HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA SERVICIO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA PROTOCOLO DE MANEJO

ANEMIA EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Con esta gua de manejo Anemia en el embarazo se pretende realizar un enfoque ms preciso acerca del diagnostico, manejo, y en el mejor de los casos, su prevencin entendiendo por supuesto la verdadera complejidad de su fisiopatologa y su impacto en la salud publica. Puesto que el embarazo supone un desafo mayor para los recursos hematolgicos del organismo de la mujer; requiere de un doble enfoque de atencin hacia el nio y hacia la madre para poder reconocer y tratar cualquier complicacin surgida en este estado. En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiolgicas que se acompaan de cambios en los parmetros hematolgicos normales. Tambin aumentan algunos requerimientos nutricionales desarrollando frecuentemente si no se previenen anemias carenciales y Posteriormente pueden aparecer entidades patolgicas especficas de este estado (retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, alteraciones del tubo neural).

La anemia es el problema hematolgico ms frecuente durante el embarazo. El dficit nutricional, la hemlisis y otras patologas pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para la madre como en el desarrollo fetal.

ANEMIA EN EL EMBARAZO
Actualmente se define la anemia durante el embarazo como la presencia de un nivel de hemoglobina inferior a 10,5 g/dl en cualquier momento del proceso gestacional. La prevalencia de esta patologa aumenta entre las mujeres de pases en vas de desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconmico debido fundamentalmente a factores nutricionales y a la falta de asistencia prenatal. CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO El volumen sanguneo materno aumenta de forma considerable durante el embarazo; dicho incremento resulta de un aumento tanto de plasma como de hemates. El volumen plasmtico crece alrededor de 40-60% en una gestacin normal. El incremento del volumen plasmtico es proporcional al peso del feto, siendo tambin mayor en caso de gestacin mltiple. La masa eritrocitaria aumenta de forma constante a lo largo del embarazo, aunque en menor medida que el volumen plasmtico (20-30%). Por ello, se produce una hemodilucin fisiolgica que ocasiona un ligero descenso del hematocrito (4-5%). Esta "anemia dilucional" o "hidremia" empieza a producirse a partir de la sexta semana; alcanza su valor mximo en la 24 semana y a veces algo ms tarde, estabilizndose posteriormente hasta el puerperio y retornando a la normalidad entre la primera y tercera semana despus del parto. Mantenindose la morfologa normoctica, normocrmica. Este aumento de volumen sanguneo que ocurre en la madre, es necesario para poder producir un aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para poder compensar al aumento metablico y de necesidades de perfusin de la unidad feto placentaria; as como para poder compensar la prdida sangunea que ocurrir posteriormente durante el parto.

Cambios en el volumen plasmtico y masa eritroctica durante el embarazo SEMANAS DE EMBARAZO No embarazo Volumen plasmtico (ml) Masa celular eritroide (ml) Volumen sanguneo (ml) Hematocrito corporal (%) Hematocrito venoso (%) Hemoglobina (g/ml) 2566 1367 4000 35.0 39.8 12.5 20 3150 1450 4600 32.0 36.4 10.5 30 3750 1550 5300 29.0 33.0 10.8 40 3850 1650 5500 30.0 34.1 11.9

La anemia que aparece durante el embarazo es la mayora de las veces hipo regenerativa y atribuible a una deficiencia de hierro, folatos, o de ambos. El hierro necesario durante el proceso de eritropoyesis es aproximadamente de 4 mg de hierro absorbido cada da o un total de 1.000 mg. Esta cantidad es mayor que los 500 mg presentes en los depsitos de la mayora de las mujeres y por ello un estado deficiente en hierro con nivel de ferritina baja ocurre frecuentemente en la madre.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO Las principales causas de anemia durante la gestacin se resumen a continuacin. Anemia ferropnica La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia en el embarazo existiendo un componente de ferropenia en el 75-90% de los casos de anemia gestacional. La anemia ferropnica puede acarrear graves consecuencias para el feto, habindose demostrado su relacin con algunos factores como prematuridad, recin nacidos de bajo peso e incremento de la mortalidad peri natal. * Metabolismo frrico en el embarazo En un adulto normal se produce una prdida diaria de 1-2 mg de hierro, la cual debe ser reemplazada por la dieta. Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan, pasando de 1 mg al da en las primeras semanas hasta 6-7 mg diarios durante el ltimo trimestre. As, la necesidad global de hierro en el embarazo se cifra en 1.000 mg aproximadamente; la mitad de esta cantidad se destina al crecimiento de la masa eritrocitaria materna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y placentario. En un intento de paliar las mayores necesidades de hierro durante la gestacin se producen algunos mecanismos de adaptacin en la mujer, como es el incremento de la absorcin intestinal de hierro. En cuanto al intercambio de hierro entre la madre y el feto, aqul es transportado de forma activa al feto a travs de la placenta contra un gradiente de concentracin que existe durante el embarazo. Todo ello permite que el feto reciba un aporte ptimo de hierro aun en los casos en que la madre presenta una deficiencia de este mineral.

Anemia megaloblstica La anemia megaloblstica durante el embarazo se manifiesta por una disminucin de las cifras de vitamina B12 o de cido flico, aunque en la actualidad es el dficit de ste el responsable de la mayora de los casos de anemia megaloblstica en el embarazo. El cido flico es una vitamina hidrosoluble que acta como coenzima necesaria para la sntesis de ADN, ARN y protenas. La principal causa del dficit de cido flico son deficiencias nutricionales. Otros factores implicados en la deficiencia de cido flico son la presencia de un trastorno hemoltico subyacente, gestaciones mltiples, infecciones, hipermesis gravdica, enfermedades inflamatorias crnicas intestinales, y la ingesta de frmacos o txicos que interfieran con el metabolismo del cido flico (caso de fenitona, trimetropim, nitrofurantona, barbitricos y etanol). Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de cido flico en el feto, nicamente se ha demostrado una asociacin entre el dficit de cido flico y defectos en el cierre del tubo neural del feto, siendo necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementacin con cido flico desde un mes antes de la concepcin y mantenerla hasta el tercer mes de gestacin, sobre todo en mujeres que previamente hayan dado a luz un hijo con esta malformacin. Sin embargo, no se ha visto una relacin clara entre la deficiencia de cido flico y una superior incidencia en la tasa de prematuridad, bajo peso neonatal, desprendimiento prematuro de la placenta o toxemia del embarazo. * Metabolismo del cido flico en el embarazo Los requerimientos de cido flico en una mujer no embarazada se cifran en 0,05-0,1 mg/da. Durante el embarazo, el incremento de la eritropoyesis materna y el crecimiento fetal provocan un aumento en dichas necesidades, recomendndose un mnimo de 0,15 mg/da. El cido flico es transportado de forma activa a travs de la placenta hasta el feto. Las concentraciones sricas de cido flico disminuyen a lo largo de una gestacin normal, pudiendo llegar al final del embarazo al 50% del valor previo a la concepcin del feto.

Anemia drepanoctica Las mujeres con rasgo drepanoctico (forma heterocigoto) suelen estar asintomticas y no presentar anemia en la mayora de las ocasiones, no asocindose a un incremento en la mortalidad perinatal. En el caso de la anemia drepanoctica (forma homocigoto), se produce un incremento en la mortalidad materna debido a la mayor incidencia de embolismo pulmonar, preeclampsia, infeccin de vas urinarias, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebro vascular. Del mismo modo, se ha observado un incremento en las tasas de mortalidad fetal (30%), prematuridad y recin nacidos de bajo peso. Anemia hemoltica ligada a preeclamsia (sndrome HELLP) El sndrome Hellp se caracteriza por la presentacin de hemlisis, incremento de las enzimas hepticas y trombocitopenia, habindose estimado su incidencia en aproximadamente un 10% de las gestantes con preeclampsia severa. La lesin del endotelio vascular y el incremento de la adhesividad plaquetaria llevan a la formacin de trombos en la micro circulacin y a la aparicin de trombopenia y anemia microangioptica (detectable por la presencia de esquistocitos en el frotis sanguneo). El sndrome Hellp se asocia a un incremento en la tasa de mortalidad materna y fetal, cifradas en un 35 y 32%, respectivamente, en diversos estudios. En ocasiones se puede observar la presencia de citopenias reversibles en el feto (trombocitopenia y leucopenia). En resumen, podemos concluir afirmando que la anemia es una de las patologas ms frecuentemente observadas durante el embarazo. En la gran mayora de casos, la anemia viene condicionada por dficit nutricionales (hierro y cido flico), los cuales suelen revertir con la administracin de suplementos orales. Dichos dficit deben ser rpidamente reconocidos y tratados para impedir la intensificacin del cuadro anmico y la presentacin de complicaciones tanto para la madre como para el feto.

Si bien es claro que la mayor incidencia de enfermedad anmica durante el embarazo se debe principalmente a deficiencias nutricionales seremos explcitos en esta patologa teniendo en cuenta que afecta a la gran mayora de las mujeres en edad reproductiva en nuestro medio de atencin hospitalaria.

ANEMIA FERROPENICA

La anemia ferropenica (AF) es una anemia microcitica, hipocromica que se produce cuando los depsitos de hierro son insuficientes para sustentar la eritropoyesis normal. Segn las pautas establecidas por la OMS, la anemia durante el embarazo se define por un nivel de hemoglobina (Hb < 11g/dl). La anemia ferropenica es la anemia nutricional ms frecuente en todo el mundo y es responsable de un 75% de todas las diagnosticadas durante el embarazo. La carencia de hierro durante el embarazo puede ser consecuencia de la ingesta insuficiente en la dieta, mal absorcin o perdida de sangre crnica. Asociado adems con un estrato socioeconmico y nivel educativo bajo, gestantes adolescentes, periodo Inter. Genesico menor de 2 aos. La regulacin del hierro corporal total es un mecanismo complejo mediante el cual la perdida de hierro se compensa por una absorcin comparable del mismo. Su absorcin tiene lugar sobre todo a nivel duodenal y yeyunal, se absorbe en estado ferroso (Fe++) o unido al hem. El hierro hem deriva de la hemoglobina hidrolizada, la mioglobina u otras protenas animales y es absorbido con rapidez por clulas mucosas del intestino delgado. Por el contrario, el hierro no hem consiste en hierro frrico derivado de complejos proteicos vegetales y debe ser reducido a hierro bivalente antes de su absorcin. El hierro puede almacenarse en dos formas: ferritina y hemosiderina. La primera se encuentra sobre todo en el parnquima heptico, la medula sea y el bazo. La hemosiderina se localiza principalmente en el sistema reticuloendotelial.

EFECTOS DE LA CARENCIA DE HIERRO SOBRE EL EMBARAZO Efectos Maternos Estas pacientes pueden experimentar fatiga, irritabilidad, palpitaciones, mareos

sofocacin y cefaleas, y la severidad de estos sntomas en pacientes con anemia ferropenica no se correlaciona con el nivel de hemoglobina hasta que este descienda a 78 g/dl. La carencia tisular de hierro puede asociarse con parestesias, glositis y en casos ms graves puede instaurarse una insuficiencia cardiaca. Una manifestacin notable de la carencia de hierro es el trastorno conocido con el nombre de PICA, caracterizado por la ingestin de diversas sustancias sin ningn valor nutritivo. Un interrogatorio cuidadoso permitir reconocer en ms del 50% su presencia. DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPENICA Dado que la mayora de las mujeres embarazadas con AF son asintomticas l diagnostico clnico puede presentar dificultades. La deteccin de un nivel de hemoglobina menor de 11 g/dl o un hematocrito menor del 33% durante el primer y tercer trimestre o un nivel menor de 10.5 g/dl o un hematocrito menor del 32% durante el segundo trimestre deben alertar al medico acerca de la posibilidad de una anemia ferropenica. La concentracin serica de ferritina se correlaciona con los depsitos corporales totales de hierro y normalmente es de 55-70 mcg/L durante el embarazo. Estos niveles casi siempre declinan a medida que avanza la gestacin, pero un nivel seric de ferritina a 12 mcg/L acompaado de un nivel bajo de hemoglobina permite establecer l diagnostico de AF. El patrn de oro para evaluar los depsitos de hierro es la biopsia de medula sea. Los valores sricos de hierro estn disminuidos, as como la saturacin de la transferrina (< 15%) en los casos de deficiencia de hierro moderada a severa. Es sin embargo, la determinacin de la ferritina srica el parmetro ms especfico y ms sensible para diagnosticar anemia ferropnica en el embarazo.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA La ingesta de suplementos orales de hierro puede provocar nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento. Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones (emesis gravdica y estreimiento) que experimentan algunas mujeres durante el embarazo. La intensidad de dichas manifestaciones lleva en ocasiones al incumplimiento del tratamiento. Por esto, para mejorar la tolerancia, se recomienda comenzar el tratamiento a dosis bajas, aumentando progresivamente hasta conseguir una dosis ptima. Una vez establecido l diagnostico debe intentarse corregir la causa subyacente. El hierro por va oral es eficaz para el tratamiento de la carencia de hierro, y la dosis teraputica habitual consiste en un total 100-200 mg de hierro elemental / da en tres tomas separadas. En la mayora de los casos el tratamiento con hierro oral es suficiente y conduce a la remisin de los sntomas en el curso de una semana y a una respuesta hematolgica en el curso de unas semanas luego de instaurado el tratamiento. Si no se observa una respuesta despus de 4 semanas se justifica dudar del diagnostico de anemia ferropenica. Si l diagnostico es inequvoco y la paciente no responde al tratamiento se recomienda un tratamiento por va parenteral (intra muscular). La transfusin de sangre suele reservarse para las pacientes con anemia sintomtica severa o hemorragia aguda. Y suele estar indicado en pacientes con diagnostico de anemia ferropenica que deban ser sometidas a una intervencin quirrgica mayor o una operacin cesrea. Y en aquellas pacientes en quienes en su puerperio inmediato tengan reporte de hematocrito menor de 24% y/o se encuentren sintomticas.

FLUJOGRAMA

MANEJO DE LA ANEMIA FERROPENICA

PACIENTE EMBARAZADA

FACTORES DE RIESGO
(Bajo nivel socioeconmico, def. nutricionales, adolescente, etc.)

SINTOMTICA
(Cefalea, mareos, palpitaciones, irritabilidad)

ASINTOMATICA

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Cuadro hemtico. Extendido sangre perifrica, ndices eritrocitarios, Concentracin serica de ferritina <12mcg/L, Biopsia de medula sea

TRATAMIENTO
Sulfato ferroso: VO 100-200 mg / da en 3 tomas. Hierro dextran: IM 50 mg dosis inicial continua 100- 200 mg dos veces por semana

Suplementacin con hierro Requisitos de hierro Mujer embarazada: Centro para la Prevencin y Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y la Asociacin Americana de Diettica recomiendan un aporte de 30-60 mg de hierro elemental al da. Ampliacin del volumen de sangre Requisitos del feto y de la placenta Prdida de sangre durante el parto Suplementacin rutinaria frente a suplementacin selectiva con hierro Prevalenca de la anemia nutricional Suplementacin rutinaria con hierro y folato en lugares con alta prevalenca de anemia nutricional.

Acido flico Slida evidencia de que el cido flico previene defectos recurrentes previos a la concepcin y defectos iniciales del tubo neural Evidencia cada vez mayor de que el cido flico disminuye el riesgo de otros defectos congnitos Mejora los ndices hematolgicos en mujeres que reciben hierro y cido flico en forma rutinaria.

Recomendaciones del Servicio de Salud Pblica de los EE.UU. y del Centro para Unidos: 0,4 mg/da: todas las mujeres en edad reproductiva 1,0 mg/da: mujeres embarazadas 4,0 mg/da: mujeres con historia de partos con defecto del tubo neural deben ingerir cido flico un mes antes de concebir y durante el primer trimestre. Control de Enfermedades para las mujeres en Estados

BIBLIOGRAFIA

1. Williams MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Med. Clin North Am 1992; 76(3): 631647. 2. Duffy TP. Hematological aspects of pregnancy. En: Hoffman R, Benz EJ, Sandfor JS et al, eds. Hematology: basic principles and practice. Nueva York: Churchill Livingstone, 1994. 3. US Preventive Services Task Force. Routine iron supplementation during pregnancy. Review Article. JAMA 1993; 270(23): 2.848-2.854.