MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN NEUROCIRUGA

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO LA CRANEOTOMIA Con el nombre de Craneotoma se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a travs de un colgajo seo. Se describen dos tcnicas de Craneotoma:

a. Craneotoma osteoplstica: Cuando el colgajo seo retirado para practicar la

intervencin endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento b. Craneotoma osteoclstica: Cuando los fragmentos seos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plstico inmediatamente o en una segunda intervencin si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotoma y tambin se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del crneo.

Figura 13. Craneologa:

a) Incisin y trepanaciones

b y c) Corte seo: paso del conductor y sierra de Gigli

A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA

a. Posicin del paciente y de la mesa quirrgica: Segn la localizacin de la lesin se

coloca el paciente en posicin decbito dorsal o decbito lateral, con la cabeza en posicin neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metlico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral b. Asepsia y antisepsia: Sobre el crneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con solucin jabonosa yodada, previa proteccin de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bistur o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisin sobre la piel. c. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisin, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile - drape) plstico estril adherente. d. Infiltramos el tejido subcutneo con solucin de Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%. e. Realizamos la incisin de la piel y el tejido subcutneo con bistur No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el sangrado.

f. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa

hmeda.

g. Con la rugina tambin disecamos el periostio y el msculo temporal, los cuals

separamos del campo operatorio con suturas de traccin, seda 0 o con ayuda de separadores automticos de Adson o de Gelpi. h. Usando el perforador (manual o elctrico) practicamos los agujeros de trepanacin, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera blanda. i. Utilizamos la punta de un disector, a travs de los agujeros de trepanacin, para desprender la duramadre de la tabla interna del crneo. j. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente seo entre los dos agujeros irrigando simultneamente con suero fro, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento. k. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos seos levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen. l. El colgajo seo liberado debe mantenerse protegido con una compresa hmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar. m. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes seos y sobre las meninges con la coagulacin.bipolar. n. Cubrimos los bordes de la Craneotoma con cotonoides y colocamos puntos de traccin en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0). o. Continuamos la intervencin con instrumental microquirrgico, coagulacin bipolar bajo visin magnificada a travs del microscopio o con anteojos de aumento (lupas). p. Con bistur #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte. q. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulacin bipolar, previa succin de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides hmedos. r. Una vez practicado el procedimiento especfico (Por ejemplo: extirpacin del tumor o exclusin del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumtica 000 o con puntos separados. s. Fijamos el colgajo seo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotoma y del colgajo (con el perforador de still). t. Suturamos los tejidos blandos por planos (msculo - aponeurosis - galea - piel) con material absorvible (vycril 2/0). u. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y vendaje compresivo. Figura 14. Craneotoma:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto. B) Sutura y dren plstico.

Instrumental de Crneo I. Mesa Bsica Mango de bistur #3 hoja #15 Dos mangos de bistur #4 hojas #22 Tijeras para tejidos de Metzemabum Tijeras para material de Mayo Pinzas hemostticas o ganchos de Mitchel-Raney Pinzas hemostticas Kelly Pinzas de Allis Pinzas en bayoneta, pinza de diseccin con dientes y pinza de Adson sin dientes Rugina curva (raspador) Disector de Adson love Cucharita o cureta Separadores de Farabeauf Bandeja para las compresas y las gasas Platn con suero fisiolgico tibio Peras o jeringas para irrigacin Esptulas cerebrales Sierra de Gigli Conductor de la sierra (se pasa hmedo) Cnulas de succin con los mandriles (metlicas y de vidrio) Separadores ...a. Mastoides ...b. Automticos de Adson ...c. Weitlaner ...d. Gelpi Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas Pinzas de Alligator o biotomos Una gubia simple y una curva de dobleaccin. (Lexel) Tijeras de Taylor (Duramadre) Pinza de Adson para hipfisis Pinzas de Dandi Mango de Hudson con sus trpanos, fresas y extensin de cerebelo Perforador de hueso con su broca (Still) Recipientes de cristal Manilares de la sierra de Gigli Cnulas ventriculares Jeringas y agujas hipodrmicas Porta-agujas generales Porta agujas para duramadre Gancho para nervio (romo) Gancho para duramadre (agudo) Paquete de agujas Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaos (opcional) Pinza Be de Vilbis

Pinzas de campo Cable del electro coagulador Monopolar Cable del electro coagulador bipolar Dos mangueras de caucho para la succin Craneotomo elctrico Tabla para mantener y presentar los cotonoides

B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA .....(Abordaje de la fosa posterior) a. Posicin: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posicin neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda segn el caso. El paciente tambin puede ser colocado en posicin decbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser.fijada con los tornillos del soporte metlico de Mayfield.

a. Realizamos la Asepsia b. Colocamos campos operatorios c. Infiltramos la piel con solucin de Marcaina al 1% d. Incidimos la piel segn la localizacin de la lesin e. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney f. Incidimos y disecamos los msculos y ligamentos de la regin occipito - cervical,
ayudados con separador automtico de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero magno, la apfisis espinosas y las lminas de las primeras vrtebras cervicales (c1.atlas y c2.axis). g. Con perforador manual o elctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos seos, incluyendo el arco posterior del atlas. h. Controlamos el sangrado con cera quirrgica, sobre los bordes seos. i. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de traccin, con seda 000. j. Con bistur mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el corte k. Ayudados con puntos de traccin rechazamos los colgajos de la duramadre l. Una vez realizada la intervencin especfica (por ejemplo extirpacin tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000. m. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutneo y piel n. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apsito y vendaje compresivo.

Figura 15. Craneotoma Osteoclstica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posicin e incisiones C) Diseccin tejidos blandos

NOTA: Cuando despus de una Craneotoma osteoplstica el edema cerebral impide la reposicin del colgajo seo, este puede protegerse, colocndolo en la regin subcutnea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantacin en el crneo, una vez desaparezca la inflamacin cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La Craneotoma osteoclstica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas. Los defectos seos grandes, secundarios o una Craneotoma osteoclstica, pueden ser reparados con material sinttico (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA). CRANEOPLASTIA

a. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibrticas sobre los
bordes seos y sobre la duramadre. b. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas hmedas, colocadas dentro del rea del defecto seo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plstico. c. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes slido (polmero) y lquido (ismero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semislida, la cual moldeamos sobre el rea del defecto seo, desechando el material sobrante e irrigando con suero fro para evitar los efectos trmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reaccin qumica. d. Una vez fraguado el material plstico se perfeccionan anatmicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador. e. Realizamos agujeros con perforador manual o elctrico en los bordes del colgajo a travs de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al crneo. f. Suturamos por planos y finalmente g. Colocamos apsitos y vendaje

2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2.1.1 Fracturas Deprimidas del Crneo: Se habla de fracturas deprimidas del crneo, cuando el fragmento o fragmentos seos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son

abiertas, cuando se acompaan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo est ntegro se clasifican como fracturas cerradas. Objetivo de la Operacin Retirar los fragmentos seos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados. Tcnica Bajo anestesia general:

a. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisin semicurva alrededor del rea de
la fractura.

b. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el rea de la lesin. c. Practicamos uno o dos agujeros de trepanacin, adyacentes al rea sea de la
fractura.

d. A travs de los agujeros de trepanacin, introducimos un disector para elevar los

fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia. e. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotoma osteoclstica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanacin y la fractura, para facilitar la movilizacin y extraccin forzada de los fragmentos seos impactados. f. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulacin bipolar, previa irrigacin con gotero y succin simultnea. g. Lavado exhaustivo del rea traumtica h. Suturamos la duramadre i. Suturamos por planos el msculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apsitos y vendaje compresivo