EMERGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS

Dr. Nevin Salazar Moreno Cirujano Pediatra

URGENCIAS QUIRÚRGICAS NEONATALES

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Hernia Diafragmática Congénita Atresia de Esófago Atresia Duodenal Atresia Yeyunoileal Atresia de Colon Malrotación Intestinal Defectos de la pared abdominal Enterocolitis Aguda Necrotizante(NEC) Malformaciones Anorectales Megacolon Agangliónico(Enfermedad de Hirschprung) Ileo Meconial Otras(Cardiovascular, Ortopédica, Urológica, Maxilofacial, Reconstructiva, Oftalmológica, ORL, Neurocirugía, Trasplante)

Hernia Diafragmática Congénita
 

Definición: Es la herniación del contenido intraabdominal a la cavidad torácica a través de un defecto diafragmático congénito. FISIOPATOLOGIA: HTP reversible e hipoplasia pulmonar irreversible Diagnóstico
 US prenatal

 Estómago en tórax  Ausencia de burbuja gástrica en abdomen  Desviación mediastinal  Asas intestinales llenas de líquido a nivel del

corazón
 Polihidramnios

Puede confundirse con anomalías pulmonares(Quistes broncogénicos, Enfermedad adenomatosa quística)

US prenatal se realiza por rutina o por la presencia de polihidramnios Evidencia de: Puede confundirse con anomalías pulmonares Eventración diafragmática Enfermedad quística del pulmón Agenesia primaria del diafragma

Hernia Diafragmática Congénita  Dificultad respiratoria en las primeras 24hrs de vida  Abdomen escafoide  Tórax asimétrico(abombado hemitórax afectado)  Ruídos respiratorios pueden no escucharse en el lado afectado  Desviación del mediastino  “Es una emergencia médica(fisiológica) y no quirúrgica(anatómica)” .

Hernia Diafragmática Congénita  Manejo  Prenatal  Cariotipo  Información a los padres  Traslado a un hospital terciario para el nacimiento  Preoperatorio  Intubación  No utilizar el resucitador  SNG  Sonda vesical  Sedación y relajación  Líquidos intravenosos Transportar a la madre es más seguro que transportar un RN en estado crítico La resucitación inicial debe comenzar con la intubación del paciente No utilizar el resucitador porque esto llena el intestino de aire .

Atresia de Esófago   Definición: ** Diagnóstico  Polihidramnios  US prenatal  Al nacimiento:  No pasa la SNG  Salivación excesiva  Crisis de tos. ahogamiento y cianosis  Síntomas empeoran con alimentación US prenatal: no se ve estómago .

Atresia de Esófago  Estudios  Radiografía  -Esofagograma  ECO  US abdomen  Manejo  Sonda de Sump 8Fr  LIV  Balance hidroelectrolítico Aproximadamente la mitad de los pacientes con AE tienen anomalías congénitas Cardíacas GI GU Músculo esqueléticas Sonda de sump 8Fr a succión continua y ácido-base .

Clasificación de Ladd y Gross .

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000 nacimientos . al 40% de todas las atresias intestinales. Un cordón fibroso corto 3. Una membrana intacta que obstruye la luz 2. Una membrana en <<manga de viento>> 5. mitad de los pacientes son prematuros. Un hiato entre los extremos no comunicantes del duodeno 4. Puede también ser resultado de una compresión extrínseca .Atresia duodenal 1 por cada 10. 25 La  Diferentes tipos de obstrucción duodenal: 1.

peristalsis aumentada del estómago Vómitos 85% biliosos tempranamente  No hay distensión abdominal. abdomen plano o escafoide .Atresia Duodenal Diagnóstico  US Prenatal: Polihidramnios 30-60%  Se aspira más de 30cc de cámara gástrica  Vómitos biliosos: 85% US prenatal: doble burbuja en continuidad.

.Manifestaciones clínicas. Los síntomas más frecuentes son: Vómitos Distensión Retraso intestinal de la evacuación de meconio.

Obstrucción Obstrucción intestestina intestinal l Alta Baja Vómitos Precoces y biliosos Mínima Aparecen 2448 h. biliosos o meconiales Intensa Retrasada o no existe Distensión abdominal Retraso de Normal evacuación de meconio .

Etiología. Mecánicas − − − − Funcionales Atresias − Enfermedad Estenosis de Íleo meconial Hirschprung Malformacione − Síndrome del s anorrectales tapón de meconio − Duplicaciones entéricas − Íleo − Peritonitis .

Causas de íleo paralítico neonatal           Prematuréz Sufrimiento fetal agudo (hipoxia tisular pre o transparto) Sepsis Estado de choque Hipotiroidismo congénito Desequilibrios hidroelectrolíticos Síndrome de Colon izquierdo hipoplásico Enfermedad de pseudohirschprung Drogas utilizadas por la madre o aplicadas durante el nacimiento Hipermagnesemia neonatal iatrogénica (arritmias). .

Atresia Duodenal Imagen de doble burbuja Introducir de 20-30cc de aire por SOG .

Atresia Duodenal  Manejo  SOG  LIV  Balance hidroelectrolítico  Buscar otras anomalías  ECO: 20% cardiopatías congénitas  US abdomen  US cerebro SOG para descompresión de la cámara gástrica Buscar otras anomalías 1/3 T21 .

Atresia yeyunoileal  55% de las atresias intestinales  31% se localizan en la porción proximal del yeyuno  20% en su porción distal  13% en la porción proximal del íleon  36% en la porción distal del íleon .

Clasificación de la atresia yeyunal e ileal .

Clasificación de la atresia yeyunal e ileal .

Atresia Yeyunoileal  Diagnóstico Polihidramnios US prenatal: múltiples asas dilatadas Vómitos biliosos Distensión abdominal 60-70% no meconizan en las primeras 24 horas Ictericia Anomalías asociadas <10% .

Accidente vascular luego del primer trimestre .Polihidramnios 24% de los casos en atresia yeyunal Vómitos biliosos tardíamente en la ileal Anomalías asociadas <10%.

Pocas asas con niveles hidroaéreos y el resto del abdomen sin gas .

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mayor cantidad de asas .Más aire en asas.

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Atresias Yeyunoileales  Manejo SOG a drenaje libre LIV Balance hidroelectrolítico .

Atresia de Colon  Clínica No meconiza en las primeras 24 horas Distensión abdominal Vómitos biliosos  Radiología Rx simple Colon por enema  Manejo .

Atresia de Colon .

Atresia de Colon .

Malrotación Intestinal   **Definición Diagnóstico  Vómitos biliosos*  Distensión abdominal  SDB  Manejo  SOG  LEV  Balance hidroelectrolítico .

Malrotación Intestinal bandas de Ladd .

Onfalocele y Gastrosquisis  Localización anillo umbilical Defecto de fascia 4-10cm Presencia de saco Apariencia del int normal Hígado herniado Anom. herniado poco frec Anomalías asociadas raro Atresia intestinal frecuente           . engrosado Híg. asociadas 40-80% Defectos cromosómicos Atresia intestinal rara     Lateral al anillo umbilical Pequeño <4cm No hay saco Intestino luce edematoso.

Onfalocele  Diagnóstico  US prenatal  Buscar otras anomalías estructurales  Cariotipo  Al nacer  Rx tórax  US abdomen  ECO .

Onfalocele .Manejo  Cuidado al ligar el cordón  No romper el saco  No incluir el intestino en la ligadura  Cubrir el saco con una bolsa de plasma SOG Evitar hipotermia   .

Gastrosquisis  Diagnóstico  US prenatal  Asas muy dilatadas y ausencia de meconización pueden sugerir atresia intestinal  Al nacer  Cuidado de no dañar el intestino expuesto ni el mesenterio plasma  Envolver en bolsa de .

Gastrosquisis - Manejo

Asegurarse que el defecto es lateral al cordón Evitar la hipotermia Cubrir el intestino con una bolsa de plasma SOG

 

Tratamiento quirúrgico

Megacolon Agangliónico

Diagnóstico
 Meconización tardía  Vómitos biliosos*  Distensión abdominal  Examen perineal y rectal

Manejo
 Rx abdomen  CXE  Biopsia rectal  Irrigaciones colónicas

CxE: Recto angosto con espasticidad colónica que llega a un colon dilatado

000 nacidos vivos. Prematuridad es poco frecuente. Síndrome de Down (hasta el 15%) y otros trastornos cromosómicos. 1 de cada 5.Enfermedad de Hirschprung  Causa más frecuente de obstrucción intestinal inferior en los neonatos.     . Afecta más a los varones que a las mujeres (4:1).

 Precisión superior al 90%.  En personas normales. la distensión rectal inicia una disminución refleja de la presión del esfínter interno.  Biopsia rectal:  Realizar a más de 2 cm de la línea dentada .Diagnóstico  Manometría rectal :  Mide la presión del esfínter anal interno . .

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EAN . letargia  Eritema y edema de pared .Diagnóstico  Signos específicos  Retención gástrica  Signos inespecíficos  Apnea recurrente e inexplicable con bradicardia  Distensión abdominal  Inestabilidad térmica  Sangrado digestivo  Rechazo al alimento  Diarrea  Vómitos  Irritabilidad.

EAN  Laboratorio  Leucocitosis o leucopenia  Trastornos hidroelectrolíticos  Heces con sangre oculta y leucocitos  Gases con acidosis metabólica  Trastornos de coagulación  Hemocultivos  Radiología  Cada 4-6 horas según evolución .

Distensión de asas Edema interasa Neumatosis intestinal porta Neumoperitoneo Asa fija (área necrótica del intestino) Gas en sistema .

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Malformaciones Anorectales  Diagnóstico  Distensión abdominal  Vómitos biliosos  Inspección del periné  Ausencia de ano  Localización anterior  Meconio en orina  Evaluación  ECO  US abdomen  Rx columna .

Clasificación Masculino   AI Fístula perineal AI Fístula rectouretral  Bulbar  Prostática     AI sin fístula AI Fístula rectovesical Atresia rectal Estenois anal .MAR .

MAR .Clasificación Femenino    Fístula perineal Fístula vestibular Persistencia de la cloaca: -canal común < 3 cm -canal común > 3cm    AI sin fístula Atresia rectal Estenosis anal .

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MAR Fístula recto Vaginal .

MAR Fístula recto perineal .

MAR Fístula recto Urinaria .

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Esto produce heces que se impactan dentro del lumen intestinal lo que lleva a una obstrucción (MUCINA HIPERVISCOSA)……….Aquilia pancreática    Simple – Complicado Historia familiar de FQP(Fibrosis Quistica)(∆F508): 10-30% Diagnóstico  Distensión abdominal  Vómitos biliosos  Evaluación  Rx abdomen: imagen de vidrio esmerilado (Signo de Neuhausser)  Calcificaciones (complicado)  CXE: Microcolon  Pseudoquiste .Ileo Meconial  Definición *Es una alteración en la composición del meconio.

atresia. perforación. pseudoquiste y peritonitis) Tratamiento quirúrgico .Ileo Meconial  Manejo LIV SOG IM no Complicado Estudio contrastado es Dx y Tx IM Complicado: (vólvulos. necrosis.

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ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO Es la obstrucción del lumen pilórico por engrosamiento de sus fibras musculares o sea por hipertrofia de las fibras musculares longitudinales y circulares que causa vómitos persistentes. .

EHP DATOS CLAVES  Signo de la pelota de golf (ondas peristálticas gástricas visibles (prueba del biberón) Palpación de oliva pilórica Alcalosis metabólica hipoclorémica Actualmente los dx se hacen en fases más tempranas de la enfermedad    .

Diámetro transversal mayor a 11 mm.EHP. son valores diagnósticos de EHP. .5 mm de espesor (en cortes longitudinales) y una valoración dinámica de estómago y píloro compatible presenta una sensibilidad y especificidad del 100%. ECOSONOGRAMA CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS  Un canal pilórico mayor a 16 mm de longitud y a más de 3.

EHP SEGD  La imagen radiológica característica es el “signo de la cuerda o punta de lápiz” producida por el bario al pasar por el estrecho canal pilórico. Signo del doble riel (mucosa pilórica edematosa) Signo del hombro (shoulder) en antro duodenal   .

1 % .EHP TRATAMIENTO QX     Piloromiotomía de Fredet Ramsted Técnicas laparoscópicas Traumamioplastía pilórica de Castañon Actualmente. morbilidad y mortalidad con la técnica tradicional. menor a 0.

HERNIA INGUINAL .

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duplicaciones.   . pólipos. Es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en lactantes de edades comprendidas entre 5-9 meses. Solo en el 5% de los casos¡ se reconoce una causa que hace de cabeza o guía de la invaginación: divertículo de Meckel.INVAGINACION INTESTINAL  Es la introducción de una porción proximal del intestino dentro de una porción más distal. hemangiomas. hipertrofia de las placas de Peyer. linfomas. fibrosis quística. generalmente el íleon terminal se introduce en el colon (ileocólica).

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. Está catalogada como la infección intra-abdominal más conocida pero de diagnóstico muy evasivo. Es la urgencia quirúrgica más frecuente. incluso la serosa. afecta a todas las capas del órgano.Qué es Apendicitis Aguda Es   la Inflamación aguda del apéndice cecal que obedece a múltiples causas.

Que datos epidemiológicos nos pueden ayudar Es    frecuente entre los 6 a 10 años de vida y en varones 2 : 1. un gen recesivo importante. La mortalidad es mayor en neonatos y lactantes por su dificultad diagnóstica. Hay un patrón de agregación familiar familiar. . De las cirugías. dietas carneas y el estreñimiento. Su incidencia es de 10% de la población general y existe un pico de máxima incidencia entre los 10 y los 20 años de edad/ 20-25 años. 10 a 25% de los niños que recurren por dolor abdominal a emergencia presentan Apendicitis. 60-90 % son por Apendicitis. Es mas frecuente con excesos alimentarios.

Duración y progresión de los síntomas.Qué signos hay en apendicitis aguda Dolor         abdominal. Defensa voluntaria o Sensibilidad de rebote. Distensión Abdominal . Cambios faciales al examen del abdomen. vómitos. diarrea. Hiporexia. Fiebre. Rigidez abdominal. Síntomas urinarios. náuseas.

el movimiento o la percusión 2 Elevación de la temperatura 1 Leucocitosis (WBC 10 000/μL) 1 Desviación a la izquierda (no definida) 1 Maximum score 10 .Escalas de Valoración Pediatric Appendicitis Score Migración del dolor a CID 1 Anorexia 1 Nausea/vomitos 1 Hipersensibilidad en CID 2 Hipersensibilidad en CID a la tos.

 6.Borramiento de la banda del flanco derecho. colon ascendente o ileon terminal).Gas intraperitoneal libre ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirúrgico) .Radiografía de abdomen simple 1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon)...Mayor densidad de tejidos blandos (FID) 4. línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.Ileo localizado (gas en ciego.Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.. 3.Presencia de fecalito en FID 5.  8. 2..  7..Apéndice lleno de gas...

El criterio diagnóstico de apendicitis por Tomografía incluye la presencia de un apéndice alargado (6 mm).Criterios diagnósticos de imágenes El  criterio diagnóstico de apendicitis por ecografía es la detección de una estructura tubular distendida (6mm). Signos indirectos incluyen grasa sucia periapendicular. con o sin apendicolito. Los cambios inflamatorios pericecales son sugestivos de apendicitis pero no son específicos. no compresible y llena de líquido. aparece constante en forma y posición. que no tiene actividad peristáltica. líquido libre o abcseso en CID o pelvis. o engrosamiento focal de la pared del ciego. y esta localizado en la parte anterior del psoas o retrocecal. . lumen apendicular noopacificado y engrosamiento significante de la pared con contraste IV .

Apendicitis Aguda Indicaciones de apendicectomía según su estadío evolutivo No drenaje No antibióticos Cierre primario de herida Absceso Peritonitis localizada No absceso Drenaje Antibióticos Cierre diferido No drenaje Antibióticos Cierre diferido No drenaje Antibióticos Cierre diferido No perforada Apendicitis.Aguda APENDICECTOMIA Peritonitis generalizada Perforada .

MUCHAS GRACIAS .

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