Anestesia en neurociruga

Introduccin

La neuroanestesia ha contribuido en gran medida a mejorar los resultados correspondientes a esta ciruga, destacndose en ello el conocimiento de la neurofisiologa y comprensin de sus particularidades. La monitorizacin y su adecuada interpretacin han permitido mayor precisin en la aplicacin de los diferentes procederes lo que nos motiva en forma general, resaltar en los diferentes tpicos los aspectos ms sobresalientes. El cuidado anestsico de los pacientes que se someten a neurociruga requiere una comprensin bsica de la fisiologa del sistema nervioso central (SNC). A menudo, los efectos de los anestsicos sobre el metabolismo cerebral, flujo sanguneo cerebral, dinmica del lquido cefalorraqudeo y presin as como volumen intracraneal, son muy importantes.

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Objetivos

Objetivo general
Conocer la fisiologa del encfalo y anestesia para el paciente que ser sometido a neurociruga.

Objetivos especficos

Determinar la funcin del encfalo as como sus diversos componentes que intervienen en su adecuado funcionamiento. Comparar los diferentes anestsicos tanto inhalados como intravenosos que son tiles en neuroanestesia. Conocer cmo afectan diversos cambios en cuanto a fisiologa y medicamentos a la homeostasia cerebral.

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Fisiologa cerebral

El crneo es una estructura rgida no distensible que contiene tres elementos: tejido cerebral (representa el 86%), sangre (4%) y lquido cefalorraqudeo, LCR (10%). La interaccin de estos tres componentes dentro del crneo ejerce una presin (volumen) que se denomina presin intracraneal (PIC). Normalmente esta presin en un adulto sano es de10 mm Hg y no debe ser mayor de 15 mm Hg.

Metabolismo cerebral. El encfalo consume en condiciones normales 20% del total del oxgeno del cuerpo. La mayor parte del consumo cerebral de oxigeno (60%) se usa para generar ATP con el propsito de dar apoyo a la actividad elctrica neuronal. El metabolismo basal cerebral (MBC) suele expresarse en trminos de consumo de oxgeno, que promedia 3 a 3.8 ml/100g/min (50 ml/min) en el adulto. Debido al consumo elevado de oxgeno en ausencia de reservas significativas de este elemento, la interrupcin del riego cerebral suele producir inconsciencia en un lapso de 10 segundos, al disminuir con rapidez la presin de oxigeno por debajo de 30 mmHg. Si el flujo sanguneo no se restablece dentro de un lapso de minutos (3 a 8 minutos en la mayor parte de las situaciones), las reservas de ATP se agotan y comienza la lesin celular irreversible. El hipocampo y el cerebelo son las estructuras ms sensibles a la lesin hipoxica al parecer. Las neuronas utilizan glucosa como fuente principal de energa. El consumo de glucosa en el encfalo es de alrededor de 5 mg/100 g/min, del cual ms del 90% se metaboliza de forma aerobia. La funcin cerebral depende, en condiciones normales de un abastecimiento continuo de glucosa. La hipoglucemia sostenida aguda es igual de devastadora que la hipoxia.

Flujo sanguneo cerebral.El cerebro, que representa un 2 % del peso corporal, recibe un 15 % del gasto cardaco. En el humano el FSC medio total es de cerca de 50 mL/100 gr./min, sin embargo, no es uniforme, vara con el rea anatmica a donde se dirige y adems en dependencia a si irriga a la materia gris (80 mL/100 g/min) o a la blanca (20 mL/100 g/min). Toda esta amplia variacin del FSC regional depende, de forma general, de la actividad metablica local.

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Existe una gran relacin entre el metabolismo y el flujo. Al incrementarse la actividad metablica en un rea del cerebro aparece un aumento del flujo sanguneo concomitante, por mecanismos no bien conocidos; sin embargo, un incremento tanto del K como de los H+ en el lquido extracelular alrededor de las arteriolas puede llevar a una dilatacin y aumento del flujo. El aumento de los niveles de CO2 causa vasodilatacin y aumenta el FSC, constituyendoel principal mediador qumico. Si se duplica el CO2 de 40 a 80 mm Hg, se duplica el flujo, al igual que si se reduce el CO2 de 40 a 20 mm Hg, el FSC se reduce a la mitad. Estos cambios son transitorios y el flujo regresa a la normalidad en 6 a 8 h aunque se mantengan alterados los niveles de CO2. Resumiendo, la PaCO2 en el rango de 20 a 80 mm Hg modifica el FSC de forma lineal en individuos normooxicos. Estos efectos estn relacionados con la concentracin del H+ en el lquido extracelular. Todo esto tiene implicaciones clnicas ya que en el paciente hiperventilado se disminuye el FSC, pero si la normocarbia se restablece rpidamente, el pH del lquido extracelular puede disminuir y el FSC puede incrementarse dramticamente, quizs aumentando la presin intracraneal por aumento del volumen cerebral. Si el paciente est hipoventilado, la PaCO2 aumenta, el pH disminuye y el FSCse incrementa. Las arteriolas del tejido cerebral en forma general se dilatan, impidiendo dirigir el flujo hacia las reas con alta demanda metablica; este fenmeno es conocido como robo del flujo sanguneo desde reas que requieren oxgeno extra y producen metabolitos. Si se reduce la PaCO2 con hiperventilacin o se disminuye el metabolismo con agentes como el tiopental, se podra reducir el flujo sanguneo en muchas reas del cerebro, mientras que los vasos de las reas isqumicas se mantienen dilatados al mximo por el pH bajo; esta manipulacin, muchas veces llamada robo inverso o efecto Robn Hood, tiene como fin maximizar el flujo sanguneo hacia reas comprometidas.El FSC tambin es modificado aunque en menor cuanta por el O2 y el pH. Elincrementos de la PaO2 sobre 100 mm Hg disminuye el flujo sanguneo, y la inhalacin de 80 a 100 % de O2 puede disminuir el FSC en un 10 %. Con la alcalemia (pH>7.45) se puede reducir ligeramente el FSC y con la acidosis (pH<7,35) puede incrementarse discretamente.

Regulacin del flujo sanguneo cerebral.

Presin de perfusin cerebral. La presin de perfusin cerebral (PPC) es la diferencia entra la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneal (PIC). La PPC normal es de 80 a 100 mmHg adems como la presin intracraneal normal es
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inferior a 10 mmHg, la presin de perfusin cortical depende sobre todo de la presin arterial media. PPC= PAM - PIC Los incrementos en la presin intracraneal de grado moderado a intenso (>30 mmHg) afectan de manera significativa la presin de perfusin cerebral y el flujo sanguneo del cerebro, aun en presencia de una presin arterial media normal. Las presiones de perfusin sostenidas por debajo de 25 mmHg producen dao enceflico irreversible.

Autorregulacin. Como sucede con el corazn y riones, el encfalo tolera normalmente cambios amplios en la presin arterial con pocas alteraciones en el flujo sanguneo. La vasculatura cerebral se adapta con rapidez (10 a 60 seg) a los cambios en la PPC, pero los cambios repentinos en la PAM dan lugar a cambios transitorios en el flujo sanguneo cerebral aunque la autorregulacin este intacta. Las disminuciones de PPC producen vasodilatacin en el cerebro, mientras las elevaciones producen vasoconstriccin. En los individuos normales, el flujo sanguneo cerebral permanece casi constante entre presiones arteriales medias de 60 y 160 mmHg. Ms all de estos lmites el flujo sanguneo se vuelve dependiente de la presin. Las presiones mayores de 150 a 160 mmHg pueden romper la barrera hematoencefalica y producir edema as como hemorragia cerebral. Se sugieren mecanismos tanto miogenos como metablicos para explicar la autorregulacin cerebral los primeros implican una respuesta intrnseca de las clulas musculares lisas en las arteriolas cerebrales a los cambios en la presin arterial media. La ltima teora sostiene que las demandas metablicas determinan el tono arteriolar. As cuando la demanda del tejido excede al flujo sanguneo la liberacin de metabolitos de los tejidos causa vasodilatacin e incrementa el flujo. Aunque se consideraba que los iones hidrgenos mediaban esta respuesta, es probable que estn implicados otros metabolitos, como xido ntrico, adenosina, prostaglandinas y, quiz, gradientes de concentracin inica (electrolitos).

Mecanismos extrnsecos Temperatura. El flujo sanguneo cerebral cambia 5 a 7% por cada grado centgrado. La hipotermia disminuye tanto el metabolismo como el flujo sanguneo del cerebro, mientras la pirexia tiene el efecto opuesto a 20 grados centgrados. Por arriba de 42 grados centgrados, la actividad del oxgeno comienza a disminuir y puede significar dao cerebral.
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Viscosidad.En condiciones normales, los cambios de la viscosidad sangunea no alteran en grado apreciable el flujo sanguneo cerebral. El determinante ms importante de la viscosidad sangunea es el hematocrito. Un descenso de este disminuye la viscosidad y puede mejorar el flujo cerebral, sin embargo una reduccin del hematocrito tambin reduce la capacidad de transporte de oxgeno y as puede limitar el aporte de oxgeno a los tejidos. La elevacin del hematocrito, como sucede en la policitemia, aumenta la viscosidad de la sangre y puede reducir el flujo sanguneo cerebral. Algunos estudios sugieren que el aporte ptimo de oxigeno sucede con hematocritos entre 30 y 34%.

Barrera hematoencefalica Los vasos sanguneos cerebrales son singulares, ya que las uniones entre las clulas endoteliales estn casi fusionadas. La escasez de poros es causa de lo que se denomina barrera hematoencefalica. El movimiento de una sustancia dada a travs de esta barrera depende al mismo tiempo de su tamao, carga, liposolubilidad y grado de fijacin a las protenas de la sangre, el dixido de carbono, el oxgeno, y las sustancias liposolubles como la mayor parte de los anestsicos penetran sin problema al encfalo, mientras la mayor parte de los iones, protenas y sustancias grandes lo hacen poco. La barrera hematoencefalica se rompe por hipertensin grave, tumores, traumatismos, eventos vasculares cerebrales, infeccin, hipoxia y actividad convulsiva sostenida. Lquido cefalorraqudeo El LCR es el tercer elemento que contiene el crneo y contribuye con 10% del volumen intracraneal. El LCR ejerce un efecto protector, tanto en el cerebro como en la mdula espinal. Entre sus funciones principales se encuentra el mantener a la masa enceflica en suspensin, para disminuir su peso (en adultos, el peso del cerebro desciende de 1400 g en el aire a 50 g suspendido), de esta forma amortigua los efectos de un traumatismo craneal sobre el cerebro. Adems, el LCR posee funciones de nutricin, transporta y elimina sustancias de deshecho del metabolismo cerebral. Produccin, circulacin y absorcin del LCR. Las dos terceras partes del LCR se producen mediante secrecin activa en los plexos coroideos situados en cada uno de los cuatro ventrculos, principalmente los dos laterales. La capa ependimaria de los ventrculos secreta cantidades adicionales de LCR, y una cantidad pequea proviene del cerebro desde los espacios perivasculares que rodean a los vasos sanguneos que entran a ste. Desde estos sitios de produccin, el LCR pasa a la cisterna magna y de all al espacio subaracnoideo que rodea al cerebro y a la mdula espinal. Su absorcin
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se lleva a cabo fundamentalmente en las vellosidades subaracnoideas y depende primordialmente del gradiente de presin que exista con respecto a los senos venosos cerebrales. El volumen de LCR en un adulto sano es de unos 150 ml y se forma a un ritmo aproximado de 500 ml al da, lo que equivale a cerca de cinco a seis veces el volumen total del lquido de todo este sistema. El LCR es una solucin acuosa que, en comparacin con el plasma, contiene mayores concentraciones de sodio, cloro y magnesio, y menores concentraciones de glucosa, protenas, aminocidos, cido rico, potasio, bicarbonato, calcio y fosfato.

Presin intracraneal PIC El cerebro est encerrado dentro de la bveda craneal y tiene un volumen fijo; sialguno de los componentes cerebrales aumenta de volumen, repercutir en los otros y traer como resultado un aumento de la PIC. Componentes mayores que ocupan espacio en el crneo: I. Encfalo (materia slida y agua intracelular): 80-85 %. II. LCR y lquido extracelular: 5-15 %. III. Compartimento vascular con el volumen sanguneo: 3-6 %. Causas ms importantes de aumento de volumen intracraneal: 1. Trastornos en la regulacin del LCR: Hidrocefalia comunicante. Hidrocefalia obstructiva, usualmente secundarias a lesiones de la fosa posterior. 2. Masas: Neoplsicas. Hematomas. 3. Trauma craneal: Contusin cerebral. Edema cerebral. 4. Mixtas:
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Sangramiento por aneurisma cerebral o malformacin arteriovenosa. Condiciones mdicas (encefalopata heptica, hipertensin arterial maligna, paro cardiorrespiratorio con edema cerebral y otros).

Hipertensin intracraneal La hipertensin intracraneal es definida como la presin sostenida mayor de 40 mm Hg dentro del espacio subaracnoideo. Este nmero especfico es algo arbitrario debido a que hay pacientes quienes tienen presiones que son sustancialmente mayores que 40 mm Hg sin signos ni sntomas de hipertensin intracraneal (ejemplo: pseudotumor cerebral), y pacientes con presiones sustancialmente inferiores de 40 mm Hg con dificultad clnica claramente definida (ejemplo: trauma craneal). Algunos autores justifican la hipertensin intracraneal cuando la elevacin sostenida de la PIC est sobre los 20 mm Hg (medida en posicin supina); el impacto de la PIC incrementada en la viabilidad y funcionamiento del SNC vara con el tipo y localizacin del proceso patolgico. Breves incrementos de la PIC sobre los 30 mm Hg son tolerados sin consecuencias adversas y comnmente ocurren durante la tos, los esfuerzos y el forcejeo. La PIC elevada puede ser el estadio final de un nmero de diferentes insultos cerebrales como son: Encefalopata hipertensiva. Infarto cerebral. Infecciones del SNC. Tumor cerebral. Trauma craneal. Encefalopata metablica. Postisquemia-hipoxia. Hidrocefalia. Enfermedad pulmonar aguda o crnica. Los dos mayores procesos a travs de los cuales la hipertensin intracraneal causainjuria cerebral son la isquemia cerebral y la herniacin del tejido cerebral. Cuando la PIC, local o globalmente, alcanza niveles que exceden la presin de flujo arterial medio, podra desarrollar isquemia cerebral. La isquemia cerebral resulta en un dao tisular permanente que depende de la severidad y duracin de la isquemia. En situaciones en las cuales la PIC es suficientemente alta como para obstruir el flujo sanguneo venoso al cerebro, el flujo sanguneo arterial puede hacerse lento ya que no
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puede escapar del cerebro por las usuales rutas venosas de alto volumen. No es necesario que ocurran obstrucciones totales del flujo sanguneo, reducciones significativas del mismo pueden causar tambin isquemia cerebral aunque tomarn mayor tiempo en desarrollarse. Muchas de las causas de hipertensin intracraneal se pueden acompaar de convulsiones las cuales agravaran la lesin isqumica ya que intensifican los fenmenos Cuando la secuencia fisiopatolgica se acerca a los estadios terminales, las reas de isquemia cerebral y acidosis tisular se prolongan, aumentando la cantidad de vasculatura cerebral privada de autorregulacin. Este estadio tardo de descompensacin, conocido como parlisis vasomotora es muchas veces el precursor del desarrollo de la triada deCushing: 1. Hipertensin intracraneal. 2. Hipertensin arterial. 3. Bradicardia refleja. En esta situacin el cerebro se hace ms isqumico, la PIC y el FSC se hacen progresivamente ms pasivos y dependientes de la presin arterial; por lo tanto pequeas perturbaciones en la presin arterial pueden ahora iniciar isquemia cerebral regional o total, o aumentar el FSC y el volumen sanguneo cerebral, favoreciendo la formacin de edema cerebral y consecutivamente aumento de la PIC. La herniacin cerebral puede ocurrir a travs o alrededor de estructuras fijas en elcrneo. En el trauma craneal mayor no es raro ver cerebro lesionado herniado a travs del crneo fracturado. Esta es una situacin muy seria y la descompresin usualmente requiere reseccin de tejido cerebral. Los signos y sntomas que se asocian con mayor frecuencia a la hipertensin intracraneal incluyen cefalea, nuseas, papiledema, dilatacin pupilar unilateral y parlisis del msculo oculomotor o el abducens. Los cambios en el nivel de conciencia y/o patrones ventilatorios irregulares indican estadios avanzados de la hipertensin intracraneal. Tratamiento de PIC elevada A. Reduzca el volumen de sangre cerebral 1. Hiperventilacin 2. Prevenga la traccin o la tos en el tubo endotraqueal. 3. Elevacin de la cabeza para reforzar el drenado venoso. B. Reduzca el volumen de lquido cefalorraqudeo
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1. Ventriculostomia o catter subaracnoideo lumbar. 2. Disminuya la produccin de LCR con acetazolamida 3. Los estudios recientes sugieren que la administracin de solucin salina hipertnica y manitol reducen la produccin de LCR y contribuyen al efecto inmediato de la reduccin de la PIC. 4. Reduzca el volumen del encfalo disminuyendo agua del cerebro,con diurticos osmticos (20% manitol 0.25 a 1.0 g/kg); se piensa que el manitol reduce el edema cerebral por deshidratacin osmtica, diurticos de ASA furosemida0.5 mg/kg y esteroides.

MANEJO NEUROANESTSICO
Preoperatorio Como parte de la valoracin preanestsica, es importante realizar un examen neurolgico breve, el cual se debe repetir en el quirfano, justamente previo a la induccin de la anestesia. Esto se debe a que pueden producirse cambios en el estado neurolgico del paciente durante la noche y/o ser precipitados por la premedicacin u otras maniobras relacionadas con la anestesia. Este examen consiste en valorar el nivel de conciencia del paciente (escala del como de Glasgow), la funcin de los nervios craneales, la presencia de dficits neurolgicos focales y la presencia de PIC elevada. Durante la valoracin preoperatoria, todas las condiciones mdicas del paciente deben ser consideradas e integradas para la formulacin de un plan para el manejo anestsico. Las intervenciones neuroquirrgicas tienden a ser bastante prolongadas y requieren de procedimientos especiales como posicin inusual, institucin de tcnicas como hiperventilacin, deshidratacin cerebral, e hipotensin arterial deliberada, entre otras, las cuales no son toleradas o pueden ser peligrosas.

Escala de coma de Glasgow Parmetro Apertura ocular Espontnea A la voz Al dolor

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Puntaje

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Ninguna Respuesta verbal Conversacin orientada Conversacin confusa Palabrasinadecuadas Sonidosincomprensibles Ninguna Respuestamotora Obedecerdenes Localiza el dolor Retiramiembros al dolor Flexin Extensin Flccido 6 5 4 3 2 1 Total= de 3 a 15 5 4 3 2 1 1

Premedicacin Hay que tener mucho cuidado al premedicar con sedantes o con narcticos a pacientes con enfermedades del SNC, aunque, una premedicacin de este tipo puede ser requerida en pacientes con patologa dolorosa de la columna espinal. La premedicacin tambin puede ser usada en pacientes con enfermedad intracraneal no complicada por hipertensin intracraneal o afectacin del tallo cerebral inferior. Los pacientes con aneurisma intracraneal roto estn muchas veces profundamente sedados antes de recibirse en el quirfano, y esta sedacin debe continuarse. La premedicacin con narcticos y sedantes lleva a una retencin de CO2 que debe ser evitada en pacientes con niveles de conciencia reducidos y/o posibilidades de desarrollar o mantener hipertensin intracraneal. Cuando se desea sedacin-amnesia en pacientes que no se ajustan estrictamente en las categoras antes mencionadas, las drogas que producen vasoconstriccin cerebral (ejemplo benzodiacepinas) pueden ser tiles. Cuando el proceder quirrgico se realiza en horas de la maana, es habitual que se permita que el paciente ingiera un alimento ligero (lquidos claros) la noche previa; despus de medianoche no se administra ningn tipo de alimento. En pacientes operados de urgencia puede ser necesario el uso de metoclopramida (para acelerar el vaciamiento gstrico e incrementar el tono del esfnter esofgico inferior) y antagonistas de los receptores histamnicos H2 (inhiben la secrecin gstrica cida),
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para proteger al paciente de la broncoaspiracin y la neumonitis qumica por pH cido. Monitorizacin empleada Cuando un paciente presenta alguna enfermedad quirrgica intracraneal, las tcnicas especializadas de monitorizacin ofrecen informacin valiosa de la circulacin y funcin cerebral y pueden extender el margen de seguridad durante la anestesia neuroquirrgica. En la actualidad la aplicacin de equipos modernos, complejos y computarizados, permiten la recoleccin de datos fisiolgicos y bioqumicos ms exactos, as como su anlisis.

Presin sangunea arterial Los cambios de posicin y la hipotensin inducida son muchas veces necesarios en la neurociruga, especialmente en la microneurovascular, donde es importante mantener un control continuo y exacto de la PA. Aunque los mtodos indirectos son tiles, los procederes de monitorizacin intravascular son ms reales y sensibles. La arteria radial es la ms comnmente usada para este propsito. El catter intraarteial adems sirve para obtener sangre para medir los gases sanguneos y otros parmetros bioqumicos y hematolgicos. Presin venosa central (PVC) Las lneas de monitorizacin de la PVC han sido usadas para detectar cambios circulatorios agudos, para evaluar el volumen sanguneo, y para diagnosticar el embolismo areo agudo (EAA) En el paciente neuroquirrgico el acceso al sistema venoso central va yugular interna debe evitarse siempre que sea posible; las razones para esto incluyen el requerimiento de una posicin cabeza abajo durante la insercin del catter, la necesidad de rotar la cabeza y el posible desarrollo de un hematoma. Todas estas maniobras conllevan el riesgo de impedir el flujo venoso cerebral, elevando la PIC. El abordaje venoso profundo por va subclavia requiere seguridad
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radiolgica de que no haya ocurrido un neumotrax, ya que el neumotrax a tensin en el paciente sentado crea un dilema diagnstico entre este y el EAA, mientras precipita una crisis vascular mayor.

Cateterizacin de la arteria pulmonar Desafortunadamente, la PVC bsicamente refleja los estados funcionales del ventrculo derecho (VD) y pocas veces los cambios en el corazn izquierdo. Se puede obtener una PVC normal en un paciente con marcados cambios funcionales del corazn izquierdoEste mtodo invasivo no es de uso habitual, su aplicacin est restringida a situaciones muy especficas en pacientes muy graves o a los que se les realice intervenciones muy complejas, fundamentalmente neurovasculares donde es necesario el uso de tcnicas como la hipotermia severa con circulacin extracorprea. Electrocardiografa El electrocardiograma es importante para todos los casos neuroquirrgicos. Los cambios en la frecuencia cardaca y en la forma de las ondas del ECG, son un indicador sensible de la compresin del tallo cerebral; cambios en el segmento ST y en laonda T se han reportado en pacientes con hemorragia subaracnoidea. La monitorizacin electrocardiogrfica continua debe mantenerse durante el perodo transoperatorio y posoperatorio.

Capnografa La monitorizacin del CO2 al final de la espiracin o ETCO2 (endtidal CO2) es extremadamente importante durante los procederes neuroquirrgicos ya que el CO2es el determinante qumico mayor del FSC. La concentracin de CO2, respiracin por respiracin, puede visualizarse usando la capnografa. El capngrafo puede ser usado como una unidad independiente o incorporado a otro tipo de monitor. Oxigenacin Como el tejido cerebral es el tejido del cuerpo ms sensible a la hipoxia, la monitorizacin del O2 durante la neurociruga debe ser impecable. Las medidas prcticas clnicas para el monitoreo de la disposicin tisular de O2 dependen de la medicin de la oxigenacin de la sangre arterial. Aunque los anlisis de gases
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arteriales son crticos, las medidas no invasivas como la oximetra de pulso para monitoreo continuo de la oxigenacin arterial tambin son indispensables. Ultrasonido Doppler Es el mtodo ms sensible para detectar gas intracardiaco; estos sistemas puedendetectar burbujas de hasta 0,5 cm3 de aire que se mueven a travs del corazn derecho.La mayor dificultad de su uso en el quirfano est dada por la interferencia que generanlas radiofrecuencias de las unidades de electrocauterio, las cuales, cuando se estnusando impiden la deteccin de burbujas por el Doppler. El sensor del equipo debecolocarse en el lado derecho del esternn (usualmente desde el tercer al sexto espaciointercostal). Pueden existir dificultades para su ubicacin en pacientes con malformacionestorcicas, con gran volumen de tejido mamario, en obesos y en pacientes con elrea cardaca desplazada; tambin la posicin adecuada del sensor puede modificarsecon los cambios de posicin del paciente.

Electroencefalografa La vigilancia electroencefalografica es muy til para asegurar un riego cerebral adecuado para neurociruga como para valorar la profundidad anestsica. Los cambios electroencefalograficos pueden describirse como activacin o depresin. La activacin electroencefalografica (un cambio a alta frecuencia y actividad de bajo voltaje, sobre todo) se observa con anestesia ligera y estimulacin quirrgica, mientras la depresin electroencefalografica (un cambio a actividad de baja frecuencia y alto voltaje en particular) se produce con anestesia profunda o alteracin cerebral. La mayor parte de los anestsicos genera un patrn bifsico en el EEG que consiste en una activacin inicial con dosis subanestesicas seguida de una depresin dependiente de la dosis.

Posicin
El conocimiento preoperatorio del requerimiento de una posicin especial es necesarioen la planificacin de la monitorizacin, en la valoracin del riesgo que estapueda producir en el paciente, y la posibilidad del mismo de tolerar con seguridad unproceder quirrgico en una posicin especfica.Las posiciones comunes supinas, pronas, laterales y sentadas son habituales en estos pacientes y comnmente se acompaande muchas modificaciones en dependencia del proceder o ciruga especfica.
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Ciertos procederes neuroquirrgicos son de larga duracin y durante los mismospueden ocurrir complicaciones relacionadas con las posiciones anormales mantenidas,por lo que se requiere de cuidados como almohadillamiento profilctico de lospuntos de apoyo y fijacin de la cabeza para evitar la hiperflexin e hiperextensin.La flexin de la cabeza puede potenciar complicaciones orofarngeas debido a su compresinpor las vas areas artificiales y los tubos endotraqueales.

Medicamentos a utilizar Isoflurano Agente til en la prctica neuroanestsica; debido a que cuando se usa en pequeas concentraciones inspiradas de ms de 1 %, solamente produce pequeos incrementos en el FSC. Estudios experimentales recientes, sin embargo, parecen indicar que el isoflurano puede causar robo del flujo sanguneo desde la corteza isqumica hacia el tallo cerebral y cerebelo. Sevoflurano Parecido a isoflurano, sevoflurano produce un ligero incremento en el flujo sanguneo cerebral y en la presin intracraneal con normocapnia, aunque algunas horas muestran disminucin del flujo sanguneo cerebral. Las concentraciones elevadas de sevoflurano (>1.5%) alteran la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral , lo cual permite
que disminuya este flujo durante un evento de hipotensin hemorrgica.

Barbitricos Est bien demostrado que producen una constriccin cerebrovascular dosisdependiente con una reduccin concomitante del FSC y el consumo de O2 cerebral. El incremento de la resistencia cerebrovascular encontrado despus de la administracin de barbitricos, tiende a disminuir la PIC y por esto minimiza la respuesta a la hipoxia. El tiopental puede proporcionar proteccin cerebral cuando se administra a niveles que mantienen silencio EEG. Los barbitricos estn particularmente indicados en las siguientes condiciones: a. Induccin y mantenimiento de la anestesia en pacientes con PIC elevada. b. Control de la PIC en casos de traumatismo craneoenceflico severo (TCE) El barbitrico ms utilizado es el tiopental. En cuanto al agente que debe emplearse, la eleccin se basa en sus aspectos farmacocinticos. Por esta razn, por su inicio de
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accin rpido (10 a 15 segundos), el tiopental es agente de primera eleccin para la induccin anestsica y para control del aumento agudo de la PIC. En cambio, por contar con una eliminacin ms rpida despus de tratamiento prolongado y por ser inactivos sus metabolitos, el pentobarbital es el agente de eleccin cuando se requiere de la administracin para el control de la PIC elevada o para proteccin cerebral durante largos perodos de tiempo. Las dosis seleccionada del barbitrico, se ajusta a la indicacin: 1. Induccin de la anestesia: tiopental de 2 a 5 mg/kg I.V. 2. Mantenimiento: de 1 a 3 mg/kg I.V. cada 20 30 minutos. 3. Proteccin cerebral y control de la PIC (coma barbitrico). Las dosis para proteccin cerebral (coma barbitrico), que producen supresin del EEG (trazo isoelctrico), son de 15 a 30 mg/kg en bolo I.V.Se sugiere la administracin lenta, progresiva, de 50 a 100 mg hasta obtener el efecto EEG deseado (supresin completa o peridica). Posteriormente, se ajusta la dosis de infusin que mantenga las caractersticas del EEG.

Etomidato Al igual que el tiopental, disminuye el consumo de O2 metablico y el FSC. Este agente puede ser administrado en bolos o en infusin, pero su uso mantenido tiene la desventaja de suprimir la produccin de ACTH-Cortisol. Esto, en ocasiones, no representa un problema en los casos neuroquirrgicos donde se emplean corticosteroides antes, durante y despus de la ciruga. Propofol Este agente reduce simultneamente el FSC y el consumo de O2. Su rpido metabolismo permite que al terminar la infusin el paciente recupere la conciencia de una forma tambin rpida. Uno de los problemas asociados a esta droga es que la hipotensin arterial se desarrolla al mismo tiempo en que se comienza a administrarla infusin, especialmente en pacientes con contraccin del volumen sanguneo. Narcticos y Benzodiacepinas Los narcticos (morfina, meperidina, fentanyl, sufentanyl y alfentanyl),y las benzodiacepinas (midazolam, diazepam) generalmente causan una reduccin, paralela y dosis-dependiente,en el FSC y en el consumo de O2 metablico cerebral. Ellos generalmente tienen poco efecto en la presin intracraneal, aunque las
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benzodiacepinaspueden causar pequeas reducciones de la PIC en pacientes con las vas de drenajedel LCR normales y que presentan lesiones tumorales.

Lidocana Est reportada su utilidad en la disminucin de la PIC durante la intubacin endotraqueal y en la aspiracin y/o manipulacin de las vas areas. Este anestsico produce una reduccin transitoria del consumo de oxgeno cerebral y del FSC.

Ketamina Este es el nico agente anestsico parenteral de uso habitual que est demostrado que aumenta el FSC, el consumo de oxgeno cerebral y la PIC, an en pacientes con las vas del LCR normales. Por eso este agente debe ser evitado en pacientes sospechosos de tener una PIC alta. Relajantes musculares Debido a su capacidad para liberar histamina, o por sus efectos en la activacin de la corteza cerebral e incremento del FSC, los relajantes musculares participan en la dinmica intracraneal. De los agentes no despolarizantes, el nico que no causa liberacin de histamina es el vecuronio. El atracurio libera gran cantidad de histamina por lo que deben evitarse cuando existe PIC alta. Los dems agentes no despolarizantes (que se usan en la actualidad) no tienen mayores inconvenientes ya que no liberan cantidades peligrosas de histamina. El relajante despolarizante succinilcolina, se ha implicado como agente que incrementa la PIC en pacientes con lesiones que ocupan espacio cuando no se usa un pre-tratamiento con relajantes no despolarizantes, pero por otro lado este relajante contina siendo inigualable para la obtencin de una parlisis rpida y total durante intubaciones endotraqueales peligrosas. No debemos olvidar que la succinilcolina provoca hipercalemia, la cual puede ser peligrosa en los pacientes con trastornos motores. Debido a que se requiere una parlisis completa para evitar la tos, el forcejeo y el reflejo nauseoso durante la intubacin de la trquea, y as evitar incrementos dramticos y clnicamente importantes de la PIC, es razonable el uso de un estimulador de nervio durante la induccinen estos casos.

Induccin y mantenimiento de la anestesia Una tcnica de induccin en el paciente neuroquirrgico debe obedecer a los siguientes requisitos:
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1. Evitar la cada de la PA, minimizando la disminucin del GC y la resistencia vascular perifrica. 2. Evitar el aumento de la PIC por taquicardia e hipertensin arterial. 3. Reducir la PIC a travs de la hipocapnia sin causar isquemia enceflica. 4. Utilizar drogas que no aumenten el metabolismo enceflico. 5. Utilizar drogas que disminuyan la PIC. 6. Con los anestsicos halogenados, preceder con hipocapnia. 7. Evitar el enflurano y la ketamina. 8. La lidocana puede ser usada para disminuir la PIC durante las manipulaciones orofarngeas. 9. Evitar la hiperglicemia. 11. Asegurar una adecuada relajacin neuromuscular. 12. Conocer bien la patologa neurolgica en lo que concierne a las alteraciones del FSC, autorregulacin e integridad de la BHE, antes de escoger la tcnica anestsica.

Por estas razones, la tcnica consiste en una preoxigenacin adecuada con O2 al100 % mediante mscara facial, seguido de bolos de opioides y luego puede administrarse un agente hipntico o una benzodiacepina. Hay que enfatizar que no se debe hacer restriccin de lquidos endovenosos, ya que muchas veces el paciente neuroquirrgico est con hipovolemia marcada, teniendo tanto el volumen plasmtico como la masa globular disminuida, y aumentados los niveles de hormona antidiurtica y catecolaminas. De aqu que una hipotensin arterial severa puede ocurrir durante la induccin anestsica, especialmente cuando se usan barbitricos, debido a que ellos afectan la contractilidad miocrdica; cuando se usa tiopental, este debe administrarse lentamente, calculado a 3 mg/kg. Despus de administrar un relajante neuromuscular adecuado y proteger al paciente contra los reflejos de las vas areas (lidocana) que producen aumento de la PA y de la frecuencia cardaca; se inicia la laringoscopa y la intubacin endotraqueal. Se prefieren los tubos armados con alambre en espiral y cuff de baja presin. Posteriormente el paciente se debe acoplar a un ventilador anestsico,ciclado por volumen, para mantener una ventilacin controlada con una PaO2sobre los 100 mm Hg y una PaCO2 entre 25 y 30 mm Hg. A continuacin se procedea colocar al paciente en posicin adecuada. El mantenimiento anestsico se prefiere con una mezcla de O2 y aire ambiental, fentanyl o sufentanyl en infusin, y la adicin de isoflurano en una concentracin inhalada que generalmente no excede el 1 %. Es clnicamente imprudente permitir que ocurra una hipovolemia significativa por el miedo de que se exacerbe el edema cerebral (principalmente en los pacientes
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contumores cerebrales), ya que esto puede traer aparejado hipotensin arterial mantenidacon disfuncin de otros rganos y sistemas (ejemplo renal). Hay que tener mucho cuidado en la eleccin del tipo de lquido que se va a administrar. Aunque es aceptado que los lquidos hipotnicos no deben ser usados en los pacientes con elastancia intracraneal aumentada, la eleccin entre un cristaloide y un coloide sigue siendo controversial. El uso transoperatorio de cantidades isoosmticas o ligeramente hiperosmticas, permitirn el mantenimiento de un volumen intravascular razonable sin producir edema, ingurgitacin cerebral o hipertensin intracraneal..El uso de glucosa est suprimido por aumentar el dao neurolgico despus de la isquemia severa. Si se hace necesario administrar coloides, se debe tener cuidado de que este ltimo puede producir trastornos de la coagulacin cuando se administra ms de 1 litro.

Manejo de lquidos en neuroanestesia El mantenimiento adecuado del volumen vascular circulante, la reposicin oportuna de prdida de lquidos, el equilibrio de electrlitos y el control de la glucosa sangunea, son objetivos importantes durante el pre, trans y postoperatorio en todos los pacientes quirrgicos. Por tanto una atencin meticulosa en estos problemas es de particular importancia en neuroanestesia. En el paciente neuroquirrgico, la administracin de grandes volmenes de lquidos puede agravar su estado o conducir a edema cerebral; la induccin de la diuresis para el control del volumen cerebral puede causar hipocalemia, y la reposicin inadecuada de lquidos puede producir inestabilidad cardiovascular. Efectos de la hipervolemia Se han observado aumentos agudos en la PIC, durante y despus de la expansin rpida de volumen con solucin salina al 0.9% y manitol. La hipervolemia tambin ha sido implicada en los aumentos de rebote tardos de la PIC, que pueden ocurrir con los diurticos osmticos. En algunos pacientes, la hipervolemia puede causar hipertensin arterial. Esto puede aumentar el edema cerebral y elevar la PIC cuando existe una BHEA. Efectos de la hipovolemia La restriccin sola de agua no tiene efectos profundos sobre el volumen cerebral. Sin embargo, la restriccin de agua asociada a deshidratacin e hipervolemia pueden predisponer a hipotensin, que a su vez puede producir disminucin del FSC, sobre
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todo en pacientes con autorregulacin alterada. Estos efectos sobre la presin arterial aumentan cuando la hipovolemia est asociada con ventilacin a presin positiva y barbitricos. El FSC puede disminuir por hipovolemia, an si la presin arterial es normal. Por otro lado, la hipovolemia hace ms difcil el control de vasodilatadores potentes e hipotensin deliberada. La hipovolemiatambinpuedeestarasociada con hipoxemia.

Esquema

para

el

tratamiento

con

lquidos

en

neuroanestesia

El objetivo principal del tratamiento con lquidos en pacientes neuroquirrgicos es evitar la sobrehidratacin, pero administrando los lquidos suficientes para evitar, la deshidratacin excesiva y la descompensacin cardiovascular. El lquido utilizado no es importante, aunque se deben evitar soluciones que contengan glucosa en gran volumen. Debe recordarse que la administracin rpida de soluciones salinas isotnicas conducen a un aumento de la PIC. La solucin salina hipertnica no se asocia a un aumento de la PIC.

Posoperatorio Todos los cuidados necesarios anteriormente tambin son indispensables en el perodo posoperatorio. Existen algunas peculiaridades en el periodo posoperatorio conforme a la patologa enceflica.Es siempre interesante despertar al paciente al final de la ciruga, para realizar una evaluacin neurolgica ms adecuada con la cooperacin del mismo. Si esto no esposible, pueden ser necesarios nuevos exmenes de neuroimagen y/o monitorizacin de la PIC para auxiliarnos en la evaluacin neurolgica. Eventualmente, en algunas situaciones en las cuales el estrs del despertar precoz es perjudicial para el paciente,se puede optar por postergar el despertar para la unidad de terapia intensiva. La agitacin psicomotora, la hipertensin arterial y la tos empeoran las condiciones del encfalo y hasta aumentan el edema enceflico o causan hemorragia intracraneal. En tanto, la necesidad de mantener al paciente intubado no siempre significa que estedeba estar inconsciente y no cooperativo. Los motivos por los cuales se debe mantener la intubacin endotraqueal en elperodo posoperatorio son muy diversos: Necesidad de hiperventilar para obtener hipocapnia. Pacientes con obesidad mrbida.
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Coexistencia de patologa pulmonar o cardaca grave. Paciente anciano. Exceso de anestsico. Paciente muy grave. Anteriormente se acreditaba que todos los pacientes sometidos a neurociruga debanser mantenidos hipovolmicos y deshidratados para reducir el edema y la PIC o prevenir la hemorragia intracraneana. Actualmente sabemos que una discreta hipovolemia, y algunas veces, normovolemia son las condiciones adecuadas en el perodo postoperatorio. Los pacientes sometidos a procedimientos como la exresis de un tumor o la reseccin de una malformacin arterio-venosa son mantenidos en este estado de volemia discretamente negativa en las primeras horas posteriores a laciruga. No debe ocurrir hipertensin arterial para que no haya hemorragia en el lecho de reseccin.

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Conclusin

En la neuroanestesia es de vital importancia el conocimiento de algunos aspectos anatomofisiolgicos de SNC como la presin intracraneal; la elevacin de la misma puede ser el estadio final de numerosos insultos cerebrales, de ah la importancia de la adecuada seleccin de los agentes y procederes anestsicos los cuales pueden influir en su incremento o disminucin. Esta ciruga requiere por lo tanto estricta monitorizacin de diferentes parmetros que nos permitan conocer y orientar sobre la situacin neurolgica, hemodinmica, respiratoria y renal, tanto en el trans como en el posoperatorio, as como en unidades de cuidados progresivos. Resulta interesante la interpretacin y experiencia acumulada por el personal que atiende a este grupo de pacientes.

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Bibliografa

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