Lupus Eritematoso Sistmico. Dra. Velsquez.

Es muy rica en cuanto a la produccin de autoanticuerpos como en las manifestaciones clnicas de la

enfermedad. Deriva de la palabra lobo, la causa de esto es que en la antigedad cuando los lobos
mordan a la gente, quedaba una lesin muy similar al eritema malar.

Definicin:
El lupus era una enfermedad de carcter autoinmune, que es lejos la enfermedad ms multisistmica, y
puede comprometer cualquier rgano, de hecho, ms del 50% de los pacientes tienen compromiso de
algn rgano interno durante la evolucin de su enfermedad. Es de naturaleza crnica y hay dos elementos
del sistema inmune que son los que provocan el dao en esta enfermedad:

1. Depsito de complejos inmunes: pueden ser detectados de forma histolgicas a travs de

Inmunofluorosecencia ya sea en biopsias renales o cutneas.
2. La produccin de autoanticuerpos: se han descritos ms de 200 autoanticuerpos para el Lupus,
de ellos menos del 10% se conoce la utilidad.

Epidemiologia:
La prevalencia va a depender de la edad, como es una enfermedad que habitualmente aparece en gente
joven. La prevalencia sera de 17 casos por 100.000 mujeres (Las mujeres se afectan 9 veces respecto a los
hombres, por lo cual los estudios estn hechos en mujeres), si uno cuenta cualquier edad (osea hasta los
100 aos) la prevalencia baja a 12,5 por 100.000 mujeres, porque en edades tardas el Lupus es raro.

Al igual que todas las enfermedades autoinmunes, el sexo femenino est ms comprometido y la relacin
es M:H=9:1. A diferencia de la artritis reumatoide el lupus se manifiesta ms precozmente, el peek de
inicio de la enfermedad va entre los 15-40 aos. En general son mujeres en edad reproductiva y en edad
laboral, por lo cual es una enfermedad bastante limitante y que conlleva grandes gastos econmicos en lo
que es salud pblica en general.

Cul es el comportamiento del lupus?:

Generalmente en el debut de la enfermedad, se puede observar

que existen peeks de presentacin de la patologa, despus pueden
tener fases de remisin, nuevamente pueden tener crisis, y
finalmente pueden llegar a tener remisin total por un tiempo (que
esto ltimo ocurra crnicamente es raro).

Lejos el patrn ms frecuente es el crnicamente activo; esto

significa que la paciente siempre mantiene algn tipo de
manifestacin clnica que puede ser de distinta severidad y jams
llega a una remisin completa, pero sobre este basal la paciente
puede hacer crisis tambin. Lo que es ms raro de ver, es el Lupus quiescente (que corresponde al 16% de
los casos), corresponde a la presencia de autoanticuerpos en ttulo alto, y alteraciones de laboratorio como
complemento bajo, pero sin ninguna manifestacin clnica Osea es un Lupus serolgico sin clnica.
Fisiopatologa:
Hay 3 hechos inmunolgicos que son los ms relevantes:

1. Hiperreactividad linfocitaria: Tanto linfocitos T que provocan dao directo a nivel tisular, como
de linfocitos B que son los responsables de autoanticuerpos.
2. Produccin de autoanticuerpos que se asocian a manifestaciones clnicas definidas: que no slo
tienen poder diagnstico.
3. Capacidad de detectar la presencia de complejos inmunes en diferentes tejidos que pueden ser
afectados.

En general las clulas apoptticos en el Lupus tienen una

vida media mayor que la de la poblacin general. Esto hace
que las estructuras intracelulares migren a la superficie
celular, y eso logra ejercer un poder antignico sobre el
sistema inmune. Por otro lado, tenemos clulas
dendrticas que estn funcionando de forma deteriorada,
y por lo tanto no logran hacer un clearance efectivo de
stas clulas apoptticos, por lo tanto, nuestro sistema
inmune detecta como un agente extrao nuestras propias
clulas muertas, y esto genera una reaccin antgeno-anticuerpo en la Clula B.

La clula B luego libera en su superficie el CMH y esto hace que se

active finalmente el linfocito T, una vez que se liberan las seales
intracelulares que hacen que sta unin entre la clula B y T sea
ms intensa, se empieza una cascada en que hay una produccin
constante de ambos tipos de linfocitos.

La clula B produce anticuerpos que se unen a molculas que estn

en la superficie de la clula apopttica, y ests finalmente llevan a
la produccin de una reaccin inmunolgica mediada por
anticuerpos, que lleva a la fijacin de estos complejos antgeno
anticuerpo, con la consiguiente activacin del complemento, que
finalmente lleva a la lisis celular, a la reclutacin neutroflica y a la
activacin macrofgica. En el fondo partimos desde un dao en la
tolerancia, una sobrevida mayor de las clulas apoptticos,
activacin inicialmente del sistema inmune adaptativo, y
posteriormente lo que produce el dao directo es la activacin del
complemento que es parte del sistema innato. Por lo tanto, aqu uno ve que se conjuga las distintas
variantes de la inmunidad.

En un esfuerzo para intentar determinar la etiologa directa de la enfermedad, se han hecho estudios
evaluando distintos factores que puedan influir en el desarrollo de la patologa.

1. Alteraciones de carcter genticas: A diferencia de otras enfermedades como la artritis

reumatoidea y artritis seronegativa, en las cuales se han podido detectar variantes genticas
determinadas que te predisponen. En el caso del Lupus no ha sido as, se han descrito ms de 20
 deleciones en genes distintos, y ninguno se puede considerar especifico y predisponente de forma
significativa para el desarrollo del Lupus. Tambin hay pacientes que tienen secuencias genticas
normales, y que tienen una combinacin especfica de secuencias normales que predisponen a
Lupus. Osea que no necesariamente se debe tener daos en genes para desarrollar la enfermedad.
2. Factores ambientales: El nmero 1 es la luz y la radicacin UV. Se debe tener claro que, en
ciudades del Sur, no significa que los pacientes no estn expuestos a luz UV (las ampolletas
tambin producen luz UV). Se ha visto que el Sol hace que salgan algunos antgenos extractables
del ncleo hacia la superficie celular, dentro de estos estn; El Rho, el La y el anti-RNP. Es por eso
que dentro de las manifestaciones clnicas del Lupus, si uno tiene anti-rho y anti-la, se es mucho
ms fotosensible que los otros pacientes que no tienen esos autoanticuerpos.
3. Inmunoregulacin: tiene que ver con la perdida de la tolerancia inmunolgica (que es la capacidad
de reconocer lo propio de lo ajeno).
4. Elementos hormonales: esto pudiera explicar el hecho que es una enfermedad que predomina el
sexo femenino. Se ha visto que hay unas partes del cromosoma X que podran predisponer, porque
aquellos pacientes que son XXX tienen muchas ms probabilidades de hacer Lupus. El estrgeno y
la prolactina tienen secuencias genticas que son reconocidas como agentes externos que
tambin inducen la produccin de autoanticuerpos.
5. Factores epigenticos: factores virales, exposicin solar, que pueden alterar de forma externa o
aumentar una secuencia gentica determinada, que finalmente lleve a una alteracin del sistema
inmune.

El dao est mediado por los complejos inmunes, es lejos lo ms importante. Hay produccin de
autoanticuerpos, liberacin e citoquinas y reclutacin de clulas T. stos elementos que son de tipo
inmunolgico son los que nos llevan a los compromisos de distintos rganos, lejos el ms importante es el
rin, que est comprometido en ms del 50% de los casos, y ste rgano en general es el que da el
pronstico de vida.

Etapas:
En un esfuerzo de tratar de combatir la enfermedad lo
antes posible, se ha estudiado cual es la historia natural
antes de que se desarrolle Lupus, para intentar intervenir
y que el paciente no desarrolle la enfermedad. Se han
podido determinar algunos elementos que predisponen,
como la carga gentica, el sexo y el ambiente,
posteriormente al igual que la artritis reumatoide, existe
una fase de autoinmunidad en la cual se producen
autoanticuerpos (generalmente el ms descrito es la
presencia del ANA, que lo pueden tener antes del
desarrollo del Lupus).

Antes de que el paciente presente las tpicas

caractersticas clnicas de la enfermedad, existe en la
mayora de los pacientes una fase prodrmica que puede
ser flu-like que dura ms de lo normal, que se caracteriza por tener; febrcula, CEG, fatiga, fiebre de
origen desconocido que finalmente luego de hacer un estudio, se pueden detectar la presencia de
autoanticuerpos sin que se cumplan los criterios diagnsticos del Lupus.

Luego viene la fase en que el paciente desarrolla la enfermedad propiamente tal, que tiene varios patrones
de presentacin. Y finalmente viene la fase de secuelas, en las cuales uno puede secuelas que estn
directamente relacionadas con la patologa, como la falla renal, artritis deformante pero NO erosiva, y
secuelas que estn derivadas del uso de medicamentos (por ej.: ceguera por antimalricos, amenorrea por
ciclofosfamida, o necrosis osea vascular por dosis altas de corticoides).

Criterios diagnsticos:

En el ao 2012 se hicieron nuevos criterios diagnsticos, en los cuales participaron la Sociedad Americana
de Reumatologa, y la Liga Europea de Reumatologa, por lo tanto, es un consenso mundial. Los criterios
anteriores le daban mucha importancia a la piel, que en realidad no tiene ningn factor pronostico, y se
haban quedado muy atrs con lo que era el laboratorio inmunolgico, por lo tanto, en el 2012 se intent
darle relevancia a las manifestaciones que son ms patognomnicas del Lupus y aquellas que pueden dar
un pronstico vital.

(1)-Lupus cutneo agudo:

Mariposa Lpica (o eritema malar): es la manifestacin clnica ms

frecuente, se caracteriza por ser una lesin cutnea superficial que se
localiza de preferencia en la zona malar y tambin en la nariz, en general
respetando el surco nasogeniano (que nos puede ayudar del punto de
vista clnico para diferenciarlo de otras enfermedades que dan eritema,
como la dermatomiositis). Esta es una lesin que es absolutamente
fotosensible, y que se recupera al 100% porque es superficial, por lo
tanto, no deja cicatriz.
 Rash fotosensibles: Son lesiones papulares, rosadas/violceas, que se
localizan en la zona de exposicin solar.

(2)-Lupus crnico:

Lupus discoide: son como discos (duh), suelen tener un tamao de

una monedad de 100 pesos (de las antiguas), pueden localizarse en
zona foto o no foto expuestas. Se puede localizar en el cuero
cabelludo, en el tronco y detrs de las orejasSe debe buscar de
forma dirigida. No siempre est en la zona facial o zonas visibles
como abdomen y extremidades. Por ser una lesin profunda, deja
cicatriz. En las fases agudas se presenta como lesiones rojas, y
posteriormente queda una cicatriz con hundimiento y una zona
blanquecina.
Lupus profundo: aqu se afecta de forma ms significativa los
tejidos subcutneos y adiposo. Por lo tanto, la lesin que uno ve es
como si le hubieran dado una mascada al paciente, hay una zona
de hundimiento que habitualmente no tienen manifestaciones en
la superficie, pero una vez que lesin se ha instaurado, se puede
ver una hiperpigmentacin caf en la superficie.

(3)-Presencia de lceras orales:

Est presente en alrededor del 70% en el curso de la evolucin de los

pacientes con Lupus. stas ulceras no son de origen vascultico y no
suelen ser dolorosas. Se consideran slo las que estn dentro de la
cavidad oral (no cuenta labios, comisuras, etc).
Se pueden ver adems lceras en la lengua; lo que se llaman ulceras
geogrficas, y este tipo de ulceras s son dolorosas a la palpacin

(4)-Alopecia:

Pueden padecer de distintos tipos de alopecia. La que se considera clsica del Lupus, es aquella
que preserva el cuero cabelludo como si fuera un cintillo, que luego progresa a una alopecia difusa
en el resto del cuero cabelludoEsta es la clsica, que indica sospecha de Lupus.
Tambin pudieran tener alopecias difusas y alopecias areatas. Por lo tanto, ananmsticamente
siempre preguntar por la cada de cabello.

(5)-Artritis:

Para que se pueda considerar como criterio diagnstico, debe ser objetivada (no sirve conversar
con el paciente, aunque la mayora presenta artralgias en la fase prodrmica), para que uno
considere que es un criterio diagnstico, se debe haber objetivo la presencia de artritis en al
menos 3 articulaciones, por parte de un mdico (no basta con la historia de un dedido hinchado).
 La artritis del Lupus sigue un patrn que es exactamente igual a de la Artritis Reumatoide, pero a
diferencia de sta ltima, independiente del tiempo que lleve con la artritis, los pacientes con
Lupus no desarrollan erosiones.
Si tengo un paciente con Lupus que hace una Artritis erosiva Esto es una sobreposicin de Lupus
con Artritis Reumatoide, y esto se llama RUPUS.

(6)- Serositis:

Las dos manifestaciones que se consideran es la presencia de derrame pleural y derrame

pericrdico, obviamente en ausencia de otra etiologa, si nosotros tenemos una pericarditis viral,
eso no puede ser un criterio de lupus, o un paciente con ICC, ese derrame pleural tampoco se
puede considerar de origen lupus.

(7)- Compromiso renal:

Es el compromiso que marca pronstico de vida, y el que nos lleva a decidir el tratamiento que
vamos a utilizar en el paciente, as que es lejos el ms relevante. En el ao 2012 se decidi cuando
bamos a considerar que haba nefritis lpica, porque antes cada cual lo haca a su pinta y en la
actualidad se considera compromiso renal cuando uno ya tiene una proteinuria superior a
0,5grs/L y la presencia de micro hematuria. Seran las 2 condiciones que pueden ir juntas o
separadas para que a nosotros nos hagan sospechar la presencia de micro hematuria (pienso que
se refiere a nefritis), no es nada sofisticado, no se necesita objetivarla nefritis con biopsia renal,
sino que con un simple examen de orina y con una relacin de albumina con proteinuria, uno ya
sabe si el paciente tiene o no afeccin renal.

(8)- Compromiso neurolgico:

Uno de los grandes cambios que se introdujeron en los criterios actuales es el compromiso
neurolgico, lo clsico es que la presencia de convulsiones era lo que se consideraba previamente
como compromiso neurolgico, pero en la actualidad hay 19 condiciones que se pueden
considerar como dentro de los criterios neurolgicos de lupus.
Compromiso hematolgico: La gran diferencia respecto a los criterios previos es que en la
actualidad el compromiso hematolgico se dividi como en 3 criterios distintos, hay uno para
plaquetas, otro para GR y otro para leucocitos, antes estaban mezclados y la relevancia de eso es
que la plaquetopenia en todos los estudios se ha determinado como uno de los peores factores
pronsticos de vida, por eso es relevante considerarlo independiente.

(9)- Anemia hemoltica Coombs (+):

La anemia hemoltica autoinmune, eso significa que nosotros debemos verificar que es por
hemolisis a travs de un test de Coombs (+), una anemia por ejemplo de enfermedades crnicas
o una ferropnica no se considera parte de los criterios, tiene que ser necesariamente Coombs (+)

(10)- Leucopenia:

En cuanto a la serie blanca uno puede tener cualquiera de estas 2 situaciones para considerarlo
criterio de lupus, tener una leucopenia <4000 y la otra posibilidad es tener una linfopenia, que
tendra que ser una linfopenia absoluta <1500
(11)- Trombocitopenia:

El criterio de plaquetas que se considera en la actualidad es una trombocitopenia menor a

100.000.
Criterios inmunolgicos: (los nombro no ms): Estn los 12) ANA, la presencia de 13) anti DNA, de
14) anti SM, la presencia de 15) anti cuerpos anti fosfolpidos (ah se considera las
anticardiolipinas, la beta2 lipoprotena 1 y el anticoagulante lpico, esos son los 3 considerados
como ac anti fosfolpidos en trminos de diagnstico)

(12)- ANA (13)- Anti DNA (14)- Anti Sm (15) aPL

(16)- Complemento:

La hipocomplementemia es un criterio bien importante que se haya incluido porque a pese de ser
una de las manifestaciones muy frecuentes de la enfermedad, se haba dejado de lado y si bien
ustedes se acuerdan del criterio hematolgico donde deca anemia hemoltica Coombs (+),
nosotros podemos tener presencia de Coombs (+) en ausencia de anemia hemoltica, eso quiere
decir hematocrito normal pero dentro del chequeo detectamos un Coombs, en ese caso ese sera
un criterio diagnstico, porque es Coombs (+) en ausencia de anemia hemoltica. Si hay Coombs
(+) con anemia hemoltica se considera criterio hematolgico solamente y no inmunolgico.

Los criterios que se realizan en las enfermedades autoinmunes son en base a poblaciones alrededor de
300 pacientes y se ve que es lo que prima en manifestaciones, a cada uno se le da una sensibilidad y
especificidad y segn la combinacin que sea ms prevalente y que nos permita determinar con un mayor
grado de certeza cuantos criterios son necesarios como para tener un diagnostico prcticamente al 100%.
Lo que se determin que tena una sensibilidad superior al 95% es tener a lo menos 4 criterios de
cualquiera que les mostr y dentro de esos siempre tiene que haber uno clnico y uno de laboratorio y
con eso tengo ms de un 95% de certeza que el paciente tiene lupus. Ahora igual que la AR vamos a tener
un paciente por ejemplo que hizo un derrame pleural, le hicimos una puncin y este tiene clulas de lupus,
adems tiene una poli artritis de mano y un ANA (+) y nada ms, ah yo tendra 3 criterios, pero eso
obviamente es lupus, as que en la medida que uno ms criterios vaya sumando van incrementndose las
posibilidades de acercarse a un 100% de certeza diagnostica, pero el hecho que uno tenga menos de estos
criterios no invalida la enfermedad y lo otro hay que acordarse que estos pacientes no se manifiestan con
todo de una vez, pueden pasar aos entre que el paciente tenga un ANA (+) y despus hace una artritis,
despus pueden pasar un par de aos ms y hace nefritis y en el curso del tiempo uno va viendo que en
realidad era lupus. La otra posibilidad para hacer diagnstico es tener una biopsia con nefritis lpica y ya
sea con un ANA (+) o un anti DNA (+), aqu est el tpico paciente que es asintomtico de contexto general
y por ejemplo se est estudiando por una proteinuria, le hacen la BP y se la leen con incluida la inmuno
fluorescencia y sale positivo para lupus, no tiene ninguna otra manifestacin, se le pide serologa
autoinmune y resulta positivo, esa sera la otra situacin que tambin tendra ms de un 95% de grado de
certeza.

Principales manifestaciones clnicas:

Compromiso cutneo: Lejos la manifestacin ms frecuente que tienen los pacientes, el 90% lo desarrolla
en algn momento en la evolucin de la enfermedad, las lesiones en lupus se clasifican segn el grado de
profundidad, el lupus agudo: compromete bsicamente epidermis y la expresin clnica es la mariposa
lpica, posteriormente viene el lupus subagudo: que puede comprometer el tejido subcutneo, y
finalmente el lupus ms profundo que corresponde a las lesiones crnicas (lupus crnico); incluso
compromete tejido adiposo (aqu tenemos los lupus discoide, las paniculitis, y lupus profundo)

Revisin de las fotos desde la diapositiva 41 ppt (son demasiadas, mejor revisar en conjunto ppt)

41: tenemos una paciente con la mariposa lpica (eritema malar), tiene un poco en la nariz y destaca que
desde el surco naso geniano esta todo absolutamente preservado, esta es una lesin que puede ser ms
alharaca que ver un lupus discoide, pero esto revierte 100% porque es superficial.

42: Las lesiones que tienen ms mal aspecto siempre son las de lupus sub agudo que son estas, las lesiones
de lupus sub agudo habitualmente se presentan a nivel del tronco y eso es independiente que el tronco
haya sido un rea expuesta a sol o no, generalmente si es factor gatillante la exposicin solar y las lesiones
en general son rojas, solevantadas, circinadas y comprometen zonas muy extensas. (Es lo ms alharaco
que existe). Ahora sin embargo el lupus sub agudo por el hecho de no comprometer las zonas profundas
de la piel igual remite al 100%, el paciente no queda ni siquiera con hiperpigmentacin. Y habitualmente
el tiempo de evolucin de estas lesiones va entre 15-20 das.

43: Del lupus ms profundo tenamos el discoide, aqu se nota bien en una fase aguda como est la lesin,
en las fases crnicas es una cicatriz blanquecina que generalmente es con hundimiento y hay que recordar
que por el hecho de comprometer planos profundos en las zonas donde estn las placas se produce
perdida de fanereos y por ejemplo pacientes que tienen lupus discoide en cuero cabelludo, generalmente
hacen zonas de alopecia areata, as que cuando los pacientes tienen alopecia hay que fijarse bien si es sin
cicatriz o con cicatriz y cuando hay cicatriz hay que dejarle claro al paciente que no va a haber regeneracin
capilar, los pacientes que no tengan cicatriz lo esperable es que recuperen el cabello. Esta es una fase ms
aguda y la lesin esta solevantada, en cambio en la diapo 44 es una lesin con una fase en que va
decayendo y solo los bordes se ven enrojecidos y ya la zona interna se ve ms blanquecina.

45: Aqu tenemos el lupus profundo, es como si le hubieran dado una mascada al brazo.

46,47 y 48 vasculitis lpica: Es otra manifestacin cutnea que podemos ver y con relativa frecuencia. En
la vasculitis lpica sus dos principales formas de manifestacin son a nivel de las manos y como livedo
reticular fijo. La vasculitis lpica se caracteriza por lesiones papulares de coloracin violcea que son
sensibles a la palpacin, que se localizan tanto en el dorso como en la palma de la mano, pueden ser
pruriginosas en un primer momento y evolucionan a la descamacin, habitualmente dejan secuelas
hiperpigmentarias y no tienen relacin a la exposicin solar. 47: Aqu tenemos un purpura de extremidad
inferior por la caracterstica de esta lesin sera un purpura de carcter hemorrgico, es parecido a lo que
se ve en las vasculitis por hipersensibilidad. 48:Esta es otra forma que tambin uno ve y ms
frecuentemente que las vasculitis de extremidades inferiores es el livedo reticular fijo, muchos de los
pacientes reumatolgicos al desvestirse por las alteraciones que tienen a nivel vasomotor en la vasculatura
hacen este livedo o cuentan que cuando van a la playa desarrollan el livedo, pero en el caso del livedo que
es secundario a vasculitis uno pasa el dedo y es un livedo que no desaparece, o sea es fijo, y se puede
localizar en distintas partes, lo ms frecuente de ver es en las extremidades inferiores y uno tiene que
buscarlo en los muslos, es una lesin independiente del sol igual.

49 Fenmeno de raynaud: Lo clsico de todas las enfermedades reumatolgicas es el F. de raynaud

secundario, se ve generalmente en todas las zonas que tienen menor perfusin, en trminos de
localizacin numero 1 son las manos, 2 los pies, pero tambin puede comprometer pabelln auricular y la
nariz. Pacientes que nos consulten por raynaud uno debe sospechar que es un raynaud en el contexto de
una enfermedad autoinmune si yo al examinarlo veo; alteraciones de microcirculacin, si el paciente es
varn o si es una mujer sobre los 30 aos y obviamente si tiene otras manifestaciones clnicas.

50: Ulceras orales: Habitualmente son de gran tamao, asintomticas y tienen obligatoriamente que estar
dentro de la cavidad oral.

Lo ms relevante con respecto a la artritis es que no tiene erosiones, el paciente con lupus puede tener
una artritis refractaria durante 20 aos y no va a tener erosiones. Lo que se ha visto con respecto a la
poblacin general es que los pacientes con lupus tienen mucho ms riesgo de desarrollar necrosis sea
avascular y eso se ve en un 5-10% de los casos y especialmente los pacientes que tienen sndrome anti
fosfolpidos o que han requerido corticoides en dosis altas. Eso es un elemento importante a considerar
porque son pacientes jvenes y que tienen que estar con prtesis tempranamente.

Respecto al compromiso neurolgico hay opiniones bastante divididas respecto a lo que es la prevalencia
de las manifestaciones y las manifestaciones que se consideran propiamente tal como de carcter
neurolgicas, por que van desde esta nueva clasificacin que contempla las 19 condiciones (atribuidas al
LES), va desde depresin hasta accidente vascular enceflico, as que probablemente ( es una opinin
personal), estn sobre estimadas las manifestaciones neurolgicas, porque siguiendo ese precepto de las
19 condiciones, se estima que el compromiso neurolgico es de un 66% y claramente uno ve en la clnica
que compromiso neurolgico es sper raro ver. Como antes les haba dicho en los criterios previos la
psicosis y la convulsin era lo nico parte de los criterios diagnsticos, pero ahora se han agregado las
neuropatas, la mononeuritis mltiple, AVE. Aqu vemos que se pueden dividir en distintos tipos, las que
estn relacionadas a:

1) SNC como meningitis asptica, AVE (que uno lo ve principalmente en los pacientes que tienen sndrome
anti fosfolpidos), cefalea (Esta es media absurda a mi juicio por que quien no ha tenido cefalea y
considerar eso como manifestacin lpica es como extrao), desordenes en movimiento (como el corea)
y las mielopatias. (Esto no es necesario que lo sepan, es para ver como se ha ampliado lo que uno
considera como manifestacin.)

2) Manifestaciones inespecficas del SNC: como cuadros confusionales, trastornos cognitivos, cuadros
psicticos.

3) Neuropata perifrica: Esto si es relevante, serian desordenes autonmicos, mononeuropatas

mltiples, plexopata, etc.

Las serositis estn presentes en un 30% de los enfermos, si uno hace estudios del lquido puede medir
clulas del lupus, AC, y complemento y los valores de referencia que se utilizan son exactamente los
mismos niveles plasmticos y el tipo de procesamiento que se realiza en las muestras es exactamente el
mismo de la sangre. Se pueden pedir fcil, especialmente las clulas del lupus, pero esas en la actualidad
estn obsoletas porque es una reaccin que mide que un macrfago se coma una clula, o sea uno lo
puede ver en cualquier cosa, pero si tiene utilidad cuando uno hace el estudio de .. Los pacientes con
lupus tienen una infinidad de manifestaciones y tambin nosotros podemos ver neumonitis, hemorragia
pulmonar, TEP, pulmn achurrascado (que eso es que hay disminucin en los volmenes pulmonares),
pero el que es clsico es el derrame. En cuanto a lo que son las manifestaciones cardiacas, la ms
prevalente es la pericarditis, las series varan bastante la prevalencia y puede ir desde 6- 45%, la mayora
de las veces es leve as que es asintomtico total, y dentro del screening que uno le solicita al paciente
con lupus lo descubre, ahora si uno no tiene claro el diagnstico y llega a una pericardiocentesis con fines
diagnsticos, uno puede medir la presencia de clulas del lupus a nivel del lquido y la otra manifestacin
que todos se aprenden cuando son alumnos es el Libman Sacks que es la endocarditis verrucosa que se
produce a nivel valvular, es absolutamente asintomtica uno la detecta por que un paciente con lupus al
examinarlo detecta un soplo y lo enva al cardilogo y este lo ve al ecocardio. Y dentro de lo que es el
sistema cardiovascular este es el elemento ms relevante de todos, la aterosclerosis acelerada, porque va
a ser la principal causa de mortalidad tarda en el lupus. Se ha estudiado bastante cuales son los factores
de riesgo para la ateromatosis acelerada, y cul es el impacto en sobrevida en pacientes con la misma edad
y mismo sexo. Si uno lo compara con la poblacin general, una paciente con lupus tiene 10 veces ms
riesgo de padecer in infarto, se ha demostrado que se generan placas adenomatosas precoces a nivel de
estudios de Eco doppler y autopsias de pacientes con lupus. Uno ve que aterosclerosis coronaria severa
en un 40% de los pacientes con lupus y solo un 2 % en la poblacin general, recordar que esto es en
poblacin joven.

Manifestaciones hematolgicas:

- Anemia hemoltica: solo un 10% presenta anemia hemoltica autoinmune, el grupo grande de
anemias en los pacientes lpicos (80%) se constituye por enfermedad crnica.
o Exmenes: Coombs, perfil de fierro y ferritina.
o El Coombs puede estar positivo sin que se presente anemia, por lo que, si un paciente se
hospitaliza por reactivacin de su enfermedad, siempre hay que pedir el Coombs.
o El comportamiento de la anemia hemoltica autoinmune es distinto al de las anemias
hemolticas comunes. Puede haber un aumento de LDH.
- Linfopenia (<1500): es ms comn que la leucopenia (50%), lo que complica bastante para las
terapias, ya que los inmunosupresores requieren tener un recuento de blancos normal para ser
instaurados.
- Trombocitopenia (<100.000): es un factor de mal pronostico

Compromiso renal:

- La presencia de compromiso renal va de un 50-75%, de los cuales la mitad son glomerulonefritis

membranoproliferativas (tipo III y IV). Este tipo de GN son las que poseen peor pronstico, porque
llevan a falla renal. Esto es bien dramtico por que lleva a pacientes jvenes a dilisis.
- No hay contraindicaciones para trasplantar pacientes con lupus inactivo. La tasa de recurrencia de
nefritis es super baja (10%), por lo que si tenemos la certeza de que la enfermedad es inactiva se
debe realizar el trasplante. Esto se traduce en que no aumenta el riesgo de rechazo o prdida del
rgano trasplantado.
- Manifestaciones clnicas de las nefritis tipo III y IV son la microhematuria y la proteinuria, pero
desde el punto de vista funcional pueden generar HTA de difcil manejo y llevar a la falla renal.

Serologa autoinmune:
Hay pacientes que tienen la serologa pero son asintomticos, por lo que no son factores de mal
pronstico. En atencin primaria si sospechamos de lupus y se demora el reumatlogo en atender al
paciente, podemos avanzar pidiendo un ANA.
 - ANA: es el anticuerpo por excelencia del lupus. El 95% es positivo. Al salir este Ac negativo, la
probabilidad de que sea lupus es bajsima. Lo malo es que es poco especifico ya que en todas las
patologas autoinmunes elevan estos ttulos y existen pacientes sin patologa sanos que tambin
lo presentan (5%). Los ttulos significativos son mayores a 1/320 y un patrn homogneo. No posee
valor pronostico y su finalidad es diagnostica.
- Anti-DNA: se correlaciona con nefritis lpica, la sensibilidad del examen es del 50 al 75%. Existen
dos tipos de tcnicas, una cualitativa por Inmunofluorosecencia que me dice que est o no esta.
Tambin estn las tcnicas cuantitativas que me indican cuanto Ac anti DNA tengo. En chile no
estn disponibles. Cuando van aumentando me predicen el riesgo de reactivacin. No es de
finalidad diagnostica.
- Anti-SM: antgeno extrados del ncleo. Su sensibilidad es baja 10-30%, pero es 100% especficos
de lupus (patognomnico). Es de fin diagnstico y de alto costo.
- aPL: estn presentes en un tercio de los pacientes y se asocia al sndrome antifosfolpidos que es
un estado procoagulante con mayores riesgos de ACV, trombosis venosas y morbilidad del
embarazo (muerte feto, bajo peso, abortos, etc).

Tratamiento:
No existe tratamiento curativo, incluso con trasplante de medula no hay remisin.

Los parmetros que observamos en el paciente para ver qu tipo de tratamiento le corresponde son
bsicamente las caractersticas clnicas, el grado de actividad de la enfermedad y si el paciente tiene o no
dao secuelar. Tambin hay que considerar otras comorbilidades, otros medicamentos que tome, si se
quiere embarazar, etc.

El fenotipo es lo primero que veremos para poder definir la intensidad del tratamiento. En cuanto al
fenotipo del lupus es ultra variado:

- lupus leve: por ejemplo se manifiesta con lesiones de piel, leucopenia, ANA + y artritis. Ya que no
tiene compromiso rganos.
o Compromiso musculoesqueltico
o Cefalea
- Lupus grave: es aquel con vasculitis sistmica, ACV, falla renal, etc,

Existen dos escalas para el lupus:

- SLEDAI: que evaluamos el grado de actividad de la enfermedad.

- Se puede hacer de acuerdo a estimacin y observar el compromiso de rgano interno. Ya que una
nefritis esclerosante no se puede tratar con ciclofosfamida, porque es una manifestacin tarda
de la enfermedad y solo agregara morbilidad con el tratamiento.

En lupus leve el tratamiento en general son antiinflamatorios (AINEs) y antimalricos. Cuando el

compromiso es cutneo basta solo con el antimalricos. Cuando estamos frente a lupus grave con
compromiso de rganos internos y riesgo vital, utilizaremos dosis altas de corticoides y elegir adems un
inmunosupresor. Y en el tercio de los pacientes que tienen SAF sin manifestaciones clnicas, deben quedar
si o si en profilaxis con aspirina de 100 mg. Si el paciente ya ha tenido eventos trombticos, necesita
anticoagulacin probablemente de por vida, y a veces uno debe combinar aspirina ms anticoagulante.

De los AINEs est contraindicado dar los COX-2 (celebra) por que le quita el efecto antitrombtico, puede
subir la presin arterial y producir edema de piernas. Y esto puede interferir en la evolucin de la nefritis
lpica.

Los corticoides en la prctica se ven, que en algn minuto la mayora de los pacientes lo necesita, y
dependiendo de la severidad de las manifestaciones es la dosis a administrar. En manifestaciones cutneas
muy floridas o con artritis se dan dosis de 5 a 10 mg (0,1-0,2mg/kg/da). En serositis, compromiso
hematolgico, subimos las dosis a 0,3-0,5 mg/kg/da, estas dosis son en evento agudo, una vez controlado
se van bajando hasta alcanzar la dosis efectiva ms baja, no siempre se puede. La dosis alta se reserva para
el compromiso vital como las vasculitis, compromiso hematolgico, el compromiso renal y del SNC, ah
dependiendo de la severidad se puede usar metilprednisolona EV (vasculitis, compromiso renal y
hematolgico) en dosis de 3 g y en el compromiso neurolgico 5 g (0,6-2mg/kg/da).

Los antimalricos como el plaquinol o la hidroxicloroquina y la cloroquina (no debera usarse), estn
indicados en el 100% de los pacientes con lupus. La hidroxicloroquina aparte de ser inmunomodulador,
tiene otros efectos benficos sobre otros sistemas que permiten disminuir la morbilidad a largo plazo por
sus efectos antitrombticos similares a la aspirina, mejora el perfil lipdico, en episodios agudos acelera la
remisin, a largo plazo asociado a otros tratamientos mejora la sobrevida. Pueden actuar ya en el sistema
inmune innato a nivel de los receptores Toll. Uno no los utiliza por los efectos colaterales como:
maculopata (ms importante), por depsitos y que se puede pesquisar en el examen oftalmolgico antes
de que, de sntomas, por lo que debe estar en constante control con especialista. Si se descontinan hay
reactivacin de la enfermedad.

Ciclofosfamidas:
Es el gold standard para el lupus severo. Cuando se tiene nefropata membranoproliferativa, compromiso
SNC, vasculitis o hemorragia pulmonar, la indicacin nmero 1 es ciclofosfamida. Se usa en forma de bolo
endovenoso 1 al mes, no ms de 3 meses.

Lamentablemente hay frmacos nuevos que pueden ser similares en eficacia, con menos toxicidad, pero
nada le gana a la Ciclofosfamida hasta el momento.

Dentro de los potenciales efectos colaterales, este es uno de los ms importantes: el 60% puede
complicarse con amenorrea irreversible. Tener muy en mente, acordarse de que la edad de presentacin
son mujeres frtiles y el dg de lupus va desde los 15 aos. Si se empieza a dar Ciclo desde los 15 aos
puede que a los 20 esa paciente nunca podr tener hijos. Por eso, antes de administrar el medicamento,
hay que explicar bien al paciente cuales son los potenciales riesgos.

En trminos de morbilidad y riesgo de vida, las principales complicaciones de la Ciclofosfamida en un

periodo inmediato es la leucopenia y el riesgo de infeccin. Si bien ha cambiado un poco la curva de
mortalidad del lupus, sigue existiendo en las fases precoces las infecciones (por el tto que le indicamos)
que es una de las principales causas de mortalidad.

Lo otro es que a largo plazo aumenta la incidencia de neoplasias. Puede ser de rganos slidos y lo que
siempre hay que tener mucho cuidado es el desarrollo de cistitis hemorrgica. Por eso, cuando seamos
internos, veremos que una paciente que usa Ciclo, se le pasa una gran cantidad de volumen para que se
eliminen con rapidez todos los metabolitos activos y el paciente no desarrolle una cistitis hemorrgica.

Ahora, para que Uds. sepan no ms, existen otros inmunosupresores que se usan en enfermedad que no
sean tan severas, como:

Aziatropina
Micofenolato
Ciclosporina
Metotrexato

(uno lo decide segn especialidad, pero para que sepan que este es el arsenal teraputico que se usa de
1 lnea en el lupus)

Lamentablemente hay gente que tiene el lupus con el fenotipo de alta severidad y que no responde a
nada. As se han hecho estudios con otro tipo de terapias con la finalidad de rescatar a esos pacientes.
Dentro de esas terapias que ms se usan ac es el Rituximab (terapia biolgica anti-CD20). Este
medicamento est dentro de las canastas del GES para lupus graves y disponible para cualquier paciente
que lo requiera. Tiene un costo de 5 millones la dosis.

Otra alternativa que podemos usar es la gammaglobulina va en manifestaciones hematolgicas, en caso

de vasculitis, en mujeres embarazadas que se complican y no tener problemas durante el embarazo. Esto
tiene un costo de 7 millones en una persona de 60 kg por infusin.

La plasmaferesis uno lo hace bsicamente en pacientes con vasculitis 2.

Como la manifestacin ms frecuente y ms relevante en trminos de pronstico de vida es la nefritis

lpica, el tratamiento del lupus es el tto de la nefritis.

Si nos enfrentamos a una nefritis lpica conceptualmente uds siempre deben tener biopsia renal (100%
de los pacientes). Porque las membranoproliferativas en primera instancia pueden dar solamente
microhematuria y proteinuria, pensando que solo es una nefropata intersticial y subtratar al paciente,
finalmente termina siendo una de mayor severidad llevando a una falla renal (porque con los exmenes
nos orientamos mal).

Otra situacin que uno ve con frecuencia con respecto a estos pacientes es que pueden tener
microhematurias residuales, podemos ver que en los exmenes de orina que en forma persistente tienen
microhematuria y tasas de protena. Entonces queda la duda, esta ser una secuela de una nefritis que ya
tuvo o estar haciendo una nefritis activa. La biopsia te ayuda para determinar elementos de cronicidad
y elementos de actividad, as se puede ajustar el tratamiento, si estoy haciendo nefritis activa se hace un
tratamiento salvaje para que el paciente no vaya a una falla renal. Si hay una nefritis inactiva, que es una
manifestacin residual, ah est Plaquinol.

Los efectos colaterales son dramticamente distintos entre un esquema teraputico y otro. Ahora las
limitantes son nacionales, no solo locales, en Chile hay dos centros que informan biopsia renal. Lo otro es
que no en todas partes hay nefrlogos capacitados para hacer biopsias renales, nosotros tenemos
disponibilidad de biopsias desde que llego la Dra. Muoz.

Si yo le pido una biopsia renal al paciente con lupus tengo que pedir que me procesen 3 cosas especficas:
 1) La microscopia ptica
2) Microscopia electrnica. Permite ver glomrulo por glomrulo, donde puedo ver si hay depsitos
glomerulares o subepiteliales que me dan el diagnostico de nefritis.
3) Inmunofluorescencia. Es esencial. Como hay depsitos de complejos inmunes nosotros hacemos
tincin de Inmunofluorosecencia y con eso hacemos el diagnostico de lupus.

Cualquier biopsia que se realice y si hay pocos glomrulos a los que tiene que ir es a lupa e
Inmunofluorosecencia.

Dentro de las nefritis lpica los tipos III y IV son las membrano-proliferativas, donde las posibilidades de
hacer falla renal a los 5 aos son muy altas (hasta un 25%). De ah viene la relevancia de hacer tratamientos
precoces y agresivos. ** Acurdense que desde los 15 aos pueden hacer nefritis, entonces un 25% a los
20 aos podran estar en dilisis, tener en cuenta esto. Lo ideal es que estos pacientes los pesquisemos
precozmente porque en estos momentos se les est dando Ciclofosfamida solo a los pacientes que
tienen nefritis con falla renal alterada. Si nosotros logramos la pesquisa ms precoz de estos enfermos
y tienen nefritis activa, pero con una funcin renal conservada nosotros usamos inmunosupresores de
menor toxicidad y el tratamiento de eleccin es el Micofenolato.

Entonces conceptualmente la parte de tratamiento seria:

Plaquinol para todos

inmunosupresores por especialista
Ciclofosfamida EV que se administra hospitalizado solo para lupus graves
Eventualmente si no existe una respuesta adecuada nosotros tenemos terapias de rescate.

Factores pronsticos
En cuanto a los factores pronsticos, uno de los principales es que si hay falla renal o no. Antes era como
ms estrictos, porque se deca que con crea de 1,3 uno tena un mal factor pronostico vital, pero desde
que se empez a usar Micofenolato se vio que no era as. Ahora con falla renal establecida con crea de 2
al momento del diagnstico eso te da un mal pronstico de vida a largo plazo.

En los pacientes de raza negra tienen un psimo pronostico ya que aprox el 100% de ellos hace nefritis
lpica y no responde a la Ciclo.

El SLEDAI que yo les dije que es la escala de actividad del lupus, cuando est numricamente muy elevada
tambin es un factor de riesgo porque significa que mi lupus es ms multisistmico.

Ac la relevancia de haber dejado la trombocitopenia, digamos, como criterio independiente es el hecho

de tener una trombocitopenia < a 100.000 inmediatamente me da un mal pronstico de vida.

Tambin se puede considerar la afeccin del SNC, y otros no tan importantes.

La tasa de mortalidad en pacientes con lupus es 3 veces mayor a la poblacin general.

En Chile existe un nico estudio que determin la sobrevida de los pacientes con lupus que se public en
el 94 (de la UC) con un grupo de 200 pacientes:

A los 2 aos va de los 90-95%, un paciente que se diagnostic a los 15, el 2% est muerto a los 16.
A los 5 aos va en 82-90%
 A los 10 aos de 71-80%

Entonces la poblacin chilena est definida como una poblacin de riesgo intermedio.

La curva de mortalidad ha variado con los aos, inicialmente muchos pacientes moran en las fases
tempranas de la enfermedad, ya sea por la actividad del lupus o por las complicaciones derivadas del
tratamiento. En estos momentos nosotros tenemos una curva bimodal. En el 1 ao de la enfermedad la
gente que fallece es por infecciones por el tto y despus vienen los compromisos derivados del lupus (renal
y SNC). A largo plazo (10 aos) comienzan a incrementarse nuevamente las posibilidades de fallecer, que
est determinado por el riesgo cardiovascular (alteraciones ateromatosas en los vasos).

Desde el 1 de Julio del 2013, el lupus est considerado una patologa GES ya que el universo de
manifestaciones da un abanico muy amplio. Se disearon una serie de canastas distintas, considerando el
tiempo de evolucin y la severidad de la enfermedad.

En cuanto a tiempo de evolucin se consider a los de menos de 1 ao y ms de 1 ao.

En severidad se considera al lupus leve, graves, cualquier compromiso de rganos internos,
incluyendo la pleuritis. Y aquellos pacientes que requieran hospitalizacin que seran los ms
graves.
Existe otra canasta que es para terapias de rescate.

Con respecto al lupus Cul es el rol del mdico general?

1. Una buena anamnesis. Siempre frente a un paciente reumatolgico hay que preguntar:
Si hay fotosensibilidad
Si hay cada de cabello
lceras orales
Fenmeno de Raynaud
Sntomas sicca
Dolor articular.
2. Un examen fsico que debe ser completo, porque as afecciones estn en todas partes.
3. Exmenes generales, no es necesario que hagan serologa autoinmune. Mostrando:
o Anemia
o VHS elevada
o Puede tener una bicitopenia
o Un examen de orina con microhematuria.
Eso me hace pensar que tengo una afeccin de ms de un sistema.
4. Si hay alta sospecha clnica, DERIVAR. Si el paciente est grave deber ser derivado de inmediato y
en los que consideren que la severidad de la enfermedad no es tan relevante ms all de 1 mes
no debera pasar. Como la prevalencia de lupus es ms baja que la AR no siempre se atienden al
tiro (AR son prioritarios en el poli de reumato).
5. Si se demora mucho la consulta, uno le puede dejar con ANA. Y no el resto de la serologa por el
precio.

** pregunta. Respuesta: para tener el diagnostico hay que tener 4 criterios, a lo menos 1 clnico y 1
serolgico.
** Alternativa a Ciclofosfamida es el Micofenolato.

** No es necesario que se lleve el ANA listo al especialista.