RECIEN NACIDO CON

ATRAGANTAMIENTO Y
CIANOSIS

Elena García-Zarza Martínez

Neonatología
Servicio de Pediatría
Hospital Sanitas la Zarzuela
 CASO CLINICO pregunta 1

RNT de 6 h de vida con sospecha de

atragantamiento en planta de maternidad.
Estando en la cuna y tras la toma de LM, presenta
secreciones abundantes por boca y cianosis, por
lo que, tras repetirse los episodios ingresa para
observación. Persisten episodios de
atragantamiento con emisión de saliva
abundante.

¿Cual sería nuestra actitud diagnóstica?

 CASO CLINICO pregunta 1

¿Cual sería nuestra actitud diagnóstica?

1.ES UN REFLUJO FISIOLOGICO DEL NEONATO Y
SOLO PRECISA MEDIDAS POSTURALES.
2.RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON SONDA
NASOGÁSTRICA.
3. PASAR SONDAS POR AMBAS COANAS .
4. ECOGRAFIA ABDOMINAL PARA VALORAR
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PILORO.
 CASO CLÍNICO

Sospecha diagnóstica inicial: obstrucción tubo digestivo

+/- comunicación con vía aérea.
DIAGNOSTICO CLINICO:
RN en 1as horas de vida con atragantamiento repetido +
cianosis + emisión de saliva.
*Vómitos no biliosos, no distensión abdominal.
*empeoramiento con las tomas

ACTITUD DIAGNOSTICA :
Intentar paso de sonda nasogástrica
Radiografía de tórax con sonda nasogástrica
CASO CLINICO

Atresia de esófago
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBSTRUCCION OBSTRUCCION OBSTRUCCION
T DIG PROXIMAL T DIG DISTAL COANAS
(ESOFAGO) (YEYUNO)
HORAS DE VIDA 1as horas de vida Horas-días de vida 1as horas de
vida

CIANOSIS Con la toma No Con la toma

No cambia con llanto Mejora con llanto

ATRAGANTAMIEN Siempre, con la toma. No No

TO

VOMITOS Emisión de saliva Vómitos biliosos No

PASO DE SONDA No pasa hacia esófago Paso normal No pasa por una o
ambas coanas
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico clínico se realiza :
1. Atragantamiento, tos, cianosis y excesiva salivación
en 1as horas de vida .
2. Imposibilidad de pasar sonda de 10Fr mas de 10cm.

Confirmación radiológica : sonda con bucle en zona

de cuello o mediastino alto.
 CLASIFICACIÓN ATRESIA ESOFÁGICA
1: 2500-4000 RN. Fallo invaginación unión TE.
Tipos de atresia esofágica :
--- Clasificación
de Gross ----

8% 3% 85% <1% 4%

A. ATRESIA ESOFAGICA SIN FISTULA.

B. ATRESIA ESOFAGICA CON FISTULA T-E PROXIMAL
C. ATRESIA ESOFAGICA PROXIMAL CON FÍSTULA T-E DISTAL
D. ATRESIA ESOFÁGICA CON DOBLE FÍSTULA.
E. FISTULA T-E SIN ATRESIA .
 CLASIFICACIÓN

Bolsón proximal

El tipo mas frecuente : 85%

Fistula T-E Importante : Gap: distancia entre los

distal 2 cabos esofágicos.
Permite paso de saliva , estomago se
visualiza
 CASO CLINICO pregunta 1

Una vez hecho el diagnóstico de sospecha

clínico y radiológico, los padres nos preguntan
si no se podría haber visto antes de nacer en
todas las ecografías que le hicieron ……
 DIAGNÓSTICO PRENATAL
SIGNOS ECOGRAFICOS
1.Burbuja gástrica de menor tamaño
*estómago no visualizado : 1. repetir ecografía
2. valorar si PH.
50%
2.Polihidramnios (PH)
sobretodo en los casos sin fistula (8%)
El caso mas frecuente ( AE con Fístula distal) polihidramnios 1/3 de los
casos :

3. Signo de la bolsa : alta, en cuello: Long Gap.

(en >26s) baja, en mediastino: Short gap.

diagnóstico prenatal es bajo (10-50%)

 DIAGNÓSTICO PRENATAL

ESTUDIO CON RMN:

Valorar en pacientes con datos ecográficos de sospecha de AE.
-Dilatación del bolsón esofágico.
-Fístula T-E ( muy infrecuente )
-No siempre disponible.
-Sospechar por otras anomalías asociadas.

ANALISIS DEL LA: niveles de GGTx alfafetoprot.(PH)

D
DIAGNÓSTICO PRENATAL: poco frecuente
Importante para la elección del centro
y manejo neonatal.
SI DIAGNOSTICO PRENATAL: mayor morbilidad
 CASO CLINICO pregunta 2

Tras ingresar a nuestro paciente en Unidad

Neonatal la familia pregunta sobre la
malformación que acabamos de diagnosticar:

¿Cómo explicaríamos a la familia nuestra

actitud diagnóstica y terapéutica ?
 CASO CLINICO pregunta 2

¿Cómo explicaríamos a la familia nuestra actitud

diagnóstica y terapéutica ?
1. EL DIAGNOSTICO ESTA CLARO TIENE UNA ATRESIA DE
ESOFAGO Y LA CIRUGIA ES REPARADORA INMEDIATA.
2. LE EXPLICAREMOS QUE ES IMPORTANTE VALORAR SI
TUVIESE OTRAS MALFORACIONES ASOCIADAS AUNQUE
ESTO ES MUY INFRECUENTE.
3. LE EXPLICAREMOS QUE ES IMPORTANTE VALORAR SI
TIENE OTRAS MALFORMACIONES ASOCIADAS PARA
PLANEAR LA CIRUGIA Y EL MANEJO POSTERIOR.
4. LO MAS IMPORTANTE ES RESOLVER CUANTO ANTES LA
ATRESIA Y DESPUES COMPLETAR EL ESTUDIO.
 MALFORMACIONES ASOCIADAS
A LA ATRESIA ESOFAGICA
Frecuentes (50%) pero
distribución irregular (mas
en AE sin fístula)
Determinan el pronóstico
La mas frecuente: cardiopatía
congénita (25%)
Arco aórtico derecho ( 3,6%)
ECOCARDIOGRAMA PREQX

Malformaciones
renales y
vertebrales
 MALFORMACIONES ASOCIADAS
A LA ATRESIA ESOFAGICA
En ocasiones asociado a síndromes polimalformativos
SINDROME VACTERL: SINDROME CHARGE:
Vértebras Coloboma, Heart, Atresia de
Anorrectales Coanas, Retraso crecimiento,
Cardiopatía Hipoplasia genitales, Ear,
Fistula T-E
Renales
Limbs

Asociación genética :
1%
trisomías : 13, 14, 18.
CASO CLÍNICO pregunta 3

Tras contactar con el cirujano

nos comenta que es necesario
preparar a nuestro paciente
para una cirugía próxima .

¿Qué indicamos en la gráfica de

enfermería y qué pruebas le
pediríamos?
 CASO CLÍNICO pregunta 3
¿Qué indicamos en la gráfica de enfermería y qué
pruebas le pediríamos?
1.LA CIRUGIA ES URGENTE, ES NECESARIO DEJARLE A
DIETA CON SUEROTERAPIA.
2. ESPERAR A QUE NOS INDIQUE EL CIRUJANO.
3. ES NECESARIO PREPARAR AL PACIENTE PARA
EVITAR COMPLICACIONES PREVIAS Y REALIZAR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
4. ES NECESARIO PREPARAR AL PACIENTE Y EVITAR
COMPLICACIONES PREVIAS SIN HACERLE NINGUNA
PRUEBA POR AHORA.
 MANEJO PREOPERATORIO
Objetivo: evitar complicaciones y valorar
anomalías que condicionen la cirugía.
Cuidados prequirúrgicos:
- Posición de Rickham: prono + Trendelemburg
- Sonda de aspiración continua tipo Reploge* en el
bolsón superior, valorar sonda rectal.
- Dieta absoluta y sueroterapia (vía venosa
central)
- Antibioterapia profiláctica previo cirugía.
-*Evitar intubación orotraqueal.
MANEJO PREOPERATORIO
 MANEJO PREOPERATORIO

Pruebas complementarias:
• Ecocardiograma: fundamental.
• Radiografía de tórax: valorar “gap” .
• Ecografía abdominal( renal)
• Traqueobroncoscopia*
• RMN si otras anomalías ( AAD)
• Esofagograma precirugía .
 MANEJO PREOPERATORIO

TRAQUEOBRONCOSCOPIA :
Variabilidad en el uso

-Visualizar una fístula no diagnosticada.

-Determinar distancia ente cabos: gap
- Anomalías traqueales: traqueomalacia,
clefts, anomalías del árbol bronquial, que
condicionen el manejo posterior.
-Facilitar la VM durante la Qx ocluyendo la fistula
 MANEJO PREOPERATORIO

Complicaciones preoperatorias :
• Asociadas a las malformaciones cardíacas.
• Mayores en <1500g.
• Complicaciones de la fístula:
Perforación gástrica y neumoperitoneo ( con la
intubación y VM)
 MANEJO PREOPERATORIO

Perforacion gástrica y neumoperitoneo:

Sospecha cuando hay dilatación gástrica.
Intentar no intubar .
Intubación selectiva por debajo de la
fistula, con la mínima Presión posible.
Indicado tto QX Urgente : cierre de la
fístula y gastrostomía .

Dilatación gástrica Perforación gástrica y

neumoperitoneo
 CASO CLINICO pregunta 4

Tras contactar con el cirujano, es necesario

informar a la familia sobre las opciones
quirúrgicas.

¿Cuales serian las opciones quirúrgicas que les

ofrecerían?
 CASO CLINICO pregunta 4

¿Cuales serian las opciones quirúrgicas que les

ofrecerían?
1. ANASTOMOSIS DE LOS DOS EXTREMOS
ESOFAGICOS y CIERRE DE LA FISTULA SI ES POSIBLE
2. CIERRE DE LA FISTULA EN UN PRIMER ESTADIO Y
ANASTOMOSIS DIFERIDA DE LOS CABOS
ESOFAGICOS EN UN SEGUNDO TIEMPO .
3. SIEMPRE SE HACE GASTROSTOMIA INICIAL PARA
EVITAR DILATACION Y EN UN SEGUNDO PASO SE
UNEN LOS DOS CABOS ESOFAGICOS .
4. 1 Y 2 SON CIERTAS.
 OPCIONES QUIRÚRGICAS

• No es una urgencia quirúrgica salvo si existe dilatación

gástrica con riesgo de perforación y dificultades en VM.
• Tipo de cirugía condicionada a la longitud de ambos cabos :
GAP.
Si < 2 CV: unión de ambos cabos esofágicos.
Si > 2 CV: “long gap” anastomosis diferida y gastrostomía.
 OPCIONES QUIRÚRGICAS

ANASTOMOSIS ESOFAGICA Y CIERRE DE LA FISTULA:

-distancia entre los extremos esofágicos <2 CV-
toracotomía derecha
t (o toracoscopia)*
excepto si existe arco aortico D.
 OPCIONES QUIRÚRGICAS

ANASTOMOSIS ESOFAGICA NO ES POSIBLE :

si la distancia >2 CV(4cm): LONG GAP (más frecuente en AE)
- Gastrostomía e intentar anastomosis diferida .
- Continuidad esofágica mediante diversas opciones :
- esperar , intentar elongación (Foker)
- interposición gástrica, colon, intestino delgado.
 OPCIONES QUIRURGICAS
TORACOSCOPIA:

Disminuye los efectos

secundarios y estancia en
UCIP.
Buenos resultados.
Todavía una gran mayoría
cirugía abierta.
Depende de la experiencia del
cirujano.
 OPCIONES QUIRÚRGICAS

• Sonda transanastomótica por la

que se valorará reiniciar tomas.
Variabilidad en uso ( 73%)
• Drenaje pleural derecho : no
siempre se deja (cuando está a
tensión, si ) :permite valorar
fuga
 CASO CLINICO pregunta 5

Tras la cirugía : anastomosis termino-terminal y

cierre de fístula, recibimos de nuevo a nuestro
paciente en la unidad y tenemos que revisar
nuestra gráfica de enfermería para valorar si
es preciso hacer cambios .

¿Qué tendríamos en cuenta en este caso ?

 CASO CLINICO pregunta 5

¿Qué tendríamos en cuenta en este caso ?

1. SE REINICIARA LA LACTANCIA MATERNA EN LAS

PRIMERAS HORAS TRAS LA CIRUGIA PARA
ESTIMULAR LA MOTILIDAD ESOFAGICA .
2. PODREMOS INICIAR TOMAS POR BOCA CUANDO
DESPIERTE DE LA SEDACION .
3. INICIAREMOS TOMAS POR LA SONDA A LAS 48H
DE LA CIRUGIA.
4. SIEMPRE HACEMOS UN TGE ANTES DE INICIAR
ALIMENTACION ENTERAL.
 MANEJO POSTOPERATORIO
Cuidados postoperatorios -Variables-

- Cuello en posición flexionado

- Sedorrelajación electiva:
Anastomosis sin tensión : 2 días.
Anastomosis con tensión : 5-7 días.
- Cuidado con la sonda
transanastomótica.
-Drenaje torax (dcho): si anastomosis
a tensión.
Retirada si no fugas.
 MANEJO POSTOPERATORIO

- Alimentación
--- por sonda a las 48h de la cirugía.
--- por boca al 5º día de la cirugía, previo Tránsito
Gastro Esofágico (sobretodo si riesgo de fuga).
- Iniciar tratamiento antirreflujo tras la cirugía.
- Completar con Nutrición parenteral.
- Tratamiento antibiótico profiláctico durante
cirugía.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
FUGA ANASTOMOTICA(3-20%)-
-si está a tensión-.
TGE al 5º día de la Cirugía.
---Leves: resolución espontanea
con tto conservador.
---Graves (en <48h) neumotórax
a tensión, sepsis. Vigilar drenaje

ESTENOSIS ESOFÁGICA* : la mas

frecuente(18-60%)
Dilataciones con balón si clínica
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

FISTULA T-E RECURRENTE

(3-7%): correción por toracoscopia.

PARALISIS DE CUERDAS VOCALES

(3% , lesión del nervio recurrente).
A veces son previas a la cirugía
TRAQUEOMALACIA: tener en cuenta
previo a la extubación para valorar
VNI.
 EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

1.-Dependen de la asociación con otras anomalías.

2.-Siempre riesgo de patología crónica.
Mas riesgo en reparación en “Long gap”(10-26%)

.
 EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

REFLUJO GASTROESOFAGICO (20-63%)

Siempre sospechar en pacientes operados por AE.
Causas: excesiva tensión, lesión vagal,
gastrostomía.
Iniciar tto antirreflujo con IBP desde período
neonatal: omeprazol oral a dosis habituales
 EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Tratamiento a largo plazo con IBP

no está recomendado, hay que
valorar riesgo /beneficio.
pH metría en edad escolar o al
suspender el tratamiento
El RGE puede provocar: esofagitis,
estenosis, laringomalacia,
esófago de Barret.

Funduplicatura (Nissen): fallo en

tto médico, esofagitis, episodios
amenazante para la vida,
estenosis.
 EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

ESTENOSIS ESOFÁGICA la mas frec (18-60%).

Diagnostico clínico/radiográfico/endoscópico.
Tto : dilatación endoscópica si da clínica.
Si no mejora, resección qx.

DISMOTILIDAD(22-48%) Procinéticos: poco

recomendados.
AVERSION A LA COMIDA Y PROBLEMAS
NUTRICIONALES.
Lentitud, tos, dificultades con sólidos.
Poca relación con los hallazgos endoscópicos.
¡¡ Gracias por vuestra atención !!