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La historia clnica clasifica integra y clasifica, resume la informacin obtenida por medio de la anamnesis la exploracin fsica y las anamnesis, pruebas de laboratorio disponibles. La redaccin de la historia debe reflejar un razonamiento activo y resumido. i t ti id
Motivo de consulta: es la razn por la cual el paciente busca ayuda. Se reconocen 3 tipos de mc: Relacionados con el problema, haciendo referencia a los sntomas por los cuales consulta. De tipo administrativo, en el curso de la enfermedad para cumplir tto. Preventivo, exploraciones de rutina
Motivo de internacin: conjunto de signos y sntomas por lo que el paciente requiere ser internado internado.
Enfermedad actual: es una descripcin concisa, bien organizada y cronolgicamente correcta de las caractersticas de la enfermedad que lleva al motivo de consulta consulta.
Ejemplo
Motivo de consulta: aumento del permetro p abdominal. Motivo de internacin: sme ascitico edematoso Enfermedad actual: paciente de X aos, con antecedentes de enolismo severo, crnico, que consulta a la guardia por presentar aumento del permetro abdominal, junto con disminucin del ritmo diurtico de 2 das de evolucin. Refiri haber discontinuado el tratamiento diurtico por motivos econmicos. Se interna en clnica medica para balance negativo negativo.
Laboratorio de planta.
Hemograma eritrosedimentacion Hemograma, eritrosedimentacion, glucemia, urea, creatinina, acido rico, coagulograma, BT BD GOT GPT coagulograma BT, BD, GOT, GPT, gamma GT, LDH, FAL, ionograma, colesterol total HDL triglicridos total, HDL, triglicridos, Protenas totales, albmina.
Pedir en pacientes con dbt, hta, problemas renales, para ajustar d i d bl l j t dosis de medicacin (atb, correccin con insulina, etc)
Serologas Hiv con consentimiento del paciente. Hepatitis A B C A, B, VDRL CMV Toxoplsmosis Chagas Epstein Barr
Formularios especiales: Colagenograma, cultivos (hemocultivos, kock),ordenes kock) ordenes de tac transfusin tac, transfusin, balance, partes de defuncin,etc.