SHOCK HIPOVOLEMICO

Definición
Es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del
volumen sanguíneo. Está desencadenado por una inadecuada perfusión aguda sistémica
debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los tejidos por aporte
inadecuado o mala utilización a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfunción de
órganos vitales determinado por una reducción del volumen sanguíneo circulante
Los signos clínicos que nos encontraremos serán:
Hipotensión, Tiempo de rellenado capilar aumentado, Pulso débil, Taquicardia refleja,
Vasoconstricción periférica, Extremidades frías, Palidez de mucosas, Estado mental,
deprimido.
Fisiopatología
La lesión primaria inicial es la pérdida de volumen eficaz circulante.
Es un proceso cíclico que una vez desencadenado genera una secuencia de fenómenos cada
uno de los cuales afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo sanguíneo a
órganos y tejidos vitales causa suministro insuficiente o distribución inadecuada de
oxígeno, responsable de las graves alteraciones que genera este estado de insuficiencia
microcirculatoria.

En el análisis hemodinámico de este tipo de shock se señala: Presiones de llenado bajas

(baja presión venosa central, presión capilar pulmonar y gasto cardiaco) y resistencias
sistémicas altas.
Clasificación etiológica
Por hemorragias
• Internas: Traumáticas, rotura de vasos o vísceras macizas, complicaciones del embarazo
(Ectópico), alteraciones de la coagulación
• Externas: Pulmonares, gastrointestinales (úlceras, várices), traumatológicas, renal
(infecciones, tumores)
Por depleción de fluidos
• Pérdidas externas: Vómitos, diarreas, cutáneas por quemaduras, poliurias (diuréticos,
Diabetes)
• Pérdidas internas: Pancreatitis, oclusión intestinal, ascitis, edemas generalizados por
quemaduras
En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego, arma blanca y accidentes de tránsito
ocupan uno de los primeros lugares como causa de hemorragias.
La pérdida de sangre constituye la causa principal de shock hipovolémico y a este se le
denomina shock hemorrágico. Es la causa más frecuente del shock de los
politraumatizados.
Se clasifica en cuatro clases

La forma más grave es la hemorragia masiva superior al 40 % de valores de la sangre por

lesión vascular importante o de vísceras macizas intraabdominales
DIAGNOSTICO:
Anamnesis
Precisar antecedente de: Traumatismos o quemaduras, Dolor abdominal, Diarreas,
Vómitos, Amenorrea, Sangramiento
Examen físico Precisar:
• Hipotensión arterial (signo principal). Disminución de la tensión arterial sistólica por
debajo de 90 mmHg o reducción en 30 mmHg de las cifras tensionales previas en
hipertensos
• Sudación profusa, Piel fría y pegajosa, Palidez cutánea mucosa, Sangramiento externo
visible, Taquicardia. Se relaciona con la cuantía de la pérdida de volumen, Pulso radial
débil y filiforme. La ausencia de pulsos periféricos indica mayor gravedad. La presencia de
bradicardia sugiere deterioro hemodinámico importante y la posibilidad de parada cardiaca•
Polipnea superficial •Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren
inadecuada perfusión renal •Reacción peritoneal en procesos de origen intraabdominal •
Cianosis distal •Llenado capilar pobre •Livideces (Vasoconstricción periférica) •Zonas de
trauma, heridas y/o fracturas •Confusión mental
Complementarios
• Hemoglobina y hematocrito: Normal o disminuido en las hemorragias agudas.
• Grupo y factor.
• Coagulograma.
• Glucemia.
• Creatinina.
• Monograma.
• Gasometría: Inicialmente: Alcalosis respiratoria con hiperventilación compensatoria;
progresivamente: acidosis metabólica con hiperventilación que no compensa; y finalmente:
acidosis mixta con hipercapnia, hipoxemia.
• La tonometría gástrica se puede considerar una medida útil de lo adecuado de la
resucitación, pues cuando el pH se mantiene por debajo de 7,24 aunque el lactato arterial y
los parámetros hemodinámicos sean normales, significa que el paciente se está resucitado
insuficientemente y persiste la hipoperfusión esplácnica.
• Ultrasonido (UTS) abdominal: Si se sospecha causa intraabdominal o desconocida del
shock.
• Laparoscopía si UTS no concluyente.
• Radiografía de tórax, en especial en traumatizados.
• Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen si se considera necesario.
TRATAMIENTO
1) Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
2) Garantizar que el enfermo ventile correctamente y que reciba oxígeno a concentraciones
superiores al 35%, por mascarilla o a través del tubo endotraqueal.
3) Si no existe pulso, deberán iniciarse las maniobras de soporte vital básico y avanzado lo
antes posible.
4) Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación eficaz, el objetivo es restaurar la
circulación, controlando las hemorragias y reponiendo los déficits de volumen plasmático.
5) Control de la hemorragia:
A) Externa
a) Presión directa sobre el punto de sangrado.
b) El uso del TNAS (Traje Neumático Antishock) es discutido; se aplica en presencia de
fracturas de extremidades inferiores y pelvis, siendo útil como medio de inmovilización.
Son contraindicaciones para su empleo el edema pulmonar, sospecha de rotura
diafragmática y la insuficiencia ventricular izquierda.
c) Medidas de última elección son la aplicación de un torniquete o pinzamiento para
ligadura vascular, reservándose estas últimas para caso de extremidades con amputaciones
traumáticas, que de otro modo sangrarían incontroladamente.
d) Intervención quirúrgica
B) INTERNAS
a) TNAS.
b) Intervención quirúrgica.
c) Lavado salino en hemorragias del tracto gastrointestinal superior.
6) Reposición del volumen intravascular con la pérdida específica de líquido: Seleccionar el
tipo de fluidos y sus combinaciones más adecuadas:
-Soluciones salinas equilibradas (cristaloides): Ringer lactato y suero salino. Es de elección
el suero fisiológico ya que el ringer lactato es hiperosmolar con respecto al plasma.
-Soluciones salinas hipertónicas.
-Coloides: plasma, albúmina...
7) Colocación de una sonda vesical, útil para valorar la perfusión renal.
8) Introducción de una sonda nasogástrica, para prevenir las aspiraciones o valorar la
presencia de sangre.
9) Diuresis horaria: es un buen indicador de la reposición adecuada de volumen al ser un
reflejo del flujo sanguíneo renal.