PSORIASIS

Enfermedad inflamatoria crnica que cursa con exacerbaciones (pueden durar semanas o meses) y remisiones. Afecta a piel, uas, articulaciones y, con menor frecuencia, a mucosas. Se caracteriza por una diferenciacin y proliferacin acelerada de la epidermis, que se manifiesta con ppulas y placas eritematosas (de hasta 20 cm) bien delimitadas y cubiertas por una descamacin seca nacarada. Las lesiones se suelen distribuir de manera simtrica. Aparecen en las zonas ms expuestas a roces por descansar directamente sobre planos seos: Cuero cabelludo. Codos y borde cubital. Rodillas. Regin sacrolumbar. En menor medida, palmas y plantas. El picor no es caracterstico pero puede manifestarse en fases agudas. Ms frecuente en personas de piel clara. Raramente en menores de 5 aos. Dos picos de mxima incidencia: 20-29 aos y 55-60 aos. Mayor incidencia en la pubertad y la menopausia. Mejora en el embarazo, con la luz solar y con el clima clido.

ETIOPATOGENIA

Predisposicin gentica. Origen autoinmunitario: sobreproduccin de clulas T (que inducen una hiperproliferacin local de queratinocitos), clulas dendrticas y de clulas de Langerghans. El resultado es un aumento de los niveles de TNF en las zonas de piel afectadas. La disminucin de los niveles de TNF en plasma y piel se relaciona con una mejora clnica.

FACTORES BROTES

DESECADENANTES

DE

LOS

Traumatismos externos. Infecciones. Estrs. Clima fro y seco. Pubertad, menopausia. Alcoholismo. Hipocalcemia. Dilisis. Frmacos: o Litio. o Interferon. o Antipaldicos. o Frmacos fotosensibilizantes. o Beta-Bloqueantes. o IECAs o AINEs o Supresin de tto con CT.

FORMAS CLNICAS
PSORIASIS CRNICA EN PLACAS O VULGAR. Constituye el 90% del total de psoriasis. Se manifiesta como placas eritematosas de diferentes tamaos con descamacin fina y nacarada. Afecta a: o Cuero cabelludo. o Codos, rodillas. o Regin lumbar. o Ombligo. o Hendidura gltea. PSORIASIS EN GOTAS, ERUPTIVA O GUTTATA. La ms frecuente en nios y jvenes. Se asocia a infecciones streptoccicas de las vas respiratorias superiores. Se manifiesta con lesiones pequeas, numerosas y de distribucin irregular por tronco y extremidades. Buen pronstico. Responde bien al tto.

 PSORIASIS ERITRODRMICA. Forma grave pero poco habitual. Asociada al uso inapropiado de CT, C sistmicos o fototerapia. Afecta al 80% de la superficie corporal. Lesiones acompaadas de prurito y malestar gral. PSORIASIS PUSTULOSA. Forma grave pero poco habitual. Se caracteriza por la presencia de pstulas estriles sobre las placas eritematosas. Potencialmente mortal. Complicaciones: o Sepsis. o Insuficiencia cardiaca. o Hipercalcemia. LOCALIZADA PSORIASIS PALMO-PLANTAR O PUSTULOSIS PALMO-PLANTAR. Forma crnica y resistente al tto. Lesiones acompaadas de picor y ardor. ACRODERMITIS CONTINUA DE HALLOPEAN. Poco frecuente. Afecta a los dedos de las manos y, con menor frecuencia, a los de los pies. GENERALIZADA PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA AGUDA O DE VON ZUMBUSCH. Erupcin brusca de pstulas diseminadas. Afectacin general grave: fiebre, escalofros, cefalea, nuseas, dolor articular. PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA DEL EMBARAZO O IMPTIGO HERPETIFORME. Poco frecuente. Aparece en el tercer trimestre del embarazo. Afecta especialmente a las flexuras. Lesiones acompaadas de fiebre y malestar general. PSORIASIS INFANTIL Y JUVENIL. Aparece en la infancia. Sin afectacin sistmica. Buen pronstico.

 PSORIASIS PUSTULAR ANULAR. Forma subaguda o crnica. Las pstulas aparecen en la periferia de las placas eritematosas y progresan de forma centrfuga. PSORIASIS CON PSTULAS. Las pstulas aparecen sobre placas eritematosas ya existentes por: o Desestabilizacin de una psoriasis vulgar. o La accin de irritantes locales. PSORIASIS INVERTIDA O EN LOS PLIEGUES. Afecta a axilas, ingles y regin submamaria. Se manifiesta con placas eritematosa muy descamativas.

poco

PSORIASIS CON RASGOS CARACTERSTICOS POR SU LOCALIZACIN. EN EL CUERO CABELLUDO. Muy frecuente. Puede extenderse a la nuca, frente y orejas. EN LAS UAS. Muy frecuente, ms en las uas de las manos que de los pies. Alteracin de la matriz ungueal se manifiesta con: o Leuconiquia. o Onicorrexis. o Piqueteado. o Estras transversales. Alteracin del lecho ungueal se manifiesta con: o Hiperqueratosis subungueal. o Hemorragias en astillas. EN LA MUCOSA ORAL. Poco frecuente. Asociada a psoriasis graves (eritrodrmica y pustulosa). Se manifiesta con placas eritamatosas y descamativas anulares en la mucosa oral; a veces, con lengua geogrfica.

 ARTRITIS PSORISICA. Se desarrolla en el 10-30% de individuos con psoriasis. Asociada principalmente a psoriasis graves (eritrodrmica y pustulosa generalizada). La afectacin articular puede ser previa a la aparicin de las lesiones cutneas (incluso aos antes). Mayor incidencia entre los 30 y 50 aos. Consiste en la inflamacin crnica de las articulaciones: o Rodillas. o Muecas. o Dedos de manos y pies. o Columna sacra y lumbar. Se manifiesta con enrojecimiento, dolor e hinchazn. Puede dejar secuelas irreversibles si no se trata adecuadamente.

CRITERIOS DE DERIVACIN AL MDICO

Sospecha de psoriasis en pacientes no diagnosticados. Empeoramiento de las lesiones: o Engrosamiento de las placas. o Aumento de la superficie afectada. o Extensin de las lesiones a otras zonas. Empeoramiento de las lesiones en pacientes con psoriasis tras la administracin de frmacos para otras afecciones. Sospecha de reaccin adversa al tto tpico prescrito para la psoriasis: o Irritacin. o Hipersensibilidad. o Empeoramiento tras la retirada de CT. Proceso inflamatorio y doloroso articular en pacientes con psoriasis (la deteccin precoz de la artritis psorisica es vital para su posterior evolucin). Sntomas de infeccin (fiebre persistente, sudoracin nocturna, prdida de peso) en pacientes con tto sistmico frente a la psoriasis.

DIAGNSTICO
Clnico: Historia clnica y anamnesis. Biopsia: para diagnstico de confirmacin. Anlisis sanguneo para conocer el estado de saluda antes de la prescripcin de un tto antipsoriasis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dermatitis seborreica. Eccemas. Pitiriasis. Liquen plano. Liquen simple crnico. Lupus eritematoso. Sfilis secundaria. Dermatofitosis. Micosis. Carcinoma epidermoide localizado.

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA PSORIASIS

NDICE PASI. Mide el grado de eritema, descamacin e infiltracin cutnea en cada rea corporal afectada. NDICE BSA. Mide el % de superficie corporal afectada. Psoriasis leve. Superficie corporal afectada < 2%. Psoriasis moderada. 2-10% de superficie corporal afectada. Psoriasis grave. Superficie corporal afectada >10%. Si la psoriasis afecta a zonas incapacitantes (cara, genitales y plantas/palmas) aumenta su gravedad. NDICE DLQI. Tiene en cuenta la calidad de vida del paciente.

MEDIDAS HIGINICOS-DIETTICAS

Evitar los factores que puedan desencadenar un brote o empeorar las lesiones: o Estrs y ansiedad. o Tabaco y alcohol. o Evitar la sequedad ambiental. Mantenimiento de un ambiente hmedo en casa: evitar el uso de deshumidificadores y calefacciones a altas T. Ingesta adecuada de lquidos para una correcta hidratacin de la piel: o Ayuda a mantener la elasticidad y la suavidad de la piel. o Reduce la inflamacin y el picor. o Minimiza los efectos atrficos de los CT. Dieta variada y equilibrada: o Evitar alimentos grasos de origen animal (el sobrepeso tiene una influencia negativa en la psoriasis). o Consumir pescado azul y otros alimentos ricos en AG omega 3 y 6 (mejoran la psoriasis por la potencial inhibicin de IL6 y TNFalfa y la reduccin del nivel de leucotrienos). o Consumir verduras ricas en carotenos. Evitar traumatismos en la piel. Tratamiento precoz de las infecciones cutneas. Los baos de sol son beneficiosos pero evitar las quemaduras solares mediante fotoprotectores con elevado FPS. Baos con agua templada y extractos coloidales de avena y trigo o aceites emolientes para: o Calmar el picor. o Favorecer la hidratacin y el desprendimiento de las escamas. Uso de jabones muy suaves o lociones limpiadores sin jabn, espumantes ni perfumes. En psoriasis del cuero cabelludo, alternar un champ de tto con otro suave de uso frecuente. Aplicar lociones o emulsiones hidratantes-emolientes tras el bao. Indicar al mdico todos los medicamentos en uso antes de iniciar un tto para la psoriasis.

 Informar al mdico o farmacutico de cualquier cambio en la medicacin para otras afecciones. No automedicarse. Realizar anlisis de sangre peridicos para valorar los parmetros renales y hepticos y descartar efectos secundarios de medicamentos sistmicos frente a la psoriasis.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO
Para iniciar el tto, seleccionar los frmacos con menos efectos secundarios y slo si fracasan recurrir a ttos ms agresivos. El tto debe ser individualizado, teniendo en cuenta: Gravedad de la psoriasis. Estilo de vida y preferencias del paciente. Edad del paciente. Tratamientos previos frente a psoriasis. Comorbilidades: o Sndrome metablico. o Enfermedad de Crohn. o Infecciones. o Colitis ulcerosa. o Diabetes mellitus tipo II. o Neoplasias.

TRATAMIENTO TPICO
Indicado en el tto de psoriasis leve- moderada. Es el tto ms frecuente para la psoriasis crnica en placas. No til en psoriasis graves (eritrodrmica y pustulosa) ni en artritis psorisica. EMULSIONES/LOCIONES HIDRATANTES Y EMOLIENTES. til en la xerosis que acompaa a la psoriasis. Aplicar tras el bao y varias veces al da. Hidratantes: o Urea al 2-10% o Aloe vera al 5-10%. o cido hialurnico al 0.5-1%. o cido saliclico al 2%. o Glicerina/Propilenglicol al 5-10%. o cido gliclico al 8-20% (P. del cuero cabelludo), al 15% (P. palmo-plantar) o al 815% (P. folicular). o cido lctico al 5-15% (P. folicular). Funciones: o Proporcionan elasticidad y suavidad a la piel. o Reducen la inflamacin y el picor. o Disminuyen los efectos atrficos de CT Emolientes: o Vaselina. o Parafina. o Aceite de oliva. o Rosa mosqueta al 5-10%. o Aceite de borraja al 5%. Funciones: o Hidratacin del estrato-crneo. o Suavizan las placas eritematosas. o Evitan la aparicin de fisuras. QUERATOLTICOS Funciones: o Reducen las lesiones hiperqueratsicas. o Eliminan las escamas. o Evitan la formacin de grietas.

o Facilitan la penetracin del tto tpico. cido saliclico. Es el menos eficaz pero el ms barato y el mejor aceptado por los pacientes. No emplear en zonas extensas o con vendajes oclusivos (especialmente en nios) por riesgo de toxicidad por absorcin sistmica: salicilismo (acfenos, nuseas y vmitos). Brea de hulla. Baja potencia (pero mayor que el c. saliclico). Rapidez de accin lenta. Produce remisiones prolongadas. No debe aplicarse en menores de 3 aos. No usar simultneamente con otros medicamentos fotosensiblizantes (efecto aditivo) ni con metoxaleno o trioxisaleno tpicos o sistmicos. Usar con precaucin en presencia de: o Inflamacin aguda. o Heridas abiertas. o Infeccin cutnea. Efectos secundarios: o Manchas en piel, pelo claro y ropa. o Mal olor. o Foliculitis. o Irritacin. o Fototoxicidad potencial. En caso de irritacin o hipersensibilidad, suspender el tratamiento. Preparados de indicacin farmacutica: o En champ (Piroxgel, Tarmed, Tar Isdin). tiles en psoriasis del cuero cabelludo. Aplicar 1-2 v/semana alternando con champes suaves de uso frecuente. o Asociaciones de brea de hulla con otros p.a.: Alphosyl en crema o locin (+ alantona) Ionil champ (+c. saliclico). Polytar champ (+ alquitrn de pino, aceite de enebro y de cacahuete).

Fonitar champ (+ alquitrn de pino, aceite de enebro y de cacahuete, y piritionato de Zn) Formulacin magistral y preparados oficinales. o Crema de urea al 15%. o c. saliclico en concentraciones > al 2%. o Vaselina saliclica. o Aceite salicilado. o Propilenglicol en concentraciones > al 10% o c. gliclico > al 15%. o Lactato amnico al 15% DITRANOL O ANTRALINA. Potencia media-alta. Rapidez de accin media (efectos ms rpidos que con brea de hulla). Duracin media de las remisiones (menor que con brea). Efectos secundarios: o Manchas en la ropa, uas y piel. o Irritacin. Se puede reducir al mnimo aplicando vaselina y xido de Zinc alrededor de las lesiones. CORTICOIDES TPICOS. Alta potencia. Efectos rpidos. Duracin corta de las remisiones. Posible empeoramiento de las lesiones al suspender el tratamiento. Taquifilaxis (reduccin de la eficacia por uso continuado). DE ELECCIN en: o Psoriasis leve que no responde a los ttos anteriores. o Psoriasis que afecta a cara, cuero cabelludo, pliegues y/o genitales (donde no se toleran otros ttos tpicos por su efecto irritante). En funcin de la localizacin de las lesiones se emplean: CT de baja potencia (cara y pliegues). CT de alta o muy alta potencia (resto del cuerpo). Se recomienda aplicar vendaje oclusivo para favorecer la penetracin. Es frecuente la asociacin de CT a queratolticos.

 DERIVADOS DE LA VITAMINA D Calcipotriol (Daivonex). Tacalcitrol (Bonalfa). Funcin: Inhibicin de la proliferacin y diferenciacin de los queratinocitos. Su eficacia es similar a la de los CT pero induce periodos de remisin ms prolongados. No aplicar en la cara por su efecto irritante. DERIVADOS DE LA VITAMINA A (RETINOIDES) TAZAROTENO (Zorac) Funcin: acta sobre la expresin gentica que modula la proliferacin, hiperplasia y diferenciacin epitelial, restaurando la morfologa cutnea normal. Eficacia similar CT en la psoriasis crnica en placas. Suele asociarse a CT para aumentar su eficacia. INMUNOSUPRESORES TPICOS Pimecrolimus. Tacrolimus. Indicacin: psoriasis de cara y pliegues.

TRATAMIENTO SISTMICO
Se trata de frmacos con accin antiproliferativa sobre la epidermis. INDICACIONES: Psoriasis extensas que no responden al tto tpico. Psoriasis graves (eritrodrmica y pustulosa). Formas de psoriasis incapacitantes (afectan a cara, genitales, palmas y plantas). Antes de iniciar el tto sistmico: o Descartar tuberculosis. o Anlisis sanguneos para valorar parmetros hepticos y renales, estado de glbulos rojos, blancos y plaquetas. Realizar anlisis de sangre peridicos. DERIVADOS DE VITAMINA A (RETINOIDES) ACITRETINA (Neotigason) Revierte los cambios causados por la jiperqueratosis. Indicaciones: o Psoriasis extensa grave y resistente. o Psoriasis palmo-plantar pustular. Efectos adversos: o Elevada teratogenicidad. o Xerosis cutnea, sequedad de mucosas. o Quelitis. o Fotosensibilidad. o Disminucin de la visin nocturna y sequedad ocular. o Blefaroconjuntivitis. o Hiperlipidemia. o Efectos GI. o Depresin, cefalea. o Miopata. METOTREXATO. Efecto antiinflamatorio y antiproliferativo. DE ELECCIN en casos graves refractarios a terapias tpicas de: o Psoriasis crnica en placas. o Psoriasis pustulosa y eritrodrmica. o Artritis psorisica.

Efectos adversos: o Hepatotoxicidad (cirrosis). Se requiere la monitorizacin de la funcin heptica. o Teratogenicidad. o Toxicidad renal. o Pancitopenia. o Toxicidad pulmonar: neumonitis aguda, fibrosis pulmonar. o Efectos GI. CICLOSPORINA Inhibicin de LFT CD4 activados y de la produccin y liberacin de linfocinas. Eficacia: o Similar al metotrexato en Psoriasis en placas y psoriasis pustulosa. o Menor que metotrexato en psoriasis eritrodrmica y artritis psorisica. Efectos adversos: o Toxicidad renal. o Hipertensin. o Mialgias. o Cefalea, temblor, parestesias. o Efectos GI. o Hipertricosis. o Hiperplasia gingival. o Hiperlipidemia. o Hiperpotasemia. o Hiperuricemia. TERAPIA BIOLGICA Conjunto de frmacos que actan bloqueando selectivamente procesos implicados en la patogenia de la psoriasis: o Inhibicin del TNFalfa: Ac monoclonales (Infiximab, Adalinumab) Protena de fusin (Etanercep) o Inhibicin de la sntesis de citoquinas (Etanercep) o Inhibicin de IL12 y IL13 (Ac monoclonal: Ustekinumab)

Son ms eficaces que los medicamentos sistmicos tradicionales; y ms seguros (carecen de toxicidad orgnica) a corto-medio plazo. Se desconoce su seguridad a largo plazo. Uso autorizado: No respuesta al tto sistmico tradicional ni a la fototerapia. Toxicidad derivada del sistema tradicional o de la fototerapia. Tto sistmico tradicional o fototerapia contraindicada. Contraindicaciones: Antecedentes personales de cncer. Enfermedades neurolgica desmielinizantes: esclerosis mltiple, mononeuritis, polineuritis. Infecciones activas. Tuberculosis. Efectos secundarios: Infecciones. Neoplasias. Insuficiencia cardiaca: aumenta el riesgo de fallo cardiaco en pacientes con cardiopata (etanercept)

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO FOTOTERAPIA/FOTOQUIMIOTERAPIA

Slo til en psoriasis crnica en placas. Es el nico tto no farmacolgico de eficacia demostrada en psoriasis. o FOTOTERAPIA Consiste en la exposicin controlada a radiacin UVB (longitud de onda ms corta, menor capacidad de penetracin). Presenta efecto antipsorisico intrnseco pero suele asociarse a la administracin previa de frmacos tpicos antipsorisicos para aumentar su eficacia. Regimen de Goeckerman Aplicacin de brea de hulla varias veces al da, el da previo a la exposicin a UVB. Rapidez de accin media. Potencia media. Se consiguen remisiones prolongadas.

Regimen de Ingram Aplicacin de ditranol el da previo a la exposicin a UVB. Potencia media-alta. Efectos rpidos. Remisiones prolongadas.

o FOTOQUIMIOTERAPIA O TTO PUVA

Consiste en la exposicin controlada a radiacin UVA. Requiere la administracin previa de sustancias sensibilizantes de la piel (psoralenos). Uso restringido a psoriasis en placas graves y refractarias en adultos (no nios ni jvenes). Es el tto ms eficaz para la psoriasis crnica en placas. Potencia alta. Efectos lentos. Se consiguen remisiones prolongadas si el tto se retira gradualmente al desaparecer la lesin; la suspensin brusca reduce el periodo de remisin. Efectos adversos: o Riesgo de envejecimiento prematuro. o Riesgo de cncer cutneo.

HOMEOPATA BALNEOTERAPIA o Hidratacin de la piel. o Reduccin del picor. o Eliminacin de las escamas. o Relajacin del paciente. FITOTERAPIA
Capsaicina. Aloe vera. Regaliz-cido glicirrtico. Sylibum marianum.

TRATAMIENTO DE FORMAS ESPECIALES DE PSORIASIS P. DEL CUERO CABELLUDO

Champs/Lociones de queratolticos (brea de hulla, cido saliclico) y CT. Lociones, emulsiones, geles o champes con CT. Frmulas magistrales con urea, resorcina y cido saliclico.

P. DE LOS PLIEGUES Lociones/Pastas astringentes

xido de Zinc y talco. CT: uso limitada a pocos das. Tacrolimus tpico.

y secantes: calamina,

P. DE PALMAS Y PLANTAS

Frmulas magistrales con sustancias queratolticas (urea y cido saliclico) en base grasa. CT de alta potencia. Si es incapacitante, tto sistmico.

P. DE UAS

Ttos tpicos poco efectivos. Ciclosporina. Terapia biolgica: Infliximab.

ARTRITIS PSORISICA

En procesos leves: AINEs para el control del dolor y la inflamacin. En procesos graves, con riesgo de destruccin articular irreversible: Corticoides sistmicos, Metotrexato y terapia biolgica. En procesos avanzados: rehabilitacin.