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CARCINOMA ESCAMOSO DE ESFAGO El Carcinoma Escamoso, es la neoplasia ms comn del esfago, aunque la frecuencia del adenocarcinoma desarrollado en un Esfago de Barrett esta en aumento en algunas partes del mundo como en los E.E.U.U. Incidencia hombre: mujer = 3:1 Edad ms frecuente = Sptima dcada. La distribucin geogrfica es muy variable, y hay pases con alta frecuencia como es la Repblica de China, Irn, Puerto Rico, Chile, Uruguay, Argentina y Brasil. En Chile, la tasa de mortalidad por Ca. de esfago en el 2002 fue de 4,7 x 100.000 habitantes. Factores de riesgo: Consumo de alcohol: El riesgo de desarrollar este tumor es veinticinco veces mayor en los bebedores crnicos que en los no bebedores. Tabaco: Juega un rol variable, principalmente en los pases en desarrollo. Algunos estudios sugieren que el tabaco y el alcohol actan en forma sinrgica aumentando el riesgo. Factores dietarios: Deficiencias de vitaminas y minerales, contenido de nitrosaminas exagerado en la dieta diaria. Se ha implicado en la etiologa del Cncer esofgico una dieta rica en cereales o granos, pero pobre en frutas y verduras frescas. En estudio de poblaciones de alto riesgo de Cncer esofgico se ha detectado deficiencia de riboflabina o baja ingesta de vitaminas A y C. Factores genticos: En general, el carcinoma escamoso del esfago no parece ser un cncer familiar, sin embargo existe una condicin transmitida en forma hereditaria dominante llamada Tilosis Palmar y plantar que presentan carcinoma esofgico en un tercio de los miembros de la familia. Agentes infecciosos: De ellos el papiloma virus (HPV) se considera importante en la evolucin de varios carcinomas escamosos especialmente los tipos vrales 16 y 18. La infeccin por cndida ha sido correlacionada en China con grados de progresin de displasia epitelial.

Lesiones o condiciones predisponentes 1. Esofagitis Crnica: La esofagitis de tipo no reflujo en poblaciones de alto riesgo ha sido descrita como el hallazgo ms frecuente en biopsias esofgicas con Ca. escamoso. Esta esofagitis puede ser multifocal y es usualmente en el tercio medio e inferior del esfago, donde hay un predominio de este cncer. Por reflujo crnico. Estenosis por causticos. Alteraciones motoras (Acalasia) Es una enfermedad idioptica de la motilidad esofagica que se caracteriza por un esfnter esofgico inferior que no se relaja y ausencia de movimientos peristalticos en el esfago, con una destruccin idioptica de los plexos mientricos. Como consecuencia de esto, el esfago se dilata y la capa muscular sufre hipertrofia, acumulndose material ingerido ah. La mucosa del esfago es comnmente engrosada e inflamada, lo que puede ser origen de displasias epiteliales y carcinoma. Esta combinacin de acalasia y carcinoma es muy poco frecuente, sin embargo estos pacientes tienen mayor riesgo que la poblacin general de desarrollar carcinoma escamoso. 2. Displasia de Epitelio Escamoso y Carcinoma In Situ (Lesiones preinvasoras): El carcinoma escamoso esofgico invasor evoluciona desde una serie de lesiones preinvasoras conocidas como neoplasia intraepiteliales o displasias. La displasia epitelial es una lesin precancerosa que incluye alteraciones arquitecturales y citolgicas del epitelio, lo que tiene como consecuencia una maduracin o diferenciacin citolgica epitelial alterada. Los ncleos son ms grandes e hipercromticos que lo normal, con aumento de la actividad mittica, distinguindose dos grados de displasia: Displasia de bajo grado: cuando el componente citolgico anormal esta limitado a la mitad inferior del epitelio. Displasia de alto grado o carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial) cuando las alteraciones citolgicas y arquitecturales comprometen todo el espesor del epitelio. En las reas perifricas a carcinoma infiltrante pueden encontrarse variados grados de displasia epitelial.

Caractersticas clnicas Generalmente hombres, entre la 6 y la 7 dcadas de la vida. Los sntomas de presentacin ms comunes son disfagia que comienza con alimentos slidos y luego progresa a los lquidos. La duracin de los sntomas antes del diagnstico, frecuentemente es de pocos meses, se agrega prdida de peso. Hasta un 10% de los pacientes con carcinoma esofgico escamoso tienen carcinomas escamosos sincrnicos o metacrnicos en el tracto aro digestivo superior. ANATOMA PATOLGICA 1. Etapas Evolutivas: Segn la profundidad de la penetracin de la neoplasia en la pared esofgica se distinguen dos tipos de Cncer: CARCINOMA ESCAMOSO INCIPIENTE O SUPERFICIAL: Se define como aquel limitado a la mucosa (intramucoso), sin metstasis ganglionares. El carcinoma superficial o incipiente es una enfermedad potencialmente curable. Endoscpicamente se observa ensanchamiento de pliegues circulares, o mucosa glandular blanquecino amarillenta. Macroscpicamente corresponden a los tipos Ia IIb y IIc de la clasificacin de Carcinoma gstrico incipiente. Frecuentemente son multicntricos (20% casos). Pronstico: Depende de la profundidad de la infiltracin neoplsica, de la presencia de metstasis en linfonodos regionales y del tamao de la lesin. La sobrevida de 90 - 100% a 5 aos en casos de carcinoma intramucoso, decae a 55% a 5 aos en aquellos que han alcanzado la submucosa. Los carcinomas que han alcanzado la submucosa tienen una mayor frecuencia de metstasis ganglionares regionales (30% de ganglios positivos v/s 0% en los intramucosos). Los tumores menores a 1 cm. mostraron escasa frecuencia de metstasis ganglionares a diferencia de aquellos mayores a 2 cm.} La recurrencia es 0% en Ca. intramucoso y 10% en los que llegan a submucosa.

CARCINOMA ESCAMOSO AVANZADO: Se define como aquel tumor que invade desde la submucosa y ms profundamente, independiente del compromiso ganglionar, adems se incluyen los carcinomas intramucosos con metstasis ganglionares. Esta ubicado con mayor frecuencia en el tercio medio del esfago, en 50 60% de casos. Las formas macroscpicas ms frecuentes son tres: Fungiforme (60% casos), ulcerativa (25% casos) e infiltrante (15% casos), siendo el primero el ms comn, con un crecimiento predominantemente intraluminal. Microscpicamente las clulas neoplsicas pueden presentar grados variables de diferenciacin dependiendo de la medida en que se parecen sus clulas a un epitelio maduro. Dependiendo de los signos de queratinizacin y puentes intercelulares presentes en el tumor, estos puede ser bien diferenciados, moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados. Los bien diferenciados presentaran nidos de clulas epitelioides paligonales con citoplasma eosinfilo amplio, puentes intercelulares fcilmente reconocibles, signos de queratinizacin como perlas crneas y disqueratocitos frecuentes. Los tumores medianamente diferenciados corresponden a 2/3 de los casos y presentan mayor proporcin de clulas basaloides, con signos escasos de queratinizacin. Las Vas de Diseminacin son: Intramural: originando ndulos satelitales al tumor principal (12% de frecuencia). Compromiso de rganos vecinos por cantigidad: trquea Aorta pericardio. Compromiso de ganglios regionales: depende de profundidad de infiltracin.

Metstasis a distancia: ms frecuente a hgado y Pulmn (en 50% de estudios de autopsias).

Etapificacin: AJCC CLASIFICACIN TNM DE CARCINOMAS ESOFGICOS Tumor Primario (T) TX Tumor primario no encontrado. T0 Sin evidencias de tumor primario. Tis Carcinoma In situ. T1 Tumor invade lmina propia de submucosa. T2. Tumor invade muscular propia. T3 Tumor invade adventicia. T4 Tumor invade estructuras adyacentes. Ganglio linftico regional (N) NX Ganglio linftico regional no encontrado. N0 No hay metstasis en ganglio linftico regional. N1 Hay metstasis en ganglio linftico regional. Metstasis a distancia MX Metstasis a distancia no encontrada. M0 No hay metstasis a distancia. M1 Hay metstasis a distancia Tumores en el esfago torcico inferior. M1a Metstasis en ganglio linftico celiaco. M1b Otras metstasis a distancia. Tumores en el esfago torcico medio M1a No aplicable. M1b No hay ganglio linftico regional y/o otras metstasis a distancia. Tumores en el esfago torcico superior. M1a Metstasis en ganglio cervical. M1b Otras metstasis a distancia. Estado Estado 0 Tis N0 M0 Estado I T1 N0 M0 Estado IIA T2 N0 M0 T3 N0 M0 Estado IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estado III T3 N1 M0 T4 Cualquier N M0 Estado IV Cualquier T Cualquier N M1 Estado IVA Cualquier T Cualquier N M1a Estado IVB Cualquier T Cualquier N M1b

Pronstico: Determinante: El estado al momento del diagnstico. Recordar que considera: profundidad de compromiso en la pared esofgica, compromiso ganglionar y metstasis a distancia.

Factores pronsticos importantes son la edad del paciente, estado nutritivo, tamao y localizacin del tumor que influye en la resecabilidad del l (mrgenes quirrgicos sin tumor). Sobrevida a 5 aos es de 30% - 40%, para todos los estados tratados con esofagectoma. Tumores hasta la submucosa tienen sobrevida de 70% a 5 aos y de 25% a 30% para aquellos que llegan a la adventicia.