NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA:

RESUMEN DE HC
AGRUPACIÓN SINDROMATICA:
Se presenta con un sind cutáneo mucoso:

SINDROME CUTANEO: dermatosis situada en piel bilateral con tendencia a la simetría

topografiada en tronco, caracterizada por inicio brusco de maculas rojas simétricas, que
confluyen formando grandes napas, que progresan hacia la formación central de ampollas y
zonas de necrosis epidérmicas, dejando áreas de piel decolada mayor al 30 % de la superficie
corporal. Puede presentar lesión en pseudodiana (diana atípicas). signo de nikolsky es
positivo.
En lo sintomático la piel puede ser dolorosa.
SINDROME MUCOSO: El compromiso de la mucosa oral es el más común,
siguiéndole el compromiso de mucosa ocular, genital o anal. En las reacciones más severas
suele existir compromiso de mucosa respiratoria, digestiva o génito urinaria.

La mucosa oral casi siempre está afectada (90%), los labios desarrollan costras
hemorrágicas, con denudación de la mucosa y posteriormente aparece una estomatitis
grave.

Compromiso ocular: 85% casos. Hay conjuntivitis purulenta con fotofobia y formación
de pseudomembranas, párpados con apariencia de estar pegados. Pueden producirse
afectación genital con enrojeciemiento, erosiones y dolor. Disuria, dolor vaginal
intenso, erosiones anales.
Epitelio digestivo: disfagia, hemorragia digestiva.
Epitelio respiratorio y nariz es más raro (se afecta en el 25% de los casos), neumonía por
desprendimiento del epitelio respiratorio que provoca obstrucción, bronquiolitis
obliterante, broncoespasmo.
Puede aparecer compromiso mucoso en forma previa al rash.

SINDROME FANERAL: es casos graves se produce anoniquia permanente. SINDROME

POLIADENOMEGALICO: con adenopatías inflamatorias generalizado. SINDROME

VISCEROMEGALICO: hepato o esplenomegalia

SINDROME TOXO INFECCIOSO: Síntomas constitucionales: fiebre, tos, toque

del estado general, síntomas digestivos 1 a 3 días antes del rash cutáneo. Ardor
ocular, fotofobia, odinofagia, tos.
ALTERACIONES HEMODINAMICAS: deshidratación, desequilibrio
hidroelectrolitico.

Inflamatorio: artritis, hepatitis (+ fr), miocarditis, nefritis, hemorragia GI (- fr). RECORDAR:

SIGNOS DE SEVERIDAD DE FARMACODERMIAS

Eritema extenso y confluyente, edema facial, erosiones mucosas, ampollas, decolamiento -
Signo de Nikolsky, purpura palpable, eritrodermia, dolor cutáneo, necrosis cutánea,
linfoadenopatías, síntomas constitucionales: fiebre, toque del estado general, otros signos
de toque sistémico.

DIAGNOSTICO POSITIVO:
Por estar frente a un paciente que presenta un exantema bulloso, con grandes áreas de piel
decolada, dolor cutáneo, signo de Nikolsky positivo e historia de ingesta de un fármaco
imputable, hacemos diagnostico positivo de farmacodermia grave. Dentro de estas, por el
pródromos de síntomas respiratorios, odinofagia, fotofobia y afección del estado general,
junto con compromiso importante de mucosas, y decolamiento de más del 30% de la
superficie cutánea, hacemos dg positivo de Necrólisis epidérmica Tóxica o NET. El dg de la
misma es clínico, no siendo necesario ningún estudio para su confirmación.

DEFINCION: Es una farmacodermia comprendida en el grupo de las reacciones adversas a

medicamentos, poco frecuentes pero graves. Clínicamente se caracteriza por un exantema
bulloso, con necrosis queratinocitaria extensa y decolamiento cutáneo mayor a 30% de la SC.
Afecta también frecuentemente mucosas, oral, ocular y genital, en ese orden. En las
reacciones más severas suele existir compromiso de mucosa respiratoria, digestiva o génito
urinaria. Dentro del mismo espectro se encuentra el sind Steven jhonsson, caracterizado por
afectación epidérmica menor al 10% y dos o más superficies mucosas afectadas,
habitualmente oral y conjuntival. El sind de overlap es aquel en el que la afectación cutáneas
oscila entre el 10% al 30%

EPIDEMIOLOGIA:
Incidencia de hasta 2 casos/ millón de hab por año. Mas prevalente en mujeres, añosas,
acetiladores lentos, pacientes que reciben múltiples fármacos, inmunodeprimidos,
especialmente HIV SIDA en los cuales es mil veces más frecuente.
La tasa de mortalidad oscila entre 25 a 35 %.

DIAGNOSTICO DE FORMAS CLINICAS:

El Síndrome de Stevens Johnson y NET son reacciones de hipersensibilidad que se consideran
formas polares clínico-patológicas de una misma entidad.
Se diferencian por la extensión de la superficie cutánea exfoliada y, secundariamente por el
patrón clínico lesional y los factores etiológicos, asi como por el pronostico.

-SSJ: es una enfermedad mucocutanea grave, caracterizada por erosiones que afectan por
lo menos 2 superficies mucosas, con necrosis superficial amplia de labios y boca y
conjuntivitis purulenta, con afectación cutánea variable, menor al
10% de la SC. Precedida de cuadro gripal o enfermedad respiratoria (1 a 14 dias) y
por antecedente de ingesta de un fármaco (AINES, ATB, anticonvulsivante son los más
frecuentes). Menos frecuentemente se asocia a infecciones bacterianas (micoplasma),
fúngicas (histoplasma), virales, rayos X, BCG, enfermedad inflamatoria intestinal. La incidencia
es de hasta 6 casos/1.000.0000 de hab por año. Con máxima incidencia en la 2º década de la
vida, más frecuente en niños. Presenta picos de incidencia en verano y primavera. Las
recurrencias son inusuales, no tiene predilección por sexo o razas. Presenta una mortalidad
del 1 al 5 %.

-NET: es una RAM poco frecuente pero grave, que se encuentra dentro del mismo espectro
que la anterior, con necrosis queratinocitaria extensa mayor a 30% de la SC. Con alta
mortalidad 30% , elevada morbilidad, y secuelas oculares hasta en el
40% de los sobrevivientes. Clínicamente afecta también mucosas y puede haber afeccion
visceral, pulmonar y digestivo. Presenta una incidencia de hasta 2 casos/millon hab/años. Es
mas prevalente en mujeres, añosas, acetiladores lentos, pacientes que reciben múltiples
fármacos, presenta igual distribución geográfica.
La incidencia aumenta en inmunodeprimidos, especialmente HIV SIDA en los cuales es mil
veces más frecuente

-En el medio de estas dos entidades se encuentra el sd de overlap, que se caracteriza por
comprometer entre el 10 y el 30% de la superficie corporal, con una mortalidad de entre el
10 y el 20%.

DIAGNOSTICO DE NATURALEZA: inflamatoria reaccional. Inmunológica.

DIAGNOSTICO DE ALTURA LESIONAL: dermis: por el eritema y el edema. Epidermis: por

el decolamiento.

DIAGNOSTICO DE EXTENSION LESIONAL:

En lo cutáneo: la enfermedad presenta mas del 30% de la superficie corporal afectada.

En lo visceral presenta afección de mucosa:

Oral: la mas frecuente 90%, erosiones orales, costras hemorragicas en labios. Suelen
curar sin secuelas.
Ocular: Lesiones oculares especialmente problemáticas por el riesgo de secuelas Conjuntivas
eritematosas y dolorosas, dificultades en la apertura ocular, erosiones conjuntivales
seudomembranosas que pueden formar sinequias entre los párpados y la conjuntiva,
queratitis, erosiones y ulceraciones corneales

Genitourinario: disuria, dolor anal.

Digestiva: necrosis del epitelio con disfagia, odinofagia, hematemesis y dolor
abdominal.
Respiratorio: NAC por necrosis del epitelio respiratorio y obstrucción, edema pulmonar,
neumotórax.
Renal, nefritis, IRA por hipovolemia, urea elevada que marca peor pronóstico
(scorten)
Hematológico: anemia multifactorial, neutropenia y linfopenia.
Hepático: aumento de enzimas hepáticas

Por la extensión del área decolada puede presentar una ICA causando trastornos
hidroelectroliticos, trastornos de la termorregulación, metabólicos e infecciones.

DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO:.

La NET es una RAM grave, no predecible (tipo B) inmunológica. Es considerada una RHS de
tipo IV de Gell y coombs, tipo C, mediada por LT CD8 citotoxicos por interacción FAS- FASL, y
en menor medida citotoxicidad secretoria.

En la NET se describe el uso de fármacos en el 90% de los casos, y en el 80% de

los casos existe una fuerte asociación entre el fármaco y el cuadro clínico. Los mas
frecuentemente imputables son Antibioticos (sulfonamidas, aminopenicilinas, quinolonas,
cefalosporinas, tetraciclinas ), anticonvulsivantes aromaticos (DFH, fenobarbital,
carbamacepina, lamotrigina), AINES y alopurinol. El tiempo entre la introducción del fármaco
imputable y el desarrollo del cuadro clínico es de 1 a 3 semanas (criterio de imputabilidad
intrínseca, cronológico)

Se han asociado con una alteración de la capacidad para degradar productos intermedios
tóxicos de los medicamentos, que inducen una apoptosis masiva de queratinocitos en
pacientes con un sistema regulador defectuoso de la apoptosis. Además los fármacos semi
vidas largas tienen más probabilidades de causar reacciones adv y desenlace mortal que
aquellos con semividas corta.

Las apoptosis de los queratinocitos se produce principalmente mediante los receptores de

muerte celular por unión de FAS con FAS L, secretado por LT. También se produce muerte por
citotoxicidad secretoria mediada por perforinas y granzimas B y por receptores de muerte
miembros de la familia del factor de
necrosis tumoral (TNF y TNF L). La unión de FAS con su ligando, activa la caspas 8, lo que
produce activación de nucleasas y apoptosis celular.

Normalmente, los queratinocitos tienen una expresión débil del ligando FAS (Fas- L) y lo
localizan en el espacio intracelular previniendo la unión del ligando con su receptor. Bajo
condiciones patológicas, el receptor se expresa en la superficie de los queratinocitos,
favoreciendo la unión con el ligando y la activación de la apoptosis. Luego de la exposición a
los medicamentos, se cree que los leucocitos pueden expresar y producir mayores
cantidades de Fas-L, perpetuando la apoptosis.
Además, se activa una respuesta inmunitaria con expansión de clones de linfocitos T
CD8+citotóxicos y liberación de citocinas, principalmente, interferón gamma que favorece la
expresión de Fas-L por los queratinocitos.
Esta unión se puede bloquear selectivamente con el uso de IgIV que contiene
anticuerpos anti FAS.

El decolamiento cutáneo que se produce como consecuencia de la necrosis de los

queratinocitos puede llevar a una pérdida de la función de la barrera cutánea provocando
una insuficiencia cutánea aguda, lo cual acarrea trastornos de la termorregulación,
hidroelectrolitos, infecciosos e inmunológicos que pueden llevar a la muerte.

Para pensar en farmacodermia deben estar presentes los criterios de imputabilidad

intrínsecos (cronologico: aparece luego de introducir un fármaco, se resuelve al suspenderlo,
biológicos: semiología compatible, factores favorecedores eventuales) y los criterios de
imputabilidad extrínseca, que son aquellos fármacos que se sabe se relacionan mas a ciertas
RAM.

FACTORES DE RIESGO: Sexo femenino, ancianos, pacientes con trastornos inmunológicos

como SIDA y enfermedades del colágeno, cáncer, ascendencia asiática, predisposición familiar
y portadores de ciertos HLA como el HLAB*5807 asociado con el alopurinol.

DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO:
El estudio HP no es necesario para confirmar el dg, pero de todas formas se realizara
por razones medico-legales.
Se realizará biopsia por punch de lesión reciente, preferiblemente del borde de una ampolla
intacta. Se observa una dermatitis vacuolar de interfase con necrosis de queratinocitos.
En etapas iniciales se observan escasos queratinocitos apoptoticos aislados en capas
suprabasales, con un infiltrado inflamatorio de neutrofilos en dermis.
En la evolución hay necrosis de todo el espesor de la epidermis, con aparición de láminas
extensas de necrosis epitelial. En dermis se observa incontinencia de melanina, cuerpos
coloides y formación de ampollas sub-epidérmicas.
No suele haber células inflamatorias en las lesiones antiguas.
En la epidermis predominan LT CD8+, mientras que en dermis predominan los
LTCD4+

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES:

No se plantea diagnostico diferencial por la claridad del cuadro clínico.

En algunas ocasiones, sobre todo cuando no hay un claro fármaco imputable, es difícil
diferenciar de las enfermedades ampollares AI, sobre todo con el grupo pénfigo que presenta
ampollas frágiles, que se rompen dejando erosiones, y presentan acantolisis intraepidermica
con signo de nikolsky positivo. En estos casos el dg definitivo lo proporciona la HP con H y E e
IFD.

El Pénfigo paraneoplasico, puede presentar necrosis grave similar en labios, ojos y mucosa
oral, pero nos aleja que este presenta gran polimorfismo lesional a nivel cutáneo con
superposición de lesiones de eritema multiforme, urticaria, liquen plano y ampollas tensas, y
características diferenciales en la histología e inmunofluorescencia, por lo que se plantea mas
alejado. Esta indicado buscar un linfoma, un tumor de Castleman u otro proceso malingo
asociado.

La erupción fija por drogas bullosa generalizada, presenta ampollas bien delimitadas y
placas hiperpigmentadas, no suele haber compromiso mucosa y clásicamente se dice
que tiene mejor pronostico.

DIAGNOSTICO DE TERRENO: bueno

CONDUCTA:
PARACLINICA:
• Para descartar diferenciales

• Para valorar complicaciones y evaluación del medio interno

• Valorar terreno y vistas al tratamiento.

Para descartar diferenciales y por razones medico legales:

BIOPSIA cutánea: Se realizan biopsia por punch, previa anestesia en lesión reciente
preferentemente del borde de la ampolla, para tinción con H y E se coloca en formol al 10%.
Los hallazgos ya fueron descritos

Para valoración del medio interno.

• Ionograma: podrá mostrar hipok, hiperNa, hipoCa. No esperamos encontrar
alteraciones porque no presenta clínica de insuficiencia cutánea aguda

• Azoemia y creatininemia: con vistas al tratamiento con Inmunoglobulina G, Urea:

como parámetro de gravedad del SCORTEN , no esperamos que se encuentre
alterada.

Para valorar complicaciones:

• Búsqueda de focos infecciosos: exudado faríngeo y nasal. Examen de orina, urocultivo
y hemocultivo. Exudados de piel. Estos pacientes tienen alto riesgo de infección o
sepsis, por lo que estos estudios se harán de manera seriada en el cenaque para
detección precoz de infecciones.

• Hemograma: podrá mostrar leucocitosis como signo de infección o anemia de origen

multifactorial, linfopenias.

• Funcional y enzimograma hepático: podrá observarse aumento de las

transaminasas TGO/TGP.

Para valorar terreno y con vistas al tratamiento:

• VIH: la incidencia de farmacodermias es 1000 veces mayor.

• VHB, VHC, VDRL.

• Perfil lipidico

• Glicemia

INTERCONSULTAS:
• Internista: para valoración general del paciente

• Oftalmólogo: deberá ser precoz, por lesiones en mucosa ocular, ya que estas sin tto
pueden dejar secuelas en un alto porcentaje de casos.

• Urólogo: por erosiones en meato urinario.

• Psicología médica: por momento vital estresante.

TRATAMIENTO
Objetivos:
• Remision del cuadro actual

• Evitar complicaciones

• Aliviar síntomas

• Educar al paciente y su familia

• Notificar a fármaco vigilancia.

El SSJ-NET es una urgencia dermatológica.

Por la gravedad del cuadro y su alta morbimortalidad, se iniciara de inmediato el

tratamiento y ninguna paraclinica retardara el inicio del mismo.

Será llevado a cabo por equipo multidisciplinario.

La primer medida a tomar es la suspensión del fármaco imputable, ya que es lo que ha

demostrado mejorar la sobrevida (de nos ser claro el fármaco imputable se suspenderán todos
los fármacos que no sean imprescindible para el pte)

La internación en un centro de quemados (en nuestro hospital es el CENAQUE), o en un CTI,

es otra de las medidas que ha demostrado mejorar la SV, junto con la retirada precoz del
fármaco.

Directivas: Será higiénico, dietético, y medicamentoso.

Internación en CTI-CENAQUE, de contar con este último es preferible.

HIGIENICO:
• Retirada precoz del fármaco imputable y de todos los fármacos demás que estuviera
ingiriendo de no ser imprescindibles.
• Cuidados de enfermería especiales
• Ambiente templado (28 a 30 ºC) y húmedo para evitar alteraciones de la
termorregulación.
• Reposo psicofísico absoluto
• Colchón de aire y sabanas de aluminio.
• Manipulación aséptica
• Si es necesario drenaje postural.
• Control de balance hídrico- diuresis, colocación de VVP y SV (retirada precoz de
la misma para evitar infecciones)
• Fisioterapia, movilización activa y pasiva (luego de la fase aguda para evitar
ETEV).
 CUIDADOS DE LA PIEL:
• Lavar con paños esteriles
• Usar pocos adhesivos
• Evitar manipular al pte para evitar mayor decolamiento.
• Evitar debridamiento (piel decolada es un apósito biológico)
• Cubrir piel decolada con gasas o apósitos esteriles y sulfadiazina argentica o vaselina
solida (no hay acuerdo en que es lo mejor)
• No se recomienda el uso de ATB tópicos.
CUIDADOS OCULARES:
• Lavados oculares con SF
• Lagrimas artificiales cada 2 horas en fase aguda.
• interconsulta precoz con OFT
CUIDADOS DE MUCOSA ORAL:
• limpieza y decostrado diarios
CUIDADOS GENITALES
• Colocar apósitos en genitales para evitar sinequias.

DIETETICO:
• Interconsulta con nutricionista. En el caso de no presentar decolamiento de mucosa
digestivas: dieta hiperproteica, hipercalorica por perdidas por la alteración de la BC
• Abundantes liquidos v.o para evitar los desequilibrios H-E.

MEDICAMENTOSO:
• Reposición H-E guiada por internista
• Protección gástrica, con omeprazol 40 mg IV, para evitar úlceras por stress
• Sedación según gravedad, estado de conciencia y dolor
• Analgesia reglada según escala EVA. Iniciaremos con morfina 10 mg en 10 cc de SF a
pasar 3 cc, y luego a demanda.
• Anticoagulacion profiláctica enoxaheparina 1mg/kg cada 12 hs, para evitar

• El uso de CTC sistémicos todavía es controvertido. Hay estudios que

afirman que al administrarse en fase temprana pueden prevenir la extensión de la
enfermedad. Por lo contrario otros estudios afirman que no detienen extensión y se
asociaba con mayor mortalidad y efectos adversos (sepsis). En pacientes ya tratados
con ctc puede aumentar el riesgo de SSJ NET.
Hay algun concenso por parte de algunos autores a utilizarlo en el SSJ (no
en el NET), en fase temprana, en niños, y por poco período de tiempo.
• Como tto específico: IGIV a altas dosis (dosis total 4 g/kg ), administrada
en 3 días consecutivos. Son AC monoclonales específicos, de alto costo. Las IgIV
contienen ac anti FAS, por lo que neutralizan la apoptosis celular inducida por la
unión FAS-FASL. Además disminuyen los inmunocomplejos circulantes y la formación
de citoquinas. Se necesita más estudios para demostrar su eficacia y modificación de
la SV, aunque la mayoría de los autores están de acuerdo en su uso, siempre que sean
utilizados en altas dosis y precozmente. En los estudios que no mostraron beneficios
en la SV, se observó que no se utilizaron dosis altas de IGIV o que no se inicio en
forma precoz. Ademas otro aspecto a tener en cuenta, es que existen en el
mercado varios tipos de IGIV, de diferente calidad, con diferentes
concentraciones de Ac anti FAS, lo que podría explicar las diferentes
respuestas.

• El uso de ATB profilácticos es controvertido. Se prefiere conducta expectante, ya

que su uso genera resistencias. Será difícil el dg de infección dado que los signos
y síntomas de infeccion se solapan con los
síntomas de ICA. Se considera importante el tto del portador nasal de SA o
SAMAR.com.

CONTROLES:
Clínicos y PC, dinámicos guiados por equipo multidisciplinarios.
Clínicos: parámetros heló dinámicos PA, FR, FC, Temperatura central, diuresis, control de
lesiones de la piel y mucosas buscando areas decolables o signos de infección.
Paraclinicos: (dependerán del paciente) iono, azo, crea, parámetros infecciosos
PCR, VES y hemograma. Cultivos seriados.

DIAGNOSTICO DE COMPLICACIONES:
POR LA ENFERMEDAD
CUTANEAS: Por la insuficiencia cutánea deshidratación, desequilibrio
hidroelectrolitico, infecciones de la piel, mucosa o pulmones. Cambios en la
pigmentación cutánea, contracturas en flexion de las articulaciones por cicatrización.
MUCOSAS: normalmente la lesiones de la boca y labios curan sin secuelas . Pueden producirse
estenosis esofágicas, anales, vaginales y del meato uretral. Sinequias, formación de
pseudomembranas con inmovilidad de los parpados, simblefaron, entropión, triquiasis,
cicatrización corneal y ceguera.
POR EL TRATAMIENTO:
Nefrotoxicidad por administración simultanea de inmunoglobulina con otras drogas
nefrotóxicas.
POR LA INTERNACIÓN:
• TEP, TVP, infecciones intrahospitalarias, sepsis y lesiones de apoyo.

EVOLUCION:
Se trata de una enfermedad grave, con una mortalidad de hasta 35% por la ausencia de
una gran superficie de barrera cutanea, que lleva a la muerte por alteraciones
hidrolectroliticas, hemodinamicas e infecciones.

El SCORTEN es un score que ha probado ser un instrumento valioso para predecir la

mortalidad de pacientes individuales. Facilita la validación de los resultados de los
tratamientos.

PRONOSTICO:
PVI: grave.
PVA: dependerá del cuadro clínico inicial, del rápido dg, internación en CENAQUE
con cuidados especializados y de la retirada precoz del fármaco. Esperando una
buena evolución con el tto instaurado.
PVF: bueno, de no mediar complicaciones, no esperamos secuela invalidantes. Pero sabemos
que pude tener secuelas oculares, sinequia genitales, contracturas en flexión de los dedos.
PESTETICO: Malo. puede curar con cambios dispigmentarios postinflamatorios, secuelas
oculares, genitales.
PROFILAXIS:
Se contraindicará este fármaco de por vida así como fármacos similares,
proporcionando al pte toda la información.

Informar y Educar al paciente:

–Lista para el paciente con nombre del fármaco imputable y los fármacos que pueden
ocasionar reacciones cruzadas con aquel
–Evitar automedicación (aún suplementos, productos alternativos, etc.)
–Consultar precozmente frente a una reacción adversa
-Se deberá notificar a farmacovigilancia.

Fotoprotección: Basada en la no exposición, ropas adecuadas, pantallas solares >30

Control mensual con dermatólogo y oftalmólogo, de no mediar otras complicaciones.