Apuntes en atresia de esofago

Historia
1670 1884 1888 1936 1939 1941 1948 1949 1962 Durston primera descripcin. 63 casos descritos en la literatura Charles Steele intenta ciruga. Lanman describe abordaje Extra Pleural. Separadamente Leven y Ladd describen primeros sobrevivientes con ciruga por etapas. Cameron Haight primera anast. primaria que sobrevive. Primer xito en GOS. Primer xito en Liverpool. Waterston presenta 218 nios tratados entre 1946-1959 y su clasificacin clsica.

Definicin Falta de continuidad del esfago con o sin comunicacin a la va area. Embriologa La trquea y el pulmn nacen de una evaginacin endodrmica de la pared ventral del intestino anterior a las 3 sem. G. El primordio respiratorio crece hacia caudal y el esfago hacia ceflico. En este proceso se forman unos tabiques laterales (tabiques traqueoesofgicos) que separaran ambas estructuras. El origen de la Atresia de Esfago, es an poco claro pero se atribuye a una alteracin en la migracin de los pliegues laterales, o a una detencin del crecimiento en el momento de la evaginacin. La alteracin se producira entre la 3 y 6 sem. G. Epidemiloga Se estima una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 RN vivos. La relacin H : M es 1: 1. Se encuentran casos en hermanos e hijos de padres con atresia esfago, sin embargo no existe un patrn hereditario establecido, tambin hay una mayor frecuencia en gemelos. Anomalas Asociadas 50% presenta alguna anomala asociada. Las ms frecuentes son las cardacas:
Cardacas G.U. *30% *30%

AnoRec. Musculoesquelticas

*20% *20-50%

Asociaciones: VACTERL.(V=vertebral, A=anorectales, C=cardiacas, TE=traqueo-esofagicas, R=renal, L= extremidades (limb)) Arteria umbilical nica ? malf. cardaca. Vmitos en el post operatorio ? Estenosis Hipertrofica del Piloro. Tipos de Atresia Esfago Existen muchas clasificaciones con nmeros y letras, la que me parece ms sencilla y practica es de Myers y Aberdeen quienes describen las 5 ms frecuentes como A-B-C-D-E.
A: B: C: D: E: sin FTE 10% FTE sup. 2% FTE inf. *80% FTE sup. e inf. *6% FTE en H *2%

Signos y Sntomas de Presentacin y Sospecha

Polihidroamnios = *20% con FTE. *80% sin FTE. Salivacin aumentada *40%. Distrs Respiratorio *35%. Cianosis *30% Vmitos con la alimentacin *tardo. Ahogos y neumonas recurrentes: FTE-H.

Diagnstico Imposibilidad de pasar SNG o OG al estmago la sonda debe ser > de 10 Fr., habitualmente hay una detencin entre 5-7 cm. Rx AP -LAT vertical con sonda radio opaca instalada, insuflar con jeringa de 20cc a presin mxima en el momento de tomar la placa. Ocasionalmente se requiere medio de contraste CON MUCHO CUIDADO NO MAS DE 1 CC

Hypaque diluido al 25%, debe ser realizado por radilogo pediatra especializado o el cirujano a cargo del paciente. La presencia de aire en el estmago es indicativo de FTE, la ausencia de aire en el abdomen HABITUALMENTE indica que no hay fstula. El ideal para diagnosticar y ubicar la FTE es con una broncoscopa preoperatoria. Situaciones Especiales

Prematuro < 1500 gr Cardipata. SDR. FTE grande. Distancia entre segmentos > 2 cuerpos vert. asociada a malf. anorectal atresia duodenal. Sin FTE, tipo A.

Tratamiento No existe tratamiento que no sea quirrgico, es una las cirugas de precisin en la ciruga peditrica. Slo si las condiciones generales no lo permiten, presenta malformaciones o anormalidades incompatibles con la vida, la ciruga se cuestiona. Preparacin Pre Operatoria

Aspiracin continua con sonda repogle N 10 Fr., permeabilizar con suero cada 1 hr. Semisentar en silla tipo nido a 60 - 90 Antibiticos amplio espectro. Va venosa, de preferencia, catter perifrico. Bloquedor H2 e.v Completar estudio con Ecocardiograma, Ecografa Abdominal El examen fsico descartara otras malformaciones evidentes.

La Rx Traco-Abdominal, nos permitir ver si hay FTE y el patrn de aire de las asas, otras malf., la distancia aprox. de los cabos, si el cabo sup esta en T4 el cierre primario es casi seguro, de T2 hacia arriba poco probable, y la anatoma sea. La dificultad para ventilar y la distensin abdominal sugieren el tamao de la FTE.Contar con ventilacin mecnica para el post operatorio. Ciruga Toracotoma posterolateral derecha extrapleural con divulsin muscular a nivel 4 EID.Ligadura y seccin vena acigos. Identificacin de cabos, soltar cabo superior lo ms alto que se pueda, cabo inferior movilizarlo lo menos posible Anastomosis trmino-terminal 1 plano prolene 6-0 , pared posterior nudos amarrados hacia el lumen pared anterior nudos hacia afuera dejar SNG n 6Fr. pasada a estmago antes de completar el cierre y marcarla a nivel nasal con lpiz de tinta indeleble. Fijarla a toda prueba . El drenaje extrapleural a trampa bajo agua -7cm.H2O. Si la anastomosis es confiable, puede no ser necesario, ante la duda dejar. Bloqueo intercostal bupivacana 0.25% 1mg/Kg (2-6 EID) sobreasegurarse que no exista inyeccin intravascular, si se decide ventilar no es necesario,el dolor se maneja con fentanyl. Postoperatorio Ventilacin mecnica con sedacin primeras 12-72 Hrs., (no es imprescindible), aspiracin con sonda por el tubo previamente medida para no lesionar zona de sutura a nivel traqueal. Evitar hiperextender el cuello, movilizarlo con cuidado y lo menos posible Iniciar alimentacin por SNG a las 24 Hr. en forma lenta y progresiva. Antibioterapia por 7 das o hasta retiro drenaje + Ranitidina + Domperidona o Cisaprida. Control radilogico a los 5 - 7 das sino hay fstula iniciar aporte va oral (volmenes pequeos y fraccionados)

Alta con aporte normal +ranitidina y cisaprida por 3 meses. Pronostico Waterston DJ. ( Lancet Abril 21, 1962, pg.819-822) Clasificacin de Riesgo:
Grupo A B C Peso Nac. > 2500 gr. 1800-2500 gr. < 1800 gr. Anomalas Mayores NO 100% sv (1987) NO 86% sv (1987) SI 73% sv (1987)

* La prescencia de Neumona o Anomalas Mayores lo hace avanzar en grupo Spitz L., ( J.Ped.Surg.29:723-725,1994) Clasificacin de Riesgo:
Grupo I II III Peso Nac. Malf. Card. > >1500gr. <1500gr. <1500gr No o S y S Tot. 316 83 11 Fall. 12 33 9 SVda. 96% 60% 18%

Complicaciones Brecha: a <2cm. *8% b) >2)cm.*42%. Precoces: - filtracin - disrupcin - neumotorax - filtracin traqueal - insuficiencia resp. Tardas:

- estenosis-obstruccin por cuerpo extrao - infecciones pulmonares recurrentes - RGE - traqueomalacia sintomtica - FTE recurrente - Sind.de Muerte Sbita. Brecha - Tipo de complicaciones
< 2 cm. Filtracin Estrechez FTE recurrente RGE Traqueomalacia Sintomtica 13% 39% 3% 5% 18% > 2 cm. 31% 50% 8% 38%