C16-12409.

ANE ORIGINAL-Aznarez

21/5/08

19:21

Página 277

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 277-281)

ORIGINAL

Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos
B. Aznárez Zangoa,*, S. Postigo Moralesa,**, M. García Raimundoa,***, J. L. Jover Pinillosa,****, A. Maruenda Paulinob,***, J. Belda Nácherc,***
*Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. **Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Galdácano.Vizcaya. ***Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Valencia. ****Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. Alicante.

Resumen
OBJETIVO: Los tubos endobronquiales de doble luz (TDL) se utilizan en cirugía torácica para la intubación selectiva pulmonar, necesaria para la ventilación unipulmonar. La comprobación de su correcta colocación se realiza mediante fibrobroncoscopia. Presentamos un método simple y alternativo para ayudar a la comprobación del posicionamiento de los TDL izquierdos, que consiste en pasar una sonda de aspiración por la rama traqueal del TDL. Nuestra hipótesis es que si la sonda pasa sin dificultad el tubo estaría colocado correctamente. El objetivo de este estudio fue la determinación de la sensibilidad y especificidad de la prueba. MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes programados para cirugía torácica electiva de neumonectomía o lobectomía izquierdas. Tras pasar la sonda por el TDL izquierdo se comprobó con el fibrobroncoscopio (técnica de referencia), comparándose ambos métodos. RESULTADO: Se incluyeron 100 pacientes. De los casos estudiados, en el 88% se dedujo una correcta posición del TDL por paso de sonda sin resistencia. De estos, en el 84% la fibrobroncoscopia corroboró esta situación mientras que en el 4% restante no fue así y hubo que recolocarlos. En el 12% se encontró resistencia al pasar la sonda verificándose en éstos una mala colocación por fibrobroncoscopio. CONCLUSIONES: Si dominamos esta técnica o si no disponemos de fibrobroncoscopio, esta maniobra puede ser útil y de mucha ayuda durante la colocación de los TDL izquierdos. Nuestros resultados apoyan la práctica cotidiana de esta maniobra, ya que es un método sencillo y accesible, pero recordando que la comprobación mediante fibrobroncoscopio es la técnica de referencia actualmente.
Palabras clave: Intubación selectiva. Tubo endotraqueal de doble luz. Fibrobroncoscopia. Sonda estándar de aspiración de 12 ch.

Correct placement of left-sided double lumen endotracheal tubes: a simple verification technique
Summary
OBJETIVE: Double lumen endotracheal tubes (DLTs) are used in thoracic surgery for selective bronchial intubation, which is required for single lung ventilation. Correct placement of the tube is checked by means of fiberoptic bronchoscopy. We present a simple alternative method to help confirm the correct placement of left-sided DLTs. The method consists of passing a suction catheter through the tracheal lumen of the tube. Our hypothesis was that if the catheter can be inserted without difficulty, the tube is correctly placed. The objective was to determine the sensitivity and specificity of that criterion. MATERIAL AND METHODS: We studied patients scheduled for elective left pneumonectomy or lobectomy. After passing the catheter through the left-sided DLT, placement was checked by means of fiberoptic bronchoscopy (gold standard) and the results were compared with the placement assessment based on ease of insertion. RESULTS: One hundred patients were included. The DLT was judged to be correctly placed in 88% of patients in whom the catheter was inserted without resistance. Bronchoscopy corroborated this finding in 84% of cases; the tube was found to be incorrectly placed in the remaining 4% of cases and had to be reinserted. Resistance was noted in 12% of cases and bronchoscopy confirmed that the tube was incorrectly placed in those patients. CONCLUSIONS: This technique can be very useful in placing left-sided DLTs in situations where fiberoptic bronchoscopy is not available and if the anesthesiologist has a thorough command of the method. Our results support the routine use of this criterion as it is simple and easy to learn. It should be remembered, however, that confirmation of placement by means of fiberoptic bronchoscopy is currently the gold standard technique.
Key words: Selective intubation. Double lumen endotracheal tube. Fiberoptic bronchoscopy. Standard 12F suction catheter.

a

Médico adjunto. bJefe de sección. cJefe de Servicio.

Corespondencia: Dra. B. Aznárez Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León nº 62. 28006 Madrid. E-mail: baznarez@yahoo.es Aceptado para su publicación en marzo de 2008. 23

277

C16-12409.ANE ORIGINAL-Aznarez

21/5/08

19:21

Página 278

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 5, 2008

Introducción El uso de tubos endobronquiales de doble luz (TDL) para el aislamiento selectivo pulmonar se utiliza comúnmente en cirugía cardio-torácica para facilitar la exposición del campo quirúrgico y al colapsar el pulmón, proveer de ventilación unipulmonar a pacientes sometidos a gran variedad de procedimientos quirúrgicos intratorácicos1. Sin embargo, la colocación de los TDL puede conllevar complicaciones como la malposición del tubo o su desplazamiento, hipoxemia, colapso poco satisfactorio del pulmón y traumatismos del árbol tráqueo-bronquial2. La inspección de las expansiones de la pared torácica, junto con la capnografía y la auscultación son los métodos más ampliamente utilizado para asegurar la posición del TDL debido a su sencillez y accesibilidad. Pero esta técnica sólo detecta la malposición del TDL en aproximadamente el 14% de los casos3. Por esta razón, desde hace más de una década se aconseja en la literatura el uso rutinario del fibrobroncoscopio para la comprobación de la correcta colocación del TDL2-5. En los últimos años han aparecido varios métodos para comprobar la correcta colocación de los TDL en las situaciones en las que el fibrobroncoscopio no está disponible, es inaplicable, o su uso es muy dificultoso5,6. Bahk5 utiliza una maniobra mediante la cual verifica la posición del TDL según la presión del manguito en su rama endobronquial, encontrando que el 97% de los TDL presuntamente bien colocados de acuerdo con su método realmente lo están (valor predictivo positivo). Nosotros hemos utilizado un método simple para comprobar la correcta posición del tubo de doble luz izquierdo, que consiste en pasar una sonda de 12 ch (estándar de aspiración) a través de la rama traqueal del TDL. Ésta pasa sin dificultad cuando el tubo está bien colocado. El objetivo de este estudio fue la determinación de la sensibilidad y especificidad de la prueba. Material y método Éste es un estudio prospectivo en el que se incluyeron de forma consecutiva pacientes programados para cirugía torácica electiva de neumonectomía o lobectomía. Se excluyeron aquellos pacientes que precisaron un TDL derecho, los de cirugía urgente, los pacientes que presentaban en la radiografía simple de tórax una anatomía del árbol traqueobronquial que hacía prever dificultad de posicionamiento bronquial, menores de 18 años y mayores de 75 años y los pacientes con una intubación difícil esperada.
278

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes en la consulta de preanestesia. Después de la inducción de la anestesia con propofol a 2 mg kg–1 de peso, 2 μg kg–1 de fentanilo, 0,6 mg de atropina y 0,15 mg kg–1 iv de besilato de cisatracurio, los pacientes fueron ventilados con una mascarilla facial el tiempo necesario para la abolición de la respuesta del “tren de cuatro” (TOF) en el estimulador. Se les instauró una perfusión continua intravenosa de propofol de entre 0,75-1 mg kg–1 y de remifentanilo a dosis de 0,0250,050 μg kg-1min–1. Se intubaron las tráqueas con un TDL izquierdo Broncho-Cath® left, Mallinckrodt Athlones, Ireland, utilizando el método convencional. El TDL con un fiador se pasó a través de la laringe con la curvatura distal cóncava hacia arriba. El fiador fue retirado después de que el manguito endobronquial pasara las cuerdas vocales. El tubo entonces se rotó 90º y, con la cabeza del paciente rotada ligeramente hacia la derecha, el tubo se avanzó (normalmente entre 27-30 cm) hasta que se notó una ligera resistencia. Después de la inserción, los manguitos traqueal y bronquial se inflaron y se realizó la comprobación clínica de la correcta intubación, observando las expansiones de la pared torácica y comprobando por capnografía y por auscultación después del clampaje selectivo de las ramas bronquial y traqueal. Inmediatamente después, a través de la rama traqueal del tubo de doble luz, se introdujo una sonda de aspiración de 12 ch de 50 cm, Pharma Plast®, Francia, para los tubos del 37 ch y del 39 ch y del 14 ch para los tubos del nº 41 ch, siempre izquierdos. Se definió como posición correcta del TDL cuando la sonda de aspiración se pudo introducir por completo, sin ningún tipo de resistencia. Para evitar subjetividades, se cogió con los dedos índice y pulgar de arriba a abajo en tres ocasiones y realizada la maniobra por dos observadores distintos (un médico adjunto con experiencia en intubación con TDL y un residente de tercer año). A continuación se comprobó la posición del TDL con el fibrobroncoscopio (realizado por el cirujano torácico, entrenado en la técnica de la fibrobroncoscopia y conocedor de la anatomía bronquial endoscópica con respecto a la colocación del tubo de doble luz). Se definió como posición incorrecta aquellos casos en los que se apreció resistencia al paso o en los que la sonda no se conseguía introducir en su totalidad de arriba a abajo, a través de la rama traqueal del tubo de doble luz. También en estos casos, se comprobó con el fibrobroncoscopio la posición del tubo de doble luz. En estas ocasiones se recolocó a continuación el TDL mediante pequeñas maniobras de introducir o retirar lentamente el TDL unos milímetros hasta conseguir que la sonda pasara sin dificultad y se volvió a comprobar (Figura 1).
24

C16-12409.ANE ORIGINAL-Aznarez

21/5/08

19:21

Página 279

B. AZNÁREZ ZANGO ET AL– Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos

Fig. 2. Diagrama del procedimiento.

Fig. 1. Ejemplo de cómo pasa la sonda de aspiración por la rama traqueal del tubo de doble luz, sin obstáculo (herniación del manguito bronquial o choque con la carina).

Posteriormente a la realización de esta técnica, como hemos comentado, se realizó una fibrobroncoscopia de comprobación de la correcta posición del TDL por parte del cirujano torácico (diferente observador) (Figura 2). Los criterios fibrobroncoscópicos para determinar la correcta posición del TDL fueron definidos como sigue: una visión sin obstrucción de los bronquios lobares superior e inferior izquierdo a través de la rama bronquial del TDL junto con la presencia del manguito bronquial inmediatamente por encima de la carina, viendo también la entrada libre del bronquio principal derecho a través de la rama traqueal3,7. Para obtener una medida cuantitativa se consideró mal posicionamiento cuando el tubo tenía que recolocarse (introducirse o retirarse) más de 1 cm para corregir su posición3. Hablamos de mala posición del TDL cuando existe un obstáculo en la rama endobronquial que no nos permite ver con claridad el bronquio lobar superior o inferior izquierdo, cuando no había una visión clara de la carina y de la entrada del bronquio principal derecho a
25

través de la rama traqueal o una dislocación intratraqueal del 50% o más del manguito endobronquial. Estas posiciones inadecuadas eran consideradas críticas, ya que habrían afectado a la seguridad del paciente o podrían haber presentado inconvenientes a los cirujanos3. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el programa G-Stat 2.0 de análisis estadístico (GlaxoSmithKline®). Para comparar la correcta o incorrecta posición, valorada por ambos métodos (sonda vs fibrobroncoscopio) se utilizó la prueba “Chi cuadrado” considerando estadísticamente significativo un “p” valor de < 0,05. Asimismo se valoró el grado de concordancia entre ambas pruebas diagnósticas mediante la prueba de la “R”de Spearman. Como indicadores de validez de la prueba diagnóstica a validar se calcularon: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Para analizar la fiabilidad de esta prueba definimos como test positivo el paso de la sonda de aspiración sin ofrecer resistencia por la rama traqueal del TDL. Asimismo definimos como caso positivo la colocación incorrecta del TDL, comprobado mediante fibrobroncoscopia. Resultados De los 100 casos estudiados, 72 hombres y 28 mujeres, la sonda de aspiración 12 ch pasó sin dificultad a través de la rama traqueal en 88 casos. Al comprobar
279

C16-12409.ANE ORIGINAL-Aznarez

21/5/08

19:21

Página 280

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 5, 2008

su colocación mediante fibrobroncoscopia, en 84 de estos se confirmó su correcta posición mientras que en 4 hubo que recolocarlos por malposición. En 12 casos se apreció una resistencia a su paso siendo confirmada su mala colocación por fibrobroncoscopia (Tabla 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos (Chi cuadrado: 71,59; p < 0,000). La correlación hallada fue R = 0,845; p < 0,000). Al realizar el tratamiento estadístico, obtuvimos el siguiente resultado: siempre que el TDL estaba correctamente colocado, el paso de la sonda de aspiración pasaba por la rama traqueal del tubo sin ofrecer resistencia (especificidad del 100%). En los casos en los que el TDL estaba mal colocado, la sonda no pasaba en el 75% de los casos, es decir, se detecta el problema en el 75% de los casos (sensibilidad del 75%). El valor predictivo positivo fue del 100%, es decir, siempre que no se conseguía avanzar la sonda, realmente el tubo estaba mal colocado. El valor predictivo negativo también fue muy alto, del 95%, ya que cuando la sonda pasaba sin problemas el tubo estaba bien colocado en el 95% de los casos. Discusión Este estudio examina un método simple, poco costoso y accesible para comprobar el buen posicionamiento de los TDL izquierdos, con un alto valor predictivo positivo y negativo. Según los resultados, este método sería de elección en las situaciones en las que el fibrobroncoscopio no está disponible, siendo muy superior a la inspección de las excursiones de la pared torácica, la auscultación y la medida de la presión de la ventilación con y sin clampaje de las ramas del tubo de doble luz3, dado que tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100%. En este tipo de cirugías es especialmente importante asegurarse de la correcta colocación del tubo endotraqueal ya que se ha comprobado que la malposición origina complicaciones como hipoxia, atelectasias, presiones en vía aérea elevadas, acumulación de secreciones y una alta incidencia de infecciones tras la cirugía3. El hecho de que este método sea una técnica a ciegas no constituye una limitación si la rama bronquial del TDL no está situada en el bronquio principal izquierdo, ya que siempre se tiene que realizar la auscultación con y sin bloqueo del segmento bronquial del TDL, que debe permitir la identificación del bronquio intubado, aunque también hay que tener un cierto hábito en intubar con estos tubos, para saber que estamos, primero en el lado izquierdo y después, corregir la posición del tubo. En nuestro estudio hubo 4 casos en los que la son280

TABLA 1

Tabla de resultados
Sensibilidad = a/a+c = 75%. Especificidad = d/b+d = 100%. Valor predictivo positivo = a/a+b = 100%. Valor predictivo negativo = d/c+d = 95%. Tubo mal colocado (comprobado por fibrobroncoscopia) Sí (+) Resistencia (-) No resistencia (+) No (–)

SONDA 12 ch (TEST)

12 (a)

0 (b)

4 (c)

84 (d)

da pasó sin dificultad por el TDL pero con el fibrobroncoscopio se comprobó que estaban mal colocados. En los cuatro casos fue debido a que el tamaño del TDL era menor del que correspondía para esos pacientes. Por esta razón, al ser el espacio anatómico intratraqueal mayor de lo que se esperaba, al introducir la sonda ésta pasaba sin dificultad por el mayor espacio disponible en la tráquea, a pesar de no estar el TDL correctamente colocado. Al comparar nuestros resultados con los obtenidos por Bahk5, vemos que el valor predictivo de un correcto posicionamiento del TDL es mayor en nuestro estudio (100% frente a su 97%). También juzgamos de mayor valor el que nosotros proponemos dada su mayor simplicidad. Como conclusión, nuestros resultados apoyan la utilización de esta técnica para ayudar a la comprobación del TDL, ya que es un método sencillo e inocuo, con una excelente relación coste-efectividad y sin desventajas en cuanto a complicaciones para el paciente. Es especialmente útil en los casos en los que no se dispone de un fibrobroncoscopio en ese preciso momento por cualquier causa. Además, esta técnica nos permite la aspiración de secreciones previamente al inicio de la cirugía, alarga la vida media de uso del fibrobroncoscopio y reducimos el tiempo de inicio de la cirugía en 15 minutos de media por sesión. Es un método complementario, fácil de realizar y fiable que nos proporciona rápidamente información sobre la colocación correcta o incorrecta del TDL, recordando que la técnica de referencia para la comprobación de la colocación del TDL y para asegurar la ventilación y la exclusión del pulmón es el fibrobroncoscopio.
26

C16-12409.ANE ORIGINAL-Aznarez

21/5/08

19:21

Página 281

B. AZNÁREZ ZANGO ET AL– Un método sencillo para ayudar a la comprobación del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos BIBLIOGRAFÍA 1. Campos J, Hallam EA, Van Natta T, Kernstine KH. Devices for lung isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience: Comparison of double lumen endotracheal tube, Univent Torque Control Blocker, and Arndt wire-guided endobronchial Blocker. Anesthesiology. 2006;104(2):261-6. 2. Alliaume B, Coddens J, Deloof T. Reliability of auscultation in positioning of double lumen endobronchial tubes. Can J Anaesth. 1992;39(7):687-90. 3. Klein U, Karzai W, Bloos F, Wohlfarth M, Gottschall R, Fritz H, et al. Role of fibroptic bronchoscopy in conjuction with the use of doube 4. 5. 6. 7. lumen tubes for thoracic anesthesia: A prospective study.Anesthesiology. 1998;88(2):346-50. Benumof JL. The position of a double-lumen tube should be routinely determined by fiberoptic bronchoscopy. J Cardiothor Vasc Anesth. 1993;7(5):513-4. Bahk JH, Oh YS. A new and simple maneuver to position the left sided double lumen tube without the aid of fiberoptic bronchoscopy. Anesth Analg. 1998;86(6):1271-5. Bahk JH, Lim YJ, Kim CS. Positioning of a double-lumen endobronchial tube without the aid of any instruments: an implication for emergency management. J Trauma. 2000;49(5):899-902. Slinger P. Fiberoptic bronchoscopic positioning of double lumen tubes. J Cardiothor Vasc Anesth. 1989;3(4):486-96.

27

281

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful