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Dra.

Marcela Casais* Artículo de Revisión

*Médica anestesióloga. Servicio de Pautas actuales de ayuno preoperatorio


Anestesiología, Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina. Sección Bases fisiometabólicas
Evaluación Preanestésica. Profesora
asistente, Instituto Universitario Escuela
de Medicina del Hospital Italiano.
Resumen
Introducción: Tradicionalmente se ha promocionado un ayuno
total preoperatorio de 8 a 12 horas con el único objetivo de dis-
minuir el contenido gástrico y así evitar la aspiración pulmonar.
Los conocimientos actuales de fisiología gástrica y de ayuno
demuestran que una dieta prolongada facilita las condiciones
para el vómito, pero además tiene un efecto deletéreo sobre el
metabolismo del paciente. Material y métodos: Se realiza un
análisis bibliográfico sobre el tema en libros, PubMed y Goo-
gle Advanced Search (1848-2009), publicaciones en español e
inglés, en el que se incluyen ensayos clínicos, revisiones biblio-
gráficas, cartas, editoriales, guías prácticas, meta análisis y re-
visiones Cochrane. Resultados: La ingestión preoperatoria de
agua reduce significativamente el volumen y la acidez gástrica,
y la de glúcidos disminuye significativamente la resistencia a la
insulina y el catabolismo muscular. El vaciado gástrico de sóli-
dos se completa en 8 horas, de lácteos en 6, de leche materna
en 4 y de líquidos claros con azúcares en 2 horas. Discusión:
Los estudios de fisiología gástrica y del ayuno revelan que una
dieta total de 8 horas favorece las condiciones que facilitan el
vómito: elevado contenido y acidez gástricos. Además, gene-
ra procesos catabólicos que se expresan en insulinoresisten-
Palabras Clave cia, deshidratación e hipoglucemia. Conclusión: Las pautas de
Ayuno preoperatorio ayuno preoperatorio promovidas por la A.S.A desde 1999 de-
Insulinoresistencia muestran ser eficaces para evitar la aspiración pulmonar del
Deshidratación contenido gástrico, pero además tienen el beneficio de evitar el
Fisiología gástrica catabolismo y la deshidratación, y mejorar el estado clínico y la
Metabolismo del ayuno sensación de bienestar del paciente.

Inglés Current guidelines for preoperative fasting. Physio-metabolic basis

Summary
Introduction: Traditionally, a preoperative fasting of 8 to 12
hours was recommended, with the only purpose of reducing
the gastric content to avoid pulmonary aspiration. Current in-
formation about gastric and fasting physiology shows that an
extended fasting facilitates vomiting conditions and also has
a deleterious effect on the patient’s metabolism. Material and
Methods: Bibliographic analysis on this subject is carried out
in books, PubMed and Google Advanced Search, (1848 - 2009),
in Spanish and English, including clinical trials, bibliographic

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Artículo de Revisión

revisions, letters, editorials, practical guidelines, meta analy-


ses and Cochrane reviews. Results: Preoperative ingestion of
water significantly reduces gastric volume and acidity. The
preoperative glucide intake significantly diminishes insulin re-
sistance and muscular catabolism. Gastric emptying of solids
is completed in 8 hours, of milk products in 6 hours, of human
milk in 4 hours and of clear liquids with sugar in 2 hours. Dis-
cussion: Studies on gastric and fasting physiology reveal that
a total fasting of 8 hours favors the conditions that facilitate
vomiting: high acidity and gastric contents. It also generates
Key Words catabolic processes that are expressed in insulin resistance,
Preoperative fasting dehydration and hypoglycemia. Conclusion: The preoperative
Insulin resistance guidelines recommended by A.S.A since 1999 have proven
Dehydration to be effective in avoiding pulmonary aspiration of the gas-
Gastric physiology tric content as well as catabolism and dehydration, improving
Fasting metabolism clinical status and the patient’s feeling of comfort.

Portugués Pautas atuais para o jejum pré-operatório.


Características fisio-metabólicas

Resumo
Introdução: Tradicionalmente, tem sido proposto um jejum
total pré-operatório de 8 a 12 horas com o único objetivo de
diminuir o conteúdo gástrico e, deste modo, evitar a aspiração
pulmonar. Os conhecimentos atuais sobre fisiologia gástrica
e jejum provam que uma dieta prolongada não só facilita as
condições para o vômito, mas também tem um efeito prejudi-
cial sobre o metabolismo do paciente. Material e métodos: Foi
feita uma análise bibliográfica sobre o tema em livros, PubMed
e Google Advanced Search (1848-2009), publicações em espa-
nhol e inglês, incluindo testes clínicos, revisões bibliográficas,
cartas, editoriais, guias práticos, meta-análise e revisões Co-
chrane. Resultados: A ingestão pré-operatória de água reduz
significativamente o volume e a acidez gástrica, e a ingestão
de glicídios diminui fortemente a resistência à insulina e o
catabolismo muscular. O esvaziamento gástrico de sólidos é
completado em 8 horas, de lácteos em 6, de leite materno em
4 e de líquidos claros com açúcares em 2 horas. Discussão: Os
estudos de fisiologia gástrica e jejum revelam que uma dieta
total de 8 horas favorece as condições de ocorrência de vômi-
to: elevado conteúdo e acidez gástricos. Por outro lado, gera
processos catabólicos que se manifestam como insulino-re-
Palavras - chave sistência, desidratação e hipoglicemia. Conclusão: As pautas
Jejum pré-operatório de jejum pré-operatório propostas pela A.S.A desde 1999 são
Insulina-resistência eficazes para evitar a aspiração pulmonar do conteúdo gástri-
Desidratação co, e também têm o beneficio adicional de evitar o catabolis-
Fisiologia gástrica mo e a desidratação, e melhorar o estado clínico e a sensação
Metabolismo do jejum de bem-estar do paciente.

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Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisiometabólicas

Introducción especial énfasis en el análisis de los estudios


La necesidad de realizar ayuno antes de un que presentaban controversias y en aquellos
procedimiento quirúrgico es conocida desde que proponían un profundo estudio fisiológi-
los inicios de la anestesia general. En 18481 se co sobre el tema. En total, se seleccionaron
publican los primeros trabajos sobre el tema 51 publicaciones para analizar y exponer en
ante las frecuentes muertes intraoperatorias esta presentación. No se trata de una revisión
causadas por la aspiración del contenido es- sistemática, sino de la recopilación y análisis
tomacal. A partir de entonces se promueve un sobre trabajos que presentan una completa y
ayuno completo de líquidos y sólidos de 12 variada exposición sobre el tema.
horas, tratando de evitar la presencia de ali-
mentos en el estómago. La difusión de los tra-
bajos sobre fisiología gástrica llevados a cabo Resultados
por Beaumont2 permitieron reducir en 1900 las Los estudios de fisiología gástrica demues-
pautas de ayuno completo a 8 horas, y aunque tran que el vaciado gástrico difiere según el
otros autores comentaban la conveniencia de tipo de alimento: 2 horas para líquidos claros,
la ingestión de té previa a la cirugía3, esta idea 4 horas para leche materna, 6 horas para le-
no prosperó. che de vaca, fórmula, comida ligera, y 8 horas
En 19994, luego de un siglo, surgen las pau- para comida sólida completa (proteínas, gra-
tas actuales de ayuno preoperatorio a partir sas, hidratos de carbono).
de un exhaustivo estudio de los trabajos pu- Estos tiempos de ayuno son seguros para
blicados hasta el momento sobre fisiología evitar la permanencia de cada tipo de alimen-
gástrica y metabolismo. Se las puede consi- to en el estómago4-7. Como ventaja adicional,
derar originales e innovadoras, ya que se deja estos trabajos han comprobado que la inges-
de lado el paradigma del ayuno total para ha- tión de líquidos claros hasta 2 horas antes de
cerlo selectivo por tipo de alimento. Comien- la cirugía reduce significativamente la acidez
za una profunda toma de conciencia sobre el gástrica6, 8. Finalmente, el estudio del metabo-
efecto metabólico de la dieta y su incidencia lismo del ayuno demuestra que la ingestión
en el período intraoperatorio y la calidad de la preoperatoria de glúcidos reduce significati-
recuperación posoperatoria. vamente la resistencia a la insulina y el cata-
En el presente trabajo, presentamos los bolismo muscular 9.
fundamentos del nuevo ayuno preoperatorio
en base a la evidencia científica actual.
Discusión
El objetivo del ayuno preoperatorio es dis-
Material y métodos minuir el contenido y la acidez gástrica para
Se realiza un análisis bibliográfico sobre el impedir su potencial aspiración pulmonar4, 10.
tema en libros, PubMed y Google Advanced Históricamente, se consideró que la aspira-
Search, en publicaciones en español e inglés, ción del contenido gástrico durante la induc-
incluyendo ensayos clínicos, revisiones bi- ción podía evitarse privando a los pacientes
bliográficas, cartas, editoriales, guías prácti- de comida con un completo ayuno de líquidos
cas, meta análisis y análisis Cochrane. y sólidos1. Las primeras guías de “Nil per Os”
La búsqueda se hizo en relación con pala- (nada por boca) previa a la anestesia con cloro-
bras claves, títulos especialmente referidos al formo fueron hechas por el Dr. John Snow en
tema de interés e investigaciones relaciona- 1855, y en 1860 estas normas se habían exten-
das con el estudio del ayuno. dido y se citaban en los textos de cirugía11. En
Se descartó la bibliografía que a nuestro 1858, el mismo Snow comentaba la inocuidad
entender no aportaba mayor información que de ingerir una taza de té horas antes de la ciru-
las consignadas en ensayos clínicos, revisio- gía3, pero esta idea no prosperó. Los estudios
nes, guías prácticas o meta análisis. Se colocó sobre fisiología gástrica llevados a cabo por

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Para comprender las nuevas pautas de


ayuno preoperatorio, mencionaremos los co-
nocimientos actuales de la fisiología gástrica
y del metabolismo del ayuno.

Beaumont2 demostraron que la evacuación Fisiología gástrica


gástrica de una comida sólida se completaba El estómago es un órgano muscular que cum-
en 8 horas; por eso, a partir de 1900 se redujo ple un papel importante en la alimentación,
el tiempo de ayuno, aunque prevaleció la idea tiene funciones motoras y de secreción. Reci-
del “nada por boca” (ayuno total), reforzada be de la boca el alimento triturado y mezclado
por autores como Hall13. Mendelson en 1946 con la ptialina de la saliva que actúa sobre los
intensificó aún más la conducta preoperatoria polisacáridos y almidones descomponiéndo-
recomendando no administrar alimentos por los en azúcares menos complejos23.
boca durante el parto, vaciar el estómago an-
tes de administrar anestesia general y realizar Secreción
intubación orotraqueal para evitar el peligro La mucosa gástrica presenta distintas células
de aspiración14. de secreción. Las células parietales que secre-
Durante la década de 1990, comienza a ins- tan ácido clorhídrico (HCl) y factor intrínseco,
talarse la idea de permitir la ingestión de cier- y las células principales cuyas secreciones
tos líquidos para evitar la sed y malestar de los combinadas (pepsinógeno y renina) digieren
pacientes, e impedir las cefaleas por abstinen- las proteínas y disgregan la celulosa. También
cia en los bebedores de café15. Se profundizan secreta lipasa que en los lactantes actúa sobre
los estudios sobre metabolismo8, 16, 17, y es No- los triglicéridos de la leche. El factor intrínseco
ruega el primer país en adoptar el ayuno de 8 favorece la absorción de la vitamina B12. Ade-
horas para sólidos y de 2 horas para líquidos más, hay células caliciformes que segregan
azucarados en 1993. A partir de su implemen- mucus para proteger la pared estomacal de
tación realizan un estudio nacional del que la acidez del jugo gástrico24. La secreción está
surgieron las guías de ayuno escandinavas en favorecida por distintas fases, la cefálica (ante
19967, 20. En 1999, luego de un exhaustivo aná- la idea de comer o el olor o sabor de la comi-
lisis de la evidencia, la American Society of da), la gástrica (por distensión estomacal) y la
Anesthesiologysts (A.S.A)4 sugiere las actuales fase intestinal (por distensión duodenal). Tiene
pautas de ayuno preoperatorio y las promueve regulación estimulatoria autonómica vagal y
internacionalmente. A pesar de ser aceptadas hormonal por la gastrina e histamina, mientras
mundialmente20 y de los beneficios que repre- que es inhibida por el péptido intestinal vaso-
sentan para los pacientes, aún hoy no son apli- activo, la colecistoquinina y la secretina. Entre
cadas por la totalidad de los anestesiólogos21. todas regulan la tasa de vaciado gástrico23.
Los estudios demuestran que el ayuno pro-
longado no significa un estómago vacío, sino Peristaltismo
que está ocupado con jugos gástricos de alto Mediante los movimientos peristálticos, el
contenido ácido. Además, provoca alteracio- estómago mezcla los alimentos con los jugos
nes metabólicas e hidroelectrolíticas22 y una gástricos y además reduce su tamaño forman-
importante sensación de malestar en el pa- do el quimo. La banda muscular de Stieve, que
ciente14. La ausencia de ingestión de líquidos se encuentra aproximadamente en el centro
previa a una cirugía facilita la presencia de del estómago, se contrae durante la ingestión,
hipotensión durante la inducción, deshidra- dividiendo funcionalmente a este órgano en
tación, hipoglucemia y una intensa sensación cuerpo y antro. No es una contracción peris-
de sed y hambre que inducen a la irritabilidad, táltica, ya que se mantiene fija y permanece
especialmente en ancianos y niños14. hasta 4 horas. Sólo se contrae ante la inges-

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Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisiometabólicas

tión de sólidos o de una mezcla de sólidos y


líquidos25 (Figura 1)
Ante la llegada del alimento, el cuerpo ac-
túa como reservorio relajándose por inhibi-
ción vagal26. En el antro, el bolo alimenticio se
fragmenta mediante intensos movimientos, y
se acrecienta la mezcla con los jugos gástri- valentes a 40-120 ml en 8 horas23, superando
cos y la saliva. La actividad del antro es rela- ampliamente los límites mencionados como
tivamente constante, tanto para sólidos como seguros para evitar la aspiración pulmonar.
para líquidos9. A medida que éste se vacía, la La utilización de goma de mascar aumenta las
banda de Stieve se relaja dejando pasar más secreciones salivales y gástricas, por lo que
bolo alimentario desde el cuerpo gástrico para se debe evitar el día de la cirugía30.
continuar con la digestión. El píloro funciona Lo expuesto pone en evidencia que durante
como un filtro que impide el paso de partícu- el ayuno prolongado se generan las condicio-
las mayores de 2 mm al duodeno27. nes de contenido gástrico (volumen y acidez)
que precisamente tratamos de impedir.
Esófago
Esfinter esofágico
Diafragma
Contenido gástrico en 8 h de ayuno23,28
interior
Jugo gástrico 40-120 ml
pH 1,5-2,2

Duodeno
Píloro Alimento
Vaciado gástrico
El estudio de la evacuación gástrica ha de-
mostrado que los tiempos para el vaciado
completo del estómago dependen del tipo de
Cuerpo alimento ingerido2, 9, 27. Didácticamente, pode-
Banda
mos dividirlos en dos grupos:
Estómago de Stieve

• Alimentos sólidos y lácteos


Figura 1. Fisiología del estómago.
Para explicación ver texto del trabajo. La evacuación gástrica de los sólidos de-
pende de varios factores: la motilidad gástri-
Volumen y contenido gástrico en ayunas ca, el contenido calórico del alimento27, y el
En su trabajo sobre reflujo gástrico y aspiración volumen y la composición del alimento8, 9.
pulmonar en anestesia, Smith comenta que la La motilidad gástrica puede estar disminui-
neumonía aspirativa se facilita cuando el estó- da por factores como miedo, dolor, infeccio-
mago está ocupado con un volumen de comi- nes, obstrucción intestinal, diabetes, etc.9. Es
da superior a 0,4 ml/kg (28 ml para un paciente conocido que a mayor volumen y contenido
de 70 kg) y cuando el pH es menor que 2,510. calórico del alimento, mayor el tiempo para
El contenido gástrico durante el ayuno de 8 la evacuación estomacal2. Con respecto a la
horas está formado exclusivamente por saliva composición de los alimentos, aquellos con
y jugo gástrico; el pH de las secreciones esto- gran contenido graso retrasan su evacuación
macales fluctúa entre 1,5 y 2,228. por la regulación duodenal mediante las hor-
La producción de saliva es de 1 ml/kg.h y monas secretina, péptido inhibidor gástrico
la de ácido clorhídrico 0,6 ml/kg.h29. En esta- (GIP) y colecistoquinina23, 27.
do de ayuno, el estómago segrega constan- Una comida completa compuesta por carbo-
temente 5-15 ml/h de jugos gástricos, equi- hidratos, proteínas, grasas y residuos se evacua

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Artículo de Revisión

totalmente del estómago en aproximadamente


8 horas. Los caramelos y chupetines también
son considerados sólidos, por lo que deben
suspenderse 8 horas antes de la cirugía30.
La leche es un alimento líquido formado por
proteínas y grasas en dispersión coloidal com-
pleja que se desestabiliza en el ambiente ácido
del estómago formando cuajos23. Los tiempos Como lo han demostrado las revisiones Co-
de vaciado gástrico dependen del tipo de leche chrane5-7 y los estudios realizados por varios au-
considerada. La de vaca y las leches materniza- tores, estos tiempos de vaciado gástrico se apli-
das se evacuan del estómago en 6 horas, pero can tanto a adultos como niños4, 8, 18, 20, 25, 27, 29-34.
la leche materna lo hace en apenas 4 horas30. Hay situaciones en las que el vaciado gás-
Un desayuno liviano compuesto sólo por trico puede estar retrasado: reflujo gastroeso-
carbohidratos y leche se elimina del estómago fágico, obstrucción intestinal, disfagia, cáncer
en 6 horas, por ejemplo, dos galletas de agua, pancreático, obesidad, diabetes, embarazo e
leche, jalea o miel y jugo colado20, 22, 31, 32. infecciones; pero con excepción de la acala-
Los polisacáridos se vacían del estómago sia37, las pautas actuales de ayuno son efecti-
en 90 minutos9, por esta razón el agregado de vas en todas estas patologías4, 6, 7.
azúcar, miel o jalea no altera el tiempo estable- Fármacos como opiáceos, agonistas beta,
cido de ayuno de 2 horas para líquidos claros. anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, ni-
cotina, etc., suelen demorar la evacuación es-
• Líquidos claros tomacal38.
También debemos recordar que posiciones
Llamamos líquidos claros a aquellos que no quirúrgicas como Trendelemburg, de litotricia,
contienen proteínas ni grasas, como el agua, ginecológica y de nefrectomía pueden retrasar
las infusiones (té, café, mate), los jugos sinté- la evacuación gástrica intraoperatoria. En los
ticos y de frutas coladas (crudas y cocidas)35, niños pequeños, aun el decúbito lateral izquier-
las bebidas isotónicas (Gatorade, Powerade), do puede dificultar el vaciado gástrico29, 33.
la gelatina y el caldo desgrasado y colado33.
El vaciado de líquidos claros es pasivo, no
necesita de la motilidad gástrica y se comple- Metabolismo del ayuno
ta en menos de 60 minutos2, 9, 36. Los líquidos Durante mucho tiempo sólo se tuvo en cuenta
claros tienen un efecto de lavado y arrastre del la necesidad de evitar la neumonía por aspi-
contenido gástrico (ácido clorhídrico y saliva) ración, sin tener presente el efecto metabóli-
hacia el duodeno, disminuyendo su volumen co del ayuno. La dieta total de 8 horas origina
y acidez. En pacientes que hicieron un ayuno alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
de 2 horas de líquidos claros se encontraron que favorecen el deterioro preoperatorio del
menores volúmenes y acidez gástrica que en paciente y prolongan la estadía hospitalaria
aquellos que realizaron un ayuno completo de posoperatoria, además de facilitar la apari-
8 horas5, 6, 20, 27, 31, 32, 34. Estos datos confirman la ción de hipotensión severa durante la induc-
seguridad de la suspensión de la ingestión de ción anestésica22.
líquidos claros 2 horas antes de la cirugía. El El consumo basal de glucosa en el ayuno
volumen de los fluidos no tiene impacto en el es de 2 mg/kg.min, de los que el cerebro con-
volumen gástrico residual30. sume aproximadamente la mitad39. Significa
que un paciente de 70 kg consume 140 mg/
La ingestión de agua preoperatoria reduce min de glucosa, que es la cantidad producida
significativamente el volumen y la acidez por glucogenolisis hepática40.
gástricas6, 8. El compromiso metabólico consiste en: insu-
lino resistencia, deshidratación e hipovolemia.

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Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisiometabólicas

Insulino resistencia
El ayuno, al igual que el trauma o la cirugía,
es un poderoso liberador de hormonas de es-
trés (glucagón, cortisol y catecolaminas) y de
mediadores inflamatorios (citoquinas, factor
de necrosis tumoral e interleukinas 1- 6) que
generan una respuesta catabólica con el ob-
jetivo de mantener los niveles de glucemia9. El objetivo del organismo durante el ayu-
El glucógeno hepático es la mayor reserva de no es asegurar el metabolismo cerebral y de
glucosa y la fuente de generación de glucosa otros órganos vitales, y lo logra mediante la
más rápida del organismo. En el ayuno, para disminución del consumo periférico de gluco-
mantener el consumo basal de glucosa de 2 sa. El cerebro consume el 25% del total de la
mg/kg.min, la primera respuesta catabólica es glucosa utilizada en el cuerpo, y casi el 20%
la glucogenolisis hepática40, pero en 12 horas del O2 de todo el organismo39. El aporte de glu-
se produce la depleción total del glucógeno cosa al cerebro y a los hematíes es indepen-
del hígado41. Esto pone en evidencia que un diente de la insulina, y se realiza mediante las
ayuno de 8 o más horas genera una desven- proteínas transportadoras de glucosa GLUT-1
taja metabólica en el paciente en el momen- (cerebro y hematíes) y GLUT-3 (cerebro)43. La
to de la cirugía. Si el ayuno se prolonga en el disminución del consumo periférico de glu-
tiempo (cirugía, posoperatorio), se modifican cosa se obtiene mediante la inactividad de la
los productos energéticos consumidos (glu- proteína transportadora de glucosa GLUT-4
cosa, ácidos grasos libres y cuerpos cetóni- en el músculo liso y en el tejido adiposo44.
cos) agravando el cuadro nutricional35, 42, lo Para entender la importancia de la inhibi-
que dificulta la recuperación posoperatoria y ción de la GLUT-4 es necesario conocer su
prolonga la estadía hospitalaria8 (Figura 2). función. Esta proteína se activa luego de la

(+)
Ayuno Cirugía Quemaduras Trauma Sepsis

Hormonas de stress
Glucagón
Catecolaminas
Cortisol

Glucídico Glucogenolisis

Lactato en 12 h. depleción total


Catabolismo Proteico del Glucógeno hepático
Gluconeogénesis
Graso

Mediadores inflamatorios
Glucosa
Citoquinas
Factor necrosis tumoral /
(+)
interleukinas 1-6

Páncreas
Adipocitos Miocitos Islotes Langerhaus
Inactividad GLUT-4 Insulina Células beta

Figura 2. Fisiología del ayuno. Para


Insulino resistencia
explicación ver texto del trabajo.

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Artículo de Revisión

ingestión de alimentos y se encarga de aca- Este es uno de los motivos por los que actual-
rrear la glucosa posprandial desde el espacio mente se favorece la movilización y alimenta-
intersticial hacia el interior de la célula. Es la ción tempranas de los pacientes.
única transportadora de glucosa intracelu- Durante el ayuno, también se desarrolla
lar; se aloja dentro de vesículas que recorren una resistencia a la somatotrofina (STH), au-
rápidamente toda la superficie de la célula mentando su nivel en sangre, y disminuye el
a través de una red de microtúbulos que se factor de crecimiento insulino símil tipo 1 (IGF-
encuentran debajo de la membrana celular44. 1 = insulin like growth factor); ambas condi-
La GLUT-4 capta la glucosa intersticial y la ciones incrementan la respuesta catabólica6.
transporta hacia el interior de la célula45. La Soop y col.46 demostraron que es impor-
insulina46 y el movimiento activo45 estimulan tante ingerir azúcar con los líquidos claros
la apertura de las vesículas que contienen la para evitar la resistencia a la insulina. No solo
GLUT-4 (Figura 3) se logran beneficios metabólicos, sino tam-
bién se aumenta la sensación de bienestar del
Glut -4 paciente por la ausencia de hambre y sed.
Célula Henriksen y col.22 demostraron que el cata-
Espacio bolismo de los pacientes que reciben polisa-
intersticial
cáridos en el preoperatorio disminuye, lo que
Canalículos se evidencia por una menor inhibición de la
Insulina
glucógeno sintetasa y una menor pérdida de
la fuerza del cuadríceps. Estos beneficios se
Glucosa mantenían a la semana y al mes de la inter-
vención. Nygren y col. observaron que así se
reduce en un 20% la estadía hospitalaria po-
Glut -4 soperatoria, 1,2 días en promedio9.

La ingestión preoperatoria de glúcidos


Figura 3. GLUT 4, actividad post prandial, para explicación reduce significativamente la resistencia
ver texto del trabajo a la insulina y el catabolismo muscular 9.

Durante el ayuno, el organismo asegura el Deshidratación


aporte de glucosa cerebral y de órganos vita- Durante el ayuno, la deshidratación no solo
les mediante la inactivación de la GLUT-4. Se depende de la ausencia de ingestión de líqui-
impide de esta manera el transporte de glu- dos, sino también de los procesos catabólicos.
cosa hacia el interior de las células adiposas El metabolismo de una caloría produce 0,2 ml
y musculares46. La inactividad de la GLUT-4 de agua y consume 1,2 ml de agua, generando
produce una resistencia celular a la acción de una pérdida de 1 ml de agua19. El catabolismo
la insulina, induciendo un aumento compen- de cada proteína libera tres partes de agua,
satorio de la liberación de esta hormona. El y la cetonuria favorece la pérdida de líquidos
cuadro es semejante al de la diabetes tipo II9. agravando la deshidratación47. El incremento
La respuesta catabólica al ayuno tiene el del glucagón genera natriuresis y poliuria48.
efecto deletéreo de la pérdida de proteínas y de Por eso, con un ayuno de 12 o más horas
los depósitos grasos; se prolonga en el período hay un déficit de fluidos de casi 1 litro en adul-
posoperatorio y merma la fuerza muscular9. tos. Nair y col.19 demostraron que un ayuno
El otro estímulo para la liberación de la preoperatorio de 2 horas en un niño de 10 kg
GLUT-4 desde la vesícula hacia el espacio in- genera un déficit de 80 ml de fluidos antes de
tercelular, es el ejercicio45; por eso el reposo iniciar la cirugía. Por eso es fundamental lograr
en cama y la nutrición hipocalórica en el po- una hidratación cuidadosa teniendo en cuenta
soperatorio agravan la insulino resistencia46. las sugerencias de este autor19 (Tabla I).

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Pautas actuales de ayuno preoperatorio. Bases fisiometabólicas

Tabla I laxantes osmóticos (polietilenglicol o fosfato


Hidratación en pediatría sódico) para el vaciado intestinal, que generan
una pérdida líquida mínima de 3 litros50, 51.
Edad
en
Requerimiento horario Peso Es importante que el paciente durante la
de líquidos en Kg preparación ingiera por lo menos cuatro litros
días
de líquidos claros hasta 2 horas antes de la
1 2-3 ml/kg.hr 4-6 ml/kg.hr 0-10
intervención para evitar deshidratación, hipo-
2 4 ml/kg.hr 60ml + 1 ml/kg.hr 10-20 tensión y alteraciones electrolíticas. Por lo ex-
3 3 - 4 ml/kg.hr 6-8 ml/kg.hr >20 puesto anteriormente, es fundamental que en
esta dieta tan prolongada los líquidos conten-
4 40ml + 2 ml/kg.hr
gan azúcar o miel para evitar la hipoglucemia
Requerimiento horario de líquidos en pediatría para y la resistencia insulínica.
calcular según edad en días o peso en kg. Tomado
de Nair G, Balachandran R: Perioperative fluid and
electrolyte management. Indian J. Anaesth. 2004; 48
(5): 355-364. Conclusiones
Las pautas actuales de ayuno recomendadas
La deshidratación se acompaña de irritabi- desde 1999 por la A.S.A. y ratificadas por los
lidad, somnolencia, vértigo, desvanecimien- estudios Cochrane 2003, 2005 y 2006 realiza-
to e hipotensión, especialmente en niños y dos por Brady y col. muestran claramente los
ancianos 39. beneficios de su aplicación.
La ingestión oral de líquidos claros hasta 2 El seguimiento de dichas pautas asegura el
horas antes de la cirugía disminuye sustancial- vaciado estomacal y reduce la acidez gástrica,
mente el grado de deshidratación del pacien- cumpliéndose así el objetivo del ayuno: evitar
te. Es especialmente importante en cirugías o los vómitos y la aspiración durante una inter-
procedimientos ambulatorios y de breve du- vención quirúrgica.
ración, ya que los tiempos para la reposición Adicionalmente se optimiza la condición
de volumen endovenoso están reducidos49. clínica perioperatoria al impedirse la hipoglu-
cemia, la insulino resistencia y la desagrada-
ble sensación de hambre. Estas ventajas son
Ayuno preoperatorio
substancialmente mayores en niños y ancia-
nos, porque son más vulnerables a la deshi-
• 2 h líquidos claros (infusiones, jugos
dratación que promueve hipotensión durante
colados, Gatorade, gelatina)
la cirugía.
• 4 h leche materna
Inhibir la resistencia a la insulina con pautas
• 6 h leche de vaca, fórmula, comida
de ayuno adecuadas anula los procesos cata-
ligera (pan, tostada, galleta, infusiones
bólicos favoreciendo la recuperación posope-
con o sin leche descremada, jugos
ratoria y disminuyendo la estadía hospitalaria.
colados, gelatina, jalea)
En la entrevista prequirúrgica, el paciente
• 8 h comida sólida completa
recibe con satisfacción la oportunidad de un
ayuno menos estricto, con el beneficio de be-
Hay procedimientos que requieren dietas ber líquidos claros con azúcar hasta dos horas
especiales, como la preparación colónica que antes de la intervención. También permite la
se realiza para videocolonoscopía, cirugías ingestión de medicamentos por vía oral hasta
colo-rectales y ginecológicas, con el objetivo poco tiempo antes de iniciarse la cirugía.
de lograr el vaciado y la limpieza de este órga- En nuestra experiencia de cuatro años
no. La preparación comienza 48 horas antes aplicando las pautas de ayuno recomenda-
del procedimiento con una dieta libre de re- das por la A.S.A. en pacientes electivos, no
siduos, seguida de una dieta exclusivamente hemos registrado ningún episodio de aspira-
líquida de 24 horas de duración. Se utilizan ción pulmonar.

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Artículo de Revisión

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Aceptado: 14/08/09 Dirección postal: Dra. Marcela N. Casais.


Gascón 450. CABA 1199.
Servicio de Anestesiología.
E-mail: marcela.casais@hospitalitaliano.org.ar

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