ANTIGUO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA FRAY ANTONIO ALCALDE

GUA CLNICA
DIVISION RESPONSABLE: PEDIATRIA SERVICIO: NEONATOLOGA Y UCINEX CIE-10 CIE-9: CIE 10: P 240

NOMBRE DE LA PATOLOGIA: ASPIRACION NEONATAL DE MECONIO (SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO) 1. APROBACIN ELABOR POR CONCENSO: REVISO: VALID: NOMBRE(S)
DR. RODRIGO CELIS PEREZ. DRA. MANUELA GOMEZ REYES. DR. EUSEBIO ANGULO CASTELLANOS. DR. ALFONSO GUTIERREZ PADILLA. DR. HORACIO PADILLA MUOZ.

CARGO(S)
ADSCRITO A NEONATOLOGIA. ADSCRITO MEDICINA PED. JEFE DE SERVICIO NEONATOLOGIA. JEFE DE SERVICIO UCINEX JEFE DE DIVISIN DE PEDIATRIA

FECHA
21-SEP-2009 21-SEP-2009 21-SEP-2009

FIRMA(S)

APROB:

21-SEP-2009

2. USUARIOS DE LA GUIA Mdicos Adscritos, residentes de neonatologa y Pediatra, Internos y Pre internos, personal de Enfermera. 3. OBJETIVOS GENERAL: 3.1 Conocer la etiopatogenia y los factores de riesgo para desarrollar un sndrome de aspiracin de meconio ESPECFICO: 3.1 Integrar el manejo especfico para sndrome de aspiracin de meconio. 3.2 Establecer y aplicar el abordaje, diagnostico y tratamiento del sndrome de aspiracin de meconio de acuerdo a las Guas Internacionales en los pacientes que acuden al servicio de pediatra del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde 3.3 Que los mdicos involucrados en la atencin del paciente apliquen esta gua clnica en todos y cada uno de los pacientes portadores de esta patologa en el servicio. 1

3.4 Que la rotacin del personal medico becario no altere la secuencia de atencin del paciente, mediante la aplicacin de esta gua clnica. 3.5 Que el paciente obtenga el mximo beneficio en la atencin mdica con la mxima calidad y calidez. 3.6 Que los mdicos becarios obtengan conocimiento sobre la patologa, apliquen correctamente el flujograma de atencin, laboratoriales necesarios, paraclnicos, derivacin y/o interconsultas oportunas, tratamiento en cuadro agudo y crnico limitacin de complicaciones madurando el binomio enseanza-aprendizaje terico-practico. 3.7 Cumplir al 100% las expectativas hospital-escuela. 3.8 Sostener la premisa la salud del pueblo es la suprema ley. 4. PROCESOS DE ATENCIN DESCRITOS EN LA GUA (MARQUE CON UNA X) 4.1 URGENCIAS 4.2 HOSPITALIZACIN 4.2.1 HOSPITALIZACIN QUIRRGICA 4.2.2 HOSPITALIZACIN NO QUIRRGICA 4.2.3 CIRUGA AMBULATORIA 4.2.4 PROCEDIMIENTO QUIRRGICO MENOR 4.3 CONSULTA EXTERNA 4.4 QUIROFANOS (ANESTESIOLOGA) 5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PATOLOGA La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. El SAM clsico, se definido como la enfermedad respiratoria que se desarrolla a corto plazo despus del nacimiento con evidencia radiogrfica de neumonitis por aspiracin y un antecedente de liquido amnitico teido de meconio. El sndrome de aspiracin de meconio es una entidad compleja que ocurre en el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y mortalidad respiratoria. El termino meconio fue originalmente acuado por Aristteles quien lo tom de la palabra griega meconium arion que significa parecido al opio, debido a que consider que el meconio induca el sueo fetal. El meconio es una sustancia viscosa, verde obscuro o gris negruzco, que puede teir el liquido amnitico de este mismo color y modifica en diferente grado su consistencia. El color del lquido sugiere el momento de la lesin: el meconio de color amarillento suele ser una lesin antigua, mientras que el de color verde sugiere una lesin ms reciente. El meconio est compuesto principalmente por agua (72 a 80%) pero otros componentes incluyen secreciones gastrointestinales, bilis, cidos biliares, moco, jugo pancretico, 2

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detritus celulares, lquido amnitico, lanugo, vrmix caseoso y sangre. Puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan temprano como de la semana 10 a 16 de gestacin, sin embargo, es muy raro su paso al lquido amnitico antes de la semana 34. El liquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente 12.5% de todos los partos, 11% de estos desarrollar SAM con un rango del 2 a 36%, 30% a 50% de estos recin nacidos requiere alguna forma de ventilacin mecnica, alrededor de un tercio desarrollan HPPRN, que contribuye a la mortalidad asociada a este sndrome La aspiracin de meconio es rara en menores de 37 semanas de gestacin, excepto por presentacin podlica o sepsis por Listeria monocytogenes. La mortalidad asociada a SAM es alta, oscilando entre 4% a 19%. (12% aproximadamente).Ocupa alrededor del 5% de todas las muertes en el periodo perinatal. Alrededor del 5% de los supervivientes requieren oxgeno suplementario al mes de edad y una proporcin sustancial puede presentar anomalas de la funcin pulmonar, incluidas una mayor capacidad residual funcional, reactividad de las vas respiratorias y mayor incidencia de neumona. 6. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD El paso del meconio es raro antes de las 34 semanas de edad gestacional y puede ocurrir en ms de un tercio de los embarazos que llegan a las 42 semanas o ms. Los niveles de motilina (hormona responsable del movimiento gastrointestinal en adultos), han sido encontrados ms elevados en el RN de trmino y pos trmino que en los pretrmino lo que apoya la hiptesis de que la maduracin del tracto gastrointestinal juega un papel muy importante en el paso del meconio al lquido amnitico. Hipoxia fetal que ocasiona vasoconstriccin intestinal, hiperperistalsis y relajacin del esfnter anal. (Saling). Actividad vagal por compresin del cordn particularmente en un feto maduro. (Miller) Los movimientos respiratorios en el feto asfixiado aumentan por efecto de la hipoxia y la acidosis, lo que ocasiona aspiracin de lquido amnitico meconial. EFECTOS TEMPRANOS Y TARDIOS: a) Tempranos: Pueden ser causados por la naturaleza misma del meconio y son primariamente el resultado de la obstruccin de la va area que lleva a aumento en la resistencia espiratoria, inactivacin del surfactante, disminucin de la distensibilidad dinmica pulmonar, hipoxema, hipercapnia y acidosis. b) Tardos: Son causados por los componentes del meconio e incluyen cambios inflamatorios con colapso alveolar secundarios a la neumonitis qumica. c) Usualmente pequeas cantidades de meconio emigran lentamente a las vas areas perifricas. La aspiracin de meconio puede causar tanto una obstruccin parcial como completa de estas vas. 3

La obstruccin parcial puede provocar efecto de vlvula, en el cual el aire pasa el meconio al alvolo durante la inspiracin, incrementando la resistencia pulmonar espiratoria, la capacidad residual funcional y aumentado el dimetro AP del trax, con la subsiguiente formacin de atelectasia y atrapamiento de aire, desarrollndose as fugas areas como enfisema intersticial, neumotrax y neumomediastino o los tres procesos: as disminuye el cociente ventilacin/perfusin. Esto trae consigo hipoventilacin e hipercapnia; cuando la obstruccin es total, hay colapso. Como consecuencia aumentan derivacin intrapulmonar e hipoxemia arterial. El meconio ocasiona reaccin inflamatoria bronquialveolar, que contribuye cada vez ms a la hipoxema. La obstruccin de la va area produce los cambios radiogrficos clsicos del SAM: Atelectasias, infiltrados como manchas, neumotrax y reas hiperclaras del pulmn. CAUSAS DEL SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO I. II. III. IV. Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Aumento de la resistencia. Disminucin del volumen corriente. Si existe lquido amnitico teido de meconio en menores de 34 semanas de edad gestacional, deber sospecharse una de las siguientes situaciones: a) Retardo en el crecimiento intrauterino. b) El lquido en realidad puede ser purulento. (considerar listeria o pseudomona). c) El lquido en realidad puede estar teido de bilis. (considerar obstruccin intestinal proximal).

FACTORES DE RIESGO: La aspiracin de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine sufrimiento fetal: Embarazo prolongado. Toxemia. HAS. Diabetes mellitus materna. Tabaquismo importante. Enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica de la madre. Retraso en el crecimiento. Circulares de cordn apretadas. Prolapso de cordn. Desprendimiento de la placenta. FC fetal anormal.

CLASIFICACION: Se han mencionado tres grados de SAM con base en la necesidad de concentracin y duracin de la terapia con oxigeno. 1) SAM LEVE: Aquellos casos que requieren oxigeno suplementario a menos del 40% por menos de 48hrs. 2) SAM MODERADO: Aquellos casos que requieren terapia con 02 a ms del 40% y por periodos mayores de 48 hrs. 3) SAM GRAVE O MASIVO: Son los casos que requieren de ventilacin mecnica asistida.
7. CUADRO CLNICO

Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, adems de grados variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los eventos hipoxicos. Los casos graves de SAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la sala de partos, con depresin respiratoria grave que amerita grandes esfuerzos en su reanimacin. Las manifestaciones respiratorias dependen de la cantidad aspirada, de la consistencia del meconio y del rea respiratoria comprometida. Por lo general las manifestaciones son inmediatas o en las horas posteriores al nacimiento 8. EXPLORACION FISICA RN teido de meconio. Depresin respiratoria al nacer. Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal, tiros intercostales y subcostales, disociacin toraco-abdominal, retraccin xifoidea. Cianosis central y perifrica. Sobredistensin torcica (aumento de dimetro AP). Estertores bronquialveolares. Gran esfuerzo respiratorio.

9. EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE a. b. c. d. BH completa grupo Rh plaquetas. Electrolitos sricos. Gasometras seriadas. TP TTP. 5

e. Qumica sangunea. f. Calcio srico. g. Rx de trax AP. h. Ecocardiograma (cuando se sospeche HPP y/o cardiopata congnita). 10. TRATAMIENTO (SEGN PROCESO(S) DE ATENCION DESCRITOS) 10.1 MEDICO:
1. MANEJO EN LA SALA DE PARTOS:

El obstetra deber aspirar el contenido de la nariz y la orofaringe del feto antes de la extraccin de los hombros o el trax. Con pera de goma o un catter de aspiracin de De Lee. El pediatra y/o el neonatologo debe de determinar la vigorosidad del recin nacido (lo que se demuestra con una FC mayor de 100 por minuto, respiracin espontanea y un tono muscular apropiado (movimientos espontaneo o cierto grado de flexin)). En los casos dudosos es ms seguro intubar y aspirar, ya que en los RN dados a luz a travs de un lquido amnitico teido de meconio acuoso tambin puede desarrollar SAM. En los RN dados a luz a travs de un lquido teido de meconio, el 20% 30% presentar depresin en el periodo perinatal. Se deber proceder a la intubacin de la trquea con laringoscopia directa, si es posible, antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios. En los RN de trmino se utiliza un tubo endotraqueal cuyo dimetro interno es de 3.0 o 3.5 mm. Despus de la intubacin, el tubo se une a la pared del aspirador con una presin de 80 100 mmHg por medio de un adaptador de plstico. Se aplica una aspiracin continua a medida que empieza a retirar el tubo; el procedimiento se repite hasta el aclaramiento total de la trquea o hasta que es necesario iniciar las maniobras de reanimacin. A pesar de que el nmero de complicaciones es bajo, no debe pasarse por alto el estado general del recin nacido en una tentativa persistente de aspirar la trquea.

2. MANEJO EN LA UCIN:

Lquidos intravenosos 70 80 ml/kg/da durante el primer da posteriormente de acuerdo a balances, estado de hidratacin, equilibrio A/B, TA, PVC, densidad urinaria. Dopamina Dobutamina (en caso de hipotensin sistmica y bajo gasto cardiaco) Correccin de bicarbonato de Sodio de acuerdo a dficit de base. Ayuno hasta que sus condiciones se estabilicen. NPT desde el primer da si la VO est contraindicada y se ha estabilizado metablica, hidroelectrolitica y gasomtricamente al paciente. SOG a gravedad. Catter central (umbilical: arterial y venoso, percutneo o subclavio). Estimulacin mnima necesaria. Monitorizacin continua: TA, FC, FR, oximetra. Oxigenoterapia: casco ceflico, CPAP, VMC, VAFO, ECMO. El enfoque de la ventilacin debe apuntar a prevenir la hipoxemia y proporcionar una ventilacin suficiente con la MAP ms baja posible, para reducir el riesgo de un escape de aire catastrfico. Antibiticos: Ampicilina + Aminoglucosido

Surfactante: a. La actividad del surfactante endgeno puede estar inhibida por el meconio. El tx. del SAM con surfactante puede mejorar la oxigenacin y reducir las complicaciones pulmonares y necesidad de ECMO. b. No se utiliza por sistema en el tx. del SAM. c. En aquellos RN cuyo estado clnico se contina deteriorando y que se requieran medidas de tratamiento de soporte cada vez mayores puede ser de utilidad. d. A pesar de que existe suficiente evidencia del beneficio que ofrece el uso de surfactante exgeno para el manejo del SAM, an se necesita establecer en forma bien definida el papel que desempea el surfactante en el manejo de estos neonatos, incluyendo la dosis optima, el tiempo de su administracin, el tipo de surfactante y el modo de administrarlo (en bolos, infusin continua o lavado. 10.2 Tratamiento quirrgico: Tener disponible equipo de sello de agua, colocacin en caso de sndrome de fuga de aire (neumotrax)

11. COMPLICACIONES 11.1 FRECUENTES: a) Neumotrax b) Neumomediastino. c) Neumonitis bacteriana. d) HPPRN. 11.2 MENOS FRECUENTES: a) Lesiones traqueales. b) Hemorragia pulmonar. c) HIC. d) DBP. e) Secuelas neurolgicas. f) Desequilibrio A/B Hipoglucemia Hipocalcemia Hipotermia. g) Deshidratacin. h) Disfuncin miocardica. i) IRA. j) Crisis convulsivas. (EHI). k) Coagulopatias. 11.3 RIESGOS: PCI hipxico isqumica, Muerte 12. PRONOSTICO Los recin nacidos con enfermedad grave mueren en los tres primeros das con hipoxemia e hipercapnia, en promedio, son el 7 a 10% de los casos. Los RN que fallecen por SAM presentan evidencia de lesin del SNC, que varan desde el edema cerebral a la hemorragia subaracnoidea. Pueden asociarse tambin areas focales de hemorragia pulmonar.

Los que tienen enfermedad moderada se recuperan de 4 a 7 das. A largo plazo el pronstico es variable, la mayora de los sobrevivientes no tienen secuelas detectables y un pequeo porcentaje presenta anormalidad neurolgica, asociada con la asfixia y que se manifiesta como retardo psicomotor. La enfermedad pulmonar crnica tambin puede desarrollarse como resultado de barotraumatismo y toxicidad de oxigeno que se relacionan con el tratamiento.

13. ALGORITMO(S) PROCESO(S) DE ATENCION

RN con SDR Aspiracin de meconio Sospecha precoz LA con meconio Reanimacin Confirmacin diagnstica (<2 horas) Tratamiento especfico segn pautas Si FiO2 > 70% o pH < 7.25 y PaCO2 > 60 mmHg

Aspiracin de trquea si RN no vigoroso

Hospitalizacin UCI Neonatologa

Medidas generales Oxgeno Hemocultivo y antibiticos Va venosa Exmenes: Hto, GA, glicemia, Rx. trax Suspender ATB a las 48-72 si se descarta infeccin

Si FiO2 40-70% Sedacin Cateterizar A y V Evaluar TA: Volumen SF Apoyo vasoactivo

Intubacin coneccin VM

Mantener pH entre 7.35 y 7.45

Alimentacin enteral precoz NPT progresiva si no puede recibir alimentacin enteral al 3er o 4 da

Retiro

Si IO > 20 VAFO Si IO > 25 VAFO + NOi

Manejo intrahospitalario segn pautas

ALTA, seguimiento intrahospitalario

14. BIBLIOGRAFIA 14.1: libros. 1) Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: Aspiracin de meconio en: Manual de cuidados neonatales. 4ta. Edicin, editorial Masson, 2005, Barcelona, Espaa. 468 472. 2) Jasso, L.: Sndrome de aspiracin de meconio en: Neonatologa Practica, 6ta. Edicin, 2005, Editorial El Manual Moderno, Mxico. 241 242. 3) INPer: Normas y Procedimientos en Neonatologa: 2009. 252 256. 4) Rodrguez B.R.: Aspiracin de meconio en: Manual de Neonatologa: 1ra. Edicin 2001, editorial Mc Graw- Hill Interamericana, Mxico. 106 113. 5) Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE.: Aspiracin de meconio en: Neonatologa. 5ta. Edicin 2007, editorial Medica Panamericana, Mxico. 604 609. 6) Klaus, MH, Fanaroff AA: Sndrome de aspiracin de meconio, en: Cuidados del Recin Nacido de alto riesgo. 5ta. Edicin, 2002. Editorial Mc Graw- Hill Interamericana, Mxico. 287 288. 7) Snchez DD: Sndrome de aspiracin de meconio, en: PAC Neonatologa-1. Libro 3. 2003. Editorial Intersistemas, Mxico. 165 174. 14.2: Revistas. 14.3: Artculos. 1.- Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008, Halliday HL, Sweet D; Intubacin endotraqueal para la prevencin de morbimorbilidad en recin nacidos a trmino, vigorosos y teidos de meconio. El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF; Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino 14.4: Internet. 1.- Gua clnica Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido. MINSAL 2006

15. ESTADO DEL DOCUMENTO:

FECHA:

VIGENTE

21/09/2009

FECHA DE PROXIMA REVISION:

TOTAL DE PAGINAS:

PAGINAS DE:

21/09/2011

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