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EPIDEMIOLOGA

Son muy frecuentes, se consideran las infecciones ms comunes despus de las respiratorias. Son dos veces ms frecuentes o en relacin hasta de 30:1 en mujeres que en hombres. Ocurren en 1 3% de adolescentes escolares y se incrementan con el inicio de la actividad sexual; raras en hombres < de 50 aos y comn en mujeres entre los 20 50. En Mxico, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica report que en 2010 las IVU ocuparon el tercer sitio dentro de las principales causas de morbilidad. Adultos Las infecciones en vas urinarias (IVU) representan la primera causa de consulta mdica en mujeres en edad reproductiva. Durante el embarazo es la causa ms frecuente de complicaciones perinatales serias y es la tercera causa de sepsis neonatal. En 2010, se reportaron 1,204,032 casos en adultos de 25 a 44 aos de edad, con una tasa de incidencia de 3000 por cada 100,000 habitantes. En mayores de 60 aos, la tasa de incidencia fue de 6000 por cada 100,000 habitantes, con predominio en el sexo masculino. Nios En este grupo etreo, la IVU es una causa comn de consulta y hospitalizacin. La frecuencia vara dependiendo de la edad y sexo. La infeccin sintomtica ocurre en uno por cada 1,000 recin nacidos y menores de un mes de edad, y es ms comn en varones. Despus de esta edad,es ms frecuente en nias, con una prevalencia de 1 a 2%. En general, el riesgo de IVU durante la primera dcada de la vida es del 1% para varones y 3% para las mujeres. Despus de la segunda dcada de la vida, sigue predominando en las nias con una relacin de 4:1. ETIOLOGA: a) Agentes comunes: Escherichia coli (hasta 80% de los casos), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, enterococci, Candida. b) Agentes no comunes: Staphylococcus. c) Raros: Nocardia, Actinomyces, Brucella, adenovirus y Torulopsis. Las bacterias que generalmente producen IVU son Gram negativas de origen intestinal. De estas, Escherichia coli (E. coli) representa 75-95%; el resto es causado por Klebsiella sp, Proteus sp y Enterobacter sp. Entre las bacterias Gram positivas los enterococos, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae, son los ms frecuentes. En el grupo neonatal, la frecuencia de Gram positivos aumenta, aunque predominan los Gram negativos. CUADRO CLNICO: Se describen en trminos del rgano involucrado: 1) Cistitis y uretritis: sndrome miccional agudo (disuria, tenesmo y polaquiuria) con hematuria frecuente, rara vez asociada con fiebre elevada. Ms comn en mujeres en edad frtil y habitualmente relacionada con la actividad sexual. 2) Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, dolor en flanco, con molestias generales inespecficas y sntomas miccionales ocasionales.

3) Prostatitis: episodio febril agudo con escalofros frecuentes, dolor perineal, sndrome miccional y a veces hematuria o retencin urinaria. Prstata con hipersensibilidad al tacto, leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda. 4) Absceso renal: fiebre elevada, dolor lumbar e hipersensibilidad en flancos; en abscesos renales de diseminacin hematgena la presentacin puede ser crnica con sntomas de malestar y prdida de peso. 5) Absceso perinefrtico: fiebre y escalofros, dolor abdominal y en flancos, habitualmente de varios das de duracin.

TRATAMIENTO: 1) Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al urianlisis y el conocimiento de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Lo apropiado de este tratamiento debe confirmarse por cultivo y sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos. Infeccin no complicada del tracto inferior: amoxicilina, quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) por 7 das, nitrofurantona o TMP/SMX . Infeccin urinaria recurrente y pielonefritis : deben ser tratadas durante 14 das. Los pacientes clnicamente estables pueden tratarse en forma ambulatoria con quinolonas, TMP/SMX o una cefalosporina de 3 generacin. Prostatitis: tambin debe tratarse por al menos 14 das con antibiticos que penetren y sigan activos en el tejido y lquidos prostticos (quinolonas, TMP/SMX, aminoglucsidos o cefalosporinas de 3 generacin). Infecciones recurrentes o complicadas: quinolonas, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina/clavulanato o imipenem parenteral seguida de quinolona o TMP/SMX por 10 a 21 das. 2) Ciruga: est indicada para la remocin de los clculos, drenaje de abscesos o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas. En la actualidad, el patrn de susceptibilidad de las bacterias ha cambiado por la resistencia progresivamente creciente derivada del uso indiscriminado de antimicrobianos, como ha descrito para E. coli. Para poder considerar un antibitico como tratamiento emprico en la poblacin mexicana, el punto de corte recomendado debe ser igual o menor a 20%. Nios El tratamiento emprico inicial debe incluir la cobertura antibitica de amplio espectro y la adaptacin de la misma, basada en el resultado de los cultivos. En los nios, no se recomiendan tratamientos de corta duracin. El tratamiento debe continuarse de 7 a 10 das. Dada la alta resistencia documentada de la E. coli a ciertos antibiticos, como la ampicilina y el trimetoprim, se recomienda ceftibuten (a dosis de 9 mg por kg por da) o cefi xime (a dosis de 10 mg por kg por da), durante 7 das en pacientes menores de 2 aos con IVU. Dicha teraputica se recomienda tambin para nios mayores de 2 aos o IVU altas (infeccin renal o pielonefritis). En casos con IVU documentada y sin fiebre, la nitrofurantona (a dosis de 7 mg por kg por da en 3 o 4 dosis durante una semana) ofrece buen

resultado. La dosis nica con fosfomicina (de 2 a 3 g) es una opcin, si el seguimiento del paciente es controlado. Adultos En embarazadas se ha recomendado el uso de nitrofurantona, fosfomicina y cefalosporinas (excepto de primera generacin).Debido a la alta resistencia mostrada por E. coli en nuestro medio (79%), no se recomienda el uso de ampicilina como primera eleccin en forma emprica. En la poblacin mexicana, durante el embarazo se recomienda dar manejo antimicrobiano a la bacteriuria asintomtica e IVU no complicada sin necesidad de exmenes de laboratorio (urocultivo), tomando como fundamento la alta incidencia de E. coli como organismo causal. Slo se recomienda realizar estudios de laboratorio y gabinete (imagen) en caso de que los sntomas persistan (principalmente fiebre) o en IVU complicadas.Debido a las repercusiones del tratamiento en el embrin y feto, adems de la resistencia mostrada a ciertos antibiticos, las opciones teraputicas se restringen, ya que trimetoprima no debe emplearse en el primer trimestre por su accin sobre el metabolismo del cido flico. Las quinolonas estn contraindicadas por los posibles efectos en el cartlago fetal. Las sulfas no deben emplearse en el tercer trimestre por su unin a la albmina y su competencia con la bilirrubina, lo que incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia fetal. En el resto de la poblacin adulta, la eleccin del antibitico emprico se basa, sobre todo, en las tasas de resistencia de aislamientos en la comunidad. En los ltimos aos se ha observado un incremento importante en la resistencia de E. coli para ampicilina, amoxicilina, trimetroprimasulfametoxazol y quinolonas (en las que se incluye el cido nalidxico). Por esto, se sugiere el manejo con nitrofurantona o cefalosporinas de segunda y tercera generacin, ya que son seguras y bien toleradas. Otra opcines la fosfomicina, sobre todo en los casos donde se sospeche o se haya demostrado infeccin por E. coli productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aunque esto ha sido poco estudiado en nuestro medio. Biblioglrafia

Goldfarb S, Ziyadeh F. Infeccin de Vas Urinarias. En: NMS Medicina Interna. 4a edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2003. Pp 393-396 Secretara de Salud. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Panorama epidemiolgico de las infecciones de vas urinarias en Mxico 2003-2008. Epidemiologa 2009;Primera parte: 51:1-4; Segunda parte: 52:1-3.