UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO

CAMPUS ZACATECAS

MAESTRA EN PSICOLOGA CLNICA

3ER SEMESTRE

TRASTORNOS PSICOPATLOGICOS III

Dra. LAURA ARACELI CALDERN PALENCIA

Ensayo:
TRASTORNO BORDERLINE. L.N. MARA MAGDALENA DE LA TORRE PICHARDOO

24 DE JULIO DE 2012

ZACATECAS, ZAC.

TRASTORNO BORDELINE La personalidad abarca dimensiones cognitivas, emocionales y conductuales que, por s mismas, o en combinacin con otros factores, pueden causar la desadaptacin. Las formas caractersticas que tiene una persona para responder algunas veces se conocen como su personalidad. La personalidad es compleja y nica, ya que los individuos son diferentes unos de otros. Los estilos pueden ser desadaptados si un individuo es incapaz de modificar su conducta cuando el entorno en que vive experimenta cambios significativos que requieren de

enfoques diferentes. Si las caractersticas de la personalidad del individuo no son lo suficientemente flexibles como para permitir que un individuo responda en forma adaptada ante, por lo menos, una variedad normal de situaciones, es probable que presente un trastorno. Los trastornos de personalidad son formas duraderas, desadaptadas e inflexibles de relacionarse con el entorno. Para diagnosticar los trastornos de personalidad existe el DSM-IV donde se clasifican segn sus caractersticas, este se divide en 5 ejes, los cuales proporcionan informacin sobre los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de la condicin de una persona. En el eje I se encuentra reunida la mayora de los trastornos o condiciones incluidos en el sistema de clasificacin, excepto los trastornos de personalidad y el retraso mental. El eje II trata con trastornos de personalidad y retraso mental, que generalmente empiezan en la niez o en la adolescencia y que por lo general continan hasta la edad adulta. En el eje III describe condiciones mdicas generales que parecen relevantes para un caso. El eje IV describe los problemas psicosociales y ambientales. El eje V evala globalmente el funcionamiento psicolgico, social y de las actividades ocupacionales del paciente. El trastorno limite de la personalidad (TLP) fue incorporado al DSM III en 1980. Los orgenes de este diagnostico se remontan a las observaciones clnicas de

Adolph Stern, un psicoanalista que en su consulta particular identifico un subgrupo de pacientes que no encajaban en los limites habituales de la psicoterapia ni en el sistema clasificatorio vigente en la poca, un sistema que se encontraba en la divisin entre la psicosis y neurosis. Fue Otto Kernberg quien defini la Organizacin Limite de la Personalidad como una de las tres formas de organizacin de la personalidad, bien diferenciada de la de pacientes ms enfermos, que presentaban una organizacin psictica de la personalidad, y la de pacientes ms sanos, con una organizacin neurtica de la personalidad. Estructur tres niveles en la patologa psiquitrica: Neurtico Lmite psictico.

La organizacin lmite de la personalidad se caracterizaba por una formacin dbil o fallida de la identidad, defensas primitivas (concretamente escisin e identificacin proyectiva), y un juicio de la realidad que se perda transitoriamente en situaciones de estrs. El nivel de funcionamiento lmite se caracterizo por un juicio de la realidad conservado, que slo puede romperse por tiempo limitado en situaciones de estrs importante. A nivel defensivo, el paciente lmite utiliza defensas de carcter primitivo, fundamentalmente dos: La identificacin proyectiva: es un mecanismo defensivo propio del paciente lmite. Consiste en proyectar un impulso parcialmente sobre otra persona, de forma que el paciente sigue experimentndolo al mismo tiempo. La escisin: supone la divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos lo que provoca cambios repentinos y completos de todos los sentimientos e ideas que la persona limite tiene sobre las personas emocionalmente significativas y sobre el propio yo.

Tambin existe difusin de identidad: los aspectos contradictorios del s mismo y de los dems no estn integrados. Esto lleva a que el paciente tenga autopercepciones contradictorias, una visin pobre y hueca de los dems y una experiencia subjetiva de vaco crnico. Sin embargo Bergeret pensaba en el trastorno como una estructura fallida,

consider la organizacin lmite como un fracaso en el proceso de estructuracin del psiquismo. Esta organizacin es de carcter inestable y fluctuante, aunque en diferentes momentos puede aparentar que clnicamente representa una de las dos grandes organizaciones psquicas. La no estructuracin del lmite da lugar a un modo desorganizado del carcter que puede estudiarse tomando en consideracin dos partes: por un lado, un sistema defensivo de tipo adaptativo, que permite que el sujeto tenga un funcionamiento adecuado cuando no existe un conflicto, por otro, lo que llama registro anacltico, que es la parte ms dbil y que funciona con una ntima dependencia hacia figuras externas idealizada, que pueden ir cambiando de acuerdo con la vida del sujeto. La ansiedad de estos pacientes situados a este nivel es de prdida de objeto. Necesitan una figura de sostn que les permita contener sus ansiedades y situarse con cierta seguridad en el mundo. Por ello, entran en crisis emocionales graves cuando existe una amenaza real o fantaseada de prdida de esta figura. Grinker y su grupo definieron operativamente grupos de conductas verbales y no verbales referidas a funciones concretas del yo, con el fin de definir empricamente las caractersticas que definiera un tipo de personalidad, a partir de anlisis de la conducta de un grupo seleccionado de pacientes, establecieron grupos de sntomas compatibles con la personalidad lmite. Los sntomas ms comunes eran: La ira como afecto sobresaliente. Serias dificultades para establecer relaciones ntimas Ausencia de una identidad cohesionada Fuerte tendencia hacia la depresin.

Spitzer en los aos ochenta, plante que el concepto de lmite todava segua siendo confuso, las definiciones eran contradictorias, estaban basadas en conceptos metapsicolgicos y faltaban criterios fenomenolgicos comnmente aceptados para definir el trastorno. Por ello, hizo un estudio en el que propuso nueve criterios en los que obtuvo un alto nivel de validez y que permita ser mas especficos y sensibles en el diagnstico. Estos son: 1. Trastorno de la identidad, manifestado por la inseguridad sobre distintos temas relacionados con la identidad como: autoimagen,

identidad sexual, eleccin de carrera u objetivos a largo plazo, patrones de amistad, valores o lealtades. 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas. 3. Impulsividad o impredecibilidad en, al menos, dos reas que sean potencialmente autolesiva. 4. Ira intensa inapropiada o falta de control de la rabia. 5. Actos autolesivos, como mutilaciones o intentos suicidas. 6. Historia laboral o logros acadmicos inestables o pobres teniendo en cuenta el nivel intelectual, grado acadmico y oportunidades vitales. 7. Inestabilidad afectiva, marcados cambios del humor normal a depresivo, irritabilidad o ansiedad que habitualmente dura horas o raramente pocos das, volviendo luego al humor normal. 8. Sentimientos crnicos de vaco. 9. Dificultades para tolerar estar solo. La dificultad de llegar a una descripcin nica de los trastornos definidos como bordeline o trastorno limite de la personalidad ha sido durante mucho tiempo uno de los problemas ms graves de la psiquiatra. El uso limitado del trmino trastorno borderline propuesto por el DSM-IV chocaba contra la prctica del uso extensivo del mismo propuesto por varios autores como kernberg. ste habla explcitamente del nivel de funcionamiento borderline lo cual se encuentra en descrito tanto en el eje I como en el II.

Las

caractersticas

clnicas

principales

del

trastorno

limite

de

la

personalidad que se encuentran en el DSM-IV son las siguientes. 1. Esfuerzos desesperados por evitar un abandono real e imaginario. 2. Relaciones interpersonales inestables o intensas. 3. Sentido del yo persistente y muy desequilibrado, distorsionado o inestable. 4. Impulsividad en reas como el sexo, el consumo de sustancias, el crimen o la imprudencia al manejar. 5. Pensamientos, gestos y conductas suicidas recurrentes. 6. Inestabilidad emocional con periodos de depresin irritabilidad o ansiedad extrema. 7. Sentimientos crnicos de vacio. 8. Enojo intenso inapropiado o falta de control del enojo. 9. Pensamientos paranoides pasajeros relacionados con el estrs o severos sntomas disociativos. Desde 1980 que Spitzer agreg estas nueve caracteristicas, la categora lmite se ha utilizado con tanta frecuencia, que de 10 a 20% de los pacientes psiquitricos reciben este diagnostico, de los cuales alrededor de dos tercios de las personas con trastorno limite son mujeres.

La dependencia y la manipulacin son caractersticas de las relaciones interpersonales de estos pacientes. Las conductas autodestructivas se conocen como la especialidad conductal de quienes padecen este trastorno, los ms comunes son la sobredosis de drogas y la automutilacin, as como las amenazas de suicidio. La intolerancia a estar solo es un problema central observado con frecuencia en el trastorno lmite, no existe una causa de este malestar, puede ser que se asocie con un terrible sentimiento de ser malo lo que provoca profundos sentimientos de culpa y vergenza, tanto que cuestionan su vala para vivir. Esto puede deberse a fallas bsicas de la familia, en particular aquellos cercanos, por la razn que sea el

problema principal puede ser la incapacidad del nio de ver a las personas como alguien confiable, coherente y siempre disponible. Algunas de las personas con trastorno limite muchas veces fueron abusadas de nios, o crean que ste era el caso.

Todo esto hace difcil la interaccin con ellos tanto en el tratamiento como en la terapia sobre todo por la dependencia y la manipulacin, como en otros trastornos, antes de tratar hay que plantarse si se puede prevenir, pues hay psiquiatras que abogan por la identificacin temprana, as como potenciar la atencin teraputica. Algunos psiquiatras consideran que el plan de tratamiento debe dividirse en 5 puntos:

1. La evaluacin de todo TLP debe comenzar por el factor de riesgo de suicidio, que se debe evaluar sobre la base de varios puntos. En primer lugar, el comportamiento suicida o auto destructivo, en segundo lugar, la presencia de un diagnstico en eje I que agrave el riesgo (trastorno de alimentacin o del estado de animo), o de otro tipo, como abuso de sustancias, que tambin incremente el riesgo de suicidio. As tambin el mal funcionamiento laboral y familiar. Una vez evaluado el riesgo de suicidio se debe hacer una evaluacin global que incluya el grado y tipo de deterioro funcional, los conflictos, las defensas, los estilos de afrontamiento, los estresores psicosociales, etc. Se debe informar a los familiares sobre el tipo de respuesta que se espera del tratamiento, anticipando problemas de forma realista, antes que alentar esperanzas irreales. 2. Establecimiento del contrato, donde se incluyen los temas que el paciente considera importantes como la reduccin de sntomas, la frecuencia de las consultas y el manejo de las crisis. Hay que adelantar el papel del clnico para que ofrezca comprensin, explicacin, atencin y actitudes

respetuosas al paciente. En caso de que el paciente intente suicidarse o se autolesione ser candidato para ingresarlo en un hospital o una residencia de 2 a 8 semanas. El rol de los psiquiatras es dar un buen control al uso de

medicamentos que puedan modular los sntomas afectivos, cognitivos e impulsivos, pero no se puede pretender que suprima sentimientos de ira, tristeza y dolor en respuesta a separaciones, rechazos u otros estresantes vitales; por lo cual, si se producen, hay que buscar un afrontamiento adecuado limitando los cambios frecuentes de medicacin en busca de la mejora del estado de nimo transitorios. 3. La seleccin del tratamiento se basa en la combinacin del tratamiento farmacolgico para la reduccin de sntomas, como: inestabilidad afectiva, la impulsividad y el comportamiento autodestructivo, junto con al psicoteraputico prolongado. 4. Las estrategias teraputicas establecen dos posibles orientaciones teraputicas: una de ellas, la terapia conductual dialctica, la otra la psicodinmica. Ambas hacen hincapi en que la duracin del tratamiento debe ser prolongado. 5. Por ultimo debe tomarse en cuenta la comorbilidad de la patologa en el paciente.

Un grupo de espaoles que lleva trabajando aos en este trastorno nos da las siguientes consideraciones, las cuales establece a modo de sntesis en 15 puntos:(7)

1. Hay que dar informacin al paciente para que asuma el trastorno. 2. Es necesario la informacin al medio familiar como refuerzo y apoyo. 3. Plantear al paciente objetivos alcanzables y a corto plazo. 4. La duracin del tratamiento rondar los dos aos. 5. La terapia y las normas deben ser muy directas. 6. Trabajar en un marco teraputico estable. 7. Es primordial identificar y desactivar las conductas autodestructivas. 8. Hay que contemplar los sentimientos y expectativas del paciente. 9. Es imprescindible la observacin de la contratransferencia. 10. El enfoque teraputico debe ser global y coordinado.

11. Al paciente lmite hay que ponerle lmites. 12. El lmite narcisista/ antisocial boicotear el tratamiento. 13. Vigilar los grados de dependencia que establece el paciente con el profesional. 14. Reducir las conductas oposicionistas. 15. Reducir los grados de relacin entre los pacientes fuera de la terapia.

Otto kernberg ha desarrollado un mtodo teraputico especfico llamado psicoterapia focalizada en la transferencia. Durante esta terapia aparecen conflictos que el paciente vive intensamente con el terapeuta y que reflejan las imageness internas escindidas e intensamente cargadas de afecto. En la medida en que estas imgenes internas se reactivan, el paciente ve al terapeuta como una figura idealizada de la que tiene necesidad. Las frustraciones que aparecen en el curso del tratamiento hacen que se reactiven imgenes extremas y persecutorias, cargadas de odio y depositadas sobre el analista. As, el fallo mnimo del terapeuta percibido por el paciente es vivido como una traicin, en cuanto el paciente bordeline vive todas las relaciones con una sospecha paranoide. En el mecanismo para percibir estos cambios emocionales del paciente se distinguen tres vas: los mensajes verbales del paciente, los no-verbales y la propia contratransferencia del terapeuta. El tratamiento est basado en como ambas imgenes responden a la misma persona, conciliarlas y de esa manera, neutralizar el afecto negativo que el paciente lmite vive de forma desproporcionada. Por lo que el paciente consigue desarrollar un proceso de integracin de sus objetos internos y ello genera el desarrollo de una estructura psquica ms sana y adaptada, en que se resuelve la difusin de identidad y las defensas patolgicas son sustituidas por otras ms adaptadas.

El tratamiento farmacolgico y teraputico para estos pacientes es esencial para su mejora, solo as podrn adaptarse y reincorporarse a la sociedad, en la mayora de los casos los pacientes no logran darse de alta en el tratamiento

farmacolgico y en el teraputico si, aunque como ya se mencion antes estos suelen ser muy largos.

Bibliografa: CANCRINI Luigi. Paids Psicologa Psiquiatrca Psicoterapia. 4 ed. Espaa, Paids Ibrica, S. A., 2007. P. 24-35 Cervera, G.; Haro,G; Martnez-Raga, J. Trastorno Lmite de la

Personalidad. Paradigma de la comorbilidad psiquitrica. Espaa, Medica Panamericana,S. A., 2005. P. 63-82 FIRST, Michael. FRANCES Allen. PINCUS, Harold Alan. DSM-IV-TR Gua de uso. Espaa, Elsevier, 2005. Gunderson, J. (1995). Trastorno Lmite de la personalidad (gua clnica) Ed. Ars Medica. SARASON, Irwin G. SARASON, Barbara R. Psicopatologa. Psicopatologa anormal: el problema de la conducta inadaptada. 11 Ed. Mxico, Pearson Educacin, 2006. P.312- 316. www.psiquiatria.com/imgdb/archivo_doc8506.pdf Rubio V, Perez A. Trastornos de la personalidad. Madrid: Elsevier (ed); 2007