Trastornos del metabolismo de carbohidratos

Hiperglucemias
Hipoglucemias
Intolerancia a la lactosa (deficiencia de lactasa)
Intolerancia a la fructosa
Mucopolisacaridosis
Trastornos en el almacenamiento del glucgeno

Caso 1
Una paciente de 15 aos de edad, de la cual no se saba que tuviera diabetes, ingresa en
el servicio de urgencias. Est confusa y su aliento huele a acetona. La turgencia cutnea
reducida y la sequedad lingual muestran deshidratacin. Su respiracin es rpida y
agitada. La glucosa sangunea es de 18 mmol/L (324 mg/dL) y presenta cuerpos
cetnicos en orina. La concentracin de potasio en suero es de 4,9 mmo/L y su pH
arterial de 7,2

Caso 2
Un paciente diabtico insulinodependiente de 15 aos de edad acude a la consulta de
diabetologa para una revisin de control. Refiere que ha seguido correctamente los
consejos dietticos y que nunca se ha olvidado de las inyecciones de insulina. Aunque su
concentracin de glucosa en sangre es de 6 mmol/L (108 mg/dL), la concentracin de
HbA1c es del 11%. No presenta glucosuria ni cetonuria

IMPORTANCIA DE LA GLUCOSA
-La glucosa es el principal sustrato que emplean las clulas para
obtener energa
-Obtencin de energa (ATP, NADH).
Pirvico (O2). Lctico (-O2)
-Ruta pentosas fosfato (ribosa, para la
sntesis de AN) (NADPH necesario
para sntesis de lpidos, esteroides,
hidroxilacin, reacciones antioxidante)
-Almacenamiento de glucgeno
(homeostasis de glucosa)
-Sntesis de cidos grasos

TRANSPORTADORES DE GLUCOSA
- SGLT-1, SGLT-2 (sodium-glucose transporters). Utilizan el gradiente de sdio. Situados
en membrana apical de clulas epiteliales intestinales y renales).
- -GLUT (difusin facilitada, existen 13)

Regulacin de GLUT4 por insulina

Control hormonal de la homeostasis de la glucosa

HOMEOSTASIS DE GLUCOSA
(63-110 mg/dL)

Sntesis y liberacin de insulina en las clulas del pncreas

Km 17 mM

Vida media
- insulina, 3 min
- pptido C, 30 min

ACCIONES DE LA INSULINA
En hgado:
- estimula la utilizacin de glucosa, la glucognesis, inhibe la gluconeognesis
- estimula la sntesis de cidos grasos (VLDL). Inhibe la lipolisis y sntesis de cuerpos cetnicos.
Estimula la captacin de aa y sntesis de protenas
En msculo:
- Estimula GLUT4, sntesis de glucgeno, sntesis de protenas, inhibe protelisis
En tejido adiposos:
- Estimula GLUT4, sntesis de cidos grasos y triglicridos
GLUCAGN, ADRENALINA, SOMATOTROPINA, TIROXINA, CORTISOL, LACTGENO PLACENTARIO
- Aumento de glucosa plasmtica (captacin, gluconeognesis, glucogenesis)
- Hiperglucemia en hipercortisolismo, estrs,

Regulacin de la glucemia

HIPOGLUCEMIA
Desequilibrio en ingesta, produccin y utilizacin de glucosa (G< 50,4 mg/dL)
Hipoglucemias de ayunas:
1. Disminucin en la produccin heptica de glucosa (insuficiencia heptica, ingesta de
etanol).
2. Tumores con elevado metabolismo y consumo de glucosa. Insulinoma
3. Septicemia por agotamiento de los depsitos de glucgeno, falta de gluconeognesis,
aumento del uso de glucosa perifrica
4. Defecto de hormonas contrarreguladoras
5. Enfermedades autoinmunes (anticuerpos antiinsulina)
6. Frmacos (salicilatos, sulfonilureas, insulina). La complicacin mas frecuente de la
diabetes por administrar demasiada insulina, saltarse una comida
Hipoglucemias postpandrial:
1. Vaciado gstrico rpido con absorcin rpida de glucosa que provoca excesiva
liberacin de insulina (gastrectoma)
2. En errores innatos al metabolismo (intolerancia a fructosa, galactosa)
SNTOMAS
- Sudoracin, palidez, taquicardia, temblor, ansiedad, nuseas, dolor abdominal, vmitos
- Lesin cerebral. Disminucin sntesis de neurotransmisores, recaptacin de glutmico,
muerte neural
-La hipoglucemia leve se controla con una bebida azucarada, terrn de azcar
-Una hipoglucemia grave es una emergencia mdica que requiere tratamiento con glucosa iv
o im con glucagn

ESTUDIO ANALTICO DE LA HIPOGLUCEMIA

Determinacin de glucemia e insulina en sangre

venosa (tras 48h de no ingestin de calorias)
cada 6h y cada 2h si G<3,5 mmol/L (65 mg/dL)

Hipoglucemia postpandrial Determinacin de

glucosa en sangre capilar cada 30 min durante 6
h despus de una comida o administracin de 75
g de G.
Determinacin de hormonas contrarreguladoras
(cortisol, hormonas tiroideas, glucagn, hormona
del crecimiento)

Hipoglucemia reactiva por hiperinsulinismo.

- Baja concentracin de beta-hidroxibutirato (< 0,6 mmol/L)
- Prosinsulina (algunos inulinomas)

HIPERGLUCEMIA (DIABETES MELLITUS)

Enfermedad metablica caracterizada por hiperglucemia y causada por defecto en la produccin de insulina
Hiperglucemia, glucosuria*, diuresis osmtica, polidipsia
Clasificacin (ADA, American Diabetes Association 1997)
- Tipo 1. Mediada por procesos inmunolgicos. Algunas formas tienen etiologa ideoptica
- Tipo 2. Combinacin de resistencia perifrica a insulina y disfuncin en cel beta. Fuerte predisposicin
gentica (mas que tipo 1). Prevalencia de 80-90% casos de diabetes. Afecta a 170 mil en el mundo y
2,5 mil en Espaa. Es la cuarta causa de muerte en pases occidentales y la principal de ceguera
- Gestacional (2-4% poblacin obsttrica). Riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
- Otros (defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades pancreticas, ideopticas,
endocrinopatas, por medicamentos, infecciones vricas, autoinmunes, otros).
*Diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes young) asociada a defectos monognicos autosmicos
dominantes (glucoquinasa, factor nuclear hepatoctico). Representa 2-5% diabetes juveniles.
*Mutaciones en DNA mitocondrial tRNA-leu (A324G) da lugar a diabetes con herencia materna e
hipoacusia. Esta mutacin est asociada a alteraciones mitocondriales como el MELAS (mitochondrial
encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes).
*Proinsulinemia (autosmica dominante)

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DIABETES

1. Glucemia aleatoria > 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
2. Glucemia en ayuna > 126 mg/dL (7.0 mmol/L)
3. Glucemia superior >200 mg/dL tras 2 h de sobrecarga de glucosa
Determinacin de hemoglobina glicosilada, punto de corte HbA1c 6,5%

DM2 periodo de 4,7 aos antes de

manifestaciones clnica
Importancia de determinacin de glucemia
en personas asintomticas >45 aos
(ndice de masa corporal >25 Kg/m2)

Inmunologa. Determinacin de anticuerpos en la diabetes de origen autoinmune

SEGUIMIENTO DE LA DIABETES
- Glucemia capilar, glucosuria
- Glicohemoglobina*
- Microalbuminuria

!Glucagon

Test de glucagn mide la

capacidad de control de
glucemia del pncreas en
diabticos con tratamiento
hipoglucemiantes orales

SEGUIMIENTO DE LA DIABETES
- Glucemia capilar, glucosuria
- Glicohemoglobina*
- Microalbuminuria
Microalbuminuria (30-300 mg/da). Importante para detectar insufuciencia renal incipiente
(determinaciones anuales)
HbA1c estima la glucemia de 120 das

Glucemia media estimada (mmol/L)= 1,583 x HbAc1 -2,52

7% HbAc1 " [G]m 8,6 mmol/L
8,6 mmol/L x 18 = 155 mg/dL

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

- Cetoacidosis diabtica (complicacin mas frecuente de DM1 (infeccin, estrs,
frmacos..
- Coma hiperosmolar no cetnico (frecuente en DM2).
Pla-osmolaridad (mmol/Kg) = 2 x [pla-Na+ (mmol/L)] +[ pla-G (mmol/L)]

Alteraciones bioqumicas asociadas con la cetoacidosis diabtica

Beta-hidroxibutirato (78%)
Acetoacetato (20%)
Acetona (2%)
Formacin de cuerpos cetnicos

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Microanginopata (lesiones en paredes de pequeos vasos, aumento grosor)

- Retinopata (tras 15-20 aos del diagnstico. Causa ms frecuente de ceguera)
- Nefrofatas (deteccin temprana: microalbuminuria, creatinina)
- Neuropata
Macroanginopata (lesiones en paredes de vasos gran calibre por alteracin en metabolismo
de lpidos, aterosclerosis) Riesgo cardiovascular >2-4 veces en DM)

Lesin celular, alteracin del equilibrio redox

Activacin de TGF- (proliferacin de

fibroblastos y cel musculares lisas
Colgeno glicosilado (prdida de
elasticidad)
Protenas vasos (entrecruzamiento y
#grosor)

Sorbitol (efecto osmtico, cataratras)

Diacilglicerol (inhibe eNOs, vasoconstriccin)

Retinopata diabtica
Nefropata diabtica
Neuropata
Micro y macroanginopatacdiabtica

DETERMINACIS ANALTICAS
- Glucosa (mtodos: hexoquinasa, glucosa oxidasa, glucosa-deshidrogenasa)
Glucosa oxidasa
- Glucosa
- H2O2 Cromgeno

ac. Glucurnico + H2O2

cromgeno oxidado + H2O

- Prueba de sobrecarga de glucosa (1.75 g/Kg o 75 g)

- Determinacin de glucosuria (tiras reactivas, glucosa oxidasa)
- Cuerpos cetnicos
pH alcalino
Acetoacetato + nitroprusiato

complejo coloreado

-hidroxibutirato-deshidrogenasa, pH 9,5
-hidroxibutirato + NAD+
acetato + NADH + H+
pH 7
Rangos de referencia en plasma
Acetoacetato <3,06 mg/dL
-Hidroxibutirato
Nios: <3,11 mg/dL
Adultos: <4,36 mg/dL

- Hemoglobina glicosilada (comatografa de intercambio inico, inmunoanlisis

- Fructosamina (no de mucha utilidad)

- Insulina y ptido C (inmunoanlisis competitivo). Precauciones en cuantificacin de
insulina: uso de Ab que reconocen proinsulina, pacientes que desarrollan Ab antiinsulina
- Microalbuminuria (orina de 24 h, inmunonefelometra o inmunotubidimetra)