UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO Facultad de Medicina Humana

HEMORRAGIA DIGESTIVA Y SHOCK HIPOVOLEMICO

DOCENTE: Dr. Luis Romero

ASIGNATURA: EMERGENCIA ALUMNA: Vsquez Montenegro, Roxana

2012

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INTRODUCCION
Denominamos hemorragia a cualquier salida de sangre de sus cauces habituales (los vasos sanguneos). Existen dos tipos de clasificaciones, una atendiendo al tipo de vaso que se ha roto, siendo sta arterial, venosa o capilar y otra atendiendo al destino final de la sangre, o dicho de otra forma: a dnde va a parar la sangre que se pierde?. Atendiendo a este ltimo criterio, las hemorragias pueden ser: externas, internas y exteriorizadas. El objetivo de la emergencia es evitar la prdida de sangre del accidentado, siempre que ello sea posible. Existen casos en que siendo imposible controlar la hemorragia, la actuacin consistir en evitar el empeoramiento del estado de salud del lesionado, concretamente ante las hemorragias internas y exteriorizadas. El Shock hipovolmico; Se instala como consecuencia de la reduccin del volumen sanguneo, hecho del que resulta la aparicin de una acentuada actividad adrenrgica como tentativa de compensacin frente a la disminucin del rendimiento cardaco y de la disminucin del rendimiento cardaco y la presin arterial, causados por aquellas brusca reduccin. La prdida de un 30 % del volumen sanguneo total desencadena un Shock hipovolmico. El dficit de sangre constituye la causa principal del Shock hipovolmico. Las hemorragias internas o externas proveen el mayor contingente de esta variedad de Shock hipovolmico, que se denomina Shock hemorrgico. Las prdidas de plasma, externas o internas, tambin constituyen un factor causal importante de Shock hipovolmico. Se pierde de manera evidente en las grandes quemaduras, en las superaciones graves, en los exudados cavitarios, etc. Las prdidas de lquido extracelular hacia el exterior, como resultante de vmitos incoercibles o diarreas profusas, y aquellas hacia el tercer espacio en las oclusiones intestinales, son otra de las causas del Shock hipovolmico por deshidratacin.

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OBJETIVOS:

Describir y reconocer las causas de hemorragia y como llevan a un shock hipovolemico.

Determinar y aprender las manifestaciones clnicas que presenta cada una de ellas. Determinar cules serian los exmenes complementarios ms eficaz para un rpido diagnostico.

Reconocer y aprender la forma de actuacin ms eficiente y rpida cuando nos encontramos frente a ellas.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

I.- DEFINICION:
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Se entiende por hemorragia digestiva, la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l. II.-CAUSAS: Las causas de la

hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de etiologa comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente 10% de en el la ellos,

hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya sea un trastorno o una hematolgico

septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo stas ms frecuentes en las regiones ms distales. En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).

III.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

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Sangrado del tubo digestivo que ocurre entre la porcin del esfago y el ngulo de Treitz con una incidencia de 50 a 100/100 000 habitantes al ao y una tasa de mortalidad de alrededor 10%, pero de 35% en el paciente hospitalizado. 3.1) FORMAS DE PRESENTACIN:
HEMATESIS: vomito de sangre fresca y roja. VOMITO BORRACEO: sangre procedente del estomago que ha sufrido los

efectos del Ac. Gstrico y que se presenta con aspecto de borra de caf.
MELENA: sangre negra y brillante de olor muy ftido. Requiere una perdida

mnima de 1 000mL.
HEMOBILIA: sangre procedente del rbol biliar. SINDROME ANEMICO: anemia ferropenica producto de una prdida oculta

crnica. 3.1) CAUSAS:

Enfermedades Relacionadas Al Acido: Ulcera pptica o duodenal (50%);

gastritis erosiva (20%); duodenitis erosiva (5%); esofagitis/ulcera esofgica (2%).

Desordenes

relacionados

la

hipertensin

portal:

varices

esofgicas/gastropata hipertensiva (1%). Cncer gstrico (5%)

Otros: sndrome de Mallory - Weiss; angiodisplasia, tumor duodenal,trastorno de

la coagulacin, cncer de pncreas, trauma penetrante..

3.3) MANEJO:
Paciente con sospecha o evidencia de HDA debe ser, evaluado y manejado

inicialmente por urgencia; posteriormente, segn la gravedad del caso se deber

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pedir exmenes grupo sanguneo y de hemoglobina y hematocrito, luego de su estabilizacin. Para confirmar la sospecha, se puede colocar una sonda nasogastrica y realizar un aspirado.
Interrogar sobre antecedentes de enfermedades relacionadas al acido; factores de

riesgo (AINE, tabaquismo, alcohol9; comorbilidades (enfermedad renal, hepatopata crnica) y buscar sntomas/signos asociados (baja de peso, fatiga, ictericia, masa abdominal, vmitos, pirosis, sntomas disppticos). evaluacin el grado e hipovolemia mediante el control de la presin arterial, la frecuencia cardiaca, el gasto urinario y los niveles de hemoglobina y hematocrito. Adems debe solicitarse perfil de coagulacin, grupo sanguneo, bioqumica heptica, glucosa, urea, creatinina y en casos graves electrolitos y gases arteriales. Compensacin hemodinmica: suspender la va oral e instalar una va IV perifrica, con suero salino 0.9%, a una velocidad de infusin, segn la necesidad del paciente y bajo monitoreo de funciones vitales, la diuresis y el balance hdrico.
Hemotransfusion: segn el grado de hipovolemia.

Luego de la adecuada estabilizacin deber realizarse una endoscopia alta dentro de las primeras 12horas, con el objetivo de ubicar el origen del sangrado de manejo teraputico. Terapia farmacolgica: o Inhibidor de la bomba de protones(IBP) I.V: Esomeprazol o pantoprazol 80mg en bolo; seguidos de una infusin continua de 8mg/72h; luego 40mg/cada 12h I.V o V.O. o Si no hay lo anterior disponible o existe contraindicacin, se administra Ranitidina 50mg I.V/8h. o Octreotida: infusin I.V de 100ug en bolo, seguida de 50-100ug/h. indicada en pacientes con HDA relaciona con hipertensin portal o enfermedad heptica.
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Otros: o Embolizacion intraarterial. o Derivacin transvenosa portosistemica intrahepatica(TPIS) o Ciruga IV.- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: Cuando el sangrado del tubo digestivo ocurre por debajo del ngulo e Treitz .el sangrado cesa espontneamente en el 85% de los casos y su mortalidad hospitalaria es menor del 3%. 3.1) FORMAS DE PRESENTACIN:
RECTORRAGIA: sangrado rojo brillante HEMATOQUECIA: sangre roja rutilante, proviene generalmente del colon,

aunque un 10%se origina en una HDA con trnsito intestinal acelerado..

ENTERORRAGIA: sangrado rojo brillante o rojo vinoso. SINDROME ANEMICO: anemia ferropenica producto de una prdida oculta

heces aparentemente normales. 3.1) CAUSAS: Colon (95%). Enfermedad diverticular (50%) Neoplasias: cncer colorrectal (6%) y plipos (2%). Colitis erosiva (4%) Hemorroides (3%) Entre otras. 3.3) MANEJO:
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Paciente con sospecha o evidencia de HDB deber hacer tacto rectal y ser,

evaluado y manejado inicialmente por urgencia; posteriormente, segn la gravedad del caso se deber pedir exmenes grupo sanguneo y de hemoglobina y hematocrito, luego de su estabilizacin.
Interrogar sobre antecedentes de hemorroides, cncer y plipos familiares.

Historia de ingesta de AINE, SALICILATOS Y ANTICUAGULANTES. buscar sntomas/signos asociados (baja de peso, fatiga, Palidez, masa abdominal, hiporexia, cambios en el ritmo evacuatorio).
Compensacin hemodinmica: suspender la va oral e instalar una va IV

perifrica, con suero salino 0.9%, a una velocidad de infusin, segn la necesidad del paciente.
Hemotransfusion: segn el grado de hipovolemia.

La rectorragia escasa y episdica requiere anorrectoscopia y sigmoidoscopia (buscar hemorroides, fisuras, neoplasias). Para la hematoquesia usar colonoscopia(dentro de las primeras 6-12h) Si el sangrado es persistente y no se obtuvo diagnostico colonoscopico, solicitar angiografa mesentrica y administrar infusin arterial selectiva e un vasoconstrictor para lograr la remisin del sangrado en un 80%. Tambin puede indicarse embolizacion arterial selectiva. Lo que proveer un control del sangrado en un 90% de los casos. Ciruga: indicada en pacientes con sangrado persistente que requiere ms de 4-6 unidades de sangre en 24h o mas de 10 unidades en total.

SHOCK HIPOVOLEMICO I.- DEFINICIN:

Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, fallo orgnico y muerte.

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II.- GENERALIDADES: 1. La perdida de volumen puede deberse a una hemorragia aguda, a la perdida de fluidos corporales y/o a la deprivacin severa de agua 2. La causa ms frecuente es la hemorragia aguda. 3. El descenso en el valor del hematocrito es un parmetro de cuantificacin de la hemorragia. 4. Un descenso de 3-4% corresponde a una prdida de 10% del volumen circulatorio y un descenso de 6-8% indica una prdida del orden de 20%, sea aprox. Un litro en el adulto. III.- CATEGORIZACION: 1. La prdida es < del 15%del volumen intravascular ETAPA I 2. El paciente esta asintomtico. 1. La prdida es del 15-35% del volumen intravascular.
2. Clnica:

inquieto,

taquicardico,

ETAPA II

taquipneico, refiere sed. 3. la presin sistlica se mantiene normal pero la diastlica aumenta. 4. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 mL/hora.

1. La

prdida es del 30-40% del taquicardia, taquipnea, piel ansiedad, hipotensin, plida,

volumen intravascular. ETAPA III

2. Clnica:

confusin,

oliguria(5-15mL/h),

diaforesis, llenado capilar lento

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3. Los enfermos coronarios pueden

presentar angina. 1. La prdida es > 40% del volumen intravascular.

2. Clnica:

confusin, (>140lpm),

letargia, taquipnea

ETAPA IV

taquicardia

(>35rpm), hipotensin severa, presin de pulso disminuida, anuria. 3. su progreso puede llevar a la muerte en pocos minutos.

IV.- MANEJO: 1. Paciente con shock hipovolemico requiere de una fluidoterapia intensa, por va endovenosa perifrica, con 1,5 a 2 litros de cristaloides (NaCl al 0.9%) a chorro, seguido de retos en bolo de 300-500mL, cada 30 minutos, hasta la recuperacin de la presin arterial y el restablecimiento de la diuresis. 2. Los coloides y el lactato de ringer tambin son alternativas para la reposicin de volumen.
3. Superda la etapa de choque por deshidratacin, puede pasarse a la infusin de

dextrosa al 5% con electrolitos y restablecer la va oral. 4. Debe monitorearse el hematocrito y los niveles sricos de sodio y potasio. 5. Los pacientes con choque por hemorragia, adems de la restitucin inicial deber recibir sangre fresca o paquetes de glbulos rojos ms plasma hasta alcanzar los 8g/dL de hemoglobina. el foco hemorrgico deber ser identificado y resuelto lo antes posible a fin de evitar la politransfusion. 6. Y por ultimo Monitorear hemograma, hematocrito, perfil de coagulacin y funcin renal.

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CONCLUSION En conclusin sabemos que las amgdalas o tonsilas son agregados de tejido

linfoide situados en la faringe y que constituyen el anillo de Waldeyer, protegiendo la entrada de las vas digestiva y respiratoria de la invasin bacteriana. En el anillo linftico de Waldeyer, los linfocitos entran enseguida en contacto con los grmenes patgenos que hayan podido penetrar por la nariz o por la boca y de esta forma pueden desencadenar una pronta respuesta defensiva de nuestro organismo, lo que es muy til en el caso de los recin nacidos y menores de tres aos de edad. Sin embargo, esto mismo puede ser el
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causante de problemas de infeccin en personas a partir de los tres aos (como la amigdalitis). En este caso se puede tratar con antibiticos, pero en caso de ser las infecciones recurrentes, las amgdalas se pueden extirpar con ciruga llamada tonsilectoma. La extirpacin no afecta la respuesta inmunolgica del paciente. Segn la localizacin en la que se encuentran en la faringe se llaman: amgdala farngea, tubrica, palatina y lingual.
1. Amgdala farngea, tambin se llama amgdala de Luschka y est situada en el

techo o bveda de la faringe. En los nios suelen estar hipertrofiadas y en la parte posterior se encuentran las adenoides. Cuando provocan insuficiencia respiratoria nasal y deformacin facial (vegetaciones) suelen extirparse.
2. Amgdala tubrica: tambin se llama amgdala de Gerlach y se encuentra

rodeando el extremo farngeo de la Trompa de Eustaquio.

3. Amgdala palatina: tambin se llama tonsila. Est situada a ambos lados delistmo

de las fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar. Son las conocidas en lenguaje coloquial como anginas, aunque este nombre corresponde propiamente a su estado de infeccin e inflamacin en forma de amigdalitis.
4. Amgdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide ms voluminoso de la faringe

y est situado en la base de la lengua.

BIBLIOGRAFA
Shock

hipovolemico-

Dra.

M.

Constanza

Beltrn-

Disponible

en:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/Otorrino_A009.html -Revisado el 13de mayo del 2012.

Hemorragias digestivas- Rev. chil. v.72 n.3 Santiago mayo 2001-Maite Lpez G.-

Mdico. Hospital Roberto del Ro, Servicio de gastroenterologa.- Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=s037041062001000300012&script=sci_arttext
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--Revisado el 13de mayo del 2012.

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Shock hipovolemico.- teraputica medica bisoy candiotti- 13edicion-2010-

cardiologia-pag:305-309-Revisado el 13de mayo del 2012.

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