El paciente con insuficiencia cardaca

Definicin
La insuficiencia Cardiaca, es un dficit, de instalacin brusca, en el aporte de oxigeno y nutriente a los rganos vitales. Si bien cualquier intento de definir este complejo sndrome puede considerarse incompleto o inexacto, enfocaremos sobre cuatro conceptos que abarcan criterios fisiopatolgicos, etiolgicos y clnicos. 1. Plurietiolgico: diferentes condiciones patolgicas pueden influir o determinar su aparicin.
2. Multiorgnico: la IC es una enfermedad que compromete primariamente al corazn y simultneamente afecta al sistema vascular perifrico, al rin, al sistema neurohumoral, con alteraciones metablicas que involucran al musculo esqueltico y al resto del organismo.

CLASIFICACION

La insuficiencia cardiaca aguda se puede clasificar en cuatro categoras:

1. 2. 3. 4.

secundaria a falla miocrdica. Secundaria a cambios de poscarga. Secundaria a cambios de precarga. Insuficiencia mitral y comunicacin interventricular aguda

La disfuncin miocrdica puede manifestarse como:

a. Falla sistlica: cuando el mecanismo contrctil origina la disfuncin. Este dficit contrctil puede ser secundario a isquemia, necrosis, miocarditis o sepsis.

b. 1.

2.

Falla diastlica. Puede relacionarse con: Alteraciones del mecanismo de la relajacin secundarias a isquemia a causa de un aumento del consumo, como en la hipertrofia ventricular grave, o de un dficit agudo de perfusin, como en los sndromes coronarios agudos. Llenado diastlico restringido, como en el taponamiento pericardio, o acortamiento del tiempo diastlico, como en las taquiarritmias de cualquier origen.

La insuficiencia cardiaca aguda secundaria a aumentos de poscarga puede ser

1. De tipo fijo, descompensada por aumentos de volemia o incremento de las resistencias arteriales, como en la estenosis aortica descompensada. Circunstancial: como en el edema agudo de pulmn hipertensin, cuando aumentan crticamente las resistencias perifricas.

2.

FISIOPATOLOGIA
El problema fisiopatolgico central en la falla de bomba esta expresado claramente por la ley de Laplace: tensin parietal= Presin x Radio Espesor x 2

Aumento deuda O2

FALLA MIOCARDIACA
Mediadores inotrpicos negativos Isquemia heptica Renina angiotensina

Aumento consumo de oxgeno

Cada del volumen minuto

Aumento estrs parietal

Cada en el transporte de oxigeno

Isquemia renal

Aumento dimetros y presiones

SISTEMA SIMPTICO

Isquemia miocrdica

Precarga Poscarga Frecuencia cardiaca

Atriopeptina Aumento volemia

PROTOCOLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

El primer diagnostico de insuficiencia cardiaca es puramente clnico, para lo cual es indispensable la confeccin de una historia clnica completa y un electrocardiograma con derivaciones derechas y posteriores.

CRITERIOS MAYORES PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA RALES PULMONARES, EDEMA AGUDO DE PULMON, O AMBOS INGURGITACION YUGULAR PRESION VENOSA CENTRAL MAYOR DE 16 CM DE AGUA TIEMPO CIRCULATORIO MAYOR DE 25 SEG REFLUJO HEPATOYUGULAR PRESENTE

CRITERIOS MENORES PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA

EDEMA PRETIBIAL HEPATOMEGALIA TAQUICARDIA DE MAS DE 120 CAPACIDAD VITAL PULMONAR 33% POR DEBAJO DE LA ESPERADA DERRAMEN PLEURAL

METODOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR

El principal objetivo de la asistencia circulatoria mecnica es el mantenimiento del flujo pulmonar, sistmico o ambos. El empleo de estos recursos teraputicos persigue el objetivo de recuperar el miocardio aun viable sometido a isquemia o ser puente hacia un inmediato trasplante cardaco de no existir margen para la recuperacin de la fraccin de eyeccin

BALON DE CONTRPULSACION AORTICA ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA CON BOMBA CENTRIFUGA

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Si bien no existen cifras epidemiolgicas exactas en nuestro medio, la prevalencia se estima en el 1%-1,5% de la poblacin, lo que implicara una cifra aproximada a 400.000 personas que sufren de algn grado de IC.

La prevalencia aumenta hasta 8 veces en poblaciones mayores de 65 aos y pueden llegar al 8%-10%.
El riesgo de muerte es del 5%-10% anual en pacientes con sntomas de IC leve y se incrementa al 30%-40% en pacientes con sntomas severos.

Es la principal causa de internacin en pacientes mayores de 65 aos, y la tasa de reinternacin dentro de los 90 das asciende habitualmente al 30%.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Los procedimientos diagnsticos en la IC se pueden esquematizar en los siguientes pasos: 1. Establecimiento del diagnostico de IC. 2. Determinacin etiolgica. 3. Causas desencadenantes o agravantes. 4. Estudio de la alteracin de la funcin ventricular. 5. Evaluacin de la alteracin funcional. 6. Evaluacin de la respuesta teraputica. 7. Criterios evolutivos y pronsticos. El diagnostico de insuficiencia cardiaca puede realizarse habitualmente mediante el interrogatorio y el examen fsico.

Factores desencadenantes y/o agravantes de la insuficiencia cardiaca

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Abandono o disminucin de la medicacin Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hdrica, excesos alimentarios o fsicos Hipertensin arterial Infarto agudo de miocardio, isquemia miocrdica Tromboembolia pulmonar Arritmias Fiebre Infecciones Anemia Diabetes descompensada Drogas con accin inotrpica negativa Temperatura ambiente elevada Estrs emocional Embarazo Obesidad Enfermedad pulmonar obstructiva Tirotoxicosis Abdomen agudo (infarto intestinal-pancreatitis) Cirrosis heptica- Hepatitis alcohol

SIGNOS Y SINTOMAS DE INSUFICIA CARDIACA

Los sntomas caractersticos de insuficiencia cardiaca son la disnea en sus diferentes formas de presentacin clnica(disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, etc.) y la fatigabilidad. Ambos sntomas presentan una alta sensibilidad para el diagnostico clnico de insuficiencia cardiaca, pero son subjetivos y difciles de interpretar, sobre todo en mujeres, pacientes aosos, obesos, o en presencia de enfermedad pulmonar crnica.

CAPACIDAD FUNCIONAL CLINICA

La disnea y la fatigabilidad son los sntomas mas importantes y sobre ellos se basa la clasificacin de la New York Heart Association (NYHA), que relaciona la aparicin del sntoma con la cantidad de esfuerzo requerido para provocarlo. Consiste en una escala subjetiva de cuatro niveles. I. Sin limitaciones: la actividad fsica ordinaria no causa fatiga, disnea o palpitaciones. II. Limitacin leve de la actividad fsica: actividades ordinarias provocan la aparicin de disnea, fatiga o palpitaciones. III. Marcada limitacin de la actividad fsica: actividades menores que las ordinarias provocan la aparicin de sntomas. IV. Incapacidad para realizar cualquier actividad sin la aparicin de sntomas de insuficiencia cardiaca: los sntomas estn en el reposo y se incrementan con los esfuerzos mnimos

ESTUDIOS NO INVASIOVOS EN EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Electrocardiograma Exmenes de laboratorio Capacidad funcional mediante prueba de ejercicio Ecocardiografa El eco estrs con dobutamina El agregado de las tcnicas Doppler Tcnicas radioisotpicas: el ventriculograma radioisotpico ( TC 99m) es el mtodo mejor establecido para la evaluacin no invasiva de la funcin ventricular sistlica a travs del calculo de la fraccin de eyeccin (190). Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio (Holter)

 Dosajes neurohumorales Estudios invasivos: estudios hemodinmicos, la arteriografa coronaria y biopsia endomiocardica.

FACTORES PRONOSTICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Sexo Edad Signos y sntomas de insuficiencia cardiaca: -Capacidad funcional -Puntajes de calidad de vida, actividad diaria, escalas de actividad especifica. -Edemas perifricos y/o congestin pulmonar -Antigedad de la IC. -Sntomas concomitantes: sincope, arritmias ventriculares repetitivas, angina, angina inestable o infarto de miocardio reciente. Etiologa: -Etiologa isqumica -Enfermedad vascular perifrica -Diabetes -Alcohol -Hipertensin arterial

Examen fsico -Peso -Frecuencia cardiaca -Hipotensin arterial -Disminucin de la presin de pulso -Falta de aumento de la presin arterial en el ejercicio -Hipertensin arterial -Tercer ruido
Exmenes de laboratorio -Hiponatremia -Hipopotasemia -Hipomagnesemia -Hipermagnesemia -Elevacin de urea y creatinina -Alteracin de la funcin heptica -Eritrosedimentacion en valores bajos Factores neuroendocrinos -Renina Plasmtica -Noradrenalina -Factor natriurtico auricular -Factor natriurtico cerebral -Endotelina-1 / Precursor de endotelina-1 -Citoquinas

 Electrocardiografa -Fibrilacin auricular -Hipertrofia ventricular izquierda -Bloqueo auriculoventricular de primero y segundo grado -Trastorno de conduccin intraventricular y bloqueo de rama izquierda -Marcapasos -Seal promediada -Dispersin de QT -QTc (corregido por frecuencia) y JTc
Arritmias ventriculares -Variabilidad de la frecuencia cardiaca -Aumento de sensibilidad barorrefleja Estudio electrofisiolgico -Inducibilidad de arritmias

 Radiografa del trax -Indice cardiotorcico -Signos de congestin pulmonar

Ecocardiografa -Fraccin de acortamiento. Dimetro de fin de distole ventricular izquierdo. Dimetro de fin de sstole ventricular izquierdo. Distancia mitroseptal. Relacin dimetro VI/grosor parietal. Indice de motilidad parietal. Fraccin de eyeccin. -Mediciones de la funcin diastlica (Doppler), -Tiempo de desacelacin mitral -Modificacin del patrn restrictivo -Estimacin de la presin pulmonar por Doppler - Deteccin de trompos murales -Deteccin de insuficiencia valvular mitral significativa -Eco estrs

 Estudios radioisotpicos -Fraccin de eyeccin ventricular izquierda -Fraccin de eyeccin ventricular derecha -Deteccin de viabilidad (TI 201) -Deteccin de viabilidad por emisin de positrones
Prueba de ejercicio -Consumo de oxigeno pico -Prueba de la caminata de 6 minutos

Hemodinamia -Indice cardiaco. Presin capilar normal. Presin auricular derecha. Resistencia vascular sistmica. Presin arterial pulmonar sistlica. -Respuesta hemodinmica al tratamiento -Resistencia vascular pulmonar
Arteriografa coronaria Biopsia endomiocardica

TRATAMIENTO MEDICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

Recomendaciones generales para el manejo de la insuficiencia cardiaca.

1. Recomendaciones generales. Informacin a pacientes 2. Dieta 3. Cumplimiento con el tratamiento y programas de manejo -Programas de manejo de insuficiencia cardiaca 4. Ejercicio y rehabilitacin

DIURETICOS Dosis de diurticos recomendadas

Inicial
Furosemida Hidroclorotiazida 20-40 mg/dia 25 mg

Dosis mxima
480 mg/dia 50-75 mg / dia

Metolazona
Espironolactona

2.5 mg
12,5-25 mg

10 mg
50-100 mg

Recomendaciones de la utilizacin de diurticos

Clase I - En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica: diurticos del asa o tiazidas (B). - Utilizacin de espironolactona, 25 mg, en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (CF III o IV) y deterioro de la funcin sistlica (A). INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA a. Disminucin de los niveles de angiotensina II (AII). b. Incremento de los niveles de bradiquinina (BK). Los efectos demostrados de los IECA en los pacientes con insuficiencia cardiaca comprenden: 1. Efectos centrales: restauracin del balance simptico-parasimptico y de la funcin de los barorreceptores disfuncionantes.

2. a. b.

Efectos perifricos: Vascular: aumento de la capacidad vasodilatadora perifrica en respuesta a un incremento del esfuerzo. Cardiaco: administrados en forma endovenosa, cada de la poscarga por vasodilatacin y un aumento variable de la fraccin de eyeccin, con cada del volumen de fin de sstole. La administracin crnica de IECA produce un incremento ligero de la fraccin de eyeccin (1% a 2%) sin que el cambio sea significativo respecto del valor inicial.

 Vasodilatacin coronaria Efecto antiarritmico Dos grandes estudios han presentado resultados contradictorios: a) El estudio VHeFT II informo una franca disminucin en la prevalencia de taquicardia ventricular a 12 y 24 meses, en la prevalencia de duplas a 2 y 3 aos y en la incidencia de taquicardia ventricular basal, en los casos tratados con enalapril respecto de los tratados con la combinacin dinitrato-hidralazina. b) El estudio SOLVD, en cambio, en un subestudio con Holter no verifico ningn resultado positivo al comparar, en pacientes con disfuncin ventricular, sintomticos o no, el enalapril con placebo. Efecto antirremodelamiento Sobre el rion

Efectos de los IECA sobre puntos finales clnicos. En los pacientes sintomticos en CF II a IV En los pacientes con disfuncin sistlica asintomtica. Dosis recomendadas de IECARecomendaciones para la administracin de IECA Clase I -pacientes con disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin < 35%) sintomticas o asintomticos, que no tengan contraindicaciones para su administracin (A).

ANTAGONISTA DE LA ANGIOTENSINA II

Indicaciones
Clase II Pacientes con disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin < 35%) sintomticos, que tengan contraindicaciones o efectos colaterales a los IECA (B).

OTROS VASODILATADORES -El Vasodilator-Heart Failure Trial I (V.HeFT I) -El Vasodilator-Heart Failure Trial II (V-HeFT II) -El flosequinan
Bloqueantes de los canales de calcio -Nifedipina -Diltiazem -Verapamilo

Antagonistas clcicos de segunda generacin

Felodipina. En el Prospetive Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE).

Recomendaciones para otras drogas vasodilatadoras: Clase II -Felodopina o amlodipina, si tuvieran indicacin por hipertensin arterial o angina de pecho (B). -Hidralazina-nitritos, si estuvieron contraindicados o manifestaran efectos colaterales a los IECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina (B).

BETABLOQUEANTES
Aunque las drogas betabloqueantes se encontraban clasificadas como depresoras miocrdicas y causa de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en las ultimas dcadas se reconoci el paradigma de que la activacin simptica serva para mantener el volumen minuto cardiaco pero resultaba deletrea para la funcin cardiaca y la sobrevida en el largo plazo. Iniciacin del tratamiento y titulacin Recomendaciones para la indicacin de los betabloqueantes Clase I -Pacientes con disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca estable en CF II-III, que toleren los betabloqueantes beta y no tengan contraindicaciones para su uso (A).

Equivalencias entre distintos betabloqueantes

Carvedilol
Dosis de inicio 3,125 mg dos veces al dia

Bisoprolol
1,25 mg una vez al dia

Metoprolol
12,5 mg/dia (liberacin prolongada)

Dosis mxima

25 mg dos veces al 10 mg/dia dia

200 mg /dia

DIGITAL
Existe acuerdo generalizado acerca de la utilidad de la digoxina en los pacientes con fibrilacin auricular. Sin embargo, su eficacia en aquellos que conservan el ritmo sinusal ha sido cuestionada. Efecto de la digoxina en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca -Contraindicaciones de la digital -Dosis de digoxina

Recomendaciones para la indicacin de digoxina Clase I - Pacientes con disfuncin ventricular izquierda sintomtica o asintomtica y fibrilacin auricular de elevada respuesta ventricular. - Paciente con disfuncin ventricular izquierda sintomtica avanzada (CF III-IV), en ritmo sinusal, para mejorar los sntomas y disminuir las internaciones (B).

 UTILIZACION DE OTRAS DROGAS INOTROPICAS.

ANTICOAGULACION. Recomendaciones de indicacin de anticoagulantes: Clase I - Fibrilacin auricular crnica o recurrente (A). - Antecedentes de eventos tromboemblicos (A). Clase II - Trombo en el ventrculo izquierdo (B). - Deterioro severo de la funcin sistlica de VI (B).

ANTIAGREGACION

Recomendaciones para la indicacin de antiagregantes Clase I - Pacientes con insuficiencia cardiaca y otra patologa asociada con indicacin de aspirina: enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular perifrica (B). Clase II - Prevencin de eventos tromboemblicos como alternativa cuando los anticoagulantes estn contraindicados (B).

ANTIARRITMICOS
Se debe suprimir la arritmia ventricular compleja o indicar una droga especifica?
Recomendaciones para la administracin de antiarritmicos: Clase I - Betabloqueantes para la disminucin tanto de la muerte sbita como total (A). - Amiodarona para pacientes con taquicardia ventricular sostenida sintomtica o recurrente, independiente del implante de un cardiodesfibrilador (B). - Amiodarona en pacientes con fibrilacin auricular reciente, en la fase aguda, o para el mantenimiento del ritmo sinusal luego de la reversin (B). Clase III - Las drogas de clase I se deben evitar (A). - Los bloqueantes clcicos de accin corta (hidropiridinas) y los que producen disminucin de la frecuencia cardiaca (verapamilo y diltiazem) se deben evitar (B).

Difusin Diastlica
Recomendaciones en la disfuncin diastlica: Clase I - Diurticos, controlando la posible disminucin de la precarga(C). - Utilizacin de nitritos en sus diferentes formas(C). Clase III - Digoxina (C).
CRITERIOS DE ELECCION DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Insuficiencia cardiaca sin sobrecarga clnica de volumen (disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo asintomtica) Insuficiencia cardiaca moderna con sobrecarga clnica de volumen (disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo sintomtica) Insuficiencia cardiaca severa o agravada (disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo severamente sintomtica)

INSUFICIENCIA CARDIACA
Recomendaciones de tratamiento para la insuficiencia cardiaca avanzada: Clase I - IECA en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (A). - Antagonistas AT1 en pacientes con intolerancia o contraindicacin a los IECA (B). - Hidralazina-nitratos en pacientes con intolerancia o contraindicacin a los IECA y a los antagonistas AT1 (B). - Digoxina en pacientes con ritmo sinusal (A). - Digoxina en pacientes con fibrilacin auricular (C). - Diurticos del asa (B). - Espironolactona (A). - Combinacin de diurticos en pacientes con resistencia a los diurticos del asa (C).

- Betabloqueantes en pacientes estables en clase funcional III (A). - Amiodarona en IC avanzada para prevenir la recurrencia de fibrilacin auricular u otras arritmias supraventriculares (B). - Amiodarona en IC avanzada y antecedentes de taquicardia ventricular sostenida sintomtica a fibrilacin ventricular (C). - Anticoagulacin en IC avanzada con fibrilacin auricular (A). - Anticoagulacion en IC avanzada con antecedentes de evento tromboemblico (C). TRASPLANTE CARDIACO

Contraindicaciones al trasplante cardiaco

Absolutas Resistencia vascular pulmonar fija mayor de 6 Unidades Wood. Enfermedad parenquimatosa pulmonar grave irreversible. Disfuncin renal o heptica grave irreversible no adjudicable a la insuficiencia cardaca. Hemorragia digestiva activa. Infecciones no controladas. Enfermedades sistemticas coexistentes (con mal pronostico y compromiso multiorgnico). Neoplasia maligna sin criterio de curacin. Serologa positiva para HIV-

Relativas Edad mayor de 65 aos. Enfermedad cerebrovascular o perifrica sintomtica. Caquexia Obesidad mrbida Diabetes insulino-dependiente con dao de rganos blancos. Infarto pulmonar reciente. Ulcera pptica documentada. Adiccin a drogas y /o alcohol. Trastornos psquicos. Condiciones sociales inadecuadas.

Recomendaciones para trasplante cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Clase I Pacientes con insuficiencia cardiaca grave dependiente de drogas parenterales, asistencia respiratoria mecnica y/o asistencia circulatoria mecnica (B). - Pacientes en insuficiencia cardiaca avanzada con sntomas persistentes en clase funcional IV (B). - Pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y episodios frecuentes y reiterados de descompensacin a pesar del tratamiento medico optimo y ajustado (B). - Pacientes en insuficiencia cardiaca avanzada con consumo de oxigeno mximo menor de 10 ml/kg/min (B). - Pacientes con insuficiencia cardiaca y episodio de muerte sbita o arritmia ventricular grave (B).

En este cuadro se muestra el deletreo circuito fisiopatolgico originado a partir de la injuria miocrdica
Injuria miocrdica

Cada inicial en la performance del ventrculo izquierdo Incremento del estrs de la pared

Activacin del sistema reina- angiotensina y del sistema nervioso simptico

Remodelacin y progresivo deterioro de la funcin sistlica

Fibrosis, apoptosis Alteraciones moleculares Hipertrofia celular Toxicidad miocrdica

Vasoconstriccin perifrica Alteraciones hemodinmicas

Morbimortalidad Arritmias Insuficiencia cardiaca

Disnea, fatiga edema, congestin

Efecto de la activacin simptica en la falla cardiaca crnica

Actividad del sistema nervioso simptico

Actividad cardiaca simptica

Actividad simptica en riones y vasos sanguneos

Receptores B1

Receptores B2

Receptores a1

a1

B2

Activacion del SRA

Muerte de miocitos Incremento de arritmias

Vasoconstriccin Retencin de sodio

Progresin de enfermedad

Grandes estudios de betabloqueantes en insuficiencias cardiacas

Pacientes Segmento (aos) 1,9 Dosis objetivo (total / da) 5 mg Dosis alcanzada promedio (total/dias) 3,8 mg Efectos en resultado Mortalidad por cualquier causa: NS Mortalidad por cualquier causa Muerte o necesidad de trasplante (punto final primario): NS Mortalidad por cualquier causa Mortalidad por cualquier la causa Muerte o hospitalizacin por cualquier causa

CIBIS

641

CIBIS- II

2.647

1,3

10 mg

7,5 mg

MDC

383

100/150 mg

108 mg

MERIT- HF

3.991

200 mg

159 mg

US CARV. trials ANZ trial

1.094

7,5 mo

50/100 mg

45 mg

415

1,5

50 mg

41 mg

En 1999, la sociedad de Insuficiencia Cardiaca de los EE.UU, dio a conocer su actualizacin acerca de la recomendaciones en algoritmo a seguir para el manejo de esta enfermedad.
Evaluacin de la funcin del ventrculo izquierdo Ecocardiograma, ventrculo grama radioisotpico Fraccin de eyeccin < 40 Evaluacin de la carga de volumen

Signos y sntomas de retencin de fluidos

Si Diurtico (Titular hasta alcanzar estado normovolmico)

No

IECA Digoxina B-bloqueante

En esta tabla se resumen las principales caractersticas de los betabloqueantes estudiados en pacientes con IC
Bloqueo beta1
Propanolo

Bloqueo beta2

Bloqueo a1

Actividades simptica intrnseca

Propiedad es especiales

+++ +++
+++ +++ +++

+++ 0
0 +++ +++

0 0
0 +(0) +++

0 0
0 +(0) 0

0 0
0 0 +++

Metroprolol
Bisoprolol Bucindolol carvedilol

El manejo del paciente con falla cardiaca puede ser planteado con la perspectiva de 4 potenciales etapas de su evolucin.
ETAPAS

Alto riesgo falla cardaca

Dao estructural asintomtico

Pasado o presente signos falla cardiaca

Falla cardiaca terminal

+
Dao estructural

Requiere
Soporte Tx Infusin mecnico cardiaco inotrpica

PROGRESION DE FALLA CARDIACA

Enfoque teraputico (etapa de prevencin)

ETAPA A

(alto riesgo falla cardiaca)

HTA

dislipidemia

Cigarrillo Alcohol Drogas

IECAs

Taquicardia supraventricular

Enf. tiroidea

Evaluacin peridica

Control guas VI-C (IA)

Control guas NCEP (IB)

Evitar (IC)

Control FC (IB)

Control trat. (IC)

FC (IC)

DM Enfermedad vascular aterosclertica HTA + Factores de riesgo

(IB)

ETAPA A (Clase IIC)

Evaluacin no invasiva de la funcin ventricular

Historia familiar Cardiomiopata (C)

Paciente con intervencin cardiotxica (C)

En esta etapa en la que la disfuncin ventricular izquierda se ha hecho ya presente. Pero aun es silente.
ETAPA B

No sntomas

IAM

Distribucin ventricular

Disfuncin

VI

Terapia

Reduccin riesgo progresin

Reduccin mayor injuria

Remodelacin

En el siguiente cuadro se observan las intervenciones que se aceptan en pacientes con estadio B.
Etapa B (Disfuncin ventricular asintomtica

IECAs (IA)

Beta-bloqueantes

IAM reciente o antiguo con o sin FE (IA)

FE con o sin IAM (IB)

IAM reciente (IA)

FE con o sin IAM (IB)

Etapa B (disfuncin ventricular asintomtica)

Reemplazo o recuperacion valvular

Evaluacion regular signos y sintomas de falla cardiaca (IC)

Indicaciones clase I de etapa (IA, B, C)

Estenosis o insuficiencia

Hemodinamicamente significativa (IB)

Etapa B (disfuncin ventricular izquierda)

Vasodilatadores sistmicos de uso crnico (II B)

Insuficiencia aortica severa

Etapa B (clase III no intil o deletreas)

Digoxina

Ejercicio para prevenir FC (IIIC)

Suplementos vitamnicos o nutricionales (IIIC)

Disfuncin VI asintomtica con ritmo sinusal (IIIC)

Restriccin de sal mayor de lo prudente (IIIC)

En el siguiente cuadro se muestran las opciones farmacolgicas clase I y el criterio sugerido para su indicacin
ETAPA C

Diurticos

IECA

Betabloqueadores (IA) Estables o mnima retencin lquidos

Digitalicos

(IA)

(IA)

Retiro medicamento adverso para falla cardiaca (IB)

(IA)
Mejora sntomas falla cardiaca

Volumen

Todos

Medidas clase I para etapas A-B

AINEs antiarritmicos

A continuacin se muestran las recomendaciones generales.

Etapa C (disfuncin VI sintomtica )

Espironolactona
IIB

Ejercicio
IIA

Bloqueantes Ag II (ARA) IIA

Hidralazina + Nitratos
IIB

Falla cardiaca

Si contraindica IECA

Si contraindica IECA

A continuacin se observan indicaciones ms importantes.

Etapa C (Disfuncin VI sintomtica)

IECA + ARA II
IIB

IECA + Nitratos con o sin hidralazina

IIB

Recomendaciones para manejo de enfermedades concomitantes en falla cardiaca.

FALLA CARDIACA
Falla cardiaca terminal refractaria

Angina

Angina

FA o embolia

Riesgo muerte sbita

cardiodesfribilador

(IA)

(IA)

Nitratos + Betabloqueadores (IB)

Revascularizacin (IA)

Anticogulacin (IA)

Beta-bloqueador (IA)

M. Sbita F.Ventricular T.V. colapsante

Recomendaciones para patologas asociadas.

Falla cardiaca

Cardioversin elctrica FA
(IIb-A)

Cardiopata isqumica

Control de RV en FA

Cardiopata isqumica sin angina

Prevencin de la muerte sbita con arritmia ventricular asintomtica

Antiplaquetarios (IIa-B)

Digital (IIa-A)

No FA No embolia

Revascularizacin miocrdica (IIb-B)

Anticoagulacin (IIb-B)

Amiodarona
(IIb-B)

Intervenciones no recomendadas o peligrosas en pacientes con falla cardiaca (claseIII)

Falla cardiaca

Cardiodesfibrilador de rutina en IC congestiva

Utilizacin de antiarritmicos clase I-III (excepto amiodarona) (IIIA)

Test de Holter
(IIIA)

(IIIC)

Para prevencin y tratamientos de arritmias en pacientes asintomticos

Utilizacin de rutina para deteccin de arritmias ventriculares asintomticas

Esquema general enfoque teraputico falla cardiaca.

ETAPAS

Control factores riesgo IECA

IECA + Beta-bloqueador

Diurticos IECAs Beta-bloqueadores Digitalicos Dieta- NaCI Ejercicio

Soporte mecnico Tx cardiaco Infusin continua Cuidado en casa

Gracias!!!