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1 Quemaduras

Dennis Salomón López

Quemaduras
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistentes en pérdidas
de sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan un
desequilibrio bioquímico. Lesión de los tejidos del cuerpo por calor, electricidad, sustancias
químicas o gases.

Epidemiología
• Millones de personas se queman al año.
• En EU cada año 2 millones de personas sufren quemaduras lo bastante grave para
solicitar atención médica.
• Cerca de 700 mil requieren hospitalización, y casi 5 mil mueren.
• Más del 90% de las quemaduras se deben a falta de cuidados e ignorancia.
• 97% de los pacientes admitidos en centros de quemaduras sobrevive y 80% de ellos
retorna a su condición física y social previa a la quemadura antes de un año.
• 90 % se pueden prevenir.
• Es una de las áreas donde más se ha avanzado en los últimos 30 años.
• Con frecuencia afectan a niños <8 años y adultos jóvenes por incendios y llamas.
• La causa más frecuente de quemaduras en trabajadores son químicas.
• El objetivo del cirujano es: obtener una piel durable, bien cicatrizada, con función
normal y aspecto casi normal (12 a 24 meses).

Respuesta Fisiológica a una Lesión por Quemadura


Los pacientes quemados comúnmente manifiestan un proceso inflamatorio que afecta todo
el organismo que se denomina el Síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SRSI). La
causa más común de SRSI es la septicemia por quemadura. Las alteraciones patológicas de
los sistemas metabólicos se manifiestan como:
1. Hipermetabolismo
2. Respuesta inmunológica
3. Alteraciones hemodinámicas

Choque por quemadura


Se caracteriza por la combinación de alteraciones locales, tisulares y hemodinámica. Es un
complejo proceso de disfunción circulatoria y microcirculatoria difícil de corregir mediante
reanimación con líquidos. El shock puede dar lugar a la liberación de mediadores locales y
sistémicos que incrementan la permeabilidad vascular o la presión hisdrostática
microvascular. Los mediadores que intervienen (todos estos contribuyen a la formación de
edema) son:
1 Histamina es el primero que se libera aumenta la permeabilidad capilar y la presión
hidrostática en las vénulas.
2 Serotonina, aumenta el resto:
3 Eicosanoides (PGs y Lecotrienos)
4 Cascada del complemento
5 Aminas vasoactivas
6 Bradicininas
7 PAF
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8 Presión hidrostática microvascular.

Hipermetabolismo
El requerimiento de energía diario o consumo de energía en reposo después de una
quemadura (GER) aumenta en un 100%. No se sabe la causa exacta pero se cree que la
pérdida de calor por la herida eleva el flujo sanguíneo.

Fase temprana:

• Anuria
• Duración días o semanas

Fase tardía:
• El incremento de la estimulación adrenérgica beta son los factores primarios.
• El metabolismo de la glucosa se incrementaen todos los enfermos graves por:
• La gluconeogénesis y la glucogenólisis se aumentan, lo que lleva a:
• Hiperinsulinemia (Las concentraciones de insulina en plasma suelen estar elevadas)
esto es porque hay una resistencia a la insulina por parte del hígado.
• Lipólisis aumentada lo que produce esteatosis hepática (Hay acumulación de grasa
en el hígado), porque los ácidos grasos no se van a oxidar, sino que esterificar.
• La proteólisis aumentada, aunque tengan dieta normal, y lo van a secretar en urea en
la orina.
• Aumenta la salida urinaria.
• Disminución del nitrógeno.
• Aumento de la temperatura
• Pérdida de agua evaporada = 4000ml/m2.
• Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagón.
• Pacientes con lesiones térmicas se recomienda ingerir proteínas en cantidad
>1gr/kg/día, pacientes con lesión térmica y función renal normal la ingestión de
proteínas aconsejablre es de 2gr/kg/ día.
• La glutamina, que es un amino ácido, está siendo investigado y ayuda a mejorar la
cicatrización de las quemaduras.

Respuesta Neuroendocrina
• Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos de la respuesta
hipermetabólica.
• En pacientes con quemaduras no se eleva la concentración de hormonas
tiroideas en suero. Los valores de hormona del crecimiento y tiroideas se
reducen.
• Así mismo, se suprime la secreción diurna normal de glucocorticoides.

Respuesta inmunológica a la lesión por quemaduras


A. Cascada de citocinas
Después de la lesión se induce con rapidez algunas citocinas:
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1. TNF: el TNF se detecta desde el principio del shock por quemadura, su
concentración máxima tiene significado pronóstico debido a que sus efectos
fisiológicos son casi indistinguibles a los de las endotoxinas.
2. IL-2: es una citocina clave en la mediación de la respuesta inmunológica
celular y en pacientes con quemaduras extensas la producción está
disminuida significativamente.
3. IL-6: se encuentra en mayor concentración en sangre después de lesiones
térmicas, su función más importante consiste en inducir la síntesis de
proteínas en el hígado durante la respuesta de fase aguda.

B. Cascada de ácido araquidínico


El principal producto de la cascada del ácido araquidónico después de lesiones
térmicas es la PGE2 producida por macrófagos y mediada por endotoxinas. Este ejerce
su efecto inmunosupresor mediante inhibición de la producción de linfocitos, IL-2, la
activación de células T y regulando la baja de IL-6.

C. Eje neuroendocrino.

Inmunidad mediada por células


Después de una quemadura hay deficiencia de la inmunidad mediada por células, retardo
del rechazo de aloingerto.
• Los macrófagos producen sustancias que suprimen la respuesta mitógena en
linfocitos normales. Hay disminución del número de macrófagos.
• Células B
• Neutrófilos: en pacientes quemados aumenta la actividad oxidativa basal de los
granulocitos de neutrófilos, disminución de la capacidad citosida intracelular de los
neutrófilos.

Inmunidad humoral
Luego de lesiones térmicas disminuyen en forma notable la concentración de IgG, estas
concentraciones retornan a lo normal 10-14 días después de la quemadura. Concentraciones
bajas de IgG son de mal pronóstico. Las concentraciones de IgM e IgA permanecen sin
alterarse.

Etiología
• Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel.
• Cuando se aplica calor, la profundidad de la lesión es proporcional a la temperatura
aplicada, duración del contacto y grosor de la piel.

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos


Sol y Rayos UV artificiales. Ácidos Resinas Vegetales
Flash, Calor irradiado Álcalis Sustancia irritante de origen
Líquidos Calientes (escaldaduras) Medicamentos (urticantes y animal
queratinolíticos)
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Frío por descompresión brusca de Otras sustancias (cemento)
gases a presión
Frío por clima
Cuerpos Sólidos (incandescentes)
Fuego Directo (flama , llama)
Radiaciones iónicas (radioterapia,
bomba nuclear)
Electricidad (alto voltaje, bajo
voltaje, Directa (CD), alterna
(CA)

De acuerdo a la etiología las quemaduras se clasifican en:


1.
2. Quemaduras por escaldaduras
3. Quemaduras por llamas
4. Quemaduras por flamazos o chispazos
5. Quemaduras por inhalación
6. Quemaduras por contacto

Quemadura por escaldadura


• Suelen deberse a agua caliente y son la más
frecuente de las quemaduras por accidentes. El agua
a 60 grados produce quemaduras de la dermis de
espesor completo en 3 seg, mientras que a 69 grados
ocurre la misma quemadura en 1 seg.
• La quemadura por café recién sacado de una
percoladora (82 grados) produce quemaduras
profundas.

• Las áreas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las
cubiertas, esto es porque la ropa absorbe más el calor y mantiene el líquido en
contacto con la piel por tiempo más prolongado.
• Las quemaduras ocasionadas por aceite caliente o grasa (alcanzan los 200 grados)
suelen ser profundas que afectan el espesor completo de la dermis.
• Las quemaduras por alquitrán (brea) y asfalto son un tipo especial de escaldadura.
Esta se conserva en el recipiente madre a temperaturas de 204-260 grados. Las
quemaduras ocasionadas siempre son de espesor completo. El asfalto debe retirarse
aplicando bajo el vendaje un ungüento a base de petróleo, cada 4-6 horas.

Quemadura por llamas


Es el segundo mecanismo en orden de frecuencia que
produce lesiones térmicas. Se ha disminuido por los
censores de humo en casas. Se da por incendios
caseros relacionados con el tabaco, uso inapropiado
de líquidos inflamables, Tapicerías que se queman por
uso de estufas y calentadores y accidentes de carro.
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Quemadura por llamas.
Quemaduras por chispazos o flamazos
Son las terceras en orden de frecuencia. Se da por
explosiones de gas natural, destilados del petróleo,
alcoholes, propano, butano y otros combustibles. Son
epidérmicas o de grosor parcial y su profundidad y
tamaño depende del tipo de combustible que explote.
Las vestimentos protege contra estas quemaduras
salvo si prende fuego. Suelen cicatrizar sin requerir
injerto extenso de piel, pero pueden cubrir una gran
área de la piel y acompañarse de daño térmico
significativo a las vías respiratorias superiores.
Quemaduras por chispazos o flamazos.

Quemaduras por contacto


Se da por metales calientes, plástico, vidrio, carbones calientes. Aunque la exposición suele
ser limitada, siempre son profundas. Asociadas a accidentes laborales y niños.

Quemaduras por inhalación


30% de casi 45,000 víctimas de incendio hay envenenamiento por monóxido de carbono,
lesión térmica e inhalación de humo.

Lesión por inhalación


son tres tipos (envenenamiento por CO, inhalación de humo y lesión térmica por respirar
aire caliente).Se debe sospechar lesiones por inhalación en cualquiera que haya sufrido
quemaduras por llamas y asumirlas en tanto que no se demuestre lo contrario. Practicar
inspección cuidadosa de boca y faringe. Ronquera y sibilancias son signos de posible
edema grave en vías respiratorias o envenenamiento por humo. La producción abundante
de moco y esputo carbunaceo son signos de certeza, pero su ausencia no excluye lesión de
la vía respiratoria. Se produce aumento de concentraciones de carboxihemoglobina. La
relación P/F disminuida, porción entre PO2 arterial y porcentaje de oxígeno inspirado
(FIO2) en gases de sangre arterial es uno de los indicadores más temprano de inhalación de
humo. La Broncoscopía fibróptica ayuda a valorar el edema de las vías respiratorias
superiores.
El tratamiento, en presencia de edema nasofaríngeo está indicado la intubación
nasotraqueal o bucotraqueal. El tratamiento del estridor posterior a la extubación incluye la
administración de adrenalina racémica y una mezcla de helio más oxígeno.se da oxígeno al
100% porque reduce la vida media de la carboxihemoglobina (que es de 4 horas al aire
libre).
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Diagnóstico
• Interrogatorio.
• Broncoscopia fibróptica.
• Debe asumirse que cualquier persona con una quemadura por llamas en un
espacio cerrado tiene una lesión por inhalación en tanto no se demuestre lo
contrario.
• La duración de la exposición se correlaciona con la gravedad de la lesión
pulmonar.
• Buscar ronquera, estridor, edema.
• Auscultación àsibilancias o roncus.
• Moco y esputo carbonoso expectorado son signos de una lesión por inhalación.
• Obtener concentración de COHb.
• Medir los gases en sangre arterial.

Lesiones y Quemaduras Eléctricas


Son Peligrosas. Es quemadura de 100% Grado IV. Esto
porque los órganos internos se lesionan. La gravedad de la
lesión depende de: Amperaje, Vía a través del cuerpo de la
víctima, Duración del Contacto.

Fuentes de Corriente (clasificación): Bajo voltaje o Alto


Voltaje. El 95% de todas las quemaduras son de bajo
voltaje.

Quemadura eléctrica de la mano.


Una quemadura tiene 3 posibles componentes distintos:
a. La lesión se produce por el flujo de corriente.
b. La lesión por arco.
c. Lesión por flamas que se debe a la ignición de las ropas.

Cuidados en el sitio del acontecimiento


• Desconectar a la víctima de la fuente eléctrica.
• ABC
• Evaluar y Monitorear a la víctima.

Afección multisistémica: Insuficiencia Renal, Sistema de Conducción del corazón alterado,


Mielitis transversa, Daño a nervios periféricos, Cataratas

Atención de la herida: Son 2 las situaciones que requieren de tratamiento quirúrgico


inmediato:
• Necrosis masiva del tejido profundo.
• Síndrome de compartimiento.

Quemaduras Químicas
• 2 Tipos: álcalis y bases.
• Accidentes industriales, agresiones y limpiadores caseros fuertes.
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• Ocasionan daño progresivo hasta que se inactivan o se diluyen.


• Ácidos: se curan de manera más espontánea que los álcalis.
• Bases: crean jabones.

Cuidado inicial
• Quitar ropa relacionada.
• Irrigar con gran cantidad de agua.
• No usar agentes neutralizadores a excepción de quemadura por ácido
fluorhídrico.

Atención de la herida

• Puede parecer superficial.
• Coloración parduzca ligera.
• Esfacelarse.
• Deben considerarse de espesor parcial profundas o de espesor total.
• Ácido Fluorhídrico.

Gravedad de las quemaduras


La gravedad de la quemadura depende o es proporcional a:
• Tamaño o extensión y profundidad de la misma.
• Edad del paciente.
• Parte quemada del cuerpo.
• Lesiones médicas acompañantes.
• Única forma de traumatismo realmente cuantificable.

Extensión de la quemadura
Se valora utilizando la regla de los 9:
• Cada extremidad superior es igual al 9% (4.5% anterior y 4.5% posterior) del área
total de la superficie corporal (ATSC).
• La mano del paciente equivale a 2.5% (dorso con los dedos=1%, palma con
dedos=1%, superficie ventral 0.5%).
• Tronco anterior (tórax 9% y abdomen 9%) es un 18% y el tronco posterior en otro
18%.
• Cada extremidad inferior es igual a 18% (9% anterior y 9% posterior).
• Cabeza y cuello un 9%, perineo 1%.
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Clasificación de las Quemaduras


Según American Burn Association:
• Quemaduras Menores: Son superficiales con menos del 15% de afectación de la
superficie corporal total (ATSC).
• Quemaduras Moderadas: Superficiales en 15-25% de la superficie corporal
totales en adultos y de 10% a 20% en niños; son de espesor completo o menos
del 10% del ATSC y quemaduras que no afecten ojos, orejas, cara, pies, perineo.
Las quemaduras moderadas deben atenderse en un hospital de la comunidad por
un médico especializado.
• Quemaduras Graves: Casi todas son de espesor completo, en lactantes, ancianos
o en pacientes con enfermedad acompañante.

Profundidad de la quemadura
Cuanto más tiempo tarda la quemadura en cicatrizar, menor cantidad de dermis se conserva,
mayor es la respuesta inflamatoria. Las quemaduras que cicatrizan antes de 3 semanas no
dejan cicatriz hipertrófica o daño funcional. Las que toman más de 3 semanas para
cicatrizar producen cicatrices hipertróficas. Casi siempre conducen a daño funcional. Para
saber cuál es la profundidad de la quemadura es necesario conocer el espesor de la piel.
Este varía con edad, sexo y área del cuerpo (0.5cm en la palma y planta del pie, menos de
1mm en párpados y genitales, hasta más de 5mm en el dorso).

La profundidad de la quemadura depende de:


• Fuente de calor que la produce.
• Espesor de la piel.
• Duración del contacto.
• Capacidad de disipar el calor (flujo sanguíneo).

Clasificación de las quemaduras de acuerdo a la profundidad


A. Quemaduras de I Grado (epidérmicas):
• Sólo incluye la epidermis.
• No forman vesículas o ampollas, sino que presentan eritema debido a
vasodilatación en la dermis.
• Tiene dolor que junto con el eritema remite a los 3 días.
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• Fenómeno de exfoliación al cuarto día, el epitelio lesionado se descama en un


fenómeno denominado pelado.

B. Quemaduras de II Grado (superficie de la dermis y dermis profunda):


Espesor Parcial Superficial
• Incluye las capas superiores de la dermis.
• Formación de vesículas o ampollas con acumulación de líquido en la interface
entre la dermis y la epidermis.
• Herida color rosa, húmeda y dolorosa, cuando se retira la ampolla.
• Las corrientes de aire que pasan sobre ella causan dolor.
• Herida hipersensible y palidecen con la presión.
• Rara vez causa cicatriz hipertrófica.
• Generalmente no dejan deterioro funcional.
• Cicatrizan en menos de tres semanas.
Espesor Parcial Profundo
• Extensión a las capas reticulares de la dermis.
• Forman vesículas.
• Superficie de la herida color moteado rosa y blanco, al raspar la herida.
• Molestia más que dolor.
• El segundo día la herida es de color blanco y bastante seco.
• Llenado capilar lento o ausente.
• Poco sensible a pinchazos.
• Cicatrizan de tres a nueve semanas pero siempre dejan cicatriz.

C. Quemaduras de III Grado (espesor completo):


• Comprenden todas las capas de la dermis y sólo cicatrizan con contracción de la
herida, por epitelización del margen de la herida o por injerto.
• Tienen aspecto blanco, rojo cereza o negro.
• Pueden o no presentar vesículas profundas.
• Son correosas, duras y deprimidas.
• Son insensibles y no palidecen con la presión.
• La diferencia de profundidad entre una quemadura dérmica profunda y una de
espesor completo puede ser de menos de 1mm.
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• Forman una escara (dermis con estructura intacta pero muerta y


desnaturalizada).

Grados Afectación Aspecto Curación


Epidermis • Eritema doloroso • Curación
Grado 1 • Edema espontánea, sin
cicatriz
Superfic. 1/3 sup • Piel rosada • Curación espontánea
dermis. dolorosa con cicatriz.
• Ampollas
Grado
Profunda
2 2/3 prof. • Piel pálida +/- • Curación lenta con
Dermis anestesiada. cicatriz.
• Escara. • Pérdida de pelo.
Piel y anejos • Escara seca • Cicatriz +/- retracción
Grado 3 • Trombosis venosa, articular, +/-
necesidad de injerto
a través de la piel.
de piel

D. Quemaduras de IV Grado (Tejido subcutáneo, músculo y hueso):


• Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutánea y estructuras más
profundas.
• No hay ningún tipo de sensibilidad en la quemadura.
• Las heridas tiene un aspecto carbonizado.
• Algunos ejemplos son quemaduras eléctricas, por contacto, algunas quemaduras
por inmersión y las que sufren los pacientes que están inconscientes al momento
del accidente.
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Valoración de la profundidad de las quemaduras


Técnicas para valorar la profundidad de la quemadura
1. Observación clínica de la herida: es la técnica estándar más usada.
2. Biopsia: es la técnica más precisa para determinar la profundidad de la quemadura,
estas son costosas y dejan cicatrices permanentes, además se necesita un patólogo
experimentado para diferenciar colágena y células vivas de las desnaturalizadas.
Jackson comunicó que se requieren 7 días para lograr buenos resultados debido a
que la profundidad de la quemadura cambia en las primeras 48 horas.
3. USG
4. Colorantes vitales: no produce una demarcación nítida satisfactoria. La aplicación
directa en la herida de colorantes como el azul de metileno y puede ser capaz de
tejido muerto de tejido viviente.
5. Fluorometría con fluorescenína: se inyecta por vía sistémica y llena los tejidos a
través de vasos sanguíneos permeables y bajo luz UV muestra fluorescencia. Esta
técnica fue comunicada por primera vez en 1943 pero solo se utilizó hasta que se
desarrolló instrumentación más precisa con fluorometro fibróptico de perfusión
capaz de medir magnitud de fluorescencia.
6. Fluorometría láser Doppler: se usa desde 1975 para vigilar la circulación cutánea.
Los estudios en el centro de quemados mostraron correlación excelente con
quemaduras de espesor completo (ausencia de flujo) y quemaduras superficiales
(flujo normal o aumentado).
7. Termografía: la disminución del riego sanguíneo a quemaduras dérmicas profundas
y de espesor completo las hace más frías al tacto, dato confirmado por termografía
en 1974 por Heckett.
8. RNM: esta técnica se relaciona con el contenido de agua en el tejido.
9. Luz reflejada.

Cuidados Urgentes
Los cuidados en la sala de urgencia deben incluir:
A. Cuidados en el sitio de acontecimiento: La atención inicial debe orientarse a las vías
respiratorias. Todo paciente expuesto a fuego con humo se le debe dar oxígeno al
100%.
B. Otras lesiones y transporte: una vez garantizada la vía aérea se debe evaluar otras
lesiones y luego transportarlo al hospital más cercano. Debe mantenerse en decúbito
dorsal y conservar la temperatura corporal. Nada por boca e instalar una vía IV e
iniciar la administración de líquidos.
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C. Aplicación de frío: puede mejorar la sintomatología, pero puede aumentar el edema.
Las quemaduras pequeñas sobre todo por escaldadura se trata con aplicación de
agua fría. Después de varios minutos el enfriamiento no altera el proceso
patológico. Nunca debe ser usado el hielo, ya que puede producir hipotermia
sistémica.
D. Cuidados y atención en la sala de urgencia: la primera regla para el médico de
urgencia es olvidarse de la quemadura. Ya que primero debe hacer una valoración
sistémica. Seguir el protocolo ABC.
E. Valoración urgente de una lesión por inhalación: el CO, es toxico y se une más
rápido a la hemoglobina produciendo la carboxihemoglobina.
F. Reanimación con líquidos: reponer lactato de Ringer. En quemaduras del 20% del
ATSC las citocinas inflamatorias se escapan a la circulación y provocan una
respuesta inflamatoria sistémica. Se produce la salida de líquido y proteínas del
espacio IV al compartimento EV. El gasto cardiaco disminuye como resultado del
incremento de la resistencia periférica, hipovolemia secundaria a la salida de
líquidos y de proteínas IV. La disminución del GC puede deprimir las funciones del
SNC (intranquilidad, letargo y luego coma).
Las quemaduras de 30% del ATSC con frecuencia producen IRA, si la reanimación
es inadecuada. La reanimación se inicia administrando 1000cc de lactato de Ringer
en 1 hr en adultos y 20ml/kg de peso en niños. Se coloca sonda Foley y se vigila la
diuresis cada hora. Son preferibles las extremidades superiores que las inferiores
para instalar líneas IV aun y cuando estas están quemadas debido a la elevada
incidencia de tromboflebitis.
Pacientes con quemaduras mayores de 65% del ATSC deben transferirse a cuidados
intensivos para vigilarlos, colocar catéter de Swan Ganz para medir la presión
pulmonar y GC.
G. Profilaxis para tétanos, porque es propenso a este microorganismo. Inmunización
previa a los 5 años no requiere inmunización. La inmunización antes de 10 años
requiere refuerzo con toxoide tetánico. Si se desconoce el estado de inmunización se
requiere suero hiperinmune.
H. Descompresión gástrica, porque producen ulceras, se descomprime mediante la
colocación de sondas nasogástricas.
I. Control del dolor: administrar dosis pequeñas de morfina IV 2-5mg administrando
hasta controlar el dolor adecuadamente.
J. Cuidado psicosocial
K. Cuidados de la herida: Escarotomía (torácica y en extremidades), arrancar la piel. Si
no se hace fasciotomía, que cuando es un edema muy grande hay signo de
compartimento, se abre la piel para disminuir la presión por ese edema y así pueda
salir el líquido y evitar el síndrome de compartimento y necrosis al paciente.
La escarotomía en tórax: efecto de coraza es cuando se producen quemaduras
circunferenciales profundas alrededor del tórax, esto puede comprometer la función
ventilatoria, se requiere presión para incrementar la ventilación y elevar la PO2
arterial. En estos pacientes la escarotomía se ejecuta en la línea axilar anterior
bilateral.
La escarotomía en extremidades: en una extremidad con quemaduras
circunferenciales debe valorarse cada hora el color de la piel, sensibilidad, llenado
capilar y pulsos periféricos, debido a que puede haber compromiso vascular
significativo. En pacientes quemados la presión umbral para realizar escarotomía es
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de 30mmHg. No se requieren anestesia local porque las escaras de tercer grado son
insensibles, la incisión se hace a lo largo de la cara mediomedial y mediolateral. La
incisión debe atravesar el trayecto de la quemadura constrictiva de tercer grado y
pasar a través de las articulaciones afectadas. Rara vez se requiere escarotomía en
un dedo.
Rara vez se requiere escarotomía, fasciotomía en las primeras 6 horas después de la
quemadura, después de 72 horas se puede presentar síndrome compartamental en la
quemadura.

La escara se retira quirúrgicamente y se cierra la herida con técnicas de injerto y


procedimientos para colocar de inmediato colgajos a la medida.
• Excisión Tangencial: Consiste en extirpar capas de escara en un ángulo tangencial
con la superficie hasta llegar a tejido viable.
• Excisión Fascial: Incluye la quemadura y la grasa subcutánea hasta el nivel de la
fascia de revestimiento. Espesor total profundas o de espesor total grandes.

Ventajas de Excisión e Injerto –Temprano


• Disminuye estancia hospitalaria
• Disminuye número de desbridamientos
• Menos complicaciones infecciosas
• Cicatriz menos grave
• Mortalidad por infección es menor
• Mortalidad por otras complicaciones desciende

Criterios para referencia de pacientes a centros de quemaduras


1. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 10% del ATSC en pacientes menores de
10 años y mayores de 50 años.
2. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 20% del ATSC en cualquier edad.
3. Quemaduras de 3er grado mayor del 5% del ATSC en cualquier edad.
4. Quemaduras de 2do y 3er grado que afecte cara, manos, pies, genitales, perineo y
articulaciones mayores.
5. Quemaduras por electricidad o lesiones por rayos.
6. Quemaduras químicas
7. Lesiones por inhalación
8. Lesiones por quemaduras en pacientes con enfermedad médica previa que pueda
complicar el tratamiento, prolongar el periodo de recuperación.
9. Todo paciente quemado con traumatismo concomitante. Ejemplo: fracturas en el
que la quemadura represente el mayor riesgo de mortalidad o morbilidad. si el
traumatismo constituye el mayor riesgo debe ser tratado inicialmente en un centro
de traumatismo antes de ser transferido a un centro de quemados
10. Lesiones por quemaduras en niños admitidos en hospitales que carecen de personal
calificado.

Atención de Líquidos
• Las causas del choque en quemaduras es por la hipovolemia y celular
• Hay cambios hemodinámicos (edema. Liquido se va exntravascular)
• Se tiene que restablecer y conservar el riego de tejidos y órganos
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• Es complicado por el edema.


• La reanimación de líquidos tiene como objetivo: asegurar el riego de órgano
final por restituir el liquido que se secuestró en las primeras (edema) 24-48 hr.
• Hay muchas formas: con cristaloides, con coloides, Dextrán y solución salina
hipertónica.
Solucion Formula de Formula de Formula de
es Evans Brooke Army Parkland
Hospital
Coloides 1 ml/kg/% quemado 0.5 ml/kg/%
en 24h quemado
Cristaloide 1ml/kg/% quemado 1.5 ml/kg/% 4 ml/kg/% ATSC
s en 24 hrs. quemado
RL
Solución Monfano,
hipertónica Warden
Dextrán

Reanimación con Cristaloides


• Lactato de Ringer con Na+ 130 meq/L
Hay dos fórmulas:
• Brooke Army Hospital modificada: 2ml LR/Kg/ % ATSC en 24 horas.
• Parkland: 4ml LR/Kg/ % ATSC durante las primeras 24 hr; la mitad de la
cantidad se administra en las primeras 8 hr y la mitad restante en las 16 hr
siguientes.

Ejemplo:
Se trata de paciente masculino, 40 años que hace unos minutos sufrió quemadura por
escaldadura en toda la extensión de los miembros inferiores. Se ingresa con signos vitales
de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 120 lpm, pulso: 120 pm, T: 37 °C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs.
Calcular reanimación con líquidos:
Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC
4ml x 72.72 kg x 36%
=10,472.72 ml
Primeras 8 hrs: 5,236 ml
5,236 ml ÷ 8 hrs = 655 ml por hora
655÷ 60 min. = 11 ml por minuto
En 218 gotas por min.
16 hrs restantes: 5,236ml
Ejemplo:
15 Quemaduras
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Se trata de paciente femenino, 30 años que hace 3 horas sufrió quemadura por escaldadura
en toda la extensión de los miembros superiores y tórax anterior. Se ingresa con signos
vitales de: P/A: 90/70 mmHg, FC: 135 lpm, pulso: 135 pm, T: 37.5 °C, FR: 20 rpm y peso:
145 lbs. Calcular reanimación con líquidos.
Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC
4ml x 65.91 kg x 27%
=7,118.3 ml
Primeras 5 hrs: 3,559ml
3,559 ml ÷ 5 hrs = 712 ml por hora
712 ml ÷ 60 min. = 12 ml por minuto
En 237 gotas por min.
16 hrs restantes: 3559ml
20 gotas= 1cc
A chorro indica >100 gotas

Si el paciente quemado ha transcurrido más de 6 horas, lo ideal es no reponer


todos los líquidos al momento en dos horas porque puede crear un edema
agudo de pulmón, lo que se hace es ver la hidratación del paciente a través la
diuresis (la diuresis normal es 0.5-1ml/kg/hr). De inicio se administra la solución
a chorro y estarlo adecuando de acuerdo a la diuresis.

En niños de menos de 20 kg tienen reserva fisiológica de glucosa y requieren


añadir líquidos de sostén a base de glucosa a los volúmenes, si no presentará
hipoglicemia profunda secundaria a reservas mínimas de glucógeno.

Elección de líquidos
La mayoría de los pacientes pueden reanimarse con solución cristaloide. La SSN debe
evitarse porque los volúmenes necesarios para la reanimación siempre conducen a acidosis
metabólica hiperclorémica. Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en adultos y en niños
de 1-1.5ml/kg/hr. Pacientes quemados por inhalación, quemaduras masivas y en niños
pequeños se usan combinados (coloides con cristaliodes). La reanimación tiene éxito
cuando no se acumula más edema (18-24 hrs).

Restitución de Líquidos Después de la Reanimación


• Dependen del tipo de la reanimación inicial
16 Quemaduras
Dennis Salomón López

• Solución salina hipertónica à agua libre


• Si no se empleo coloideà complementos proteínicos
• Diuresis no es guía confiable de hidratación suficiente en casos de: IRA, alteración
del ADH (SIADH), obstrucción de vías urinarias (vejiga-globo vesical).
• Concentración sérica de sodio como guía de deshidratación.
• Peso corporal
• Excreción funcional de sodio
• Concentración séricas y urinarias de nitrógeno
• Valores séricos y urinarios de glucosa
• Electrolitos

Apoyo Nutricional
Requerimientos Calóricos
El consumo total de energía puede elevarse de 15-100% de las necesidades basales,
excediendo las de otras lesiones y es directamente proporcional a la extensión de la
quemadura. Existen derivaciones matemáticas para calcular necesidades calóricas de áreas
en quemaduras. La formula mas empleada es la modificación de la ecuación de Harris-
Benedict, estima la tasa metabólica basal, fue elaborada por Long.

Ecuación Harris-Benedict Modificada por Long


• Hombres: TMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura = 6.76 edad) x
(factor de actividad) x (factor de lesión)
• Mujeres: TMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura = 4.68 edad) x
(factor de actividad) x (factor de lesión)

Factor de actividad
Confinado a la cama: 1.2
Fuera de la cama: 1.3
Factor de lesión
Operación menor: 1.20
Traumatismo al esqueleto: 1.35
Sepsis mayor: 1. 60
Quemadura térmica grave: 2.10

Carbohidratos
- Glucosa 7g/kg/día
Proteínas
- Glutamina y arginina 2g/kg/día
Grasa
- Ácido linoleico
Vitaminas y minerales
- Liposolubles: A, D, E y K
- Hidrosolubles: B y C
- Potasio, magnesio, zinc
Vías de Administración
17 Quemaduras
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A. Nutrición enteral: compuesta por proteínas, baja en grasa y ácidos graso de omega 3
(arginina, cisteína, histidina, Vit A, sulfato de zinc y ácido ascórbico).
B. Nutrición parenteral: solo cuando hay fracaso de la anterior porque aumenta la
mortalidad.

Complicaciones de Lesiones Térmicas


La lesión térmica causa inmunosupresión profunda que es proporcional al ATSC de la
herida por quemadura.

Infección
Es la principal causa de morbi-mortalidad en una quemadura.
Factores de riesgo que contribuyen a infección se correlaciona con la gravedad de la
quemadura.
• Los niños son más susceptibles.
• Quemaduras que afectan más de 20% ATSC
• Diabetes premórbida.
• Extensión de la lesión (ASTC).
• Lesión por inhalación se correlaciona con infección (Neumonía).
• Quemaduras < 20% ASTC = rara infección que los lleve a la muerte.

La Sepsissolamente se desarrolla cuando el equilibrio entre los factores del huésped y


los microorganismos patógenos se altera de modo desfavorable, quiere decir que se
produce por la invasión de microorganismos a los vasos sanguíneos. Los Antibióticos
sistémicos profilácticos no forman parte del cuidado debido a que conducen a que la
resistencia bacteriana se incremente.

Manifestaciones clínicas

• Hipermetabolismo poslesión por las catecolaminas.
• Temperatura alterada (ambiente) o hipotermia.
• Hipertermia niños: mal indicador de infección.
• Hiperglucemia
• Disminución o aumento de la PA
• Disminución Diuresis.
• Taquicardia
• Aumento de la ventilación

Laboratorial:

• Leucocitosis
• Trombocitopenia
• Hiperglicemia
• Oliguria
18 Quemaduras
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Todo esto puede llevar a sepsis que se diagnostica con cultivo y procalcitonina que es muy
sensible, como indicador importante en pacientes quemados. Biopsia y Cultivo de Tejídos:
10 x 10(5) microorganismos por gramo de tejído. El hemocultivo es poco útil y se prefiere
cultivo de orina o de vías respiratorias. Todas las heridas por quemadura están colonizadas
alrededor de las 72 h después de la lesión con colonia de la floras del paciente o
microorganismos endémicos del hospital. Agentes causales: Pseudomonas, Phycomycetes,
estreptococ y Aspergillus. La característica patológica de la sepsis es la invasión de tejido
viable por el microorganismo el cual se disemina al torrente sanguíneo y produce lesiones
metastásicas.

La infección de una herida puede ser:


1.
2. Focal
3. Multifocal
4. Generalizada

Patologías asociadas a infección:


1. Neumonía: la lesión por inhalación incrementa el riesgo de neumonía, aunque puede
relacionarse más con la intubación endotraqueal. Sospecha de neumonía:
Antibióticos de amplio espectro para la flora bacteriana endémica.
2. Tromboflebitis supurativa: ocurre en un 5% de pacientes con quemaduras mayores,
se relaciona con el uso del catéter IV. Esta complicación se puede evitar colocando
los catéteres en venas de gran flujo como las femorales o retirándolas cada 48-72
horas.
3. Endocarditis bacteriana: casi todas ocurren en el lado derecho del corazón y más
del 85% ocurre en pacientes que han tenido catéter venoso central.
4. Infecciones urinarias: debido a que la mayoría de los pacientes con quemaduras de
20% del ATSC requieren sonda urinaria permanente.
5. Condritis de la oreja: es una complicación rara.

Tratamiento de la infección con uso de antimicrobianos tópicos


a. Nitrato de plata: se aplica poco después de la lesión antes de que proliferen
bacterias en la herida. Su desventaja es el desequilibrio hidroeléctrico. No causa
dolor, no origina reacción de hipersensibilidad. Tiene gran eficacia contra levaduras.
b. Acetato de mafenida: penetra en la escara y es el único fármaco capaz de suprimir
una proliferación bacteriana densa debajo de la superficie de la escara. Su
desventaja es la inhibición de la anhidrasa carbónica que interfiere con los
mecanismos renales de amortiguación. Produce dolor y reacciones de
hipersensibilidad en 7%.
c. Sulfadiazina argéntica: (antimicótico y antimicrobiano)es el más usado en centros
de quemados. No causa dolor, produce neutropenia, trombocitopenia.

Quemaduras en áreas críticas


19 Quemaduras
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a. Cara: quemaduras superficiales deben permanecer expuestas se lava la cara dos
veces al día con agua y jabón y se aplica ungüento (bacitracina) a las heridas
abiertas para evitar resequedad.
b. Orejas: quemaduras superficiales deben tratarse con ungüento blando; las profundas
se tratan con antibióticos tópicos, la presión excesiva puede causar condritis.
c. Ojos: quemaduras en cornea debe cubrirse con fluorescencia para confirmar el
diagnóstico, irrigaciones vigorosas, ungüentos antibióticos.
d. Manos: quemaduras superficiales se debe mantener las manos en alto 24-48 horas
para reducir al mínimo la inflamación.
e. Pies: son dolorosas, se debe hacer ejercicio de movimiento y caminado, se debe
mantener elevados para evitar edema.
f. Perineo: requieren hospitalización de 24 a 48 horas, se utiliza ungüento blando en
quemaduras superficiales.

Control del Dolor


Efectos Fisiológicos del Dolor:
• Incremento de FC, PA y Respiración.
• Disminución de la saturación O2, Sudoración palmar, rubor facial, dilatación
pupilar.

La elimininación total del dolor resulta imposible. Los no farmacológicos están los alivios
verbales, físicos o ambos. Los principales medios de control farmacológico son:
• Analgésicos (opioides, AINES)-morfina.
• Anestésicos como la xetamina, óxido nitroso y fentanilo se usan para cambios de
vendajes dolorosos.
• Psicotrópicos o hipnóticos

Problemas Crónicos
a. Formación de Cicatríz Hipertrófica: Muy Frecuente. Suele desarrollarse en
lesiones de espesor parcial profundas y espesor total que se dejan cicatrizar por
primera intención. Depende en parte del tiempo de la lesión hasta la excisión, sitio
de la herida o etnia. Cicatrización hipertrófica vs queloide (se pasa de los bordes
anatómicos). Tratamiento (compresión, corticoesteroides).
b. Úlcera de Marjolin: La ulceración crónica de cicatrices predispone a degeneración
maligna. Es muy frecuente en mujeres varicosas y obesas. Éstas evolucionan a
carcinomas de tipo:
• Carcinoma de células escamosas
• Carcinoma de células basales
• histiocitoma fibroso maligno, sarcoma y melanoma.
• Pueden dar metástasis a ganglios.
c. Úlceras de Cushing: úlceras que se desarrollan debido a trastornos o cirugías
intracraneales.
d. Úlceras de Curling: lesiones gastroduodenales que se desarrollan durante o
después de episodios de choque, sepsis, cirugía, traumatismos y quemaduras. Se
previenen con un bloqueador de la bomba de protones.
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e. Osificación Heterotópica: es rara. Tejido blando osificado. Adyacente a una
articulación. Ocurre de 1 a 3 meses después de la lesión. Incremento del dolor y
disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas. Tratamiento es
controversial, desbridar o esperar a que haya reabsorción del tejido calcificado.