Práctica Médica Efectiva

La mala nutrición en niños menores de cinco años
Una herramienta indispensable para el médico del primer nivel de atención

• ¿Cuáles son los problemas de nutrición en los menores de cinco años en México?

• ¿Cuáles son las causas de la mala nutrición?

• Volumen 5 - Número 3 •

• ¿Cuáles son las consecuencias de la mala nutrición?

Mayo 2 0 0 3

"Una nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana, es fundamental para el completo crecimiento humano"

• ¿Cuál es el papel del médico del primer nivel de atención en la prevención de la mala nutrición?

• ¿Cómo se diagnostica la mala nutrición?

Los Autores

• Recomendaciones para el tratamiento de los problemas de la mala nutrición

ISSN: 1665-0506

6 5.F. México. La dieta típica en México se caracteriza por: • Baja disponibilidad de vitaminas y minerales • Poco contenido de alimentos ricos en micronutrimentos (carnes. • Actividad física inadecuada. México D. acceso inadecuado a los alimentos. 2.7 Región rural 32.F.6 27. Cuanto más temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y más tarde se intervenga. accidentes vasculares cerebrales o dislipidemias.1 64.3 28. incrementa el riesgo de morbilidad en esta edad. Secretaría de Salud. Universidad Iberoamericana.6 51. que predisponen a los grupos vulnerables a problemas de mala nutrición. servicios de salud y saneamiento insuficientes. urbano marginadas e indígenas.5 33. 7. Ríos-Espinosa E 9.2 • Anemia por deficiencia de hierro. zinc y vitaminas A y C ). OGALI. Martínez-Salgado H 6.5 5. México.F. Pérez-Lizaur A B 7. Centro de Investigación en Nutrición y Salud. • Aumenta el riesgo de mortalidad. Rivera-Dommarco J 5. • Retardo en el crecimiento lineal (baja estatura o desmedro).2 Las causas específicas de la mala nutrición varían de acuerdo al tipo (Cuadro 2) 1 2 ¿Cuáles son las consecuencias de la mala nutrición? Las consecuencias más comunes de la malnutrición son:4.5 50. González-Cossio T 5. Ocurre principalmente en los primeros dos años de vida y su prevalencia se mantiene elevada después de este periodo. México. Las causas básicas están relacionadas con la limitada disponibilidad de alimentos y recursos económicos de la población.1 2. y se incrementa conforme aumenta la edad. se asocia con 55% de prevalencia de obesidad en la edad adulta.1 5.La mala nutrición en niños menores de cinco años Casanueva-López E 1.F. México D.3 2. Tipo Retardo en el crecimiento lineal (< de 2 puntuación Z de la mediana de referencia de talla para la edad) Bajo peso (< 2 puntuación Z de la mediana de referencia de peso para la edad) Emaciación (< de 2 puntuación Z de la mediana de referencia de peso para la estatura) Sobrepeso y obesidad (> de 2 puntuación Z de la mediana de referencia de peso para la talla) Deficiencia de hierro Deficiencia de zinc Población general 17. Secretaría de Salud. México D. ¿Cuáles son las causas de la mala nutrición? 1. Frenk S 4. • Menor desarrollo psicomotor. Instituto Nacional de Pediatría. • Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en daño en la integración sensorial. Las causas directas de la mala nutrición son: • Consumo dietético inadecuado.6 • En niños con obesidad entre los 10 y los 14 años esta prevalencia incrementa hasta 75% en la edad adulta.5 D E F I C I E N C I A S • Disminución en la velocidad de crecimiento. Las causas subyacentes incluyen. México D. • El desarrollo de obesidad entre los seis y nueve años. 3 4 5 6 7 8 9 Instituto Nacional de Perinatología.F. Su presentación en las diferentes regiones del país. es más difícil lograr revertir las consecuencias. México D. Las formas más comunes son: (Cuadro 1)1 D E F I C I E N C I A S E X C E S O S Cuadro 1.9 4.0 28. México.9 29. México. pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atención. con posibles repercusiones económicas en individuos que dependen de ella para su sustento.7 25. Instituto Mexicano del Seguro Social. Jurisdicción 1. • Disminución en la capacidad física. Instituto Nacional de Salud Pública. México. atención inadecuada de niños y mujeres.7 • La obesidad contribuye al aumento de la prevalencia de diferentes enfermedades como cardiopatías. más frecuente en la población de escasos recursos económicos y grupos geográficamente o socialmente aislados. México. pescado o vísceras) • Alto contenido de azúcares y grasas • Enfermedades infecciosas y parasitarias frecuentes.0 2. independientemente de otros factores. México D. Es más frecuente en las poblaciones rurales. • Sobrepeso y obesidad. Villalpando-Hernández S 5 (Autores en orden alfabético) . • Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crónicas en la edad adulta. México. varía de acuerdo al tipo. Domínguez-Padilla M 3.2 45. E X C E S O S . ¿Cuáles son los problemas de nutrición en los menores de cinco años en México? La mala nutrición es un problema de salud pública en México. Coordinación de Salud para Pueblos Indígenas. es la deficiencia nutricional más común en el primero y segundo año de vida. Afecta a todos los estratos socioeconómicos y regiones geográficas del país.0 28. Prevalencia (%) de los principales problemas de mala nutrición en niños mexicanos menores de cinco años por regiones urbana y rural. Instituto Nacional de Salud Pública. con lo que aumentan como consecuencia sus requerimientos.9 25. en comparación con la obesidad que se inicia en el adulto. que reducen la absorción y aumentan las pérdidas de micronutrimentos. pollo. Villa-B J P 2. Neufeld L 5. es uno de los problemas nutricionales con mayor prevalencia en México.F. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia. Plazas M 8. Cuernavaca Morelos.8 Región urbana % 11.7 12. 1999. • Déficit de nutrimentos ( principalmente hierro. 1999. 3.5 Deficiencia moderada de vitamina A Deficiencia de vitamina C Anemia Fuente: Encuesta Nacional de Nutrición. México D.F. Díaz-García L 2. Secretaría de Salud. en los menores de cinco años de edad muestra una tendencia al aumento. Santos J I 2 . Consultoría en Nutrición. México. Cuernavaca Morelos.9 30. • Si la obesidad infantil no se corrige y persiste en el adulto.4 26.4 24.

Para lograr eso el médico debe familiarizarse con los problemas típicos durante la lactancia y formas de corregirlos. ¿Cómo se diagnostica la mala nutrición? La valoración nutricional requiere una búsqueda propositiva y sistemática mediante la atención integrada del niño que incluye (Cuadro 4):10 • Historia clínica completa con datos antropométricos (estatura para la edad y peso para la estatura) • Búsqueda de signos de mala nutrición11 • Identificación de factores de mal pronóstico Diagnóstico de desnutrición. Ésta debe realizarse en todos los niños a los cuatro meses de edad y repetirse al año y a los dos años (Cuadro 5). desarrollo y salud del niño. pescado o vísceras Los factores genéticos y la desnutrición durante la etapa intrauterina son factores que pueden coadyuvar a los anteriormente mencionados EXCESOS Sobrepeso y obesidad La obesidad en los primeros tres años de vida no es necesariamente predictiva de la obesidad en el adulto. la cual provee todos los nutrimentos necesarios para el crecimiento y desarrollo adecuado de la mayor parte de los niños hasta los seis meses de edad.3 • Falta de actividad física y exceso de tiempo en actividad sedentaria (ejemplo. utilizando los percentiles de la gráfica de crecimiento del NCHS/OMS. que aumentan las pérdidas y los requerimientos Anemia • Deficiencia de hierro • Deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 (probablemente menos frecuente en México) • Consumo excesivo de alimentos de alta densidad energética (ejemplo.Cuadro 2. refrescos. deben orientarse al grupo familiar en general. Como por ejemplo: • El tratamiento de grietas en los pezones. La posición correcta para medir la talla y longitud del niño se muestra en la figura 2. ¿Cuál es el papel del médico del primer nivel de atención en la prevención de la mala nutrición? Es necesario que el médico del primer nivel de atención esté atento al control del estado nutricional y de enfermedades infecciosas y parasitarias de la madre embarazada y del niño en los dos primeros años de vida. hijos de madres con VIH-SIDA y otras enfermedades crónicas. Diagnóstico de anemia. b) Referir para orientación especializada. . La ablactación. debido a la rápida velocidad de crecimiento. Los niños amamantados de esta manera tienen menor probabilidad de padecer infecciones gastrointestinales y respiratorias. Figura 1. cuando en los niños coexiste baja estatura con un peso normal. Causas específicas en los diferentes tipos de malnutrición Tipo Retardo en el crecimiento lineal DEFICIENCIAS Principales causas en México • Deficiencia crónica de zinc • Anemia severa • Deficiencia severa de vitamina A y energía dietética (actualmente controlado en México). En México se recomienda utilizar los índices de estatura para la edad y peso para la estatura. tiempo viendo televisión o participando en videojuegos) Los niños son muy vulnerables a padecer deficiencias durante los primeros dos años de vida.S. Observaciones Puede empezar durante la gestación y continuar durante los dos primeros años de vida • Dietas con baja densidad de micronutrimentos (cantidad de micronutrimentos por 100 Kcal por 100 g) Deficiencia de • Dietas con baja biodisponibilidad de nutrimentos (particularmente de zinc y de hierro) lo cual micronutrimentos es típico de dietas basadas en alimentos de origen vegetal • Frecuencia elevada de infecciones y parasitosis. Los hábitos alimentarios y otros estilos de vida.A. desplazando la leche materna e interfiriendo en su producción por la menor demanda y estimulación en la madre. Recordar que varía de acuerdo con la altitud sobre el nivel del mar. se aprenden desde la infancia. durante el proceso de ablactación. El aspecto preventivo debe enfocarse en: a) Promover la lactancia materna exclusiva. a los recién nacidos con bajo peso. Se considera que un niño tiene baja talla cuando su estatura para la edad está por debajo del percentil 10 de la referencia. incluyendo prácticas de higiene que reducen el riesgo a las enfermedades infecciosas y parasitarias. Los niños de seis meses a dos años de edad corren mayor riesgo de padecer anemia. • El uso de una bomba de leche que permita a madres que trabajan dejar el suministro de leche para el niño. c) Recomendar a partir de los seis meses los alimentos óptimos para una ablactación adecuada (Cuadro 3). frituras y golosinas). Fuente: Grupo de trabajo en alimentación S. debe iniciarse a partir de los seis meses de edad. Por esta razón las indicaciones y recomendaciones que el equipo de salud ofrezca a los pacientes. Estos periodos son críticos para promover el óptimo crecimiento. acompañada de la baja cantidad de micronutrimentos en la dieta y el exceso en el consumo de alimentos con alto contenido de sustancias que inhiben la absorción de zinc (fibra o fitatos) La deficiencia de hierro es resultado de la ingestión insuficiente de alimentos ricos en hierro como la carne. definida como el periodo en el cual se incorporan a la dieta alimentos diferentes a la leche materna para cubrir los requerimientos nutricionales del niño. pollo.9 Es deseable que al año de vida el niño se incorpore a una dieta familiar equilibrada que reúna las características del plato del bien comer: (Fig 1). El indicador de peso para la edad puede proporcionar diagnósticos erróneos de desnutrición. Se diagnostica mediante la determinación de hemoglobina. prematuros. Plato del bien comer.8 El suministro de cualquier otro alimento durante la lactancia disminuirá el apetito y la sed del bebé.

pasta y cereales infantiles adicionados. talones contra parte posterior y base del estadiómetro Manos a los lados Técnico sobre una rodilla Planta de los pies contra tope móvil Niño horizontal sobre el infantómetro Manos ahuecadas sobre los oidos. bajo supervisión de un adulto Ofrecer los alimentos 3 a 4 veces al día. pan. cabeza contra base del infantómetro Auxiliar de rodillas Línea de visión perpendicular a la base del infantómetro Cuestionario y lápiz en el piso o suelo Cuestionario y lápiz en el piso o suelo Cuerpo pegado al estadiómetro Línea de visión Fuente: Secretaría de Salud. NO forzar De preferencia en una silla alta y segura para que pueda relacionarse con los que estén sentados a la mesa Si es una silla normal. con cucharita Sólo lo que el niño quiera. lentejas. asegurar al niño para que no se caiga Figura 2. la alimentación al pecho materno debe continuar a libre demanda. habas Cocer y picar finamente Introducir carne de res. Además se debe suministrar al niño cuatro comidas al día ya que su capacidad gástrica es muy pequeña. frutas. tortillas. frutas. con cucharita Sólo lo que el bebé quiera. POSICIONES CORRECTAS PARA MEDIR LA TALLA DEL NIÑO Tope móvil superior firmemente sobre la cabeza Mano sobre el mentón Hombros nivelados POSICIONES CORRECTAS PARA MEDIR LA LONGITUD DEL NIÑO Técnico de rodillas Auxiliar de rodillas Brazos comodamente rectos Manos sobre rodillas o espinillas. piernas rectas Mano izquierda sobre rodillas juntas contra estadiómetro Mano derecha sobre espinillas. lentejas. Esquema de alimentación del niño durante el primer año. y desplazan alimentos de mayor densidad de micronutrimentos Pastas: cocer la pasta y moler para formar un puré Cereales infantiles fortificados: preparar preferiblemente con leche materna para formar un puré A partir de los 7-8 meses Continuar con verduras. Edad Primeros seis meses Alimentación Lactancia materna exclusiva A libre demanda Preparación Después de los seis meses.Cuadro 3. pollo o guajolote Introducir huevo y pescado A partir de los 12 meses El niño debe integrarse a la alimentación de la familia Ofrecer los alimentos 3 a 4 veces al día. NO forzar Introducir pasta o arroz. pasta y cereales infantiles adicionados Introducir frijoles. habas Cocer los frijoles. frijoles. lentejas o habas Moler con poca agua para ofrecer como puré Se pueden moler la pasta o el arroz con los frijoles. 2003 . Los alimentos ofrecidos deben tener alta concentración de micronutrimentos para evitar que se sienta satisfecho antes de cumplir con sus requerimientos nutricionales A partir de los 6 meses Introducir verduras y frutas Lavar bien verduras y frutas Pelar En caso de servir crudas: raspar con una cucharita para hacer un puré En caso de servir cocidas: cocer con poca agua y moler en licuadora o molcajete para hacer un puré Ofrecer pequeñas cantidades con una cucharita Introducir un alimento nuevo cada tercer día No ofrecer sopas o caldos porque su valor nutritivo es pobre. lentejas o habas para ofrecer como puré e iniciar los alimentos finamente picados Las verduras y las frutas se ofrecen por separado A partir de los 8 meses Picados Continuar con verduras. cereales infantiles fortificados Ofrecer los alimentos picados El niño puede comer con sus manos bien lavadas Ofrecer galletas. Posiciones correctas para la valoración de la talla y longitud del niño.

0 11. respectivamente. se recomienda que el personal de salud disponga y utilice un hemoglobinómetro en su consultorio.6 9. Recomendaciones para el tratamiento de los problemas de la mala nutrición. La anemia debe ser diagnosticada por medio de un examen de laboratorio 2.5 11. No Diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro (1) Sí Reforzar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad Reforzar la adecuada alimentación complementaria Control del niño sano 1. 8. 12 y 18 meses De 2 a 4 años 2 revisiones al año: 1 cada 6 meses Fuente: Secretaría de Salud. 3 y Fig. Edad o condición fisiológica Recién nacido (a término) 1 a 5 meses 6 meses a 4 años 5 a 11 años 12 a 14 años Mujer no embarazada Mujer embarazada Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Varón adulto Fuente: Secretaría de Salud. y a los 2 meses Acciones •Valoración del estado de nutrición •Inmunizaciones •Promoción de lactancia materna •Evaluación del desarrollo psicomotor y estimulación temprana •Valoración del estado de nutrición •Inmunizaciones •Desarrollo psicomotor y estimulación temprana •Orientación alimentaria •Vigilancia de la alimentación •Administración de vitamina A en las Semanas Nacionales de Salud •Administración de micronutrimentos una vez confirmado el diagnostico de anemia •Detección temprana de enfermedades •Valoración del estado de nutrición •Inmunizaciones •Tratamiento antiparasitario •Detección temprana de enfermedades De 4 meses a 23 meses 6 revisiones: a los 4. Suplemento de micronutrimentos múltiples clave de medicamentos del Sector Salud 2711 que equivale a 1.8 12.5 13.5 a 2 de la ingesta diaria recomendada Fuente: Secretaría de Salud.0 12. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Diagnóstico de sobrepeso y obesidad: Se considera que un niño tiene sobrepeso u obesidad cuando su peso para la talla está por encima del percentil 85 o del percentil 90.Cuadro 4. 2001 Hemoglobina g/dL 13. 10. Los pasos a seguir cuando se diagnostica anemia y mala nutrición se presentan en los siguientes algoritmos (Fig.5 12. Grupo de edad Menores de 4 meses Frecuencia de revisión 3 revisiones: a los 7 y 28 días. Valores normales de hemoglobina y hematocrito a nivel del mar según edad o condición fisiológica.0 12.0 11. Acciones de la atención integrada del niño. 2003 Promoción de lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad Promoción de alimentación complementaria adecuada Control de infecciones y enfermedades parasitarias Control del niño sano Control de infecciones y enfermedades parasitarias Administrar 2 ml por vía oral de suplemento (2) una vez al día durante dos meses Sí Recuperación Busqueda de OTRAS causas de anemia que no sea la deficiencia de hierro. 6. Referencia a segundo o tercer nivel de atención Monitoreo por 3 meses No . 4): Figura 3. Algoritmo de tratamiento cuando se diagnostica anemia. 2002 Cuadro 5.0 Hematocrito % 44 32 33 34 36 36 36 35 37 39 Para el diagnóstico de anemia.

Dietz W.031SSA2-1999. Centro de Información para Decisiones en Salud. Nutrition in Early Life and the fulfillment of intellectual potential. Shamah-Levy T.insp. Orientación alimentaria: glosario de términos. Obesidad en el adulto (E66).mx . 337(13): 869-873. 54: 773.24(1):10. Pepe M. Ruel M. Carlos Jiménez Gutiérrez. American Institute of Nutrition 1995. Manual de atención. Instituto Nacional de Salud Pública Gerencia Editorial Dr. Ilse Molina Bustos. Rivera-Dommarco JA. Wright J. Sup. 24/10/2003. The New England Journal of Medicine 1997. González-Cossio T. American Institute of Nutrition 1995. Cuernavaca.insp.vsda. Pollitt E. 12 Secretaría de Salud. Rivera J. CENIDS. Cuadernos de nutrición 2001. Estrategias y acciones para corregir deficiencias nutricias. Rivera J.pdf. Am J Clin Nutr 1991. Habicht J. Boletín de práctica médica efectiva 2003. 2003 Referencias bibliográficas: 1 6 2 3 4 5 Rivera-Dommarco J. Algoritmo de tratamiento después del diagnóstico nutricional. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. 5(2). 1051S1059S.Figura 4. Diario Oficial de la Federación.gov/cnpp/DieTGd. 8 54ª Asamblea mundial de la Salud WHA54. Villalpando-Hernández S. Dietary Guidelines for Americans. 10 Secretaría de Salud. Sepúlveda J. 2002. Nota: Para mayor información y acceder al resto de bibliografías consultadas para elaborar este boletín. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parenteral obesity. Whitaker R. Bol Med Hosp Infant Méx 2000. Estado Nutricio de niños y mujeres en México.2 Nutrición del lactante y del niño pequeño. Instituto Nacional de Salud Pública. Martorell R. Dietz W. Primera edición 2002. e-mail: cenids@cenids. 7 Must A. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. para la atención a la salud del niño. favor dirigirse a Biblioteca Virtual en Salud: http://bvs. Continuar el tratamiento en el 1er nivel de atención Revaloración del tratamiento. 11 Secretaría de Salud. http://www. México: Instituto Nacional de Salud Pública. 9 Center for Nutrition Policy and promotion.a correction. Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Instituto Nacional de Salud Pública Coordinación Editorial Dr. Dallal G. Punto 13. Directorio Dr. Seidel K. Engle P. Sup 1111-1118. Norma Oficial Mexicana Nom. Jaime Sepúlveda Amor Director General del Instituto Nacional de Salud Pública Dra. Morelos. Continuar el tratamiento en el 2o nivel Fuente: Secretaría de Salud. Evaluar el apoyo nutricio Revaloración. Martorell R. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS.mx Centro de Información para Decisiones en Salud (CENIDS) 0155-56 55 42 24. Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer. Armando Vieyra Avila CENIDS. Hernández-Prado B. Volumen 57(11): 641-649. Diagnóstico del estado de nutrición utilizando los indicadores estatura para la edad y peso para la estatura Integración de la madre al club de mujeres para la orientación alimentaria Sobrepeso u Obesidad Normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave Programa de ejercicio físico Control del niño sano Vigilancia nutricional mensual en el nivel básico Sin infección agregada que ponga en riesgo la vida o contraindicación de vía oral Manejo en Centro de Salud con asesoría de personal clínico del hospital Con infección agregada que ponga en riesgo la vida o contraindicación de vía oral Manejo en hospital: Hospitalización consulta externa Vigilancia nutrición mensual Sí Control del niño sano Recuperación No Programa de ejercicio físico Referir a segundo nivel Sí Recuperación No Revaloración referir al 2o nivel Sí Control del niño sano Recuperación No Programa de recuperación nutricia toma de peso y talla cada 15 días por un periódo de 2 meses Sí Control del niño sano Recuperación No Revaloración referir al 2o nivel Revaloración. 2001. Niñas y Niños bien desarrollados. Age differences in the impact of nutritional supplementation on growth. Gorman K. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2).1 del orden del día 18 de mayo de 2001. Schroeder D. Instituto Nacional de Salud Pública Cuidado de la Edición Dra.

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