UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA

CARRERA DE MEDICINA

PERFIL DE INVESTIGACIÓN

DESNUTRICIÓN EN NIÑOS DE BOLIVIA

Nombres:
Alysson Luan Oliveira da Silva antonio 51192
Antonio Maurílio Almeida Moreira 57534
Fabiane Soares Farias 57394
Leandro Thiago Pires Lemos 57396
Viviana Palacio Álvarez 56633
Docente: Dra. Karina Gonzales
Asignatura: Pediatria I
Semestre: IX

Año: 2020
 INDICE

1. INTRODUCCION..........................................................................................................1
2. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA..........................................................................3
3. OBJETIVOS...................................................................................................................4
3.1. Objetivo General.....................................................................................................4
3.2. Objetivos Específicos..............................................................................................4
4. JUSTIFICACIÓN...........................................................................................................5
5. REVISIÓN DE LITERATURA......................................................................................6
5.1. Desnutrición............................................................................................................6
5.2. Factores que contribuyen a la desnutrición.............................................................6
5.3. Etiología..................................................................................................................7
5.4. Kwashiorkor............................................................................................................8
5.5. Marasmo..................................................................................................................9
5.6. Desnutrición grave................................................................................................11
5.6.1. Fisiopatología................................................................................................11
5.6.2. Diagnóstico de la desnutrición grave............................................................12
5.6.3. Cuadro clínico de la desnutrición grave........................................................12
5.6.4. Manejo de la desnutrición grave...................................................................15
5.6.5. Tratamiento sistemático................................................................................18
6. MARCO METODOLÓGICO.......................................................................................26
6.1. Localización y duración del estudio......................................................................26
6.2. Método de Investigación.......................................................................................26
6.3. Diseño de Investigación........................................................................................26
7. RESULTADOS.............................................................................................................27
8. CONCLUSIÓN.............................................................................................................33
9. BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................35
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1. INTRODUCCION

La infancia es considerada como una etapa trascendental en el proceso evolutivo del

hombre, caracterizada por dos fenómenos: crecimiento y desarrollo. Para que estos
fenómenos se produzcan con total normalidad, es fundamental una adecuada nutrición.

La nutrición a su vez está sometida a factores condicionantes: algunos fijos, como el

potencial genético del individuo y otros dinámicos, como los factores sociales, económicos
y culturales, que pueden actuar en forma favorable o desfavorable. Cuando se modifica el
equilibrio de estos factores y se ve alterada la nutrición, se interrumpe el crecimiento y
desarrollo del niño, dando lugar a la desnutrición infantil. (2)

La desnutrición puede ser primaria cuando se produce por una carencia nutritiva y/o

psicoafectiva, y secundaria cuando existe una enfermedad que la determina,
independientemente de su situación socio-cultural; por ejemplo enfermedades genéticas,
metabólicas, inmunológicas, malformaciones, que puedan afectar a cerebro, corazón, riñón,
hígado, etc. Es importante reconocer además que los efectos de la desnutrición se valoran a
corto y largo plazo. En un primer momento aparecen enfermedades diarreicas,
deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, depresión de la inmunidad, infecciones,
pérdida de peso, trastornos hematológicos cardiorrespiratorios y renales. Más tardíamente
aparecerán déficit de talla y disminución del cociente intelectual. Las estadísticas se basan
en tres indicadores: peso para la edad, que mide la desnutrición global: talla para la edad,
que refleja la desnutrición crónica, debido a que la baja estatura es producto de una carencia
prolongada de nutrientes; y peso para la talla, que mide la desnutrición aguda. (2)

Se puede considerar entonces a la desnutrición como resultado final del subdesarrollo,

donde el niño sufre el mayor impacto, por depender de terceros para su cuidado y
crecimiento. Por esto la desnutrición infantil no es sólo un problema de falta de alimentos,
es un conflicto social más profundo, que debe ser tenido en cuenta a la hora de brindar
soluciones.
 2

De los casi 11 millones de niños menores de 5 años que mueren anualmente en todo el
mundo, la mitad lo hace a causa de desnutrición. La realidad en América Latina se
caracteriza por altos porcentajes de población que vive bajo la línea de pobreza, más del
45%. (3)

En relación a la situación nutricional de Bolivia, los estudios realizados en los últimos años
revelaban que  el total de niños con desnutrición crónica asciende al 27% y de ellos el 8%
sufren desnutrición crónica severa. La malnutrición es otra expresión de nutrición
inadecuada o deficiente. La anemia nutricional por deficiencia de hierro, generalmente
asociada a la desnutrición, se considera grave debido a que repercute en forma desfavorable
en la actividad física y capacidad intelectual del niño (Ministerio de Salud, 2018). (4)

En tal sentido, la desnutrición en menores de 5 años es del 5.2%, dato significativo para
realizar acciones educativas que permitan reducir aún más el índice que contribuye a elevar
la morbimortalidad infantil.
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2. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

El enfoque del presente trabajo se dirige a un grupo importante segmento de la población

boliviana, como son los niños menores de 5 años.

Además es beneficioso para las madres y niños/as menores de 5 años, mejorar la nutrición,
porque les ayuda en la prevención de las enfermedades como ser la de desnutrición, las
IRAS, EDA y sus complicaciones, la educación en salud irá en beneficio de la población
promoviendo en primera instancia la lactancia materna exclusiva oportuna y la
alimentación complementaria para así evitar complicaciones en el niño/a.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los bebés sean alimentados
hasta los seis meses exclusivamente con leche materna, con la introducción de alimentos
complementarios a partir de esa edad.

Una alimentación apropiada es de vital importancia para la supervivencia, crecimiento,

desarrollo y salud de los niños.

Es de gran importancia prestar atención al problema de la deficiencia de micronutrientes,

importante factor que contribuye al bajo peso al nacer. La carencia de vitaminas y
minerales es un problema de salud que afecta principalmente a los niños menores de 5 años.

Las más vulnerables son las mujeres gestantes, lactantes y los niños pequeños, debido a que
sus requerimientos de vitaminas y minerales son mayores y a que son más susceptibles a las
consecuencias perniciosas que representa su carencia.

Los niños con Desnutrición Aguda Moderada, que además tienen alguna infección,
incrementan su metabolismo; este metabolismo incrementado, aumenta el gasto de energía
y de reservas energéticas de su cuerpo, produciendo una pérdida de peso, motivo por el cual
su estado nutricional se agrava, pudiendo llegar a la desnutrición aguda grave.
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3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

Determinar la prevalencia de la desnutrición de niños en Bolivia

3.2. Objetivos Específicos

Conocer las causas de la desnutrición infantil

Identificar los factores etiológicos causales de la desnutrición infantil

Describir la clasificación de la desnutrición infantil

Establecer las medidas terapéuticas para un control de la desnutrición infantil

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4. JUSTIFICACIÓN

El Ministerio de Salud y Deportes (2018) en base a la Encuesta en Demografía y Salud ha

identificado la desnutrición crónica en menores de 2 años, con una reducción a nivel
nacional, es decir del 25.1% en 2008 al 15.2% en 2016. (4)

Según el Ministerio de Salud, a través del Programa Desnutrición Cero para menores de
cinco años. Los resultados son importantes porque el nivel de desnutrición en menores de
dos años era del 27% en el 2010 y se llegó a reducir al 15% en el 2012. En el caso de los
infantes menores de cinco años la desnutrición se redujo de 27 a 22%. (4)

Actualmente es una prioridad a través de la promoción de suplementos nutricionales en

todos los 339 municipios del país, lo cual promueve e impulsa un incentivo para lograr
reducir la desnutrición a nivel nacional.

En el caso del Centro Integral de Recuperación Nutricional Santa Cruz, según la

información obtenida, se tiene el 10% de desnutrición crónica en niños menores de 5 años,
situación que conlleva al elevado riesgo de morbimortalidad, asociado a diversos factores
como ser el desconocimiento de las familias sobre la alimentación adecuada, la baja
prevalencia de alimentación materna exclusiva, la pobreza en los hogares, situación causal
de este problema de salud y que agrava la situación de la población infantil en cuanto se
refiere a la salud integral.

Es por ello que se justifica el presente trabajo, para prevenir y evitar en lo posible que los
niños puedan llegar a la desnutrición grave, para ello es importante realizar actividades
preventivas y educativas para reducir la desnutrición y mejorar la calidad de vida de los
ciudadanos.
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5. REVISIÓN DE LITERATURA

5.1. Desnutrición

El término significa distrofia, genéricamente, un disturbio del estado nutricional. Distrofias

primarias específicas se producen en consecuencia a deficiencias o excesos de
determinados nutrientes, aisladamente. Por ejemplo, el raquitismo es una distrofia por la
deficiencia de vitamina D mientras la obesidad es producida por un exceso de energía.

La desnutrición primaria es una distrofia pluricarente, debido a la ingestión disminuida de

todos los nutrientes de una forma global. No obstante, como este síndrome presenta dos
entidades clínicas diferentes y separadas por una gama de formas clínicas intermedias, que
expresan por las diferentes proporciones del balance de energía x proteína del organismo,
los términos mala nutrición o desnutrición energético-proteico fueron adoptados.

De esta forma, la OMS (2020) define a la desnutrición proteica-calórica, denominada más

recientemente de desnutrición energético-proteica (DEP), como un síndrome formado por
"una variedad de condiciones patológicas decurrentes de la falta concomitante de calorías y
proteínas, en diferentes proporciones, más frecuente en lactantes y preescolares y
generalmente asociada a infecciones repetidas". (3)

5.2. Factores que contribuyen a la desnutrición

Inadecuada alimentación: (5)
- El niño que no se ha alimentado de leche materna.
- Los niños que no reciben alimentación completa después de que se les suspende la
lactancia materna.
- El niño que no recibe los mismos alimentos que el adulto.
Enfermedades agregadas
- El niño que tiene parásitos intestinales.
- El niño que sufre de diarreas u otras enfermedades.
- El niño que tiene bajo peso
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Inadecuado Saneamiento Ambiental

- Las familias que no hierven el agua; ni protegen los alimentos.
- Las familias que no se lavan las manos antes de preparar y comer los alimentos.
- Aquellos que crían animales dentro de su casa.

Factores Familiares
- Intervalo corto entre nacimientos
- Familias con muchos hijos

5.3. Etiología
Podemos clasificarla de la siguiente manera: (6)
A) Por causa:
Desnutrición primaria: secundaria a subalimentación, sea debido a deficiencia en la calidad
o deficiencia en la cantidad de alimentos consumidos.

Desnutrición secundaria: secundaria a alguna patología que altera la absorción intestinal,

condiciona una pobre biodisponibilidad alimentaria y un incremento en los requerimientos.

Mixta: es la asociación de los dos anteriores.

B) Por el tiempo de evolución:

Aguda: cuando se afecta el peso y no la talla
Crónica: compromiso sobre todo de talla y de peso

C) Por su gravedad según la valoración antropométrica:

Leve: según el peso y talla esta entre
Moderada:
Grave:

D) Por nutriente deficiente:

Marasmo: deficiencia sobre todo de calorías
Kwashiorkor: déficit sobre todo proteico
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5.4. Kwashiorkor
El Kwashiorkor (enfermedad aguda o lesión relacionada con desnutrición) en países
desarrollados aparece asociado con enfermedades letales y agudas como traumatismo y
septicemia. (6)

La tensión celular producida por estas enfermedades incrementa las necesidades de proteína
y energía cuando el consumo de alimentos es limitado. Una situación clásica en que surge
el kwashiorkor sería la del paciente con estado agudo de tensión que recibe únicamente
soluciones de glucosa al 5%, incluso por periodos de tan sólo dos semanas. No se han
identificado los mecanismos causales, pero la respuesta de ahorro de proteínas que aparece
normalmente en la inanición es bloqueada por el estado de tensión y por las soluciones de
carbohidratos en venoclisis. (6)

En sus etapas incipientes, son escasos y sutiles los signos físicos de

kwashiorkor/desnutrición aguda. En el comienzo, las reservas de grasa no consumidas y las
masas musculares generan el aspecto engañoso de nutrición adecuada. Los signos que
refuerzan el diagnóstico comprenden el desprendimiento fácil del cabello, edema,
soluciones de continuidad de la piel y lentitud en la cicatrización de heridas. El signo
característico y principal es la disminución intensa de las concentraciones séricas de
albúmina (<2.8 g/100 mL) y transferrina (<150 mg/100 mL) o la capacidad de transporte de
hierro (<200 μg/100 mL). Hay disminución de la función inmunitaria celular que se refleja
por linfopenia (<1 500 linfocitos/μL en adultos y niños de mayor edad) y ausencia de
respuesta a antígenos de prueba en la piel (anergia).

El pronóstico de adultos con kwashiorkor/desnutrición aguda evidente no es alentador,

incluso después de apoyo nutricional intensivo. Hay dehiscencia de las incisiones
quirúrgicas, aparecen úlceras por presión, gastroparesia y diarrea con la alimentación
entérica, aumenta el peligro de hemorragia de tubo digestivo por úlceras gastroduodenales
agudas, disminuyen las defensas del hospedador y el sujeto puede morir por una infección
grave a pesar de la antibioticoterapia. A diferencia del tratamiento en el marasmo, el apoyo
nutricional intensivo está indicado para restaurar rápidamente el equilibrio metabólico. (6)
 9

5.5. Marasmo
El marasmo (desnutrición de la inanición), es una situación en que se agotaron
prácticamente todas las reservas corporales de grasa por la falta de alimento, sin
inflamación sistémica. La caquexia (desnutrición por enfermedad crónica), es un estado en
que hay pérdida sustancial de la masa corporal magra en presencia de inflamación crónica
sistémica. (6)

Los cuadros que originan caquexia tienden a ser crónicos e indolentes como el cáncer y las
neumopatías crónicas, en tanto que en países con altos ingresos la situación clásica para que
surja marasmo se observa en individuos con anorexia nerviosa. Estos trastornos son
relativamente sencillos de detectar por el aspecto de inanición del paciente. (6)

El diagnóstico se basa en la pérdida muscular y de grasa como consecuencia de la

deficiencia prolongada de calorías, por la respuesta inflamatoria o por una combinación de
ambas.

La disminución del espesor de los pliegues cutáneos refleja la pérdida de las reservas de
grasa; la disminución de la circunferencia de músculos del brazo, con consunción de
músculos temporales e interóseos, refleja el catabolismo proteínico en todo el cuerpo,
incluidos órganos vitales como el corazón, hígado y riñones.

Los datos de estudios de laboratorio en el marasmo son poco significativos. La disminución

del índice creatinina/talla (la excreción de creatinina en orina de 24 h en comparación con
las cifras normales basadas en la talla), indica pérdida de masa muscular. A veces
disminuye el nivel de albúmina sérica, pero se mantiene por encima de 2.8 g/100 mL
cuando no hay inflamación sistémica.

A pesar del aspecto macilento, en muchos sujetos se conserva bastante bien la respuesta
inmunitaria, la cicatrización de heridas y la capacidad de superar lesiones a corto plazo.
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La desnutrición relacionada con inanición pura es una forma de inanición crónica con
relativa buena adaptación, más que consecuencia de una enfermedad aguda; debe tratarse
con precaución cuando se intente corregir la tendencia gradual a la pérdida de peso. (6)

Se necesita el apoyo nutricional, pero la reposición franca intensa puede originar

desequilibrios metabólicos graves e incluso letales como hipofosfatemia e insuficiencia
cardiorrespiratoria (síndrome de realimentación). En la medida de lo posible se prefiere el
apoyo nutricional oral o entérico; el tratamiento de comienzo lento permite la readaptación
de las funciones metabólicas e intestinales.

Comparacion del marasmo/caquexia y el kwashiorkor/ desnutrición aguda

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5.6. Desnutrición grave

5.6.1. Fisiopatología
En el emaciado hay fundamentalmente aporte inadecuado de calorías, también de proteínas
(déficit último que explica el compromiso de la talla) y otros nutrientes. Como la
disminución del aporte energético (que es el más alto) no puede compensar el
requerimiento calórico, se utiliza grasa corporal como sustrato de energía con disminución
del tejido celular subcutáneo, originándose un fenómeno de adaptación que eleva el
glucagon y cortisol, disminuye la insulina con los efectos orgánicos correspondientes; hay
expoliación muscular para proporcionar aminoácidos esenciales para el mantenimiento de
la síntesis proteica visceral y prevenir la infiltración grasa hepática. Existe también lesión
de intestino delgado, déficit de tripsina, quimotripsina, amilasa y lipasa, originando una
mala absorción.

El desnutrido edematoso cursa una patología aguda que generalmente no compromete la

talla y está directamente relacionada con una desadaptación a un medio carencial;
aludiendo al edema que presentan estos niños, éste no se debe al déficit de proteínas o de
albúmina como tradicionalmente se creía. Actualmente se sabe que se debe al estrés
oxidativo celular (por déficit más severo de antioxidantes en el desnutrido edematoso),
planteándose además otras causas debida al aumento de formación de leucotrienos E4 que
aumentaría la permeabilidad capilar, hiperaldosteronismo secundario y niveles elevados de
hierro plasmático libre, principal catalizador de las reacciones de radicales libres que
estabilizan la membrana celular. (6)

También hay en estos pacientes hipoclorhidria, aplanamiento de las vellosidades

intestinales, disminución de la secreción basal de enzimas pancreáticas y disminución de
lipasa, tripsina y quimotripsina, que explican pérdida de grasa y nitrógeno en las heces.

Las infecciones severas son la principal causa de mortalidad en el desnutrido severo y se

deben a una serie de alteraciones inmunológicas que involucrar a los linfocitos T, al sistema
del complemento, a una atrofia y disfunción del timo (relacionada con deficiencia de zinc y
vitamina A) que origina disminución de los linfocitos; también se altera la quimiotaxis de
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los neutrófilos, hay caída de la Ig A, mala respuesta inflamatoria, disminución de la

actividad de las células matadoras naturales, originando en conjunto el “Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida Nutricional (SIDAN)”, que afortunadamente es reversible. El
cobre “libre y la ceruloplasmina, parecen también jugar un rol en el edema. (6)

5.6.2. Diagnóstico de la desnutrición grave

Una adecuada definición de la entidad debería permitir identificar los niños con alto riesgo
de muerte. Un estudio realizado en Kenya asoció la presencia de edema bimaleolar (signo
de kwashiorkor) y de dos indicadores de marasmo (la emaciación manifiesta grave y un
puntaje z de la relación peso-altura inferior a -3, es decir, más de 3 desviaciones estándar
debajo de la media de la población internacional de referencia) con un riesgo de mortalidad
3 a 4 veces mayor. La OMS recomienda el uso de estos 3 criterios para reconocer el cuadro.
(7)

Se considera que la relación peso-altura es mejor indicador de la pérdida de peso reciente o

en curso o de emaciación, que la respectiva relación peso-edad. Cuando no es posible medir
la altura del niño, puede utilizarse la emaciación manifiesta grave como signo de
desnutrición severa (reconocible por la emaciación muscular -en particular de la región
glútea-, la pérdida de la grasa subcutánea y prominencia de la estructura ósea, en especial el
tórax).

5.6.3. Cuadro clínico de la desnutrición grave

Cuadro clínico agudo de la desnutrición

Una enfermedad leve con fiebre produce en los niños una reducción de peso debido a un
aumento en el gasto de energía y a la pérdida del apetito. La diarrea aguda suma a esto la
pérdida de líquido (deshidratación) y la menor absorción durante y después del episodio
diarreico. (7)
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La ficha de crecimiento, es, en estos casos, una gran ayuda para el personal de salud, puesto
que informa sobre el peso del niño antes de enfermar y en la pérdida de peso se puede ver
la gravedad de la enfermedad.

El consejo nutricional debe basarse en los conocimientos actuales de la familia sobre una
alimentación adecuada de los niños y en la disponibilidad de alimentos básicos adicionales.

Terapia y rehabilitación de la desnutrición

Para lograr éxito en la terapia, en especial de kwashiorkor, es necesaria la hospitalización

en un establecimiento adecuado. Las formas leves o medianas pueden ser tratadas en un
hospital periférico, o incluso en casa; para esto hay reglas simples: (7)

- Los niños desnutridos carecen de apetito y rechazan las comidas, por eso es
recomendable dar pequeñas porciones cada media hora a cada hora. El descanso
nocturno puede ser interrumpido varias veces para alimentar al niño. Cuando la
rehabilitación alimenticia se encuentra en manos de la madre, ésta necesita ayuda para
organizarse y si es posible arreglos que le permitan dormir y descansar durante el día

- La higiene en la preparación de la comida y la alimentación del niño son importantes

como su composición

- La meta de los esfuerzos durante los primeros 3 a 10 días es frenar la reducción de peso,
un aumento de peso todavía no es alcanzable. Durante este tipo el intestino se
acostumbra a una alimentación mejor y a recuperar sus propiedades fisiológicas. Leche
y grasas no son bien toleradas en esta fase, la leche se puede hacer más digestiva, en
estos casos echándole un par de gotas de jugo de limón
 14

Signo sintomatología de la desnutrición

Fuente. Harrison. 2016

La evaluación clínica del niño desnutrido grave es difícil, especialmente respecto del grado
de deshidratación, la cual se clasifica en la actualidad como hidratación normal y
deshidratación leve y grave. (6)
 15

La diferencia entre los dos últimos grados es poco clara en el niño que padece desnutrición
severa, considerándose como deshidratación grave la presencia de signos de shock y letargo
o pérdida del conocimiento.

El diagnóstico de las infecciones graves es igualmente difícil, ya que los signos habituales
están ausentes. Se considera infección grave cuando el niño presenta hipotermia,
hipoglucemia o letargo, o no se amamanta. Con el objeto de planear los regímenes de
alimentación, debe evaluarse el consumo reciente de alimentos y de líquidos y el grado de
anorexia. (6)

Corresponde analizar la glucemia en forma rutinaria y, de no ser posible, considerar al niño

como hipoglucémico. Si hay palidez manifiesta, se medirán los niveles de hemoglobina o el
hematocrito para considerar la necesidad de una transfusión sanguínea.

Ha de tenerse en cuenta que las infecciones urinarias son comunes y que la giardiasis y
tuberculosis deben investigarse cuando no hay aumento de peso pese a una buena
alimentación.

5.6.4. Manejo de la desnutrición grave

La OMS refiere que los patrones del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) de
uso internacional, no representaba el real crecimiento de niños pequeños y realiza un
estudio transversal multicéntrico del 1997 al 2003 en Brasil, Ghana, Noruega India, Oman
y EEUU, en niños desde el nacimiento hasta los 24 meses y de los 18 a los 71 meses y el
2006, emite los nuevos patrones del nacimiento a los cinco años, con carácter prescriptivo y
en condiciones ideales. (alimentados con lactancia materna y cumplimiento de
recomendaciones sobre alimentación). (8)

Los índices antropométricos miden dimensiones corporales como reflejo de salud y

bienestar de la población, predice el estado de salud, grado de supervivencia y aun la
situación económica y social. La “longitud” se aplica a menores de dos años y se toma en
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decúbito dorsal y la “talla” en mayores de dos años y se toma de pie. Los más usados son
peso para la longitud/talla (identifica desnutrición aguda, evalúa efectos inmediatos de falta
de disponibilidad de alimentos y permite aplicación oportuna de medidas de recuperación);
peso para la edad (Refleja desnutrición pasada y presente - “global”- y no permite discernir
entre ambas, por lo que va perdiendo vigencia); y longitud/ talla para la edad, refleja
problema crónico, y se la ha relacionado con problemas para el aprendizaje.

La puntación “Z”, (o Z score) se define como la diferencia entre un valor individual (de un
niño(a) determinado(a), y el valor medio de una población de referencia para la misma edad
o talla, dividido entre la desviación estándar (DE) de la misma población de referencia.

Identifica una cifra fija en diferentes edades y consolida estadísticas. El punto de corte,
identifica niños en riesgo. El más usado es el de -2 de puntuación Z (baja talla, bajo peso o
desnutrición aguda). En base a lo anterior la OMS clasifica la desnutrición: leve <-1 a -2
DE; Moderada <-2 a 3DE; grave <-3DE. (8)

La clínica de la desnutrición edematosa muestra: Aspecto general refleja extrema miseria,

con apatía, no sonríen y son indiferentes a estímulos externos. Posición estatuaria de
postración, usualmente encogidos, se cubren completamente prefiriendo la oscuridad por
fotofobia y permanecen en la posición que se los deje; tienen una exagerada
“termolabiulidad”, lo que prioriza el manejo de la hipotermia; el aspecto físico muestra
marcado enflaquecimiento del tórax y segmentos proximales de los miembros pélvicos,
edema frío, no doloroso a la presión, blando y se localiza en un comienzo por orden de
frecuencia en miembros inferiores, manos, cara y antebrazo, pudiendo llegar a la anasarca y
edema escrotal; la piel es áspera, seca, sin brillo, mostrando descamación, melanosis,
aspecto pelagroso, con áreas de despigmentación e hiperpigmentación, queratosis folicular,
fisuras en flexuras, acrocianosis, escaras, infección asociada y lesiones petequiales (las
últimas indicativas de lesión nutricional extrema, de muy mal pronóstico) y piodermítis
asociada; los cabellos son delgados, secos, quebradizos, en casos extremos se puede
advertir acrmotriquia y el signo de la bandera; usualmente presentan glositis retracción y
lesion de encías, labios sangrantes y lesiones comisurales; en casos severos la córnea está
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manchada, presenta y la queratomalacia, xeroftalmia y úlceras son la regla, pudiendo llegar

a la ceguera.

Finalmente una miscelánea de expresiones clínicas como las siguientes: hipotensión,

anemia, osteoporosis, alteración de la inmunidad celular, sistema de complementos,
actividad fagocítica y respuesta de la IgA secretoria. retardo psicomotor, atrofia cortical y/o
subcortical, y alteraciones bioquímicas, neurofisiológicas, metabólicas, bioeléctricas y
funcionales que pueden ser reversibles si se realiza estimulación psicoafectiva temprana.
(8)

Es imperativo reconocer los “signos de desnutrición grave” (que se mencionan sin describir
dado que la presente actualización hace énfasis en el manejo): emaciación grave, edema, (+
= leve: ambos pies; ++ = moderado: ambos pies, piernas, manos o antebrazos; +++ = grave:
edema generalizado incluyendo cara) y medro que hace referencia al enanismo nutricional
(Weistab 2006).

Otro paso indispensable es “identificar al desnutrido grave” determinando su índice de

desvío estándar (DE) basado en el peso para su longitud (en menores de dos años) o talla
(en mayores) usando las tablas actualizadas por OMS/OPS, en las que la “mediana” es el
peso promedio que le corresponde para la talla que tiene y su expresión porcentual
aproximada, es como sigue: - 1 DE correspóndela 90% de la mediana del peso para la talla;
-2 DE al 80% y -3 DE al 70%. (DE: Desviación Estándar). (8)

El peso para la edad y aplicable al desmedro, que produce peso bajo para la edad, pero
adecuado para su talla y permite identificar desnutrición crónica que puede ser compensada
o descompensada. En relación al tratamiento, se debe considerar que existe una Adaptación
reductiva que altera los sistemas del organismo, para poder sobrevivir con menos calorías,
lo que justifica un “modelo” de atención y a alimentación gradual. (9)

Finalmente es útil conocer los “criterios recomendados para internación son : peso para
talla menor a - 3 DE, y/o edema, mínimo en ambos pies.
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Escala Temporal de las Fases de Estabilización y Rehabilitación

Fase de Estabilización Rehabilitación
Pasos Días 1-2 Días 3-7 Semanas 2-6
Hipoglucemia X
Hipotermia X
Deshidratación X
Electrolitos X X X
Infección X sin hierro X con hierro
Micronutrientes X X X
Recuperación del crecimiento X
Estimulación sensorial X
Preparación para el seguimiento X
Fuente. Ferrara. 2010

El de madre acompañante para manejo de hipotermia; a su ingreso en dos casos se usaron

cargas IV hiperosmolares sin existir choque, pero sin mayores consecuencias; Se
administraron antibióticos desde el ingreso (ver manejo de infecciones) en todos los casos
de desnutridos severos, aplicando esquemas ya establecido cambiándolos oportunamente,
ante sospecha de complicaciones. Se analizaron causas de no incremento de peso hasta
solucionar el problema (hallándose un caso de T3 baja, y un hipotiroidismo); se ha logrado
en el resto recuperación de crecimiento en el tiempo esperado. (8)

El paso 9 (estimulación y apoyo sensorial) no se cumplió, a raíz de ello se estableció

convenio con fisioterapia y rehabilitación para su implementación. La malnutrición grave
es una emergencia médica que requiere tratamiento urgente, “por fases y el cumplimiento
de diez pasos trascendentales” que desarrollaremos a manera de actualización basados en el
protocolo del Centro Internacional de Investigaciones sobre las EDA de BANGLADESH,
con directrices de la OMS/OPS y consiguió reducir la tasa de letalidad de un 17 % a 3.9%
(8)

5.6.5. Tratamiento sistemático

Los “diez pasos ineludibles”, se llevan a cabo en dos fases: de estabilización y de
rehabilitación, cuya escala temporal y parámetros clínicos se detallan a continuación: (8)
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Tratar/prevenir la hipoglucemia: El tratamiento de la hipoglucemia es prioritario. Suele

aparecer junto a la hipotermia y son signos de infección (en caso de hipotermia buscar
hipoglucemia y viceversa; dar alimentos frecuentemente para evitar ambos.

En un niño consciente y Dextrostix con glucemia 3 mmol/l, administre bolo de 50 ml de

glucosa VO al 10% (si no se dispone, una cucharilla de azúcar en 3.5 cucharillas de agua ó
sonda nasogástrica (SNG); luego régimen inicial de fórmula 75 (F-75) cada 30 minutos
durante 2 horas (un cuarto de la ración para 2 horas de cada vez); alimente cada 2 horas, día
y noche.

Si el niño está inconsciente, aletargado o tiene convulsiones, administre: 5 ml/kg de glucosa

al 10% IV, seguido de 50 ml de glucosa al 10% por SNG. Luego régimen inicial F-75 como
en el punto anterior. Ante glucemia baja, repita Dextrostix 2 horas después en sangre hasta
estabilización. Seguir pasos anteriores, aun cuando no se pueda determinar glucemia.

Tratar - prevenir hipotermia: Si la temperatura axilar <35.0oC, tomar temperatura rectal y si

ésta es <35.5oC, empezar alimentación inmediata (o rehidratar si es necesario); calentar al
niño, incluso usando una estufa o colocar al niño directamente sobre el pecho de la madre
(piel contra piel) y abrigar a ambos. Control de Temperatura corporal cada 2 horas hasta
que sea > 36.5oC; asegurar abrigo permanente, especialmente durante la noche

Tratar prevenir deshidratación: Puede haber hipovolemia y edema simultáneos. No usar vía
IV, excepto en caso de choque, evitando sobrecargar volemia. La solución habitual de
rehidratación oral contiene demasiado sodio y poco potasio para un desnutrido grave.

En su lugar, usar solución especial (ReSoMal, del inglés Rehydratation Solution for
Malnutrition); su composición se consigna en el cuadro a continuación:
 20

Ingredientes Cantidad
Agua (hervir y dejar enfriar 2 litros
SRO 3.5 gr de cloruro de sodio, 2.9 g de Lo descrito, sirve de modo
citrato trisódico dihidratado, 1.5 g de estándar para un litro:
cloruro potásico, 20 g de glucosa
Azúcar 50 g
Solución de electrolitos – minerales – CMV 40 ml
Fuente. Arbonés. 2013

Un litro de ReSoMal contiene aproximadamente 45 mmol de Na, 40 mmol de K y 3 mmol

de Mg. CMV = Complejo de minerales y vitaminas.

El desnutrido grave edematoso debe ser rehidratado, si está deshidratado; el edema

significa una distribución anormal de agua en el organismo y no exceso. Ante
diarrea/vómitos administrar ReSoMal aun en presencia de edema y su cantidad se calcula A
5 Ml/Kg, administrando cada 30 minutos las primeras dos horas; Luego entre 5 a 10 mL/Kg
en las siguientes 10 horas. (La cantidad ofrecida debe basarse en la aceptación del niño y en
las perdidas de agua en heces. Se administra F-75 en las horas alternas durante este periodo
hasta que el niño esté rehidratado). (9)

Controlar: cada media hora durante 2 horas y luego cada hora durante las 6 – 12 siguientes
horas: pulso, frecuencia respiratoria, micción, frecuencia de defecación/vómito, reaparición
de lágrimas y humedad de boca, enoftalmos y mayor turgencia de piel. La taquipnea y
taquicardia, pueden ser signos de infección o de hidratación excesiva; ambos, más la
agravación del edema (incluye el palpebral) son signos sobrehidratación. Si persiste la
diarrea, continuar régimen F-75; administrar la cantidad de ReSoMal aproximadamente
igual al volumen de las heces.

En caso de choque, identificado por letargia, hipotermia extrema, lento llenado capilar (> 3
segundos), pulso débil y taquicardia, (manifestaciones que pueden estar presentes de modo
 21

permanente en el desnutrido complicado), se requiere administrar glucosa al 10% 5 mL/kg

a chorro. (9)

Simultáneamente con la administración de oxígeno y calentamiento del niño. Proseguir con

líquidos IV a solo 15 mL/kg en la hora siguiente, usando dextrosa al 5% y cualquiera de las
siguientes soluciones: cloruro de sodio al ½ (0.45%), ringer lactato. Dependiendo de la
respuesta, se puede repetir está solución en la hora siguiente, para luego, si se considera
choque revertido, se administra VO con ReSoMal de 5 a 10 mL/kg, para luego alternar con
F75. Se debe tener cuidado extremo con la sobrehidratación, ya que puede complicarse con
insuficiencia cardiaca congestiva.

Corregir desequilibrios electrolíticos: Los malnutridos graves tienen exceso de sodio

corporal, aunque el sodio plasmático puede ser bajo (por ello la administración de grandes
cargas de sodio puede ser letal); también hay déficit de potasio y magnesio y el edema se
debe en parte a estos desequilibrios. No trate el edema con diuréticos. Administre potasio 3-
4 mmol/kg/día, magnesio, 0.4-0.6 mmol/kg/día; (que es rica en potasio y baja en sodio) y
cuya composición puede verse en la tabla correspondiente. Ante clínica compatible con
hipocalcemia (tetania, espasmo carpo pedal, etc.), administrar gluconato de calcio al 10%,
100mg inciales, diluidos, lentamente y con monitorea cardiaco, seguido de 200 mg en las
siguientes 24 horas en cuatro dosis.

Tratar y prevenir las infecciones: Iniciar este paso al manejar hipoglucemia – hipotermia;
considerar que en la malnutrición grave no hay signos habituales de infección como fiebre;
en el momento del ingreso administre sistemáticamente antibióticos de amplio espectro. Se
recomienda (no obligatorio), usar metronidazol (7.5 mg/kg peso cada 8 horas durante 7
días, la mitad de esta dosis si pesa < de 6 kg) de forma sistemática para acelerar la
reparación de la mucosa intestinal y reducir riesgos de lesión oxidativa e infección
sistémica asociados al sobrecrecimiento de bacterias anaeróbicas en el intestino delgado.
(9)
 22

Si no presenta complicaciones aparentes, use cotrimoxazol 5 ml (5mL= 40mg

trimetoprim/200mg sulfametosazol) de suspensión por VO dos veces al día durante 5 días
(2.5 ml si el peso es <6 kg), considerando su altísima resistencia.

Si hay agravamiento o complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, infección respiratoria o

urinaria), administrar: de 50 a 200 mg/kg de ampicilina IV en dosis de cada 6 horas durante
2 días, y después 15 mg/kg de amoxicilina cada 8 horas

Durante 5 días VO; si no dispone de amoxicilina, siga administrando ampicilina, pero a

dosis de 50 mg/kg cada 6 horas VO; asociar 7.5 mg/kg de gentamicina, por vía IM o IV,
una vez al día durante 7 días. Si no hay mejoría clínica a las 48 horas, usar la “segunda
línea de tratamiento, asociando de 5ª a 100 mg/kg de cloranfenicol, IV, en dosis de cada 6
horas y cloxacilina de 50 a 100 mg/kg en dosis de cada 6 horas, por un tiempo que se
considere suficiente para controlar la infección. (9)

Fórmulas estandarizadas (composición – calorías)

Composición Cantidad por 100 ml
F-75 F-100
Energía 75 Kcal 100 Kcal
Proteína 0.9 g 2.9 g
Lactosa 1.3 g 4.2 g
Potasio 3.6 mml 5.9 mmol
Sodio 0.6 mmol 1.9 mmol
Magnesio 0.43 mmol 0.73 mmol
Zinc 2.0 mg 2.3 mg
Cobre 0.25 mg 0.25 mg
% de energía de:
Proteína 5% 12%
Grasa 32% 53%
Osmolaridad 333 mOlm/K 419 mOsm/L
Fuente. Ferrara. 2010

Ante infecciones específicas, usar antibióticos específicos, (10 días si persiste anorexia)
detectando otros focos y/o resistencia a antimicrobianos. Es procedente el uso paquete
globular en casos severos de anemia (Hb < a 5) y el uso de albúmina, aunque de modo
controversial, no ha demostrado su utilidad (9).
 23

Corregir carencias de micronutrientes: Aunque muchos desnutridos padecen anemia, no

administrar hierro desde el principio por que el hierro puede agravar las infecciones;
esperar a que empiece a aumentar de peso (segunda semana). Administrar: Vitamina A por
VO el primer día (200.000 UI a niños mayores de 12 meses; 100.000 UI a niños de 6-12
meses, y 50.000 UI a niños de 0-6 meses). Por dos semanas administre suplementos
multivitamínicos: 1 mg/kg de ácido fólico (5 mg el primer día); 2 mg/kg/día de cinc; 0.3
mg/kg/día de cobre; 3 mg/kg/día de hierro, solo cuando empiece a aumentar de peso. (9)

El alimento terapéutico listo para su uso (ATLU) o el BP100, son presentaciones

preparadas para su uso en consulta externa; equivalen a la fórmula 100 y contienen aportes
energéticos, vitamínicos y proteicos requeridos para el tratamiento. Llenan una necesidad
sentida en niños que no pueden permanecer hospitalizados por tiempo prolongado.

Empezar a alimentar prudente y adecuadamente: La primera fase es de “estabilización” y

en ella es importante alimentar al niño ingresado tan pronto como sea posible,
proporcionando calorías y proteínas necesarias para mantener los procesos fisiológicos
básicos.

Las características de la alimentación en la fase de estabilización son: tomas pequeñas,

frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre en lactosa; alimentación por VO o
SNG (no utilizar preparados parenterales) con 100 cal/kg/día, 1.5 g de proteína/kg/ día, 130
ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene edema grave). Continuar con seno
materno a los niños amamantados.

Controlar y registrar: Cantidades servidas, no ingeridas, vómito, frecuencia de heces

acuosas, el peso corporal diario. Durante la fase de estabilización, la diarrea debe disminuir
gradualmente y los niños con edema deben perder peso, si la diarrea persiste o se agrava
considerablemente a pesar de una realimentación cautelosa, considerar uso de vía IV. (9)

Lograr la recuperación del crecimiento: Respetar la fase de rehabilitación, hasta conseguir

aumento de peso >10 g/kg/día. Se considera haber llegado a esta fase cuando el niño ha
 24

recuperado el apetito (habitualmente una semana después del ingreso). Se debe cambiar el
régimen inicial de F-75 a F100, en la misma cantidad del régimen de recuperación por 48
horas y después continuar con F-100, aumentando en cada una de las tomas siguientes 10
ml hasta que el niño deje algo de la comida, con un límite máximo de 220 mL/Kg. Ante
taquicardia y/o taquipnea reducir la cantidad de cada toma (16 mL/kg/toma de F-100 cada 4
horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma
durante las 48 horas siguientes, y después aumente cada toma en 10 ml como se ha
indicado).Después de la transición administrar, tomas frecuentes hasta llegar a 150-220
kcal/kg/día. Medir diariamente aumento de peso, con registro diario y semanal. (9)

Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional: En el desnutrido grave existe

retraso del desarrollo mental y conductual, por lo que requiere atención con calidad y
calidez; implementar ludoterapia por ejemplo y rehabilitación integral.

Asegurar seguimiento de la recuperación: Se considera que un niño se ha recuperado si su

peso es del 90% del que le correspondería según su talla (equivalente a -1 DE); no obstante,
puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del crecimiento. Lo anterior
no es factible corregir y puede mantenerse en esta situación y para ello requiere asegurar
controles, realizar orientación nutricional y continuar con orientación sensorial. (9)

5.6.5.1. Primera y segunda línea de tratamiento

Primera línea de tratamiento
Los niños que no presentan signos aparentes de infección y no tienen complicaciones deben
ser vigilados estrechamente. (9)

Los niños con complicaciones (choque séptico, hipoglucemia, hipotermia, infecciones de

piel, del aparato respiratorio, gastrointestinal o urinario, o niños que se presentan letárgicos
o aparentan estar decaídos) deben recibir:
Ampicilina 200 mg/Kg/día endovenosa o intramuscular cada 6 horas por 10 días
Gentamicina 7,5 mg/Kg. IV o IM una vez al día durante 10 días.
 25

Segunda línea de tratamiento

Si el niño no mejora dentro de las 48 horas posteriores, administrar cloranfenicol, 50 a 100
mg/kg/día IM o IV cada 6 horas durante 10 días (sí se sospecha meningitis tratar según
normas) y cloxacilina 50 a 100 mg/kg/día cada 6 horas.

La duración del tratamiento depende de la respuesta y del estado nutricional del niño.

Se deben mantener los antimicrobianos por lo menos durante 10 días. Sí la anorexia

continua después de 10 días de tratamiento, reevaluar completamente al niño. Examinarlo
para detectar infecciones específicas y organismos potencialmente resistentes, y verificar si
la suplementación mineral /vitamínica ha sido correctamente administrada.

Si se detectan infecciones especificas para las cuales se requiere tratamiento adicional, por
Ej. disentería, candidiasis, malaria, o helmintiasis intestinal, también se debe administrar el
respectivo tratamiento. La tuberculosis es común pero el tratamiento antituberculoso debe
ser administrado solamente cuando se diagnostique tuberculosis. (9)
 26

6. MARCO METODOLÓGICO

6.1. Localización y duración del estudio

La investigación fue realizada en Santa Cruz de la Sierra, referente a la desnutrición en los
niños de Bolivia

El estudio fue realizado en el mes de octubre de 2020

6.2. Método de Investigación

Descriptivo, se revisa el problema de salud sobre la desnutrición de niños en Bolivia, según

bibliografía de autores internacionales para conocer el comportamiento y el tratamiento de
la entidad.

6.3. Diseño de Investigación

Es de tipo descriptivo, porque se estudia la situación problemática respecto a la

desnutrición de niños.
.
Los datos corresponden a la encuesta de Demografía y Salud del Ministerio de Salud en
Bolivia..
 27

7. RESULTADOS

Bolivia. Porcentaje de niños que recibieron lactancia materna

Fuente. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional Demografía y Salud. 2016

En el cuadro se presenta la distribución porcentual de niños menores de dos años, que

corresponden al nacimiento más reciente y que viven con la madre, según situación de
lactancia, es decir, si están lactando o no, si la lactancia es exclusiva o si reciben agua o
complementos alimenticios.

Bolivia. Prevalencia de lactancia materna exclusiva.

Fuente. Ministerio de Salud. Bolivia. Datos comparativos 2008 a 2016

Bolivia. Porcentaje de niños y niñas de 6 a 59 meses según grado de anemia

 28

Fuente. Ministerio de Salud. ENDSA. Bolivia. Datos comparativos 2008 a 2016

Existe una reducción de aproximadamente 12%, de la prevalencia total de la anemia en

niños y niñas de 6 a 59 meses. Esta reducción es significativa.
 29

Bolivia. Estado nutricional de niños menores de 5 años según medidas

antropométricas

Fuente. Ministerio de Salud. ENDSA. Bolivia. Datos comparativos 2008 a 2016

Se aprecia una significativa reducción de la prevalencia de talla baja para la edad, en

menores de cinco años, que supera 40%.

La desnutrición, particularmente la crónica, es el reflejo la situación de una serie de

determinantes, sociales, que van desde aspectos estructurales del país, hasta la calidad de
atención en los establecimientos de salud, pasando por disponibilidad de alimentos,
prácticas de alimentación y de cuidado de la salud, entre otros.
 30

Bolivia. Porcentaje de niños menores de 5 años con malnutrición por tres índices
antropométricos: talla, edad y peso.

Fuente. Ministerio de Salud. ENDSA. Bolivia. Datos comparativos 2008 a 2016

Potosí, Chuquisaca y Oruro son los departamentos con mayor prevalencia de talla baja y
Santa Cruz tuvo la menor prevalencia.

Los departamentos de Santa Cruz y Tarija tienen los mayores porcentajes de niños y niñas
con sobrepeso y obesidad.
 31

A nivel nacional, Santa Cruz es uno de los departamentos con el mayor índice de nutrición
a nivel nacional (18%), sin embargo existen zonas rurales donde el índice es mayor al 30%
debido a la pobreza y falta de educación en salud, (Ministerio de Salud, 2016).

Santa Cruz, Redes Urbanas de salud

El mapa es un nuevo sistema mundial de vigilancia que rastrea y predice el hambre en

tiempo casi real. En Bolivia, el sur del país Potosí, Chuquisaca, Tarija, Oruro y Santa Cruz,
presentaba un riesgo moderadamente alto.
.
Los niveles de riesgo de seguridad alimentaria se expresan con un Puntaje de Consumo de
Alimentos (FCS, por sus siglas en inglés), que mide la diversidad de las dietas de los
hogares y la frecuencia con la que las familias consumen los alimentos durante los siete
días.
 32

Si bien en Bolivia no tenemos regiones con los dos niveles extremos de alimentación
insuficiente “muy alto” y “alto”, cinco departamentos están con un riesgo moderadamente
alto. Una de las causas, es la producción alimentaria, que no es tan alta como la demanda.
 33

8. CONCLUSIÓN

En Bolivia, el total de niños con desnutrición crónica asciende al 27% y de ellos el 8%

sufren desnutrición crónica severa. La malnutrición es otra expresión de nutrición
inadecuada o deficiente. La anemia nutricional por deficiencia de hierro, generalmente
asociada a la desnutrición, se considera grave debido a que repercute en forma desfavorable
en la actividad física y capacidad intelectual del niño.

La Encuesta Nacional Demografía y Salud del Ministerio de Salud (2016) nos muestra que
el estado nutricional se va deteriorando a partir del nacimiento, observando que hacia el
segundo año los niños son pequeños, delgados, con signos de anemia y otras carencias. El
riesgo relativo de muerte de niños con algún grado de desnutrición no está necesariamente
relacionado con los estadíos severos de desnutrición y la mortalidad aproximada es de
2.5%, 4.6% y 8.4% para las categorías leve, moderada y severa respectivamente.

En Bolivia, la reducción de anemia infantil es insuficiente, persiste la malnutrición en el

área rural, se incrementa el sobrepeso en niñas, niños y sobre todo en mujeres de 15 a 49
años y se reduce la lactancia materna.

Hasta 2016, la anemia en la niñez se redujo, pero de forma insuficiente, aún es la más alta
de la región y las acciones con suplementos nutricionales han dado resultados muy
modestos y por eso se plantea este apoyo nutricional desde la gestación. El INE considera
que los datos justifican el rediseño de políticas, normas y protocolos para el abordaje y
estudio de la anemia en pediatría

En sobrepeso y obesidad en menores de cinco años, la meta era reducir el porcentaje al

3,5%, la EDSA revela que más bien hay un incremento que llega al 10,1%. Este indicador
también está afectando de manera generalizada a la niñez. Tarija (20%), Santa Cruz
(13,2%) y Chuquisaca (11,5%) tienen mayor niñez con mayor registro de
sobrepeso/obesidad, el promedio nacional es 10,1% en 2008 era 8,5%
 34

La mortalidad de la desnutrición es alta y en algunos lugares mayor a 20%, siendo la

mayoría de las muertes durante los primeros días de internación. Si el tratamiento se realiza
a principios del curso de un kwashiorkor, los resultados generalmente son buenos. El
tratamiento de esta enfermedad en sus etapas avanzadas puede mejorar la salud general del
niño, pero éste puede presentar problemas físicos y discapacidades intelectuales
permanentes.

La desnutrición se puede prevenir mejorando el entorno del niño y favoreciendo el

adecuado aporte de alimentos, fomentando la lactancia materna y mejorando las políticas
de salud dirigiéndolas a una detección precoz de cualquier modificación en los valores
antropométricos.
 35

9. BIBLIOGRAFÍA

1) Centro Integral de Recuperación Nutricional Santa Cruz. Reporte estadístico e

información en salud. Santa Cruz. 2019

2) Amorim, B. 2000. Nutrición clínica. Ed. Saber. Barcelona. España.

3) OMS. Malnutrición. Datos y cifras. Ginebra. Suiza. 2020. disponible en:

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition

4) Ministerio de Salud. Estrategias para reducir la desnutrición crónica en menores de 2

años. La Paz, Bolivia. 2018. disponible en: https://www.minsalud.gob.bo/3154-salud-
ejecuta-estrategias-para-reducir-la-desnutricion-cronica-en-menores-de-2-anos

5) Cameron, M. 2010. “Manual para alimentación de Infantes y Niños Pequeños”. Ed.

Pax. 2ª Ed. México.

6) Harrison. Tratado de medicina interna. Ed. McGraw Hill Interamericana. México 2016

7) Carbajal, A. (2017). «Dietética: Diseño y planificación de dietas». Capítulo 29. (pp:

591-617). Tomo IV. Nutrición Humana en el Estado de Salud. En: Tratado de
Nutrición. A Gil (ed.). 3ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2017. ISBN
Tomo IV: 978-84-9110-193-2. Disponible en:
https://www.ucm.es/nutricioncarbajal/informacion-nutricional

8) Arbonés G, Carbajal A, Gonzalvo B y col. Nutrición y recomendaciones dietéticas

para personas mayores. Grupo de trabajo "Salud pública" SEN. Nutr Hosp
2013;18/3:113-141.
http://www.grupoaulamedica.com/web/nutricion/pdf/032003/02RevisionNutricion.pdf

9) Ferrara, P. 2010. “La Salud Pública”. Ed. Aldos. Buenos Aires. Argentina.

10) Ministerio de Salud. EDSA. Encuesta Nacional Demografía y Salud. La Paz. Bolivia
2016
36