CASO CLNICO CIRUGA TORCICA Sesin de Formacin Continuada SARTD-CHGUV Valencia, 11-Diciembre-2007 Dra. Ana Gimeno Dr.

Rafael Beltrn

ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA

1. INTRODUCCIN Las indicaciones y las tcnicas en ciruga torcica se desarrollan de modo constante ampliando el abanico de patologas subsidiarias de intervencin, as como la incorporacin de tcnicas tanto diagnsticas como teraputicas como la broncoscopia, mediastinoscopia y toracoscopia. Las tcnicas anestsicas que separan la ventilacin de cada pulmn permitieron el refinamiento de las tcnicas quirrgicas, hasta el punto que cada vez son ms los procedimientos que se realizan mediante toracoscopia. Esto obliga al anestesilogo a un perfecto conocimiento de la fisiopatologa pulmonar para poder afrontar con seguridad las situaciones crticas que en ocasiones suceden tras el colapso de un pulmn en la ventilacin unipulmonar Es una parte importante del procedimiento la aplicacin de tcnicas neuroaxilales para el tratamiento del dolor postoperatorio evitando en ocasiones complicaciones pulmonares que continan siendo la mayor causa de morbilidad asociada a la toracotoma. El dolor severo producido puede conducir a hipoventilacin y desarrollo de hipoxia, atelectasias, neumona y necesidad de ventilacin mecnica. Si a esto aadimos que la mayora de los pacientes sometidos a este tipo de ciruga son mayores y adems presentan enfermedad respiratoria y/o cardiaca concurrente, nos damos cuenta de la importancia de un adecuado control del dolor que permita una respiracin profunda y una tos efectiva. Adems el dolor generado en esta ciruga, puede tener importantes repercusiones sistmicas, ya que el predominio del tono simptico, se ha relacionado con la aparicin de episodios de isquemia o infarto agudo de miocardio postoperatorio. 2. ETIOPATOGENIA La disfuncin pulmonar es la complicacin postoperatoria ms frecuente en pacientes con enfermedad respiratoria. Se reconocen seis factores de riesgo pulmonar preoperatorio Factores de riesgo pulmonar preoperatorio Enfermedad pulmonar preexistente Ciruga torcica o abdominal superior Tabaquismo

Obesidad Edad (>60 aos) Anestesia general prolongada (>3 horas) Los dos medios predictivos ms importantes de complicaciones parecen ser el sitio de la operacin y antecedentes de disnea, siendo el factor menos consistente la duracin de la intervencin. La mayor parte de pacientes sometidos a este tipo de intervencin (lobectoma) son fumadores y de edad avanzada, y es bien sabido la relacin entre el tabaco y enfermedad respiratoria. La enfermedad pulmonar obstructiva es la forma ms habitual de disfuncin pulmonar en estos pacientes. La seal caracterstica de estos trastornos es la resistencia al flujo de aire, siendo tanto el FEV1 como la relacin FEV1/CVF inferiores a 75%. La medicin de la velocidad del flujo medio espiratorio (FEF25 a 75%) es con frecuencia la nica anormalidad temprana en el curso de estos trastornos. Dentro del concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se engloban la bronquitis crnica (obstruccin de las vas respiratorias pequeas) y enfisema (aumento del tamao de los espacios areos, destruccin del parnquima pulmonar, prdida de elasticidad pulmonar y cierre de las vas respiratorias pequeas) y se distinguen del asma en que las anomalas que causas suelen ser irreversibles. Comparacin manifestaciones EPOC Manifestacin Bronquitis crnica Enfisema pulmonar
Mecanismo obstruccin Disnea FEV1 PaO2 PaCO2 DLCO Resistencia v. area Retraccin elstica Rx trax Hematocrito Cor pulmonale Pronstico luz por moco e inflamacin Moderada Reduccin Muy reducida (soplador azul) Aumentada Normal Aumentada Normal trama pulmonar Aumentado Acentuada Malo Prdida retraccin elstica Grave Reduccin Reduccin moderada (rosa) Normal o reducida Reducida Normal o ligeramente Disminuida Hiperinsuflacin Reducido/normal Leve Bueno

La tos productiva crnica y la limitacin progresiva al ejercicio debida a la disnea son las caractersticas principales de la obstruccin persistente al flujo areo espiratorio caracterstica de la EPOC. Aunque estos sntomas son inespecficos, el diagnstico de EPOC es probable en los pacientes que adems son fumadores crnicos. El objetivo primordial y primer paso en la evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico, es identificar aquellos pacientes con riesgo de sufrir complicaciones durante o tras la ciruga. El segundo paso sera adoptar medidas que puedan

modificar el riesgo (dejar de fumar, perder peso, CPAP, espirometra incentivada, broncodilatadores, antibiticos, etc.) Podemos distinguir factores de riesgo relacionados con el paciente, y factores relacionados con el procedimiento, que deberan ser considerados durante la evaluacin pulmonar preoperatoria 2.1. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

2.1.1.

El paciente EPOC dobla el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Los hallazgos en la exploracin fsica pueden ser tiles en estimar la severidad ya que una disminucin de ruidos respiratorios, espiracin prolongada, sibilancias o ronquidos, se asocian con un incremento del riesgo seis veces mayor que en ausencia de estos signos. Deberemos investigar la presencia de cor pulmonale, y si est presente, tratarlo previo a la ciruga
2.1.2. ESTADO GENERAL DE SALUD

La clasificacin ASA fue designada para evaluar el riego de mortalidad en pacientes sometidos a ciruga, pero varios estudios han demostrado que tambin predice las complicaciones pulmonares y cardiovasculares. Pacientes con ASA > 2, tienen un incremento del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias 2 o 3 veces mayor que aquellos con ASA < 2. La dependencia funcional (ser incapaz de realizar las actividades de la vida diaria) es un factor de riesgo independiente de complicaciones pulmonares postoperatorias
2.1.3. EDAD

Es un factor controvertido. Aunque se asocia con un incremento de riesgo, no est claro que sea debido a la edad avanzada o la comorbilidad asociada a esta edad avanzada
2.1.4. OBESIDAD

La literatura demuestra que no existe asociacin entre la obesidad y aumento del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Aunque es difcil distinguir entre factores de riesgo de los obesos y otros factores de riesgo comunes de los obesos, estudios que han usado anlisis multivariable no encuentran un incremento en las complicaciones pulmonares en pacientes obesos, incluso en obesidad mrbida o en aquellos sometidos a ciruga baritrica. Sin embargo, una situacin muy comn en los obesos como es la apnea obstructiva del sueo, puede estar asociada con un aumento del riesgo postoperatorio
2.1.5. ASMA

Si el asma est bien controlado, no supone un factor de riego de complicaciones pulmonares postoperatorias. Ha de ser tratado. En pacientes asmticos con riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias pulmonares, se debe iniciar tratamiento con corticoesteroides 24-48 h antes de la ciruga. Una dosis diaria de prednisona de 40-60 mg sera la apropiada para un adulto. Tras la ciruga se dejar

de administrar sin necesidad de ir reduciendo gradualmente, siempre y cuando no exista broncoespasmo. Este uso de corticoesteroides en el perodo perioperatorio no supone un incremento en las infecciones de la herida, en la cicatrizacin ni aumento de infecciones pulmonares. El objetivo del manejo intraoperatorio del paciente asmtico es prevenir el desarrollo de broncoespasmo. Para ello evitaremos agentes que liberen histamina
2.1.6. OTROS FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE

El tabaco confiere un incremento moderado en las tasa de complicaciones pulmonares incluso en aquellos pacientes sin EPOC. Tambin un deterioro del estado mental, prdida reciente de peso (> 10% en los ltimos 6 meses) o historia de ACV son factores de riesgo moderados de complicaciones pulmonares 2.2. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO Al contrario de lo que ocurre en la valoracin del riesgo cardaco, los factores relacionados con el procedimiento en la prediccin de complicaciones pulmonares postoperatorias, son mucho ms importantes. Por esta razn, el tipo de procedimiento tendr mayor impacto en el riesgo, que el riesgo inherente del paciente que se somete a la ciruga. La mayor parte de estos factores de riesgo no son modificables por lo que no podemos establecer estrategias de disminucin del riesgo. El factor de riesgo ms importante es el lugar de la intervencin, siendo la ciruga de aorta y la torcica las de mayor riesgo, seguido de la abdominal alta, neurociruga, procedimientos vasculares y ciruga del cuello. Otros factores incluyen: ciruga de urgencia y ciruga prolongada (> 3 h). El impacto de la anestesia general como factor de riesgo cuando lo comparamos a anestesia espinal o epidural continua siendo controvertido
ndices de riesgo multivariable para neumona postoperatoria e insufiencia respiratoria

Variable
Tipo de ciruga AAA Torcica Neurociruga Abdominal alta Vascular Cuello Ciruga urgencia Prdida peso Albmina < 3g/dl BUN 30 mg/dl Dependencia funcional EPOC Edad 70 aos Edad 80 aos

Puntos para neumona

15 14 8 10 3 8 3 7 3 10 5 17

Ptos para insuf resp

27 21 14 14 14 11 11 9 8 7 6 6 -

Riesgo (clase)
Clase 1 (10-15 ptos neumona) ( 10 ptos insuf resp) Clase 2 (16-25 ptos neumona) (11- 19 ptos insuf resp) Clase 3 (26-40 ptos neumona) (20-27 ptos insuf resp) Clase 4 (41-55 ptos neumona) (28-40 ptos insuf resp) Clase 5 (> 55 ptos neumona) (> 40 ptos insuf resp)

Riesgo neumona
0.24 % 1.19% 4.0% 9.4% 15.8%

Riesgo de I respirat
0.5% 2.1% 5.3% 11.9% 30.9%

3. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO PULMONAR 3.1. Estrategias preoperatorios 3.1.1. Optimizar el tratamiento del enfermo pulmonar crnico El tratamiento preoperatorio de estos pacientes ha de ser el mismo que si no se fueran a operar. Los frmacos anticolinrgicos estn indicados para todos aquellos pacientes con EPOC que tienen sntomas. Tambin se pueden utilizar los beta-agonistas inhalados en presencia de sntomas. La teofilina debe ser continuada si se utiliza de manera crnica, pero no debe ser iniciada poco antes de la ciruga. El uso liberal de corticoides por un perodo corto de tiempo antes de la ciruga es seguro, y no incrementa el riego de neumona o complicaciones de la herida. La obstruccin al flujo areo debe ser optimizada hasta alcanzar un flujo pico de por lo menos el 80% de su mejor valor obtenido Los antibiticos slo se deben usar si existe un cambio en las caractersticas del esputo que sugieren infeccin 3.1.2. Advertir del cese del consumo de tabaco El cese del hbito de fumar con menos de 2 meses de antelacin a la ciruga sita al paciente en una posicin de riesgo mayor que la continuacin del consumo de tabaco. Esto es debido a que en el primer y segundo mes del cese del tabaco se incrementa la produccin de moco y la tos. 3.2. Estrategias postoperatorias 3.2.1. Maniobras de expansin pulmonar Estas maniobras evitan la disminucin del volumen pulmonar que se espera tras la ciruga mayor. La espirometra incentivada y los ejercicios de respiracin profunda, reducen el riego de complicaciones postoperatorias pulmonares en un 50%. La CPAP es igualmente efectiva, pero tiene algunas desventajas como son el bajo riesgo de barotrauma y aspiracin y el ser caro. De cualquier modo, es una buena estrategia en aquellos pacientes incapaces de cooperar adecuadamente con terapias que requieren de un esfuerzo.

3.2.2. Control del dolor

Un metaanlisis demuestra que los anestsicos locales a nivel epidural reducen significativamente el riesgo de neumona y todas las complicaciones pulmonares postoperatorias

4. FISIOLOGA Las alteraciones de la fisiologa pulmonar que ocurren durante este tipo de ciruga son debidas a mltiples factores entre los que se encuentran: anestesia y relajacin del paciente, decbito lateral, toracotoma y colapso de un pulmn para facilitar la intervencin quirrgica 4.1. RELACIN VENTILACIN/PERFUSIN 4.1.1. Distribucin normal de la perfusin pulmonar en bipedestacin La contraccin del ventrculo derecho transmite una energa cintica al flujo sanguneo en la arteria pulmonar principal. Esta energa se va disipando superando un gradiente hidrosttico vertical, de tal manera que la presin de la arteria pulmonar (Pap) disminuye 1 cm/H2O por centmetro de distancia vertical en el pulmn (1,25 mm Hg por cada centmetro de altura). Si aadimos que la circulacin pulmonar es un sistema de baja presin, la perfusin (Q) depender de los gradientes de presin generados entre la presin alveolar (PA), la presin arterial pulmonar (Ppa) y la presin venosa pulmonar (Pvp). Este hecho, origina grandes diferencias en la perfusin del pulmn permitiendo distinguir tres zonas, que en el paciente en bipedestacin corresponden al pex, la parte media y las bases respectivamente. A determinada altura por encima del corazn, la Pap es de 0 (atmosfrica) y todava ms arriba se hace negativa. En esta regin, la presin alveolar (PA) supera a la Pap y a la presin venosa pulmonar (Pvp), que es negativa a esta altura vertical. Dado que la presin en el exterior de los vasos es ms elevada que dentro de ellos, los vasos en esta regin se encuentran colapsados y no hay flujo sanguneo (ZONA 1: PA>Pap>Pvp). Al no existir flujo sanguneo, pero s ventilacin, no es posible el intercambio gaseoso y la regin funciona como espacio alveolar muerto (VD). Esta zona 1 es pequea o inexistente, pero puede aumentar considerablemente si la Pap se reduce como ocurre en el shock hipovolmico, o si aumenta la PA, como el la ventilacin con presin positiva o aplicacin de PEEP. En la parte media del pulmn nos encontramos con que la Pap es mayor que la PA por lo que la perfusin depender de la diferencia entre Pap-PA, pero como esta ltima es constante, la perfusin aumenta en direccin basal. (ZONA 2: Pap>PA>Pvp) Cerca de las bases pulmonares existe un nivel vertical al cual la Pvp se hace positiva y supera la PA. En esta regin, el flujo sanguneo est regido por la diferencia de presin arteriovenosa pulmonar (Pap-Pvp). Ambas presiones son mayores que la PA por lo que los capilares estn permanentemente abiertos y el flujo sanguneo es continuo. (ZONA 3: Pap>Pvp>PA). Sin embargo, la presin en el exterior de los vasos, concretamente la presin pleural (Ppl), aumenta menos que la Pap y que la Pvp, de modo que las presiones de distensin transmural (Pap-Ppl y Pvp-Ppl) se elevan en la parte inferior de la zona 3, el

radio de los vasos aumenta, la resistencia vascular disminuye, y en consecuencia, el flujo sanguneo se eleva todava ms. La Ppl aumenta 0,25 cm/H2O por cada centmetro que descendemos en la vertical del pulmn

Adems, la vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), es despus de la gravedad el fenmeno que ms modifica la perfusin. Se trata de un mecanismo de autorregulacin cuyo detonante es la hipoxia alveolar y cuya respuesta es una vasoconstriccin de la zona afectada que permite el desvo del flujo hacia zonas bien ventiladas disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenacin arterial. La VPH solo es efectiva para determinados porcentajes de hipoxia pulmonar (30-70%), y si la musculatura lisa de los vasos pulmonares es capaz de responder ante la disminucin de O2. Esta respuesta vascular puede verse afectada por distintos factores: Aumento de VPH: hipercapnia, acidosis, hipoxia e inhibidores de la ciclooxigenasa Disminucin de VPH: hipocapnia, alcalosis, presiones muy altas o muy bajas en arteria pulmonar, PvO2 mixta alta o muy baja, , PGE1, vasodilatadores (NTG, NTP, agonistas , calcio antagonistas), anestsicos voltiles e infeccin pulmonar La importancia de la VPH para corregir la hipoxemia, se pone de manifiesto durante la ventilacin selectiva, ya que es capaz de reducir el flujo que se dirige al pulmn superior en un 50%. Decbito lateral con paciente despierto y trax cerrado En posicin supina y bipedestacin el pulmn derecho recibe un 55% del flujo sanguneo pulmonar total y el izquierdo un 45%. Al pasar a decbito lateral (DL), si el pulmn derecho es el proclive recibir un 45% de flujo, y si es el izquierdo, un 35%. Cuando el paciente en decbito supino asume la posicin de DL, se preserva la relacin V/Q durante la ventilacin espontnea. El pulmn inferior est ms ventilado por dos motivos:
4.1.2.

 En DL, la cpula del diafragma inferior es empujada ms hacia arriba y por tanto est ms intensamente curvado que el superior, siendo capaz de contraerse ms eficazmente El pulmn declive est en una parte ms favorable de la curva de distensibilidad Como existe una mayor perfusin del pulmn inferior, la ventilacin preferencial al pulmn inferior se ajusta con su mayor perfusin, de forma que la distribucin de los cocientes V/Q de ambos pulmones no se altera mucho cuando se pasa a DL estando despierto

Los alvolos de la parte superior estn insuflados a su mximo nivel y tienen una mayor presin transpulmonar (P traspulmonar = P alveolar-Ppleural), por lo que son menos distensibles y sufren poca expansin en cada ciclo respiratorio

Decbito lateral con paciente anestesiado y trax cerrado No existen diferencias en la distribucin del flujo sanguneo pulmonar entre el pulmn proclive y declive. Sin embargo, la induccin de la anestesia produce cambios significativos en la distribucin de la ventilacin entre ambos pulmones. Tras la induccin, se produce una disminucin de la CRF en ambos pulmones, que hace que cada pulmn se mueva a una parte ms baja de la curva de presin-volumen. Por lo tanto, con la induccin, el pulmn inferior se mueve a una porcin menos favorable de la curva de P-V (ms plana, menos distensible), y el superior a una ms favorable (empinada, distensible). Tras la induccin, se pierden las caractersticas favorables del diafragma (ms alto y curvado) que tenamos con el paciente despierto El mediastino descansa sobre el pulmn inferior y dificulta la reexpansin de ste (disminuyendo la CRF) El peso del contenido abdominal empuja al pulmn declive en direccin ceflica contra el diafragma impidiendo su reexpansin y reduciendo an ms la CRF En resumen, pulmn proclive bien ventilado pero escasamente prefundido, y pulmn declive escasamente ventilado y bien prefundido, lo que se traduce en un aumento del desequilibrio V/Q
4.1.3.

Decbito lateral con paciente anestesiado y trax abierto La apertura del trax aumenta la distensibilidad del pulmn proclive y refuerza que la mayor parte de ventilacin corriente se dirija hacia ese pulmn. La parlisis tambin refuerza que la mayor parte del volumen corriente se vaya al pulmn proclive ya que la presin que ejerce el contenido abdominal (PAB) sobre la cpula diafragmtica del pulmn superior es menor que la inferior, y por tanto la ventilacin con presin positiva desplaza ms fcilmente esta cpula diafragmtica.
4.1.4.

El pulmn proclive est bien ventilado (lneas discontinuas), pero mal prefundido (vaso pequeo de perfusin). El pulmn declive est mal ventilado (lneas discontinuas) y bien prefundido (vaso grande de perfusin). Adems el pulmn declive puede desarrollar reas atelectsicas debido a compresin por mediastino, efectos de una colocacin subptima y una gran PAB

4.2. RELACIN V/Q Y VENTILACIN DE UN SOLO PULMN Como resumen de lo dicho anteriormente y adaptndolo a las modificaciones que se producen durante la ciruga (decbito lateral, anestesia, toracotoma y colapso pulmonar), observamos como: El decbito lateral no afecta la relacin V/Q que se rige por las leyes de la gravedad, de modo que tanto la ventilacin alveolar como la perfusin son mximas en el pulmn declive. Al igual que en bipedestacin las zonas superiores tendrn cocientes V/Q> 1 o (espacio muerto), las zonas medias y bajas guardan la mejor relacin y las muy inferiores tendrn cocientes V/Q< 1 0 (shunt). Cuando dormimos y relajamos al paciente, la anestesia, unida al decbito lateral da lugar a las primeras alteraciones en la relacin V/Q, ya que la perfusin ser mayor en el pulmn declive, mientras que la ventilacin alveolar ser superior en el proclive. Su traduccin ser una V/Q, que se restaura con la aplicacin de una PEEP que al la CRF trasladara a los pulmones a su posicin natural en la curva de P/V al producir un aumento la presin transpulmonar. La toracotoma, no har ms que exagerar este fenmeno, ya que la apertura del trax facilita la expansin o distensin del pulmn superior. El colapso pulmonar que se consigue al dejar de ventilar el pulmn proclive para obtener as un buen campo quirrgico, llevar las desigualdades en la relacin V/Q a su mximo exponente: - La perfusin es superior en el pulmn declive o inferior, sin embargo el proclive o superior, est atelactasiado por el colapso pero sigue perfundido. - La ventilacin realizada slo por el pulmn declive, est dificultada por el peso del pulmn superior colapsado, el peso del mediastino y la curva poco favorable del diafragma secundaria a la relajacin. Todo ello nos conduce a una de la compliance y de la CRF y a un de la presin de las vas areas y los vasos pulmonares en el pulmn ventilado, que provoca la aparicin de atelectasias y la desviacin del flujo hacia pulmn colapsado Esta situacin catica conduce a un del shunt que puede poner en peligro la oxigenacin, siendo en este momento cuando se pone de manifiesto la importancia de la VPH, al desviar hasta un 50% del flujo del pulmn colapsado al ventilado y llevando los valores de la PaO2 hacia cifras mas aceptables. Sin embargo y como es lgico hay otros factores que tambin afectan a la perfusin cuando el pulmn est colapsado, como vemos en el siguiente dibujo.

5. PREOPERATORIO 5.1. ANAMNESIS Suelen ser pacientes en la 6-7 dcada de la vida, con historia de fumador de cigarrillos importante, prdida de peso reciente y patologa pulmonar y cardiaca asociada. La mayora presenta algn tipo de sntoma: Sntomas broncopulmonares: - El principal sntoma es la tos debido a la formacin de esputo en tracto respiratorio como respuesta a una agresin qumica o infecciosa Sntomas intratorcicos extrapulmonares: - Derrame pleural, dolor torcico, disfagia, sdr, vena cava superior, voz bitonal, Horner, etc. Sntomas extratorcicos metastticos Sntomas extratorcicos no metastticos - SDR PARANEOPLSICO: sdr Cushing, SIADH, sdr carcinoide, hipercalcemia, secrecin ectpica de gonadotropinas, hipoglucemia, sdr Eaton-Lambert - Dedos en palillo de tambor, osteoartropata hipertrfica pulmonar, esclerodermia, acantosis nigricans, tromboflebitis Sntomas inespecficos: - Astenia, anorexia, prdida de peso, debilidad, letargo - Sdr febril 5.2. EXMEN FSICO La inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, deben permitir valorar de una forma grosera la gravedad global de la enfermedad pulmonar crnica La presencia de obesidad o caquexia, traducen dificultades en la extubacin por dficit muscular respiratorio. La cianosis y la acropaquia o dedos en palillo de tambor, indican el grado de afectacin del parnquima pulmonar subyacente. El tiraje y las dificultades en el habla por disnea, denotan dificultad a la ventilacin severa. La ingurgitacin yugular y/o la presencia de edemas, son signos de insuficiencia cardiaca, o de compresin de la vena cava superior.

Las caractersticas del cuello y la voz, aportarn informacin sobre posibles dificultades para la intubacin y sobre la posible afectacin tumoral a nivel de la laringe. En la auscultacin, la presencia de roncus y sibilantes de carcter inspiratorio pueden indicar crecimiento endoluminal de la tumoracin; las zonas de hipofonesis, traducirn atelectasias y derrames pleurales que generalmente secundarios a la neoplasia. Un ritmo de galope o crepitantes finos, podran indicar una descompensacin cardiaca. 5.3. ANALTICA En el hemograma puede aparecer una policitemia, que puede reflejar una menor saturacin de hemoglobina en sangre arterial. La leucocitosis puede indicar una infeccin pulmonar activa. 5.4. RX TRAX AP Y LATERAL La Rx de trax anteroposterior y lateral, es la exploracin radiolgica que va a proporcionar mayor informacin desde el punto de vista anestsico, ya que nos permitir observar: -estenosis y desviaciones de la traquea, indicando posibles dificultades con la intubacin y ventilacin; -derrames pleurales, que producirn una disminucin de los volmenes pulmonares; -horizontalizacin de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema; -atelectasias, neumonas y patrones reticulares, que alterarn la relacin ventilacin/perfusin con aumento del shunt e hipoxemia;- cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarn posible fallo cardaco. 5.5. ECG Debemos valorar principalmente, los signos de sobrecarga, hipertensin pulmonar (HTP), e insuficiencia cardiaca especialmente derecha; la sospecha de HTP y/o insuficiencia derecha requieren una valoracin cardiolgica y tratamiento adecuado, en casos extremos podra incluso contraindicar la reseccin; los trastornos del ritmo pueden ser secundarios a la invasin neoplsica, en pacientes anteriormente asintomticos 5.6. CRITERIOS DE RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD El objetivo del estudio fisiolgico preoperatorio es identificar aquellos pacientes con incremento del riesgo tanto de complicaciones perioperatorias como de inviabilidad a largo plazo tras la reseccin quirrgica del cncer pulmonar, mediante la utilizacin de test lo menor invasivos posible Estos estudios fisiolgicos los podemos dividir en tres partes: Gasometra arterial - Histricamente, la hipercapnia (PaCO2) se haba considerado un criterio de exclusin para la reseccin pulmonar. Esta recomendacin se basaba en la asociacin de hipercapnia con mala funcin ventilatoria pulmonar.. Los estudios referidos sobre este tema, sugieren que la hipercapnia no es un factor independiente de riesgo para el incremento de complicaciones perioperatorias. - Sin embargo, la hipoxemia, definida como SaO2 < 90% se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones postoperatorias Recomendaciones:

Pacientes con cncer de pulmn considerados quirrgicos, una PaCO2 > 45 mm Hg no es un factor de riesgo independiente para el incremento de complicaciones perioperatorias. Sin embargo, se recomienda que se sometan a ms estudios fisiolgicos (grado recomendacin 1C) Pacientes con cncer de pulmn considerados quirrgicos, una SaO2 < 90% indica un incremento del riesgo de complicaciones perioperatorias con tcnicas estndar de reseccin pulmonar. Se recomienda que se sometan a ms estudios fisiolgicos (grado recomendacin 1C) Espirometra y capacidad de difusin del CO - El FEV1 es el test ms comnmente usado para evaluar la conveniencia de ciruga para pacientes con cncer de pulmn. Debe ser realizada en pacientes clnicamente estables y recibiendo terapia broncodilatadora - La tasa de mortalidad es < 5% si el FEV1 es > 1.5 L en pacientes sometidos a lobectoma y > 2 L en neumonectoma - Un FEV1 > 80% del predicho se acepta que el paciente puede ser sometido a neumonectoma sin ms estudios - Ferguson et al observaron que el DLCO preoperatorio expresado en tanto por cien del predicho tena ms correlacin con muerte postoperatoria que el FEV1 (expresado en tanto por cien del predicho), y que cualquier otro factor analizado. Un DLCO < 60% del predicho se asocia con un incremento de la mortalidad y un DLCO < 80% del predicho aumenta de dos a tres veces el riesgo de complicaciones pulmonares. - En pacientes con evidencia radiolgica de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, debe medirse el DLCO Recomendaciones: En pacientes programados para reseccin de cncer pulmonar, se recomienda la espirometra. Si el FEV1 es > 80% del predicho o > 2 L y no hay evidencia de disnea de esfuerzo o enfermedad pulmonar intersticial, puede ser sometido a neumonectoma sin ms estudios fisiolgicos. Si el FEV1 > 1.5 L y no hay evidencia de disnea de esfuerzo o enfermedad pulmonar intersticial, puede ser sometido a lobectoma sin ms estudios fisiolgicos (grado recomendacin 1C) En pacientes programados para reseccin de cncer pulmonar con evidencia de disnea de esfuerzo o enfermedad pulmonar intersticial, incluso con un FEV1 adecuado, la medicin del DLCO es recomendable (grado recomendacin 1C) En pacientes programados para reseccin de cncer pulmonar, si el FEV1 o DLCO son < 80% del predicho, es recomendable que la funcin pulmonar postoperatoria sea estimada a travs de otros test o clculos (grado recomendacin 1C)

 Funcin pulmonar postoperatoria predicha - En los pacientes con un FEV1 o DLCO preoperatorio < 80% del predicho, se debe calcular la funcin pulmonar postoperatoria predicha (PPO) por estimacin de la cantidad de tejido pulmonar que se perder en la reseccin quirirgica. Los mtodos usados para este propsito incluyen gammagrafa de ventilacin, de perfusin, y estimacin anatmica, basado en el recuento de segmentos que se van a resecar - La gammagrafa de perfusin es el mtodo preferido para estimar el FEV1 PPO y DLCO tras neumonectoma, porque el mtodo anatmico tiende a infraestimar los valores actuales de FEV1 postoperatorio - El mtodo anatmico es recomendado para estimar la funcin pulmonar tras una lobectoma. - El FEV1 PPO% tras neumonectoma se calcula usando el mtodo de perfusin con la siguiente frmula:
FEV1 PPO postneumo = FEV1 preop X ( 1 fraccin del total de perfusin del pulmn resecado)

Ej.: perfusin del pulmn a extirpar de 40% de la perfusin total y FEV1 predicho de 1,4 L
FEV1 ppn = 1400 x (1-0,4) = 840 ml

- El DLCO postneumonectoma PPO y PPO% se determina usando la misma frmula - El FEV1 PPO% tras lobectoma se calcula usando el mtodo anatmico con la siguiente frmula:
FEV1 PPO postlobectoma = FEV1 preop X ( 1 y/z )

y: nmero de segmentos funcionales resecados z: nmero total de segmentos funcionales - El riesgo perioperatorio se incrementa cuando el FEV1 < 40% PPO y presenta una alta tasa de mortalidad postoperatoria cuando es < 30% PPO - El DLCO expresado como %PPO es un predictor de mortalidad de tal manena que, si el DLCO < 40% PPO se incrementa notablemente el riesgo perioperatorio - El producto FEV1 %PPO x DLCO %PPO < 1,650 %PPO puede servir como umbral discriminativo de riesgo perioperatorio Recomendaciones: En pacientes programados para reseccin de cncer pulmonar, tanto un FEV1 < 40% PPO como un DLCO < 40% PPO indican un incremento del riesgo de muerte perioperatoria y

complicaciones cardioplumonares con resecciones pulmonares estndar. Se recomienda realizar un test de esfuerzo para medir VO2 max preoperatoriamente (grado recomendacin 1C) En pacientes programados para reseccin de cncer pulmonar, tanto un producto de FEV1 %PPO y DLCO %PPO < 1,650 %PPO o FEV1 < 30 %PPO indican un incremento del riesgo de muerte perioperatoria y complicaciones cardioplumonares con resecciones pulmonares estndar. Se recomienda que a estos pacientes se les realice resecciones atpicas o tratamiento no quirrgico de su cncer de pulmn (grado recomendacin 1C) Test de esfuerzo cardiopulmonar - Con esta prueba se recoge el ECG durante el ejercicio, respuesta de la frecuencia cardaca al ejercicio, ventilacin minuto y consumo de oxgeno por minuto. Tambin podemos medir el consumo mximo de oxgeno (VO2 max) mediante esta prueba. - Este test se recomienda en aquellos pacientes en los que el FEV1 %PPO y DLCO %PPO < 40% - El riesgo de mortalidad postoperatoria se ha clasificado en funcin del VO2 max, de tal manera que los pacientes con un VO2 max preoperatorio de 15 a 20 mL/kg/min pueden someterse a ciruga curativa del cncer de pulmn con una aceptable tasa de mortalidad. Un VO2 max de 10 a 15 mL/kg/min indica un incremento del riesgo de muerte perioperatorio - En pacientes en los que tanto el FEV1 %PPO y DLCO %PPO < 40%, una VO2 max < 15 mL/kg/min indica un riesgo muy elevado Subir escaleras y Walking test - Cuando el test de esfuerzo no est disponible, se deben considerar otros tipos de test. - Subir escaleras: si un paciente es capaz de subir tres tramos de escaleras es candidato vlido para lobectoma. Si la ciruga requerida era la neumonectoma, deba ser capaz de subir cinco tramos de escaleras. (se correlaciona con la funcin pulmonar: subir tres tramos de escaleras indica un FEV1 > 1.7 L y subir cinco tramos de escaleras indican un FEV1 > 2 L) Existen limitaciones en cuanto a la utilidad de este test, pues no ha sido desarrollado de una manera estandarizada. La duracin del test, la velocidad de ascenso, nmero de escalones por tramo, la altura de cada escaln y los criterios para parar el test varan de un estudio a otro. Adems pacientes con enfermedades musculoesquelticas, neurolgicas, insuficiencia vascular perifrica, pueden no ser capaces de realizar el test En trminos generales, cabe pensar que, los pacientes que puedan subir cinco tramos de escaleras tendrn un VO2 max > 20

mL/kg/min y los que no pueden subir un tramo tendrn un VO2 max < 10 mL/kg/min - Walking test: se le pide al paciente que camine durante 6 minutos lo ms rpido posible, pudiendo descansar. Pero, la interpretacin de la distancia caminada no est bien estandarizada. - Shuttle walk test: consiste en hacer caminar al pacientes una y otra vez entre dos marcas distanciadas entre s por 10 metros. Cada minuto se ha de incrementar la velocidad. El test finaliza cuando el paciente ya no puede mantener esa velocidad. La incapacidad para realizar 25 tramos en dos ocasiones sugiere una max < 10 mL/kg/min Recomendaciones: En pacientes con cncer de pulmn que son considerados para ciruga, un VO2 max < 10 mL/kg/min indica un riesgo incrementado de muerte y complicaciones pulmonares perioperatorias con tcnicas de reseccin pulmonar estndar. Se debera considerar tcnicas alternativas (reseccin en cua) o tratamiento no quirrgico del cncer de pulmn. Grado de recomendacin 1C En pacientes con cncer de pulmn que son considerados para ciruga y que tienen un VO2 max < 15 mL/kg/min y un FEV1 %PPO y DLCO %PPO < 40% indica un riesgo incrementado de muerte y complicaciones pulmonares perioperatorias con tcnicas de reseccin pulmonar estndar. Se debera considerar tcnicas alternativas (no estndar) o tratamiento no quirrgico del cncer de pulmn. Grado de recomendacin 1C Pacientes con cncer de pulmn considerados para ciruga y que caminan < 25 tramos en dos ocasiones o suben menos de un tramo de escaleras, tienen un riesgo incrementado de muerte y complicaciones pulmonares perioperatorias con tcnicas de reseccin pulmonar estndar. Se debera considerar tcnicas alternativas (no estndar) o tratamiento no quirrgico del cncer de pulmn. Grado de recomendacin 1C

Criterios de morbimortalidad aumentada Gasometra aire ambiente PaCO2 > 45 mmHg FEV1 < 2 L o 50% del predicho FEV1/CVF < 50% del predicho MMV < 50% del predicho VR/TLC > 50% del predicho DLCO < 50% 6. SEPARACIN PULMONAR Y VA AREA DIFCIL Cuando la indicacin de separacin pulmonar es absoluta, no debemos evitar el uso de tubos difciles, como el los TDL o Univent, en presencia de una va area difcil.

Si la va area es reconocida, se realizar una intubacin con el paciente despierto con fibrobroncoscopio (FOB) usando un TDL, Univent o tubo simple con una adecuada anestesia de la va area. Cuando usamos un TDL sobre el FOB, se debe tener en cuenta que se trata de un tubo voluminoso, de un gran dimetro externo, y debido a

su longitud slo una pequea parte del FOB saldr distalmente para poder realizar la IOT. El tubo Univent tambin tiene un dimetro externo grande, siendo difcil en ocasiones el paso a travs de las cuerdas vocales, especialmente en el paciente despierto. En algunos casos, al avanzar el bloqueador bronquial del propio Univent a travs de las cuerdas vocales puede servir como introductor para facilitar el paso a la laringe. Si no fuera posible la colocacin de uno de estos tubos con el FOB, entonces usaremos un tubo simple para asegurar la va area. Si no poder conseguir una separacin pulmonar supone una situacin de riesgo, existen dos posibilidades para lograr una ventilacin unipulmonar con un tubo simple colocado. Primero, se puede usar un intercambiador de tubos para cambiar a un TDL o Univent, siempre teniendo a mano un ventilador jet por si no se pudiera colocar el tubo, poder ventilar (un tiempo inspiratorio de 1 s a 25 psi pude aportar un soporte ventilatorio suficiente para una situacin de emergencia). Segundo, dirigir un bloqueador bronquial a travs del tubo simple al bronquio principal seleccionado. De cualquier modo, estos dos mtodos ofrecen una proteccin y un sellado inadecuado en casos de lavado pulmonar, absceso o hemoptisis. Sin lugar a dudas el procedimiento de eleccin es la colocacin de un TDL. El bloqueador bronquial puede ser usado a travs de un tubo simple para obtener la separacin pulmonar, evitando as el uso de un tubo difcil en un paciente con una va area difcil. El mejor bloqueador bronquial independiente es un catter de embolectoma (Fogarty), que tiene distalmente un baln que vara de tamao desde 0.5 a 3.0 ml. El Fogarty lleva en su interior un fiador metlico que deber doblarse en la punta como si fuera un palo de hockey. Primero pasamos el FOB a travs del codo para realizar la fibro y posteriormente el Fogarty con la curvatura distal. Una vez que la punta del catter est en el bronquio deseado, inflamos el baln y retiramos el FOB

7. BIBLIOGRAFA Gerald W. Smetana. Preoperative pulmonary evaluation: Identifying and reducing risks for pulmonary complications. Cleveland Clinic Journal Of Mdedicine, 2006; 73 supplement 1 Ramona L. Doyle. Assessing and Modifying the Risk of Postoperative Pulmonary Complications. Chest 1999;115;77-81 Peter Rock; Preston B. Rich. Postoperative pulmonary complications. Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:123132 Chris T. Bolliger, Coenraad F. N. Koegelenberg and Rosamund Kendal. Preoperative assessment for lung cancer surgery. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005, 11:301306

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