INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA CON SONDAS DE DOBLE LUZ Y BRONCOSCOPÍA PARA EL ANESTESIÓLOGO

DRA. MA. ROSARIO PATRICIA LEDESMA RAMÍREZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, “ISMAEL COSÍO VILLEGAS”, INER. CALZADA DE TLALPAN 4502, COLONIA SECCIÓN XVI, C.P.14080, MÉXICO, D.F. patyled@hotmail.com

INTRODUCCIÓN
A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del tórax, había dificultad al abordar la cavidad torácica: neumotórax, colapso pulmonar, desviación del mediastino y respiración paradójica.1 En cirugía de tórax existen consideraciones anestésicas relacionadas con las sondas de doble luz y la fibra óptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubación bronquial selectiva, la ventilación diferencial, la anestesia y ventilación a un solo pulmón; por otro lado, el monitoreo no invasivo con oximetría de pulso (SaturaciónO2%), capnografía y capnometría (EtCO2) y la espirometría transanestésica (curvas presión-volumen, flujo-volumen) o el comportamiento de las presiones durante la ventilación permiten la vigilancia continua del intercambio gaseoso,1 No son fiables para la comprobación de un método de aislamiento pulmonar, al igual que el método clínico, solo la broncoscopía flexible (método ideal) no ofrece una colocación a ciegas. En la intubación bronquial selectiva, se han utilizado catéteres de Fogarty y Swan-Ganz como bloqueadores bronquiales y el tubo convencional (una sola luz) como tubo endobronquial para obtener aislamiento pulmonar, pero requieren fibrobroncoscopía para su colocación, éstos ahora rara vez se emplean debido a las desventajas técnicas para manejar las secreciones del pulmón no ventilado, ausencia de colapso pulmonar total e imposibilidad para la reexpanción del pulmón en cualquier momento, por pérdida de los objetivos de la intubación bronquial selectiva en relación con la seguridad del paciente. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Arndt y sondas endotraqueales Univent (más cara que la sonda de doble luz y que no permite la ventilación secuencial).1

ANTECEDENTES

Periodo transanestésico: implica la intubación con SDL y el manejo ventilatorio a un solo pulmón y c). diseñado con un gancho o espolón que se abocaba en la carina principal. uno de los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho (SDL derecha). detectar el estado físico. además de mejorar la calidad de vida. Las SDL derecha tienen además un orificio que se aboca en la emersión (origen) del bronquio superior derecho. las hay de diversos tipos y marcas. Las SDL izquierda y derecha. tienen un diseño similar y consisten en dos tubos unidos.2 En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como tratamiento de la proteinosis alveolar. 37. Ma. diseñada de cloruro de polivinilo (PVC) en la intubación bronquial selectiva.8 Y por supuesto que es en este periodo donde se inicia la indicación y selección de las sondas de doble luz.7.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml. a). 35.6. se distinguen por el ángulo del extremo bronquial.) y un globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml.. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS La anestesia en cirugía torácica es necesario abordarla desde un punto de vista integral. Periodo preanestésico: contempla la valoración preanestésica del paciente con patología respiratoria (indicación y selección de sonda de doble luz) y la rehabilitación respiratoria del mismo. Periodo postanestésico: trata de la postanestesia. la reserva pulmonar. el estado cardiovascular y la rehabilitación física actual. 39 y 41 Fr. cuyo extremo distal llega a la carina principal.. tipo Robertshaw. 3. Los tamaños existentes en el mercado mexicano son el 28 izq. manejo del dolor torácico y continuación de la rehabilitación respiratoria. tanto derechas como izquierdas. PREANESTÉSICO VALORACIÓN ANESTÉSICA. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Históricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se usó fue la sonda de Carlens en 1949 para el bronquio izquierdo. intercambio gaseoso e interacción cardiopulmonar. La SDL tipo Robertshaw. Página 2 de 10 . cuidados en recuperación. la izquierda de 45° y la derecha de 20°. el otro tubo es más corto. La valoración preanestésica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos principales: mecánica respiratoria. ¿QUÉ SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la práctica actual. y predecir por medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porción a resecar del pulmón y del tejido pulmonar funcional residual. prevención de complicaciones.5. permitiendo la ventilación del lóbulo superior derecho.9 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.4. presenta una curvatura mayor y una menor. posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. b). A). La preparación pulmonar juega un papel importante para obtener una función respiratoria óptima previa a la cirugía. Se entabla la relación médico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo información.

Brindar al paciente anestesia y cirugía segura en relación con: a). 41 39 37 35 32 28 26 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando ésta no está abocada adecuadamente a la entrada del bronquio. porque elimina el riesgo de atelectasia e hipoxemia por obstrucción del origen del bronquio superior derecho. ESCALA DE BRODSKY PARA LA SELECCIÓN DE LA SDL IZQUIERDA DIÁMETRO TRAQUEAL Brodsky mm. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la cirugía torácica. d).072 x estatura (cm) - 2. en una radiografía AP de tórax. II. ¿CÓMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la intubación selectiva izquierda sobre la derecha. Rosario Patricia Ledesma Ramírez OBJETIVO DE LA INTUBACIÓN BRONQUIAL CON SONDAS DE DOBLE LUZ. Ma. Siempre es más útil seleccionar la sonda con los criterios de: Localización de la patología pulmonar.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. Predicción del diámetro del bronquio principal izquierdo. midiendo la columna de aire de la tráquea al nivel de las clavículas.< 16 15 11. neumonectomía). 18 16 . fístula broncopleurocutánea). Ejemplo: en caso de un nódulo pulmonar solitario en el hemitórax izquierdo se selecciona la SDL derecha y viceversa. Control del volumen ventilatorio (fuga y ruptura aérea).3 SDL IZQUIERDA ESCALA FRANCESA Fr. Elección de SDL izquierda o derecha. según Hannallah10 Diámetro (mm) = 0. Exposición y técnica quirúrgica (toracoscopía. Ventilación diferencial (anestesia a un solo pulmón.< 18 15 . UCI: SIRA. pus. según Brodsky11. Diámetro traqueal para selección de la SDL izquierda. b). contralateral a la patología pulmonar. I.043. líquido hidatídico).2 9.9 CRITERIOS DE SELECCIÓN.2 10.032 x edad (años) + 0. c). con la parte bronquial de la SDL. Aislamiento y protección pulmonar (sangre. Página 3 de 10 . Patología pulmonar unilateral (proteinosis alveolar) y e).

32 Fr.5 35 3. b).4 26 2. 35 Fr. y d). del agente anestésico y del monitoreo. La selección de la técnica anestésica.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. Ma.2 39 4. tórax (tráquea) y Tomografía torácica (bronquio principal izquierdo). 39 Fr. Hannallah y Klein12 DIÁMETRO TRÁQUEAL RX. (mm)= (0. B). PEEP y CPAP para la corrección de hipoxemia. 37 Fr. French FIBROBRONCOSCOPIO DIÁMETRO EXTERNO DO mm +SONDA DE UNA LUZ mm 6.TAC mm ≥12 12 11 10 <10 SONDA DE DOBLE LUZ IZQ. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Imagenología: Rx.5 6 5.3 mm + 2 calibres menores al tamaño orotraqueal ideal De acuerdo con el género y la constitución física.4 * Diámetro bronquial izq. c).2 37 3.4 28 2.5 5 41 4. La ventilación diferencial. 37 Fr.5 ≥11 * DIÁMETRO BRONQUIAL IZQUIERDO.5 32 2.45) (luz traqueal interclavicular)+ 3. la anestesia y ventilación de un sólo pulmón. TÓRAX AP mm ≥18 ≥16 ≥15 ≥14 ≥12. TALLA ♂ 170 cm < 170 cm 160 cm MUJER 39 Fr. TALLA ♀ 160 cm <160 cm <152 cm Ningún método indirecto de estimación del calibre bronquial principal izquierdo es totalmente fiable. TRANSOPERATORIO El transoperatorio en cirugía torácica se caracteriza por a). El manejo de las alteraciones fisiológicas en la ventilación de decúbito lateral. Página 4 de 10 . y con la talla y el género CONSTITUCIÓN FÍSICA Complexión robusta Complexión mediana Complexión pequeña HOMBRE 41 Fr. El standard de oro para elegir un DLT es la medida directa de la vía aérea mediante la luz bronquial en la TAC de tórax. La indicación quirúrgica para la intubación bronquial selectiva. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Brodsky.

Además de los tubos de una sola luz colocados endobronquialmente. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent. por fistula broncopleurocutánea.19 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. 15. SIRA y en patología pulmonar unilateral.1 (cuadro). que se colocan a través de intubación nasotraqueal. se facilita y se amplía el campo operatorio (exposición quirúrgica) y por otra parte. porque al colapsarse el pulmón a operar (pulmón no dependiente).16. Ma.17. colocados a través de broncoscopio flexible. Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por alambre. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA Anteriormente se utilizaban los catéteres para embolectomía (Fogarty size 8 Fr. que es tubo endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado.18. En los centros hospitalarios dedicados a la cirugía torácica. enfatizando que la indicación de la SDL es absoluta. la SDL es sinónimo de manejo anestésico y ventilatorio para procedimientos intratorácicos. INDICACIÓN DE SONDAS DE DOBLE LUZ. calibres 6 a 9 mm. hemoptisis masiva. se asegura que solo se ventila el pulmón no operado (pulmón dependiente). en pacientes críticos que requieren ventilación diferencial. para obtener el aislamiento pulmonar. sólo es factible con las sondas de doble luz.14 El colapso pulmonar unilateral y la ventilación de un solo pulmón. siguen siendo una alternativa. con 0.5 a 3 ml de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales. Página 5 de 10 . En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubación bronquial selectiva con SDL. Aunque éstos ahora rara vez se emplean en cirugía torácica debido a sus desventajas técnicas.

de detiene el avance cuando se encuentra una moderada resistencia. llevar la curvatura cóncava distal de la SDL hacia arriba. Es en este momento. Una vez que la punta bronquial. de aire y el globo bronquial con 3 ml. lo cual se logra dando un giro de 90° a la derecha o a la izquierda de acuerdo a la posición del diseño original de la sonda.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial ha pasado las cuerdas vocales. Para realizar la intubación se requiere de una inducción anestésica profunda y relajación muscular adecuada. Se desliza suavemente la sonda. PCA c) Columna torácica c) Ventana pericárdica d) Cirugía de diafragma TÉCNICA DE INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA. no emplear lidocaína al 10%. Las SDL se lubrican con jalea hidrosoluble. la carina principal.21 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. en el Cáncer pulmonar g) Rayo LASER del Adulto ABORDAJE TRANSTORÁCICO EXPOSICIÓN DE MEDIASTINO a) Cirugía de esófago a) Aneurisma de aorta torácica b) Sistema nervioso b) Cirugía cardiaca de simpático: simpatectomía mínima invasión: endoscópica persistencia de conducto arterioso. InsufIciencia Respiratoria RESECCIONES PULMONARES a) Segmentaria b) Lobectomía : Superior Media Inferior c) Neumonectomía d) Resección en manguito. el globo traqueal se insufla con un volumen progresivo. Página 6 de 10 . Realizar laringoscopia con hoja tipo Macintosh. cuando la SDL izquierda se rota 90° a la izquierda y en el caso de la SDL derecha se gira 90° a la derecha. el globo traqueal con un máximo de 10 ml. de color azul. pasa las cuerdas vocales retirar la guía para prevenir laceraciones traqueales. Ma. Micótica d) Quiste gigante e) Quiste hidatídico f) Lavado y decorticación CONTROL DEL VOLUMEN VENTILATORIO “AIRE” a)Fuga aérea: Fístula broncopleurocutánea b)Trauma y ruptura: árbol traqueobronquial c) Bulas y enfisema pulmonar d) Ventilación diferencial TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTA PRIORIDAD “EXPOSICIÓN” a)Toracoscopía videoasistida b)Transplante pulmonar c) Reducción de volumen pulmonar en EPOC d) Neumonectomía e) Lavado bronquioalveolar f) Cirugía vía aérea PATOLOGÍA PULMONAR UNILATERAL a)Proteínosis alveolar b)Hemoptisis masiva c) Edema agudo pulmonar d) SIRA Sind. suficiente para sellar la fuga de aire.20 previamente probar los globos de la SDL. El globo bronquial se insufla primero y requiere aproximadamente 2-3 ml de aire. porque rompe o perfora los globos. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INDICACIÓN ABSOLUTA PARA INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA AISLAMIENTO DE UN PULMÓN “SANGRE Y PUS” a) Síndrome supurativo: Empiema b) Hemorragia masiva: Hemoptisis c) Infección: Bacteriana.

5-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 Tubo Una luz ID mm. se considera el método ideal.5-4. En cuanto a los pacientes pediátricos a). de 3 mm de diámetro.5 4. de acuerdo a los diámetros de los bronquios principales.13 MARGEN DE SEGURIDAD. palpación y auscultación de ambos campos pulmonares y en forma alterna. del derecho es de 7-11 mm. 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 Univent ID mm. se utilizará el calibre 35 Fr.0 s/globo 4..0-8.0 6 c/globo 6.5 4.. SELECCIÓN DE TUBO ENDOBRONQUIAL EN NIÑOS Edad Años .0-5. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Se corrobora que la colocación de la SDL sea la adecuada por medio de a). en mujer y hombre respectivamente. Los cambios en la oximetría y la capnografía traducen hipoxemia y retención de CO 2 por colapso del lóbulo pulmonar superior y d). c). izq. c).0 7. 3. En los niños entre 4 y 5 años de edad. INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA EN PEDIATRIA.12.0 7.0 26 26-28 32 35 35 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. 3. La exploración física empleando el método de la inspección.. se realizará la intubación bronquial selectiva con la sonda de una sola luz.5 6. Página 7 de 10 . Endoscópicamente con el fibrobroncoscopio.5 5. En niños menores de 30 Kg. detecta las alteraciones de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble luz. siempre y cuando tengan menos de 40 kg. SDL Fr. se podrán emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr. convencional. Si tienen más de 40 kg. CUADRO NO. El margen de seguridad del bronquio izquierdo es de 16-19 mm.0 Bloqueador Bronquial Fr. en nuestra experiencia.5 4. de peso corporal y b).0 5.5-5. sin o con globo de baja presión y dos calibres menores a la sonda orotraqueal ideal.0 7.5-7. El margen de seguridad en la intubación bronquial selectiva con SDL es la longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir el bronquio superior derecho ó izquierdo.5 6. la mayor utilidad del empleo del fibrobroncoscopio está en relación con las alteraciones anatómicas del árbol traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra.0-4.5 3. b).5-6. La espirometría transanestésica. Ma.

23. cuando están presentes los reflejos protectores como deglución y tos. POSTOPERATORIO Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y a la complejidad de la cirugía torácica como en el transplante pulmonar. y PaO2 250 mmHg. Página 8 de 10 . Y FiO2 de 1. Ma. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. deslizamiento distal o excesivo inflado del globo que desgarre mucosa 22 C).H2O. detectable cuando el balón está deshinchado Traumatismo vía aérea Tubo grande. La decisión de extubación temprana se realiza al finalizar el procedimiento quirúrgico en sala de quirófano. Evitar el antagonismo de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. por resistencia al avance Tubo pequeño. ventilación espontánea con inspiración máxima de -20 cm.24 EXTUBACIÓN TEMPRANA. capacidad vital >1000 ml.24 Finalmente la necesidad de cuidados intensivos en una unidad de terapia respiratoria dependerá del FEV 1 y del comportamiento hemodinámico en el transanestésico. Rosario Patricia Ledesma Ramírez COMPLICACIONES Malposición: cuando debe moverse el DLT más de 5 mm para corregir la posición inicial Desplazamiento manguito endobronquial Manguito hiperinsuflado Manipulación quirúrgica del bronquio Extensión de la cabeza y del cuello en decúbito lateral Malposición crítica: la que podría afectar a la seguridad del paciente o a la cirugía si no se corrige Tamaño Tamaño excesivo: si no existe fuga aérea cuando el balón está deshinchado Tamaño correcto: talla más grande que entra en el bronquio con una fuga pequeña de aire.

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