MARCO TEÓRICO

Patología:
Un aneurisma (del griego ανευρυσμα) es una dilatación localizada en un vaso sanguíneo (arteria o
vena) ocasionada por una degeneración o debilitamiento de la pared vascular. Los aneurismas más
frecuentes son en las arterias cerebrales y su localización es por lo general en las zonas de
emergencia de las ramas de arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio
subaracnoideo cisternal. más habitual radica en la base del cerebro (el polígono de Willis) y la aorta
(la principal arteria que sale del corazón) - Aneurisma de aorta.

Se conoce como arteria comunicante posterior del cerebro a una de un par de arterias (derecha e
izquierda) que establecen conexiones entre la arteria cerebral posterior y la arteria carótida interna
Realmente conecta las tres arterias cerebrales del mismo lado: Anteriormente, es una parte de la
trifurcación terminal de la arteria carótida interna. La arteria cerebral anterior y la arteria cerebral
media son las otras dos ramas de dicha trifurcación. Posteriormente, se comunica con la arteria
cerebral posterior. Forma parte del círculo arterial cerebral o círculo de Willis.

Los aneurismas de la arteria comunicante posterior (AComP), pueden formarse en cualquiera de los
dos extremos de la arteria, es decir, en la unión con la cerebral posterior o, con más frecuencia, en la
unión con la carótida (es habitual que apunte hacia fuera, atrás y abajo), coincidente con el flujo de
entrada a la AComP desde la ACI.
Respecto al tamaño del saco aneurismático no son frecuentes los aneurismas gigantes de esta
localización dado que un aumento del diámetro aneurismático se expresa precozmente como efecto
de masa sobre el nervio oculomotor y pueden provocar parálisis del nervio oculomotor.

Esta zona distendida de la arteria puede originar una hemorragia y una falta de irrigación a los tejidos
que se encuentren más allá de la lesión. En ocasiones, el aneurisma se hincha tanto que ejerce
presión sobre órganos, nervios u otros vasos sanguíneos cercanos, dañándolos.

Se debate aún la exacta etiología, ya que hay factores que hacen sospechar etiología adquirida
mientras que otros apoyan la teoría genética como en caso de la ocurrencia de aneurismas en
enfermedades del tejido conectivo y los casos de aneurismas en familiares, otros aneurismas se
presentan al nacer (congénitos). Los defectos en algunas de las partes de la pared arterial pueden
ser responsables.

Los lugares comunes para los aneurismas abarcan:

• La arteria mayor que sale del corazón (la aorta)

• El cerebro (aneurisma cerebral)
• En la pierna detrás de la rodilla (aneurisma de la arteria poplítea)
• El intestino (aneurisma de la arteria mesentérica)
• Una arteria en el bazo (aneurisma de la arteria esplénica)
Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la
fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea.

En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de personas antes de recibir
atención médica, y la tasa de mortalidad a 30 días es de 46% .

Representación esquemática del círculo arterial cerebral y las

arterias del cerebro. Las arterias comunicantes posteriores (en
medio de la figura) conectan la trifurcación de las arterias
carótidas internas y las arterias cerebrales posteriores

Fisiopatología:

La teoría congénita considera que la causa básica de la formación de un aneurisma es la

discontinuidad de la capa muscular lisa de la túnica media de las arterias, especialmente en una
zona de bifurcación. Al existir menos resistencia en estos focos se produciría con el tiempo mayor
degeneración arterial y saculación.

El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en gemelos idénticos y en

pacientes con enfermedades genéticamente determinadas como enfermedad renal poliquística,
síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elástico, sugiere en un
grupo un factor genético en su origen.

La teoría alternativa propone que el aneurisma formado es predominantemente el resultado de

cambios degenerativos de la pared arterial y que son adquiridos con la edad y algunas veces
hipertensión arterial. Así puede verse proliferación de la íntima, degeneración de la elástica y
cambios ateroscleróticos.
En la actualidad se considera que los aneurismas nacen como resultado de un déficit congénito de la
capa muscular de las arterias cerebrales, al que se agrega en etapas postnatales cambios
histológicos degenerativos de la pared arterial, que incluyen fragmentación de la capa elástica
interna, aparentemente relacionada a fenómeno de estrés hemodinámico.

En otros casos, la capa muscular se va degenerando progresivamente por aterosclerosis y se agrava

por hipertensión arterial. Generalmente los aneurismas formados por esta causa presentan forma de
huso y se extienden en un pequeño recorrido de la arteria. La elevada presión arterial puede
provocar la separación de las capas de la arteria, haciendo que la sangre circule entre ellas y
generando así un aneurisma disecante.

Factores Riesgo desencadenantes:

La presencia de aneurisma cerebral y el fenómeno de ruptura se incrementa con la edad,
especialmente entre la cuarta y séptima década de vida. Son raros los casos de aneurismas que se
presentan en la niñez: 2%.

También podría ser la disminución del segmento de la porción supraclinoidea de la carótida .

La hipertensión arterial, el colesterol alto y el tabaquismo pueden aumentar el riesgo de ciertos tipos
de aneurismas. Se cree que la hipertensión arterial juega un papel en los aneurismas aórticos
abdominales. La enfermedad ateroesclerótica (acumulación de colesterol en las arterias) también
puede llevar a la formación de algunos aneurismas

El embarazo está frecuentemente asociado con la formación y ruptura de aneurismas en la arteria

esplénica.

Síntomas:

Los aneurismas dentro del cuerpo y el cerebro a menudo son asintomáticos.

Si un aneurisma se rompe, y ocasionen un sangrado dentro del cerebro se puede presentar dolor,
presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida y mareo. El riesgo de muerte después de una
ruptura es alto.

Si el aneurisma comprime estructuras circundantes en el cerebro, se pueden presentar síntomas.

Una de sus complicaciones es la disección arterial.

Los síntomas dependen de qué estructura comprima el aneurisma, pero pueden abarcar:

• Pérdida de la visión
• Dolores de cabeza
• Dolor en el ojo
• Dolor en la cutícula de la uña
• Vómitos
• Dolor en el cuello
• Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como "el peor dolor de cabeza en la vida") es
un síntoma de que un aneurisma se ha roto.
Otros síntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar:

• Confusión, letargo, somnolencia o estupor

• Párpado caído
• Dolores de cabeza con náuseas o vómitos
• Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo
• Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
• Crisis epiléptica
• Movimiento lento, perezoso, letárgico
• Problemas del habla
• Cuello rígido (ocasionalmente)
• Comienzo súbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento
• Cambios en la visión (visión doble o pérdida de la misma)

Diagnóstico:
Aneurisma cerebral no roto, es asintomático pero se descubren en una tomografía computarizada o
en una resonancia magnética realizada por otra razón.

Estas lesiones pueden ser diagnosticadas en dos situaciones. Una que se encuentre el aneurisma
en paciente que nunca ha tenido HSA y el hallazgo ha sido fortuito al investigar un síntoma
inespecífico mediante algún procedimiento de diagnóstico o, en los casos de despistaje por
sospecha de aneurismas familiares.

La otra situación ocurre cuando se demuestran fortuitamente aneurismas en árbol arterial además
del aneurisma que se ha roto.

Para la confirmación de un aneurisma se utiliza la angiografía en una arteria cerebral o angiografía

de la cabeza con tomografía computarizada en espiral para señalar la localización y tamaño del
aneurisma

Se pueden utilizar también otros exámenes para diagnosticar un aneurisma cerebral y determinar la
causa del sangrado dentro del cerebro.

• Tomografía computarizada de la cabeza

• Examen del LCR (punción raquídea)
• Resonancia magnética de la cabeza (las tomografías computarizadas pueden ser mejores
para mostrar el sangrado en el cerebro)
• Electroencefalograma (EEG) si se presenta crisis epiléptica
• una tomografía computarizada (llamada TC), especialmente si se ha inyectado un contraste
por vía intravenosa, y una resonancia magnética (RM), que es muy precisa también, aunque
es mucho más costosa que la ecografía y no suele ser necesaria.
Exámenes Complementarios:

Un examen ocular puede mostrar incremento de la presión dentro del cerebro (aumento en presión
intracraneal), incluyendo inflamación del nervio óptico o sangrado dentro de la retina.

Clasificación:
Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes factores. Así:

De acuerdo a su etiología:

- Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de

ramas de los vasos principales cuando discurren por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el
cuello del aneurisma y otro que es el fondo.

- Aneurismas fusiformes o ateroscleróticos, que no ocurren en salida de ramas sino que

comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial principal como la carótida
intracraneal, la arteria vertebral o la basilar. Se asocia con frecuencia a aterosclerosis e hipertensión
arterial. Ocasionan con mayor frecuencia cuadros de compresión sobre nervios craneales, sobre
otros vasos o sobre el parénquima cerebral.

- Aneurismas infecciosos o "micóticos". Se considera con esta terminología a las lesiones causadas
por émbolos bacterianos o muy raramente por hongos (8). Se le ha encontrado en una frecuencia de
4% (1) y está asociado a endocarditis bacteriana subaguda, o en pacientes inmunocomprometidos, o
en individuos que consumen drogas. Tienden a ser de circulación distal, con mayor frecuencia en
ramas distales de la arteria cerebral media (Figura 3 a-c) y con mayor frecuencia múltiple.

- Aneurismas traumáticos, son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo general se trata
de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral (9). Se ven asociados a
trauma penetrante de cráneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero
también pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este último es más común y se puede
producir lesión de porción proximal de vaso principal como la arteria carótida en su porción petrosa o
cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal
deprimida.

- Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma

auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formación
de un aneurisma.

De acuerdo a su tamaño:

- Pequeño: menor de 6 mm

- Mediano: 6-15 mm

- Grande: 16-25 mm

- Gigante: más de 25 mm
Localización:

Los aneurismas saculares son más comunes en el sistema carotídeo (85 a 95%) y los lugares más
frecuentes son:

a) arteria carótida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante posterior

b) arteria cerebral anterior en zona de unión con arteria comunicante anterior

c) bifurcación o trifurcación de arteria cerebral media

d) bifurcación carotídea

Los aneurismas del sistema vertebrobasilar están presentes en el 5 a 15% de casos.

Se ubican con mayor frecuencia en la bifurcación basilar o su tercio distal, y en la zona de

emergencia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) desde la arteria vertebral.

Tratamiento:
A algunas personas se les puede realizar una reparación con un stent endovascular, una pequeña
sonda utilizada para abrir un vaso sanguíneo o reforzar su pared. Este procedimiento se puede llevar
a cabo sin una incisión grande, de tal manera que uno se recupera más rápidamente de lo que lo
haría con una cirugía abierta. Sin embargo, no todos los pacientes con aneurismas son candidatos

para la colocación de stents.

En la actualidad, los métodos disponibles para tratar los aneurismas son: la microcirugía y la terapia
endovascular. En la primera, mediante técnicas de micro-neurocirugía, se puede acceder al
aneurisma y ocluirlo desde fuera con un clip de titanio, evitando así la posibilidad de que vuelva a
romperse y sangrar. La terapia endovascular realizada por radiólogos intervencionistas consiste en
introducir desde dentro 'mini coils' o espirales de platino para prevenir el resangrado del aneurisma.
Si bien existen informaciones que apuntan hacia los beneficios de una u otra terapia según
particulares visiones, no se puede estandarizar el tratamiento de los aneurismas rotos o no rotos en
forma universal, y en cada caso, dependiendo de la experiencia del médico y del hospital donde se
trabaje, se deberá definir cuál es el mejor tratamiento para cada paciente y para cada aneurisma en
particular. Las tasas de complicaciones mayores, en manos experimentadas, son esencialmente
iguales con ambos tratamientos, siendo más efectivo a largo plazo el tratamiento con microcirugía,
aunque estos datos no son aún categóricos, debido a que la terapia endovascular es relativamente
reciente (menos de 15 años de masificación).

No todos los tipos de aneurismas se pueden tratar con ambos métodos. Por ejemplo, los de cuello
ancho son más susceptibles de tratamiento quirúrgico y los ubicados en la fosa posterior son más
abordables mediante técnicas endovasculares.

Pronóstico:
Con una reparación quirúrgica exitosa, el pronóstico generalmente es excelente
Posibles complicaciones:
• Compresión de estructuras cercanas, como los nervios, lo cual puede llevar a debilidad y
entumecimiento (más común con aneurismas que se presentan en la arteria poplítea).
• Infección, que puede llevar a enfermedad sistémica y ruptura.
• Ruptura, que puede causar sangrados profusos que pueden llevar a la muerte.
• El sangrado profuso es común con aneurismas aórticos abdominales, aneurismas en la arteria
mesentérica y aneurismas en la arteria esplénica.
• La ruptura de los aneurismas cerebrales puede causar accidente cerebrovascular, discapacidad y
muerte.
• Estos aneurismas pueden comprimir el III par craneal, ya sea que se encuentren en uno u otro
extremo de la arteria, y pueden causar parálisis del III par (ptosis, midriasis y estrabismo
divergente) con afectación pupilar en 99% de los casos.

Prevención
El reconocimiento de estos signos premonitorios, tanto de sangrado como de crecimiento, son
fundamentales para reducir la morbimortalidad de la HSA.

El control de la hipertensión arterial puede ayudar a prevenir algunos aneurismas. El hecho de seguir
una dieta sana, hacer ejercicio de manera regular y mantener el colesterol en un nivel saludable
también puede ayudar a prevenir aneurismas o sus complicaciones.

No fume. Si lo hace, dejar de fumar reducirá su riesgo de sufrir un aneurisma.