DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La anamnesis y exploración física

Ayuda a conocer la forma de presentación de la hemorragia y los antecedentes

patológicos del paciente. Las características de la hemorragia pueden orientar sobre la
magnitud de la pérdida hemática. Así, una hematemesis de sangre fresca o
manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1.000-
1.500 mL, mientras que el vómito en «poso de café» suele indicar que la hemorragia ha
cesado o su débito es muy bajo. Se debe preguntar al paciente sobre posibles hábitos
tóxicos (alcohol), ingesta de fármacos gastrolesivos, antiagregantes o anticoagulantes
orales, historia previa de dispepsia, úlcera gastroduodenal o hepatopatía crónica. La
exploración física permitirá detectar palidez de piel y mucosas, masas abdominales,
visceromegalias, ascitis, así como estigmas de hepatopatía crónica o lesiones cutáneas
asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente hemorrágicas [ CITATION Far20 \l
3082 ].

El tacto rectal se debe realizar siempre, para confirmar la presencia de melena o

rectorragia, en caso de que la historia no sea clara o el paciente no presente
hematemesis. Sin embargo, la ausencia de melena o rectorragia no descarta una
hemorragia digestiva. Si bien la inspección y el tacto pueden orientar a fuentes de un
sangrado perianal cuando un paciente se presenta con rectorragia estos hallazgos no
deben distraer la búsqueda de una causa de hemorragia digestiva alta o baja
potencialmente grave [ CITATION Chu19 \l 3082 ].

Durante esta fase es fundamental realizar una evaluación de la situación hemodinámica

del paciente, mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia cardíaca,
signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la cuantía de la
pérdida hemática según el siguiente esquema:

 Hipovolemia leve: Presión arterial sistólica (PAS) superior a 100mm Hg,

frecuencia cardíaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica.
Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia.
 Hipovolemia moderada: PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca
superior a 100 ppm. Se estima una pérdida de un 10%- 25% de la volemia.
  Hipovolemia grave: PAS inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a
100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25%-35% de la
volemia [ CITATION Far20 \l 3082 ].

Radiografía de tórax se realiza para verificar si existen enfermedades subyacentes

(insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc.), sospecha de cuerpos
extraños en esófago.

Radiografía simple de abdomen no es un método diagnóstico de hemorragia digestiva,

pero nos permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de
alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia [ CITATION Páe17 \l 3082 ].

Endoscopia digestiva alta

La gastroscopia identifica la lesión causante de la hemorragia en más del 90% de los

casos. Además, permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad sobre la base del
tipo de lesión y la presencia de signos de hemorragia reciente sobre la lesión. La
gastroscopia está indicada en todos los casos de HDA. En general, debería realizarse en
cuanto se hayan iniciado las medidas de reanimación y el paciente se encuentre en una
situación estable. En la mayoría de los casos es aconsejable realizarla en las primeras 8
h de inicio de la hemorragia. Un retraso superior a 24 h después de la última
manifestación de hemorragia supone una reducción notable de su rentabilidad
diagnóstica. En los casos excepcionales de hemorragia masiva con hipovolemia grave,
en los que se establece la indicación de cirugía urgente, debe realizarse la endoscopia
intraoperatoria, ya que no es fácil para el cirujano identificar la lesión mediante la
inspección visual y manual [ CITATION Far20 \l 3082 ].

La arteriografía visceral se emplea en pacientes inestables hemodinámicamente en el

cuerpo de guardia, siempre que el sangrado sea al menos de 0,5 mL/min, tiene la
desventaja de resultados falsos negativos, tampoco se puede determinar la causa, si hay
variantes anatómicas vasculares [CITATION Mar18 \l 3082 ].

La angiografía tomográfica computarizada del abdomen con contraste endovenoso

es útil en las hemorragias lentas de 0,3 mL/min [CITATION Mar18 \l 3082 ].

La tomografía computarizada abdominal se usa cuando ha fallado la endoscopía,

muy útil para identificar el sangrado activo y su etiología. El escáner abdominal con
glóbulos rojos marcados con Tc-99m es un examen muy sensitivo, pero es pobre para
determinar el sitio exacto del sangrado y raramente está disponible en las salas de
urgencias [ CITATION Mar18 \l 3082 ].

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La anamnesis y exploración física

Estos pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. Como
se ha mencionado anteriormente, la edad puede ser orientativa. Otro dato que puede
orientar sobre el origen de la hemorragia es su forma de presentación y la
sintomatología acompañante. La HDB suele manifestarse en forma de hematoquecia.
No obstante, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de
tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo débito procedentes del
colon derecho. Por otra parte, algunas hemorragias altas se manifiestan como
hematoquecia, por lo que debe tenerse en cuenta esta posibilidad durante el proceso
diagnóstico de una hemorragia baja (hasta un 10% de las hemorragias supuestamente
bajas tienen en realidad un origen alto). La presencia de dolor abdominal acompañante
puede sugerir una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la
angiodisplasia suelen causar hemorragia indolora. El dolor anal suele acompañar a la
hemorragia producida por una fisura anal. La hemorragia acompañada de diarrea
sugiere enfermedad inflamatoria del intestino o infección, mientras que el estreñimiento
puede asociarse a hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional
junto con rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en
pacientes mayores de 50 años [ CITATION Far20 \l 3082 ].

La exploración física puede revelar la presencia de masas abdominales o

visceromegalias, adenopatías o nódulo umbilical, así como demostrar estigmas de
hepatopatía crónica o lesiones cutáneas típicas asociadas a lesiones gastrointestinales
potencialmente sangrantes, como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con
enfermedad de Rendu-Osler.

El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes. En
una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de
hemorroides y fisuras. Con la exploración digital se deben buscar masas o
irregularidades, al tiempo que se permitirá investigar el aspecto de las heces y la
presencia de sangre [ CITATION Far20 \l 3082 ].
Anuscopia-rectoscopia

Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la rectorragia, así como otros
procesos localizados en el recto, como neoplasia o úlcera. Sin embargo, no es
conveniente conformarse con este diagnóstico, por lo que es obligado explorar la
totalidad del colon mediante colonoscopia [ CITATION Far20 \l 3082 ].

Colonoscopia

La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para el diagnóstico de la

HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico. La colonoscopia
permite aplicar un tratamiento hemostático en aquellas lesiones que muestran signos de
hemorragia reciente. Su realización está indicada en todos los casos tras la
estabilización hemodinámica del paciente y la correcta preparación del colon. La
colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente hemorrágicas en el 53%-97%
de los casos. La colonoscopia urgente temprana (dentro de las 12-24 h tras la
presentación de la hemorragia) puede aumentar la rentabilidad, al conseguir una mayor
proporción de diagnósticos definitivos, y reducir la estancia hospitalaria, las recidivas y
la necesidad de cirugía [ CITATION Far20 \l 3082 ].

Radioisótopos

La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc es una exploración no invasiva que
puede detectar la hemorragia activa con un débito inferior al de la arteriografía. Esta
exploración identifica sangrado activo en, aproximadamente, el 20%-40% de los
pacientes y, en general, se utiliza para la selección de los pacientes con hemorragia
activa candidatos a arteriografía [ CITATION Far20 \l 3082 ].

Tomografía computarizada

La TC con administración intravenosa de contraste puede demostrar hemorragia activa,

así como distintas lesiones potencialmente hemorrágicas, entre ellas tumores o pólipos,
divertículos, varices colónicas, colitis o angiodisplasia. La angio-TC tiene un umbral de
detección de débito de la hemorragia de 0,3 mL/min y en series no controladas su
sensibilidad es superior al 60%. Es una exploración no invasiva que no requiere
preparación. Cuando esta prueba identifica una hemorragia activa se puede realizar una
arteriografía percutánea selectiva o superselectiva para la localización precisa del punto
de sangrado y el tratamiento angiográfico. Su principal inconveniente es el riesgo de
nefrotoxicidad por la administración de contraste, en particular en pacientes de
insuficiencia renal previa [ CITATION Far20 \l 3082 ].

Arteriografía

Puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un

débito superior a 0,5 mL/min. La arteriografía mesentérica selectiva identifica el origen
de la hemorragia intestinal aproximadamente en la mitad de los pacientes. Esta
sensibilidad aumenta hasta el 61%-72% en pacientes con hemorragia activa con
compromiso hemodinámico y se reduce hasta un 14% cuando la hemorragia se ha
autolimitado. Una ventaja adicional de la arteriografía es su potencial terapéutico
mediante embolización selectiva del vaso con hemorragia activa. El mayor
inconveniente de la arteriografía es el riesgo de complicaciones potencialmente graves,
principalmente en relación con la punción arterial o insuficiencia renal o reacciones
alérgicas por la administración intravenosa de contraste [ CITATION Far20 \l 3082 ].

La enteroscopia por pulsión ha sido, durante años, el procedimiento más utilizado

para la exploración endoscópica de la mucosa del intestino delgado. A pesar de que esta
exploración permite únicamente la exploración de duodeno y yeyuno proximal, su
rentabilidad para el diagnóstico de la hemorragia digestiva oscila entre el 30% y el 60%.
[ CITATION Far20 \l 3082 ].

La cápsula endoscópica es una cámara en forma de cápsula que, tras la deglución por
el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad
del tracto digestivo. Numerosos estudios han confirmado la superioridad de esta
exploración para el diagnóstico de la hemorragia de intestino delgado en comparación
con otras modalidades convencionales, entre ellos exámenes radiológicos con bario,
enteroscopia por pulsión y arteriografía [ CITATION Far20 \l 3082 ].

La enteroscopia asistida por balón es otra técnica no sólo para el diagnóstico sino
también para el tratamiento de las lesiones del intestino delgado. Esta técnica utiliza un
balón (enteroscopia con balón único) o dos balones (enteroscopia de doble balón) que
mediante el hinchado y deshinchado alternativo consigue el avance y la exploración de
tramos más distales del intestino delgado [ CITATION Far20 \l 3082 ].

Otra opción es la enteroscopia espiroidea, que utiliza un sobretubo en espiral para

conseguir el avance del endoscopio. Mediante estas técnicas es posible explorar la
totalidad del intestino delgado. Se alcanza el íleon terminal en un examen por vía oral
en algunos casos, o bien mediante el examen combinado por vía oral seguido del
examen rectal a través del colon para completar el examen de la porción de íleon distal.
Mediante el uso de distintos accesorios a través del canal operativo del enteroscopio,
esta técnica permite realizar el tratamiento hemostático de lesiones con hemorragia, la
dilatación de estenosis o la polipectomía, y evita la intervención quirúrgica. Los
estudios disponibles sugieren que su rentabilidad diagnóstica es similar o algo superior a
la de la cápsula. Los riesgos de esta exploración son los de la endoscopia, entre ellos los
asociados a la sedación, la hemorragia y la perforación, con complicaciones específicas
de la enteroscopia como la pancreatitis aguda o el íleo paralítico que ocurren en menos
de un 1% de los casos [ CITATION Far20 \l 3082 ].

La enteroscopia intraoperatoria se realiza en el curso de una laparotomía exploradora

y mediante la introducción del endoscopio a través de una o más enterotomías y con la
ayuda del cirujano el endoscopio se hace progresar hasta la válvula ileocecal. Tiene un
alto rendimiento y consigue la identificación de lesiones en el 70%-100% de los
pacientes. Sin embargo, su elevada morbilidad, con laceraciones de la mucosa,
hematoma de pared intestinal, hemorragia mesentérica, íleo prolongado, isquemia
intestinal y perforación hasta en un 5%, limita su utilización y este procedimiento se
reserva generalmente como última opción en pacientes seleccionados con hemorragia
persistente en los que no se ha podido establecer el diagnóstico por otros medios
[ CITATION Far20 \l 3082 ].

BIBLIOGRAFÍA

Chuecas, J., Torres, T., & Cabezas, G. (12 de 09 de 2019). Revsita de Ciencias Medicas. Obtenido de
Hemorragia digestiva alta: file:///C:/Users/HP/Downloads/1356-Documento%20principal
%20(texto)-6071-2-10-20191001%20(2).pdf

Cobiellas Rodríguez, R., López Milián, C., & López Morales, N. (19 de 02 de 2018). Revisiòn
Bibliogràfica. Obtenido de Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
digestiva alta: http://www.revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/1290/pdf_478

Farreras, P., & Rozman, C. (2020). Medicina Interna. En P. Farreras, & C. Rozman, Hemorragia
Digestiva (págs. 280-288). Barcelona: ELSEVIER.

Páez Moreno, J. D., & Moreira, M. Á. (2017). Revistahcam. Obtenido de Cuidados de Enfermería en
pacientes con hemorragia digestiva que ingresan a la Unidad Técnica de Gastroenterología.:
https://revistahcam.iess.gob.ec/index.php/cambios/article/view/520/355