que se presentan con mayor frecuencia en
cormobilidad con el TLP so los trastornos del estado de ánimo, los de ansiedad, los relacionados
con el consumo de sustancias y los de la conducta alimentaria.

- El trastorno de personalidad límite es cinco veces más frecuente entre los familiares
biológicos de primer grado de las personas con el trastorno que en la población en general.
- Hay un mayor riesgo familiar de trastorno pror consumo de sustancias, trastorno antisocial
de la personalidad y trastornos depresivos o bipolares.

Para la psiquiatría psicoanalitica  la expresión límite remitió inicialmente a un subconjunto

de pacientes neuróticos que no respondían al tratamiento mediante el análisis dinámico, es
decir que no eran analizables en sentido estricto.

- Estos pacientes eran los únicos no psicóticos que no mostraban respuesta terapéutica
al análisis dinámico transferencial. El considerarlos límites entre neurosis y psicosis
preservaba la utilidad del psicoanalisis como tratamiendo de elección en la neurosis.

Puede ser pensado como límite por:

- Estar en la frontera entre dos psicopatologías diferentes, asumiendo síntomas de ambas

pero configurando una entidad nosológica nueva
- Estar en el punto medio de un continuo normalidad/psicopatología
- Estar al borde mismo del fracaso o ruptura mental
- Estar en el nivel más bajo de organización o estructura de la personalidad.

Los individuos con TLP se caracterizan por:

 - Sus actitudes cambiantes, emociones erráticas o carentes de control, impulsividad y
serimpredecibles.
- Competencia social deficiente y aparición de episodios psicóticos o pseudo-
psicóticos transitorios y reversibles (Millon y Davis1996). Estos episodios implican la
pérdida del contacto con la realidad, acompañados por ausencia de control cognitivo y
emoCional.
- Los procesos de caída/recuperación, contrastan con otros trastornos más graves en los
que la caída o el deterioro es irreversible. Este es un problema porque lo hacen poco
previsibles

DSM IV- TR Y LA CIE – 10

Gran diferencia entre la CIE -10 y DSM en este tipo de diagnostico. Para el DSM es central la
impulsividad en el cuadro límite de personalidad, para la CIE lo considera solo un rasgo. Pasa
que esto se evidencia con lo autolesivo.

CIE-10  indica únicamente cinco criterios para el diagnósitco en el subtipo límite, los que sólo
se requieren dos para formalizarlo más otros tres del subtipo impulsivo.

- La CIE-10 caracteriza al TLP como una sub-categoria de un trastorno más general: el

trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad: tipo límite.
- CIE 10: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad:
- De tipo impulsivo: las características predominantes son la inestabilidad emocional y la
ausencia de cntrol de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un
comportamiento amenazante, en especial ante las críticas a terceros.
Incuye: >personalidad explosiva y agresiva. > trastorno agresivo y explosivo de la
personalidad.
Excluye: >trastorno disocial de la personalidad.
- De tipo límite: se presentan varias caraterísticas de inestabilidad emocional. Además, la
imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a
menudo son confusas o están alteradas. La facilidad ara verse implicado en relaciones
intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una
sucesión de amenazas suicidas o de actor autoagresivos (aunque estos pueden
presentarse también sin claros factores precipitantes)
Incluye: > personalidad “bordeline”. >Trastorno “borderline” de la personalidad.

Desregulación emocional: (esta en todos los modelos terapéuticos)

La inestabilidad emocional, entendida también como desregulacion emocional, es el elemento

que más consenso aglutina entre los expertos como factor característico del cuadro y a tener en
cuenta para el diseño de tratamientos independientemente del sistema diagnostico por el que se
guien. Es considerada la característica psicopatológica nuclear del TPL (Glenn y Klonsky, 2009;
Rosenthal,2008) No pueden autorregular sus emociones y lo llevan todo el tiempo a la alianza
terapéutica, ponen una tensión en el vinculo terapéutico y eso hace que los terapeutas sean
precisos y consistentes en el rol terapéutico.

Son pacientes altamente seductores, inestables. Si se le marca algo lo sienten como personal.
Buscan todo el tiempo transformar el consultorio en el caos que tienen en su mente.
DSM IV – TR (son los mismos que el DSM V)

De los 9 criterios que el DSM IV – TR utiliza para caracterizar al trastorno al menos 3

(inestabilidad afectiva, sentimientos de vacio, ira inadecuada y dificultades para controlarla) hacen
referencia directa a las dificultades con la regulación de emociones y al menos otros 3 (intentos
suicidas, esfuerzo para evitar abandonos, relaciones interpersonales inestables) pueden ser
entendidos como consecuencias directas de la desregulación emocional de base.

DSM IV – TR: trastorno límite de la personalidad

- Un patron general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

efectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos como indican cinco o más de los siguientes items:
- 1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
- 3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos,
sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)
- 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas
y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente
de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

SEGÚN EL DSM IV-TR LA SEGUNDA CARACTERISTICA NUCLEAR DEL TPL ES LA

IMPULSIVIDAD. SIN EMBARGO ESTA CARACTERISTICA NO SE ENCUENTRA EN LA
CARACTERIZACIÓN DE LA OMS (CIE-10) LO QUE REVELA UNA DIFERENCIA NOTABLE
ENTRE AMBOS SISTEMAS DIAGNÓSTICOS.

-70% de TLP han tenido conductas suicidas o parasuicidas.

-Entre 8-10% consuman el suicidio
-Suelen tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones que intengos graves de suicidio y
si bien aparecen como llamados de atencion deben ser muy tenidos en cuenta
-Factores que pueden precipitar el suicidio: abuso de sustancias, aislamiento social, falta de
apoyo familiar o el abandono terapéutico.

La ansiedad y la depresión son el emergente, la punta del iceberg que es un trastorno de

personalidad.
Cuando evalúan cualquier TLP es muy probable que presente, altos niveles de ansiedad y sesgo
depresivo. El cuadro de base es TLP en cormobilidad con ansiedad.

PSICOTERAPIA COGNITIVO INTEGRATIVA: INTERVENCIONES DESDE UNA PERSPECTIVA

INTEGRATIVA EN DEPRESIÓN ASOCIADA A TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.
 - OMS las tasas de prevalencia de los trastornos mentales experimentan un crecimiento
persistente.
- La depresion afecta a más de 300 millones de personas en el mundo. El suicidio es la
segunda causa de muerte entre los 15 a 29 años de edad.
- El 4,4% de la población mundial padece depresión y el 3,6% padece ansiedad.
- Se espera que la depresión afecte a más personas que el conjunto de las enfermedades
cardiovasculares y que sea la primera causa incapacitante a nivel mundial.
- En Argentina: predominio de ansiedad 9,4% por sobre depresión 5,7%
- Depresión: resultado de interacciones complejas entre factores psicológicos, afectivos,
sociales y biológicos. Son una epidemia y requiere una acción enérgica y urgente,
preveción. Cambio sociocultural y educacion emocional.
- Tratornos de personalidad afectan un 11% y un 14% de la población en general.
- Las disfunciones de la personalidad disminuyen sensiblemente los resultados de los
tratamientos en las consultas de ansiedad y depresión, dos síndromes que tienen una
enorme prevalencia en las consultas en salud mental.

La disfunción de la personalidad tiende a operar como factor etipatogénico de los trastornos del
ánimo.
Las dimensiones de la personalidad son además mediadoras en el curso e intensidad de los
trastornos mentales e inciden negtivamente en el pronóstico de los tratamientos y en la
adherencia a los mismos.
A su vez, la perturbación sostenida del ánimo provoca cambios sustanciales en la
personalidad y el modo de vida de nuestros pacientes, complejizando el cuadro y empeorando el
pronóstico mismo.

Las manifestaciones disfuncionaes (síntomas, problemas de comunicación, dificultades en la

performance, etc.) estan siempre ancladas en patrones basicos de la organización personal.
Este factor debe ser considerado para el diseño terapéutico.
En cada individuo, la estructura de su personalidad no solo tiene poder causal sobre sus acciones
sino que modula la experiencia.
 LIVESLEY ES EL MAS COMPLETO DE TODOS. En qué se tiene que abocar el terapeuta.

El modelo de Livesley y su enfoque modular integrativo para los trastornos de

personalidad:

- Focos de trabajo y principios de aplicación comunes para terapeutas de distintos

marcos teóricos:
1) Sintomatología (ansiosa y depresiva mayormente, impulsividad, autolesiones,
otros) como se trabaja con TLP el trabajo con la impulsividad y autolesiones.
2) Regulación emocional. Poder trabajar para regular sus emociones.
3) Relaciones interpersonales Porque es donde se evidencia la disfuncionalidad de la
personalidad, dependencia, agresividad, irritabilidad, aislamiento, autolesivo.
4) Integración del Self. Tenemos que trabajar para integrar el self, este es el aspecto
donde más foco hizo el traamiento de Fonnagy
5) El cuidado de la alianza. Consistencia (El paciente reactualiza su caos interno en
la misma) El paciente con trastorno de personalidad, nos lleva todo el tiempo a perder
el rol, a cruzar la línea, a querer hablar desde lo afectivo, trata de volcar el caos en la
alianza terapeutica.

Según Livesley, el trabajo con depresión y disfunción de la personalidad hace necesario centrar
los esfuerzos terapéuticos en los siguientes rasgos de su modelo:

Labilidad afectiva – Ansiedad Rasgo – Evitación Social (como mecanismo protector) – Distorsión
Cognitiva (creencias cerradas) – Restricción Expresiva – Problemas de identidad (por dificultades
en la integración del self) – Sumisión – Apego inseguro – Narcisismo (narcisismo dañado) –
Rechazo – Problemas de intimidad – Autolesión.

El trabajo sobre la autonomía, el dominio, el reconocimiento, las relaciones interpersonales

y la regulación emocional se impone en el tratamiento de los trastornos de la personalidad.
A la hora de pensar el narcisismo patológico tenemos la falta de cohesión, estabilidad y estima,
tenemos la falta de empatía, los vinculos de dependencia patológicoa, elsesgo depresivo, las
representaciones distorsionadas por no tener representaciones integradsa de objeto.
Todo es blanco o nego para estos pacientes. Parte de esto es que nos ayudemos a ver los
matices.

La mentalización, expresar, identificar y discriminar las emociones.

Desarrollo de Bleichmar de la depresión:

En el centro de la depresión esta la impotencia, el yo inoperante, la indefensión donde fallan los
mecanismos de defensa, la desesperanza. Esta la creencia de que las cosas no van a cambiar,
esto no es un tema menor para ver el estilo de terapeuta, porque el terapeuta que mejor va a
funcionar para la depresión son aquellos que son esperanzadores, que suelen alentar y motivar a
sus pacientes.

Bleichmar dice, puede haber distintas razones para pensar porque alguien cae en depresión o
depresivo. Cuando aparece la depresión tenemos que pensar una serie de variables donde
aparecen Sentimientos de culpa, agresión, ansiedades persecutorias. Este deficit yoico en las
emociones y funciones del yo, con una tendencia a la baja, pueden tener distitnas razones:
experiencias traumaticas, en donde hay fantasías y estados intrapsíquicos, discursos parentales,
vicisitudes de la realidad externa, y sobre todo se centra como muchos autores de TLP, en
traumas tempranos del orden vincular.
Otra base de la depresión es que haya un trastorno narcisista previo, es decir que en la base ya
haya una patología de deficit, y ahí vamos a hablar de la representación desvalorizada del Sí
mismo o de la omnipotencia y denigración del objeto. Hay un self dañado, un narcisismo
patologico.
También estan los aspectos intergeneracionales, la identificación con padres depresivos.

CON TODOS ESTOS PACIENTES SE TRABAJA CON INTERVENCIONES AFIRMATIVAS, SE

BUSCA LA ACTIVACION CONDUCTUAL, SE BRINDA TERAPIA DE APOYO, TIENE QUE
HABER VALIDACIÓN EMOCIONAL PARA PODER TRABAJAR EN UN CAMBIO QUE SEA
SUPERADOR Y ACOMPAÑAR EN PROCESOS DE DUELO.
TERAPIA DINÁMICA INTERPERSONAL (DIT)

- Es un modelo de terapia psicodinámica con enfoque interpersonal.

- Este protocolo ayuda al terapeuta a identificar y tabajar sobre un foco específico, relevante
para las dificultades habituales de personas con cuadros de depresión o ansiedad en un
tiempo limitado (16 sesiones)
- Tres aportes teóricos claves para el abordaje del protocolo de DIT son: Apego,
Mentalización y confianza terapéutica.

Peter Fonagy (2000) Apegos patológicos y acción terapéutica

Relación entre maltrato y función reflexiva

Capacidad de mentalización  emerge en el contexto de las relaciones tempranas de apego.

CLAVE EN LA ORGANIZACIÓN DEL SELF Y LA REGULACIÓN DE LOS AFECTOS.

La comprensión de los demás depende de si nuestros propios estados mentales se vieron

entendidos adecuadamente por adultos cariñosos, atentos y no amenazadores
(especularización marcada)

Proceso social intrgeneracional y transaccional.

- Algunos individuos con TLP fueron víctimas de maltrato infantil, lo afrontaron rechazando
captar los pensamientos de sus figura de apego, evitando tener que pensar que sus
cuidadores tenían deseos de hacerles daño. El continuar alterando defensivamente su
capacidad para representarse estados mentales propios y de otros, los lleva a operar con
impresiones esquemáticas e imprecisas. SON VULNERABLES A LAS RELACIONES
ÍNTIMAS.
- Hay dos proposiciones  Los individuos que sufren trauma precoz pueden inhibir
defensivamente su capacidad para mentalizar
 algunas características delos trastornos de personalidad están basados en esta
inhibición.

- El aislamiento psicológico del maltrato aumenta el malestar, activando al sistema de

apego, esto puede persistir e incrementarse como consecuencia del malestar causado por
el abuso, la proximidad mental se hace insoportablemente dolora y la necesidad de
cercanía se expresa en el nivel fisico. Paradójicamente el infante se acerca físicamente al
abusador.
- Un ambiente de maltrato debilita la capacidad reflexiva, debido a que el reconocimiento del
estado mental del otro puede ser peligroso para el self en desarrollo. Infante que reconoce
el odio o violencia de sus progenitores se ve forzado a verse como carente de valor o
indigno de ser querido.
- En segundo lugar, los padres abusadores a menudo exigen creencias o sentimientos
opuestos a su conducta, el infante no puede modificar las representaciones de los estados
mentales, que se vuelve inapropiadas y que quizás sean abandonadas.
- El mundo público, donde la función reflexiva es común, es mantenido rígidamente al
margen del cont4exto de apego.
Deficit en la mentalización en los trastornos de personalidad:

En caso de los malos tratos, la reprsentación no corresponderá con la experiencia primaria del
infante.
La intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self tan coherente
La experiencia interna no encuentra la comprensión externa  permanece sin nombrar, confusa y
el afecto no contenido genera más desregulación.
El infante busca aspectos del medio relacionados de manera contingente con las expresiones de
su self  ante esa falla  el infante internaliza el estado actual de su madre como parte de su
propia estructura de self. Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado o atemorizante, el
infante incluye como parte de sí mismo, el sentimiento de su madre de ira, odio o miedo y la
imagen de sí mismo como atemorizante o inmanejable.
El comportamiento de apego desorganizado del infante y sus secuelas, interacciones
controladoras y mandonas con el progenitor, deben ser entendidas como un intento rudimentario
para hacer desaparecer los aspectos inaceptables de la autorrepresentación.

El comportamiento desorientado y desorganizado es reemplazado gradualmente a lo largo de los

primeros 5 años de vida, por frágiles estrategias conductuales que buscan controlar al progenitor,
por medio de actos punitivos o conducta de cuidar al otro que es inapropiada para la edad.

Las descripciones de las madres de niños desorganizados ven al infante como una réplica de si
mismas y se sienten como fusionandose con el infante.

El apego desorganizado se enraiza en un self desorganizado. El individuo cuando está solo

se siente inseguro y vulnerable por la proximidad de una representación torturadora y
destructiva de la que no puede escapar porque es experienciada desde dentro del self, en
lugar de desde fuera del mismo. A menos que su relación permita la externalización, se
siente casi literalmente en riesgo de desaparecer, de la fusion psicológica y de la
disolución de los límites entre sí y el otro (identif proyectivA)

Sintomatología borderline:

SENTIDO INESTABLE DEL SELF: ausencia de capacidad reflexiva. El otro es forzado a

comportarse como si fuera part de su propia representación interna – self ajeno externalizado,
para controlarlo. Posible abandono.

IMPULSIVIDAD: debida a la falta de conciencia de estaods emocionales, asociada a una

ausencia de representación simbólica de los mismo o por dominancias de estrategias
prementalísticas centradas en la acción, el comportamiento del otro se interpreta por lo
observable – teleológico- solo ve un estado final en la realidad física.

INESTABILIDAD EMOCIONAL E IRRITABILIDAD: sólo existe una forma de ver las cosas, o
existen falsas creencias. No logranel uso de la mentalización como amortiguador ante conductas
inesperadas (no pueden utilizar hipótesis ausxiliares sobre creencias que previenen conlusiones
automáticas sobre intenciones maliciosas) Ej me dio $5 en vez de $500 porque se confundió. En
TLP lleva a construcciones paranoides de que me quiso estafar. Ven el resultado de la acción y
allí la explicación.

INTENTO SUICIDIO: gran temor al abandono, necesita del otro para lograr su coherencia. El
intento muchas veces es para evitar el abandono, es un último intento de restablecer larelación.
En las mujeres es más frecuente autoagresión y en hombres agresión a otros. Implica la vuelta de
aspectos ajenos del self externalizados.
ESCISIÓN: representación parcial del otro y del self es un obstáculo común para la adecuada
comunicación. Escinden la representación del otro ante las actitudes contradictorias del abusador,
lo hacen en diversos subconjuntos coherentes de intenciones, primariamente una identidad
idealizada y una persecutoria. El individuo encuentra imposible emplear ambas representaciones
en simultáneo, esta escisión hae que cree imágenes mentalizadas de otros pro inexactas,
ultrasimplificadas, y solo permiten una ilsuión de un intercambio interpersonal mentalizado.

SENTIMIENTO DE VACÍO: el vacío es una consecuencia directa de la ausencia de

representaciones secundarias de los estados del self. El abandono de la mentalización crea un
profundo sentimiento de aislamiento.

PSICOTERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN – MBT

- Intentan establecer una relación de apego con el paciente

- La utilizan para crear un contexto interpersonal donde la compresión de los estados
mentales se convierta en un foco
- Intenta de forma implícita recrear una situación donde se reconoce al self como intencional
y real para el terapeuta y que este reconocimiento sea percibido porel paciente.

El núcleo es la facilitación de los procesos reflexivos. El terapeuta debe ayudar a comprender y

poner nombre a los estaods emocionales con la mirada puesta en el fortalecimiento del sistema
representacional secundario.
El cambio se genera con interpretaciones breves, específicas, evitando describir estados
mentales complejos.
La tarea del terapeuta es crear un espacio. Transicional de relacion en la que se puede crear un
parco de juego simulado, con pensamientos y sentimientos.
El objetivo es la transformación de modelos teleológicos en modelos intencinales.

OBJETIVO TRATAMIENTO  Favorecer la capacidad de mentalización necesaria para

lograr un sentido del self, de la identidad más fuerte y seguro

 Facilitación de procesos reflexivos. Ayudar a comprender y poner nombre a los estados

emocionales.
  Evitar describir estado complejos. El cambio se genera con interpretaciones breves y
específicas.
 Trabajar con los precursores de la mentalización. Transformar modelos teleológicos en
intencionales.
 El terapeuta debe ser capaz de hacer frente a los estados emocionales. En ausencia de
mentalización, la transferencia no es un desplazamiento, sino que se la experimenta como real. Por
ej. “es el abusador”, no “como si”. El terapeuta deberá convertirse en lo que el paciente necesite de
él.
 Reconocimiento afecto. Palabras, tono y postura.
  Establecer una relación de apego. Debe incorporar una base segura. Ser predecibles (Por
ejemplo evitar cambios innecesarios en encuadre).

Transformación gradual entre modo no reflexivo, con igualdad mundo interno y externo, a
otro donde el mundo interno es tratado separadamente de la realidad física.

Reativación mentalización:

1- Establecer una relación de apego

 2- FOCO: Crear un contexto interpersonal para la comprensión de estados mentales

3- Reconocimento del self intencional para terapeuta y percibido por paciente

Fases en la TBM :

1- Fase Inicial: Evaluación de la capacidad de mentalización, contextuándola en torno a

las relaciones afectivas significativas. Analizan patrones de relaciones. Se explica modelo de
funcionamiento. Incrementa la confianza epistémica. Estabilización de su contexto social.

2- Fase intermedia: se fomenta el establecimiento de la alianza terapéutica incluyendo

permanentemente el trabajo de mentalización.

Los terapeutas focalizan en el estado mental del paciente enfatizando el hecho de que los estados
mentales son opacos.

El objetivo es identificar a lo largo del proceso puntos de vista alternativos y considerar las distintas
perspectivas unas en relación con otras.

La transferencia se analiza focalizando en las distintas perspectivas.

3- La fase: comienza a los 12 meses de tratamiento

El énfasis está puesto en las relaciones interpersonales y los aspectos de funcionamiento social junto
con la consolidación de lo trabajado anteriormente.

Se elabora la separación asociada a la pérdida. Se desarrolla un plan de seguimiento.

Actitud del terapeuta.

La posición terapéutica mentalizadora del terapeuta debería incluir:

1. Humildad derivada de una sensación de no saber.

2. Paciencia en tomarse tiempo para identificar las diferencias en las perspectivas.
3. Legitimar y aceptar diferentes perspectivas.
4. Preguntar activamente al paciente sobre su experiencia -pedir descripciones detalladas de la experiencia
(preguntas tipo qué). en lugar de explicaciones (preguntas tipo por qué)
5. Evitar cuidadosamente la necesidad de ofrecer una comprensión a cosas que no tienen sentido inmediato -se
instruye al terapeuta para decir explícitamente que algo no queda claro.

INTERVENCIONES:

Postura de no saber, validación empática, clarificar y nombrar emociones, entender los estados
precipitantes, ver contextos y relaciones, indagar atencedentes y consecuencias de episodios,
trabajo sobre transferencia a pedominio de aquí y ahora.

Las intervenciones se organizan en torno a una serie de pasos terapéuticos:

1. Demostrar empatía por el estado subjetivo actual del paciente. 2. Exploración, clarificación y, si procede,
desafío
3. Identificar el afecto y establecer un foco de afecto
4. Mentalizar la relación
Tratamiento basado en la mentalización. Bateman y Fonagy (2018)

Ejes Centrales

1- Centrarse exclusivamente en el estado mental actual del paciente (pensamientos, sentimientos,

deseos).

2- Objetivo: construir representaciones de estados internos.

a- Evita hacer énfasis en las preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido consciente;
menos énfasis en el pasado, más énfasis en el presente
b- El objetivo no es hacer insight sino lograr coherencia representacional e integración de estados
mentales.
c- Evitar describir estados mentales complejos (conflictos, ambivalencia).

3- La terapia crea un espacio transicional de relación en el que se puede jugar con pensamientos y
emociones.

4- No se interpretan en términos de su significado inconsciente sino en términos de la situación y

afectación a la misma.

Relación entre Apego, Mentalización y Trastornos de Personalidad.

La mentalización no es una capacidad estática, unitaria, sino una capacidad dinámica, multifacética que tiene especial
relevancia en el contexto de las relaciones de apego.

La pérdida temporal de la capacidad de mentalización es una parte integral del funcionamiento normal, pero la
capacidad para continuar mentalizando aún bajo circunstancias estresantes, son el sello de una mentalización sólida.
Esta sólida mentalización está, a su vez, fuertemente relacionada con el apego seguro. El apego seguro supone el
trabajo preliminar para una mentalización madura más adelante en la vida, incluso bajo un estrés considerable.

Estos individuos también suelen tener una buena capacidad para explorar tanto el mundo externo como su propio
mundo interno. Esto se manifiesta a menudo en una marcada creatividad; la capacidad para simbolizar; la capacidad
para cambiar la perspectiva sobre su vida y la de los demás; el interés en los sueños, las fantasías, el arte y la música; y
un interés general en los mundos internos de otras personas.

Pero este no es el caso de las personas con TLP: ellos usan estrategias de apego marcadamente diferentes que tienen
efectos devastadores en su capacidad para reflexionar sobre sí mismos y sobre los motivos de los otros. Esto, a su vez,
impacta grave y negativamente en sus interacciones y relaciones.

Estrategias de apego en pacientes con TLP. Hiperactivación y desactivación.

Para manejar sus estados internos y las interacciones con los otros, las personas con TLP tienden a utilizar estrategias
de hiperactivación del apego, se apega a otros fácil y rápidamente.

Esto a menudo resulta una decepción por dos razones: en primer lugar, hace que los individuos formen apegos
inapropiadamente intensos con otros; en segundo lugar, inhibe los sistemas neuronales asociados con el juicio de la
confianza que merecen los otros. Así, los pacientes con TLP rápidamente idealizan su tratamiento y a su
terapeuta, se vuelven excesivamente confiados y muestran tendencia a saltarse los patrones sociales establecidos,
incluyendo el encuadre /de la terapia.

Cuando sus necesidades no se satisfacen, estos pacientes se vuelven despectivos, hostiles y críticos.

Por el contrario, los individuos que usan principalmente estrategias de desactivación, tales como la distancia
emocional, son capaces de mantener la mentalización más tiempo. Frente al estrés interpersonal, se distancian
emocionalmente. Bajo niveles de estrés en aumento, estas estrategias de desactivación tienden a fallar, dando a lugar a
una fuerte reactivación de los sentimientos de inseguridad, mayor activación de representaciones negativas del self, y
mayores niveles de angustia interna.

Además, estos individuos a menudo atribuyen los cambios repentinos en sus niveles de angustia no al tema del que se
está hablando, sino a circunstancias externas (por ej. que no han comido suficiente el día antes y por eso se sienten
mareados). El paciente puede parecer capaz de mentalizar pero, de hecho, está usando procesos racionales e
intelectuales desprovistos de afecto, procesos que son más parecidos a un funcionamiento en modo simulado.

Los individuos con un apego desorganizado pueden mostrar tanto déficits marcados en la mentalización como una
tendencia a la hipermentalización Usan estrategias de desactivación cuando fallan las estrategias de hiperactivación (o
viceversa). Esto a menudo tiene como resultado marcadas oscilaciones en la mentalización.

Los problemas con la mentalización en pacientes con TLP.

1.Resultado de la hipersensibilidad de los procesos de apego, los pacientes con TLP son vulnerables a los fallos de
mentalización en el contexto de las relaciones de apego.

2. La pérdida de la capacidad de mentalización da lugar a modos prementalizadores de funcionamiento -modo de

experiencia subjetiva de equivalencia psíquica (concreto). modo simulado (disociado). y teleológico (orientado a la
acción y los resultados).

3. En estos estados mentales, las experiencias son o demasiado reales o carentes de significado, y la comprensión de
los motivos por parte del paciente es únicamente en términos del mundo físico; es decir, las cosas tienen que suceder o
que hacerse para que sean significativas.

4. Estas distorsiones de la subjetividad normalmente se acompañan de un intenso dolor psíquico que es difícil de
apreciar para aquellos que no comparten el dolor psíquico del paciente.

Rasgos comunes en los tratamientos que han demostrado ser moderadamente eficaces para el TLP.

Tienden a:

1. Estar bien estructurados.

2. Dedicar un esfuerzo considerable por aumentar el cumplimiento.
3. Tener un foco claro (sea en una conducta problemática, como la autolesión, o un aspecto de los patrones de
relaciones interpersonales).
4. Ser teóricamente muy coherentes con el terapeuta y el paciente, a veces omitiendo deliberadamente
información incompatible con la teoría.
5. Ser relativamente de larga duración.
6. Favorecer una relación de apego potente entre terapeuta y paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una
posición relativamente activa más que pasiva; y
7. Estar bien integrados con otros servicios disponibles para el paciente.

ESTO ESTABA EN EL EJE, NO ASÍ EN EL PROGRAMA

COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA DEL TLP

El self en el Borderline (A. Ortiz Frágola)

Trastorno de Personalidad de mayor gravedad junto con Esquizoide y Antisocial

Pacientes que debido a los síntomas, provocan intensas reacciones contratransferenciales y

dan lugar a la frustración en los terapeutas.
Hay un sobrediagnóstico. Su falta de reconocimiento de las propias especificidades da lugar a falsos
positivos (Provocando estigmatización e intervenciones innecesarias) y falsos negativos (Ej. Se diagnostica
como crisis vitales).

Son Trastornos del Self, perturbaciones del sí mismo, que abarcan un amplio espectro que incluye:

BENIGNOS CRISIS ADOLESCENTES VINCULOS ESTABLES Y

TEPT RECÍPROCOS
GRAVEDAD MEDIA TRASTORNOS ATENÚAN SUS FALLAS CON
NARCISISTAS EXPERIENCIA
TERAPÉUTICA
MAYOR GRAVEDAD T. BORDERLINE IMPULSIVIDAD CAÓTICA Y
FALLAS GRAVES EN LA
IDENTIDAD.

2 ejes centrales:

 Narcisismo. Perturbación de la identidad (angustia existencial, estados de agitación, vivencias de

vacío, sentimientos de vergüenza, sexualidad compulsiva, hipersociabilidad aparente, entre otros).

Pérdida transitoria de cohesión, fuerza e integración del Self.

   Intersubjetividad. Self precario y vulnerable inmerso en una matriz de relaciones arcaicas

y fallidas.

Sacuden vida familiar y el tratamiento.

-Vicisitudes del narcisismo patológico

-Problemática: necesidad de existir como sujeto a lo largo del tiempo. -Fallas en las
representaciones de sí (cohesión, coherencia, estabilidad)

-Fallas en la mentalización. Predominio de modelo teleológico no mentalizante. Funcionamiento

fraccionado de experiencia.

Afectividad y Depresión:

PSEUDODEPRESION  caracterología cercana a la depresión.

Sentimientos de vacío, tedio y soledad que si no se compensan dan lugar a desesperanza, rabia

y autodestructividad.
Fonagy: lo asocia con modalidades de apego inseguro (fundamentalmente resistente y
desorganizado).Da lugar al dramatismo ante las situaciones de pérdida)

Mito del fracaso terapéutico:

Muchos profesionales coinciden en la naturaleza resistente de los tratamientos

A pesar de ello: Tanto Fonagy como Kernberg reconocen evoluciones benignas luego de
tratamientos prolongados (ambos Psicodinámicos)
EVOLUCIÓN CON TRATAMIENTO:
1- Grupo que tiene evolución benigna (vidas productivas).
2- Grupo con sintomatología persistente (presentan vida tempestuosa con crisis continuas).

-Grasso, Jimena E.; Barbieri, Micaela B. & Etchevers, Martín J. TERAPIA DINÁMICA art
INTERPERSONAL (DIT) (2021). Ficha de cátedra.

DIT
La Terapia Dinámica Interpersonal retoma pilares del marco psicoanalítico, tales como:
- el impacto de experiencias de la vida temprana en el funcionamiento adulto,
- los factores externos e internos que modelan la mente y nuestra percepción sobre nosotros
mismos en relación con otros,
- la presencia de aspectos inconscientes que constituyen fuerzas motivadoras,
- los procesos proyectivos e introyectivos que apuntalan
- la experiencia subjetiva de los vínculos, y la ubicuidad de la transferencia, desde la cual los
pacientes se relacionan con los otros, y, en particular, con el terapeuta.
-
Bases de la Terapia Dinámica Interpersonal

La Terapia Dinámica Interpersonal es una psicoterapia con orientación psicodinámica, que

recupera en su desarrollo las nociones de las teorías del apego y de la mentalización. Le da un rol
crucial al ambiente interpersonal del paciente, en miras a comprender su conducta y su
experiencia
Considera los síntomas de depresión y de ansiedad como respuestas a dificultades
interpersonales, o como percepciones de amenazas de pérdida o separación en relación a figuras
de apego, y, por lo tanto, percibidas también por el sujeto como amenazas para él mismo.

Objetivo de la DIT  ayudar a los pacientes a mejorar su capacidad para hacer frente a los
desafíos interpersonales, relacionados con el apego, a través de una mejor comprensión de sus
reacciones subjetivas ante lo que se percibe como una amenaza. Esto se va logrando en un
proceso que va haciendo explícitas las ansiedades y preocupaciones implícitas del sujeto, a la
vez que va mejorando su capacidad para comprender, identificar y nombrar sus propios
pensamientos y sentimientos, y los de los demás
En el proceso del tratamiento, se trabaja con los pacientes para que puedan comprender la
conexión entre los síntomas que presentan y sus relaciones interpersonales, al identificar un
núcleo, un patrón de relación no consciente y repetitivo. Este patrón se convierte en el foco
central de la terapia (Foco Afectivo Interpersonal), y el terapeuta trabaja en el perjuicio consciente
que tienen para el sujeto esos patrones repetitivos
Entonces, la DIT se dirige a los supuestos orígenes dinámicos de los síntomas depresivos,
identificando patrones y modalidades de apego, para ir luego a la mejora del funcionamiento
interpersonal, a través del incremento de la capacidad de mentalización del paciente sobre los
propios estados mentales, así como los de los demás.

Esta psicoterapia tiene DOS OBJETIVOS CLAVES , llevados adelante en tres fases del
tratamiento:

El primer objetivo es que el paciente comprenda la conexión entre los síntomas que tiene en el
presente con lo que está ocurriendo en sus relaciones interpersonales, al identificar un núcleo
inconsciente y repetitivo.
El segundo objetivo implica mejorar la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus
estados mentales, y así aumentar su capacidad de manejar las dificultades interpersonales que
encuentra en su vida diaria.

Fase inicial (sesiones 1 a 4) - Fase de compromiso / evaluación

En la primera fase de tratamiento se busca explorar los síntomas presentes, así como identificar
las fortalezas y recursos con las que el paciente cuenta, tanto en sí mismo como en sus
relaciones interpersonales. Además, se busca generar un compromiso con el paciente mediante
un trabajo colaborativo, que permita asimismo la delimitación de un área en la que se focalizará el
trabajo terapéutico.
La relevancia de esta fase radica en la evaluación del problema que se lleva a cabo en estas
primeras sesiones, que incluye la determinación de las relaciones interpersonales significativas
del paciente, la caracterización del estilo de apego en base a las descripciones que el paciente
profiere sobre sí mismo, la identificación de eventos vitales desencadenantes y la delimitación del
funcionamiento interpersonal pasado y presente

Fase intermedia (sesiones 5 a 12)

se encuentra centrada en el área interpersonal en la que se ha decidido focalizar el trabajo
terapéutico. Se aplica una serie de estrategias en pos de analizar el lugar del paciente al
mantenimiento del problema o los síntomas que atraviesa, cuál es la función que se pone en
juego y el perjuicio que conlleva

Fase de término (sesiones 13 a 16)

en la exploración de conflictos referentes a la pérdida, la separación y la independencia,
generados a partir de la separación del terapeuta prevista. También se realiza un balance de los
logros alcanzados y se delinea un plan a futuro. Algunas de las estrategias utilizadas para dichos
fines son: la revisión del progreso, la expresión de ansiedades y fantasías del paciente acerca del
final de la terapia, la elaboración de una “carta de despedida” y la anticipación de posibles áreas
de vulnerabilidad y obstáculos futuros.

Técnicas
El apoyo y la empatía son indispensables, sin dejar de lado la importancia que representan
también la confrontación y el desafío en las situaciones necesarias. El uso juicioso del silencio es
primordial para que el paciente pueda desarrollar las relaciones que ubica en su sintomatología y
su realidad cotidiana, a modo de hipótesis causales. Sin embargo, el terapeuta DIT es más activo
que en las terapias analíticas de larga duración.
es de utilidad la aplicación de técnicas directivas (no específicas), tales como el incentivo a probar
determinados abordajes ante ciertos conflictos interpersonales. En aquellos casos de más alto
nivel de funcionamiento interpersonal premórbido, es más probable el uso de técnicas expresivas.
Las técnicas expresivas utilizadas en la DIT son la clarificación, la confrontación y la
interpretación. Presenta especial importancia el foco en la identificación y la ayuda brindada al
paciente para la verbalización de sus sentimientos.

Terapia Dinámica Interpersonal en Cuidados Complejos

es una modificación del modelo de la DIT, que surge ante la necesidad que existía en la clínica
de adaptar el modelo para casos de depresión recurrente, con características de cronicidad,
comorbilidad y severidad. Se dirige a individuos con quienes anticipamos una resistencia
significativa a nivel de la implementación de cambios interpersonales, a pesar de la comprensión
que ellos ya tienen sobre sus patrones relacionales recurrentes, y cuya fijeza les da cierta
persistencia a unos patrones de respuesta desadaptativos, a los cuales denomina
“comportamientos que interfieren en la relación”
Toma los mismos supuestos que el modelo original, y sostiene que las relaciones interpersonales
de un individuo pueden restringir su capacidad para funcionar adaptativa y adecuadamente,
llevando a la persona a sentirse incapaz de modificar sus situaciones personales, sintiéndose
atrapada y desesperanzada. En casos de esta índole, los pacientes suelen responder de forma
tipificada y poco flexible ante cambios y eventos nuevos en su entorno
Mientras que DIT indica que llevar la conciencia del paciente a las cualidades desadaptativas de
tales patrones relacionales arraigados es suficiente para modificar sus expectativas, la DITCC
agrega que, además, la actitud general del individuo hacia el aprendizaje de sus experiencias
también debe cambiar.

Es por eso que la DITCC tiene dos objetivos en su enfoque terapéutico, siendo las RIBs el foco
de intervención de la terapia (Fonagy et al., 2019). El primero de los objetivos coincide con los
principios de la DIT ya mencionados, relacionados principalmente con identificar un núcleo de
patrones relacionales, y abordar sus características desadaptativas. El segundo objetivo busca
modificar la desconfianza epistémica que siente el individuo en relación con las comunicaciones
sociales que recibe en su experiencia diaria, y que contribuye aún más a fijar los RIBs.
Vínculo terapéutico y técnicas de mentalización en Cuidados Complejos
En la DITCC, se aborda este desafío centrándose específicamente en mejorar la confianza que
un individuo tiene en el terapeuta, al enfocar sistemáticamente la atención (sobre todo en las
primeras fases del tratamiento), en crear una experiencia de agencia en el paciente, al permitirle
percibir con claridad la relación entre sus estados internos y su comportamiento
implica que el terapeuta pueda prestar su mentalización como técnica de abordaje, incluirla en el
vínculo terapéutico, y trabajar desde allí la regulación afectiva. La diferencia entre la DIT y la
DITCC en este punto, radica en la atención particular que se pone en esta última (la DITCC), en
el vínculo terapéutico, para que el paciente pueda mentalizar