INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA CON SONDAS DE DOBLE LUZ Y BRONCOSCOPÍA PARA EL ANESTESIÓLOGO

DRA. MA. ROSARIO PATRICIA LEDESMA RAMÍREZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, “ISMAEL COSÍO VILLEGAS”, INER. CALZADA DE TLALPAN 4502, COLONIA SECCIÓN XVI, C.P.14080, MÉXICO, D.F. patyled@hotmail.com

INTRODUCCIÓN
A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del tórax, había dificultad al abordar la cavidad torácica: neumotórax, colapso pulmonar, desviación del mediastino y respiración paradójica.1 En cirugía de tórax existen consideraciones anestésicas relacionadas con las sondas de doble luz y la fibra óptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubación bronquial selectiva, la ventilación diferencial, la anestesia y ventilación a un solo pulmón; por otro lado, el monitoreo no invasivo con oximetría de pulso (SaturaciónO2%), capnografía y capnometría (EtCO2) y la espirometría transanestésica (curvas presión-volumen, flujo-volumen) o el comportamiento de las presiones durante la ventilación permiten la vigilancia continua del intercambio gaseoso,1 No son fiables para la comprobación de un método de aislamiento pulmonar, al igual que el método clínico, solo la broncoscopía flexible (método ideal) no ofrece una colocación a ciegas. En la intubación bronquial selectiva, se han utilizado catéteres de Fogarty y Swan-Ganz como bloqueadores bronquiales y el tubo convencional (una sola luz) como tubo endobronquial para obtener aislamiento pulmonar, pero requieren fibrobroncoscopía para su colocación, éstos ahora rara vez se emplean debido a las desventajas técnicas para manejar las secreciones del pulmón no ventilado, ausencia de colapso pulmonar total e imposibilidad para la reexpanción del pulmón en cualquier momento, por pérdida de los objetivos de la intubación bronquial selectiva en relación con la seguridad del paciente. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Arndt y sondas endotraqueales Univent (más cara que la sonda de doble luz y que no permite la ventilación secuencial).1

ANTECEDENTES

A). tipo Robertshaw. prevención de complicaciones. presenta una curvatura mayor y una menor. el otro tubo es más corto.) y un globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml. Periodo preanestésico: contempla la valoración preanestésica del paciente con patología respiratoria (indicación y selección de sonda de doble luz) y la rehabilitación respiratoria del mismo. La preparación pulmonar juega un papel importante para obtener una función respiratoria óptima previa a la cirugía. diseñada de cloruro de polivinilo (PVC) en la intubación bronquial selectiva. Periodo postanestésico: trata de la postanestesia. posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. además de mejorar la calidad de vida. detectar el estado físico. cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Históricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se usó fue la sonda de Carlens en 1949 para el bronquio izquierdo.4. la izquierda de 45° y la derecha de 20°. y predecir por medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porción a resecar del pulmón y del tejido pulmonar funcional residual.. tanto derechas como izquierdas. Se entabla la relación médico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo información. permitiendo la ventilación del lóbulo superior derecho. a). Página 2 de 10 . diseñado con un gancho o espolón que se abocaba en la carina principal. manejo del dolor torácico y continuación de la rehabilitación respiratoria. cuyo extremo distal llega a la carina principal.5. tienen un diseño similar y consisten en dos tubos unidos. 37.6.7. La SDL tipo Robertshaw. cuidados en recuperación. Ma. b).2 En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como tratamiento de la proteinosis alveolar. 3. el estado cardiovascular y la rehabilitación física actual. Las SDL derecha tienen además un orificio que se aboca en la emersión (origen) del bronquio superior derecho. Periodo transanestésico: implica la intubación con SDL y el manejo ventilatorio a un solo pulmón y c).8 Y por supuesto que es en este periodo donde se inicia la indicación y selección de las sondas de doble luz.9 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. la reserva pulmonar. La valoración preanestésica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos principales: mecánica respiratoria. Los tamaños existentes en el mercado mexicano son el 28 izq.. uno de los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho (SDL derecha). 35. las hay de diversos tipos y marcas.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. PREANESTÉSICO VALORACIÓN ANESTÉSICA. se distinguen por el ángulo del extremo bronquial. ¿QUÉ SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la práctica actual. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS La anestesia en cirugía torácica es necesario abordarla desde un punto de vista integral. intercambio gaseoso e interacción cardiopulmonar. 39 y 41 Fr. Las SDL izquierda y derecha.

porque elimina el riesgo de atelectasia e hipoxemia por obstrucción del origen del bronquio superior derecho. ¿CÓMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la intubación selectiva izquierda sobre la derecha. Brindar al paciente anestesia y cirugía segura en relación con: a). 18 16 . Elección de SDL izquierda o derecha. ESCALA DE BRODSKY PARA LA SELECCIÓN DE LA SDL IZQUIERDA DIÁMETRO TRAQUEAL Brodsky mm. c). Exposición y técnica quirúrgica (toracoscopía. con la parte bronquial de la SDL. neumonectomía). Aislamiento y protección pulmonar (sangre.072 x estatura (cm) - 2. Rosario Patricia Ledesma Ramírez OBJETIVO DE LA INTUBACIÓN BRONQUIAL CON SONDAS DE DOBLE LUZ. Control del volumen ventilatorio (fuga y ruptura aérea). el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando ésta no está abocada adecuadamente a la entrada del bronquio. según Brodsky11.< 18 15 . UCI: SIRA. en una radiografía AP de tórax. según Hannallah10 Diámetro (mm) = 0. Página 3 de 10 . Ma. Diámetro traqueal para selección de la SDL izquierda.< 16 15 11.3 SDL IZQUIERDA ESCALA FRANCESA Fr. 41 39 37 35 32 28 26 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. pus. b).Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. Ejemplo: en caso de un nódulo pulmonar solitario en el hemitórax izquierdo se selecciona la SDL derecha y viceversa. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la cirugía torácica. Ventilación diferencial (anestesia a un solo pulmón. líquido hidatídico). Predicción del diámetro del bronquio principal izquierdo.9 CRITERIOS DE SELECCIÓN.2 10. Siempre es más útil seleccionar la sonda con los criterios de: Localización de la patología pulmonar.2 9. Patología pulmonar unilateral (proteinosis alveolar) y e). midiendo la columna de aire de la tráquea al nivel de las clavículas.043. I. d). contralateral a la patología pulmonar. fístula broncopleurocutánea). II.032 x edad (años) + 0.

32 Fr. la anestesia y ventilación de un sólo pulmón. Página 4 de 10 . PEEP y CPAP para la corrección de hipoxemia. El standard de oro para elegir un DLT es la medida directa de la vía aérea mediante la luz bronquial en la TAC de tórax. TALLA ♀ 160 cm <160 cm <152 cm Ningún método indirecto de estimación del calibre bronquial principal izquierdo es totalmente fiable.45) (luz traqueal interclavicular)+ 3.4 28 2. La indicación quirúrgica para la intubación bronquial selectiva.5 ≥11 * DIÁMETRO BRONQUIAL IZQUIERDO.5 32 2. El manejo de las alteraciones fisiológicas en la ventilación de decúbito lateral. c). 35 Fr. 37 Fr.2 39 4. TALLA ♂ 170 cm < 170 cm 160 cm MUJER 39 Fr. French FIBROBRONCOSCOPIO DIÁMETRO EXTERNO DO mm +SONDA DE UNA LUZ mm 6.5 35 3.2 37 3. 39 Fr. La selección de la técnica anestésica. Brodsky. TÓRAX AP mm ≥18 ≥16 ≥15 ≥14 ≥12. y d).4 * Diámetro bronquial izq. (mm)= (0. Hannallah y Klein12 DIÁMETRO TRÁQUEAL RX.5 6 5.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. La ventilación diferencial.5 5 41 4. del agente anestésico y del monitoreo.4 26 2. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Imagenología: Rx. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. B). TRANSOPERATORIO El transoperatorio en cirugía torácica se caracteriza por a). Ma.3 mm + 2 calibres menores al tamaño orotraqueal ideal De acuerdo con el género y la constitución física. y con la talla y el género CONSTITUCIÓN FÍSICA Complexión robusta Complexión mediana Complexión pequeña HOMBRE 41 Fr. tórax (tráquea) y Tomografía torácica (bronquio principal izquierdo).TAC mm ≥12 12 11 10 <10 SONDA DE DOBLE LUZ IZQ. 37 Fr. b).

15. se asegura que solo se ventila el pulmón no operado (pulmón dependiente). la SDL es sinónimo de manejo anestésico y ventilatorio para procedimientos intratorácicos.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubación bronquial selectiva con SDL. Además de los tubos de una sola luz colocados endobronquialmente. En los centros hospitalarios dedicados a la cirugía torácica. Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por alambre. SIRA y en patología pulmonar unilateral.16. colocados a través de broncoscopio flexible. en pacientes críticos que requieren ventilación diferencial.18. porque al colapsarse el pulmón a operar (pulmón no dependiente).5 a 3 ml de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent.19 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Ma. por fistula broncopleurocutánea. INDICACIÓN DE SONDAS DE DOBLE LUZ. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA Anteriormente se utilizaban los catéteres para embolectomía (Fogarty size 8 Fr. sólo es factible con las sondas de doble luz.17. siguen siendo una alternativa. con 0. que es tubo endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado. se facilita y se amplía el campo operatorio (exposición quirúrgica) y por otra parte. para obtener el aislamiento pulmonar.14 El colapso pulmonar unilateral y la ventilación de un solo pulmón.1 (cuadro). que se colocan a través de intubación nasotraqueal. Aunque éstos ahora rara vez se emplean en cirugía torácica debido a sus desventajas técnicas. hemoptisis masiva. Página 5 de 10 . enfatizando que la indicación de la SDL es absoluta. calibres 6 a 9 mm.

21 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Es en este momento. cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial ha pasado las cuerdas vocales. suficiente para sellar la fuga de aire. la carina principal. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INDICACIÓN ABSOLUTA PARA INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA AISLAMIENTO DE UN PULMÓN “SANGRE Y PUS” a) Síndrome supurativo: Empiema b) Hemorragia masiva: Hemoptisis c) Infección: Bacteriana. en el Cáncer pulmonar g) Rayo LASER del Adulto ABORDAJE TRANSTORÁCICO EXPOSICIÓN DE MEDIASTINO a) Cirugía de esófago a) Aneurisma de aorta torácica b) Sistema nervioso b) Cirugía cardiaca de simpático: simpatectomía mínima invasión: endoscópica persistencia de conducto arterioso. El globo bronquial se insufla primero y requiere aproximadamente 2-3 ml de aire. Una vez que la punta bronquial. Las SDL se lubrican con jalea hidrosoluble. de color azul. cuando la SDL izquierda se rota 90° a la izquierda y en el caso de la SDL derecha se gira 90° a la derecha. el globo traqueal con un máximo de 10 ml. porque rompe o perfora los globos. de detiene el avance cuando se encuentra una moderada resistencia. Se desliza suavemente la sonda. InsufIciencia Respiratoria RESECCIONES PULMONARES a) Segmentaria b) Lobectomía : Superior Media Inferior c) Neumonectomía d) Resección en manguito. Ma. pasa las cuerdas vocales retirar la guía para prevenir laceraciones traqueales. Micótica d) Quiste gigante e) Quiste hidatídico f) Lavado y decorticación CONTROL DEL VOLUMEN VENTILATORIO “AIRE” a)Fuga aérea: Fístula broncopleurocutánea b)Trauma y ruptura: árbol traqueobronquial c) Bulas y enfisema pulmonar d) Ventilación diferencial TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTA PRIORIDAD “EXPOSICIÓN” a)Toracoscopía videoasistida b)Transplante pulmonar c) Reducción de volumen pulmonar en EPOC d) Neumonectomía e) Lavado bronquioalveolar f) Cirugía vía aérea PATOLOGÍA PULMONAR UNILATERAL a)Proteínosis alveolar b)Hemoptisis masiva c) Edema agudo pulmonar d) SIRA Sind. Realizar laringoscopia con hoja tipo Macintosh. de aire y el globo bronquial con 3 ml. lo cual se logra dando un giro de 90° a la derecha o a la izquierda de acuerdo a la posición del diseño original de la sonda.20 previamente probar los globos de la SDL. no emplear lidocaína al 10%. PCA c) Columna torácica c) Ventana pericárdica d) Cirugía de diafragma TÉCNICA DE INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA. Para realizar la intubación se requiere de una inducción anestésica profunda y relajación muscular adecuada. el globo traqueal se insufla con un volumen progresivo. llevar la curvatura cóncava distal de la SDL hacia arriba. Página 6 de 10 .Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra.

Ma.5 3. la mayor utilidad del empleo del fibrobroncoscopio está en relación con las alteraciones anatómicas del árbol traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado. 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 Univent ID mm. En niños menores de 30 Kg.12. En los niños entre 4 y 5 años de edad.0 26 26-28 32 35 35 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. se utilizará el calibre 35 Fr.5-5. c). izq.0 7. en mujer y hombre respectivamente.0 7. CUADRO NO.5 6.5 4. c). de peso corporal y b).5-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 Tubo Una luz ID mm. detecta las alteraciones de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble luz.5 5. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Se corrobora que la colocación de la SDL sea la adecuada por medio de a).0 6 c/globo 6. SDL Fr. palpación y auscultación de ambos campos pulmonares y en forma alterna. convencional. del derecho es de 7-11 mm. En cuanto a los pacientes pediátricos a). Los cambios en la oximetría y la capnografía traducen hipoxemia y retención de CO 2 por colapso del lóbulo pulmonar superior y d). El margen de seguridad del bronquio izquierdo es de 16-19 mm. se podrán emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr.5 4.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra.. Si tienen más de 40 kg.. INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA EN PEDIATRIA.13 MARGEN DE SEGURIDAD. Página 7 de 10 . Endoscópicamente con el fibrobroncoscopio. de 3 mm de diámetro. El margen de seguridad en la intubación bronquial selectiva con SDL es la longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir el bronquio superior derecho ó izquierdo. La espirometría transanestésica. siempre y cuando tengan menos de 40 kg.0 5.5 4.5-7.0-5. de acuerdo a los diámetros de los bronquios principales.5-4. 3. SELECCIÓN DE TUBO ENDOBRONQUIAL EN NIÑOS Edad Años . La exploración física empleando el método de la inspección. se considera el método ideal. sin o con globo de baja presión y dos calibres menores a la sonda orotraqueal ideal.0 s/globo 4.0 7.0-4. b). en nuestra experiencia. 3.0-8.5-6.0 Bloqueador Bronquial Fr.. se realizará la intubación bronquial selectiva con la sonda de una sola luz.5 6.

ventilación espontánea con inspiración máxima de -20 cm. cuando están presentes los reflejos protectores como deglución y tos. Rosario Patricia Ledesma Ramírez COMPLICACIONES Malposición: cuando debe moverse el DLT más de 5 mm para corregir la posición inicial Desplazamiento manguito endobronquial Manguito hiperinsuflado Manipulación quirúrgica del bronquio Extensión de la cabeza y del cuello en decúbito lateral Malposición crítica: la que podría afectar a la seguridad del paciente o a la cirugía si no se corrige Tamaño Tamaño excesivo: si no existe fuga aérea cuando el balón está deshinchado Tamaño correcto: talla más grande que entra en el bronquio con una fuga pequeña de aire. La decisión de extubación temprana se realiza al finalizar el procedimiento quirúrgico en sala de quirófano.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. Ma.23. por resistencia al avance Tubo pequeño. Página 8 de 10 . Evitar el antagonismo de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. deslizamiento distal o excesivo inflado del globo que desgarre mucosa 22 C). capacidad vital >1000 ml.24 Finalmente la necesidad de cuidados intensivos en una unidad de terapia respiratoria dependerá del FEV 1 y del comportamiento hemodinámico en el transanestésico.24 EXTUBACIÓN TEMPRANA. detectable cuando el balón está deshinchado Traumatismo vía aérea Tubo grande.H2O. y PaO2 250 mmHg. Y FiO2 de 1. POSTOPERATORIO Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y a la complejidad de la cirugía torácica como en el transplante pulmonar.

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