CASO CLINICO

I. VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES

Datos personales

 Nombre del paciente : A.M.G

 Edad : 72 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 01/01/39
 Lugar de nacimiento : Samán
 Lugar de procedencia : Juliaca
 Estado civil : Casado

1.2. Datos clínicos

 Servicio : Emergencia
 Fecha de ingreso al servicio : 04/05/11
 Hora de ingreso al servicio : 13:15
 Nº de historia clínica : 355653
 Fecha de valoración : 04/05/11
 Diagnostico : Hemoptisis
D/C TB Neumonía
2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de Emergencia, por presentar,
sangrado por la nariz y la boca, dificultad para respirar y presencia de flema, por lo que se
decide su hospitalización con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía.
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

3. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnostico
medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía, paciente refiere “no puedo respirar siento que me
ahogo” lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado,
ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higiene
corporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminución
de la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5
litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilíndrico.
Abdomen blando depresible a la palpación, miembros superiores movibles, y miembros
inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES
 FC: 73X´
 FR: 26X´
 Tº: 35.8ºC
 P/A: 130/70 mmHg
 Saturación de O2: 75%

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Hemoptisis, D/C TB Neumonía

6. TRATAMIENTO MEDICO
 ClNa al 9% 1000cc a 15 gotas por minuto
 Ceftriaxona 2 gr C/24 horas EV
 Clindamicina 600mg C/8 horas EV
 Codeína 1ampolla C/6 horas EV
 Rayos X
 Hemograma Completo
 Radiología

2
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

7. PATRONES FUNCIONALES

7.1 PATRON PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD

 Estado de higiene: regular.

7.2 PATRON DE RELACIONES – ROL( ASPECTO SOCIAL)

 Ocupación su casa.
 Estado civil casado.
 Vive con su esposa.
 Fuente de apoyo propio
 No hay una buena relaciona con la familia.

7.3 PATRON DE VALORES – CREENCIAS

 Religión no refiere.
 Ninguna restricción religiosa

7.4 PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRÉS

 Estado emocional irritable, enojado, ansioso.

7.5 PATRON DE DESCANSO – SUEÑO

 Horas de sueño: desminuida.

 Presenta dificultad para dormir.
 Las causas por la dificultad respiratoria.

7.6 PATRON PERCEPTIVO – COGNITIVO

 Despierto.

3
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

 Disminución de la audición.
 Disminución de la visión.
 Pupilas isocoricas.

7.7 PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO.

 Frecuencia respiratoria 26X´

 Se cansa con facilidad
 Presenta tos ineficaz.
 Presenta secreciones blanquecinas en poca cantidad
 Apoyo ventilatorio no invasivo cánula binasal 5litros X´
 Pulso 73X Regular
 Presión arterial: 130/70 mmHg.
 No presenta edema
 Capacidad de autocuidado: 15
 Aparato de ayuda ninguna.
 Fuerza muscular disminuida.

7.8 PATRON NUTRICION METABOLICO

 Temperatura: 35.8ºC
 Piel pálida
 Cavidad bucal dentadura ausente.
 Mucosas orales secas
 Hidratación secas
 Abdomen blando depresible a la palpación.

4.9 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

 No presenta secreciones anormales en los genitales.

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

8. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

 Hemoptisis, D/C TB Neumonía.

 Estado emocional irritable.
 Enojado.
 Ansioso.
 Se cansa con facilidad.
 Mal estado general.
 Higiene corporal regular.
 Piel pálida.
 Cabello ligeramente sucio.
 fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 litros.
 Cavidad bucal dentadura ausente.
 Mucosas orales secas.
 Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.
 Tos inefectiva.
 Disminución de la audición.
 Disminución de la visión.
 Disnea al ejercicio.
 Disminución da la fuerza muscular.
 FR: 26X´
 Tº: 35.8ºC
 P/A: 130/70 mmHg
 Saturación de O2: 75%

5
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

HEMOPTISIS

1. DEFINICION

La hemoptisis es la expectoración de sangre o esputo sanguinolento que suele acompañarse de

tos y presenta diversos grados de intensidad: leve, esputos hemoptoicos, hasta la hemoptisis
masiva que pone en riesgo la vida del paciente, y a la cual no nos referimos en esta revisión.

2. CLASIFICACION

Se clasifica según su gravedad:

 Leve: menos de 30 ml/día

 Moderada: de 30 a 200 ml/día
 Severa: de 200 a 600 ml/día
 Masiva: mayor de 600 ml/día

3. CAUSAS DE HEMOPTISIS

 INFECCIOSAS: Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por

microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis, especialmente cavilaría.

En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa

hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el
proceso inflamatorio o por la ruptura de micro aneurismas. En la tuberculosis la destrucción
parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.

 NEOPLÁSICAS: Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar

el cual es de dos tipos principales, escamocelular o adenocarcinoma.

El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial

o por invasión de la arteria pulmonar en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis,
o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad veno

oclusiva. En cualquiera de estas circunstancias pueden romperse pequeños capilares de venas
pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto último sucede la expectoración es roja brillante.

 Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.

 Congénitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.
 Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o
ácidos.
 Otras causas: Discrasias sanguíneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraños;
hemosiderosis; síndrome de Goodpasture; fibrosis quística; vasculitis; enfermedades del
colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.

4. FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo por el que se produce la hemoptisis, está ligado directamente con la causa. Se
afectan principalmente los vasos arteriales y venosos, la mucosa bronquial y el parénquima
pulmonares. Son procesos comunes en varias entidades patológicas, la ulceración de la mucosa
bronquial, diversos grados de neovascularización, ruptura de la pared vascular, distensión y
daño del parénquima pulmonar. En los casos de compromiso funcional cardíaco, el aumento de
la presión hidrostática suele ser la causa de hemoptisis.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS

CAUSA MECANISMO
Tuberculosis []  Ulceración de la mucosa bronquial.
 Neovascularización.
 Ruptura de la pared vascular debilitada.
 Erosión de los vasos bronquiales o pulmonares.

Bronquiectasias  Inflamación crónica, proliferación local de arterias

bronquiales y aumento del flujo. Disrupción, destrucción
y distensión del parénquima pulmonar.

Bronquitis  Edema superficial, inflamación y casi siempre ulceración

de la mucosa bronquial afectando los vasos pequeños.

Infecciones micóticas  Efecto directo sobre tejido pulmonar, previamente

dañado con irritación y ulceración de vasos dilatados.

Neoplasias  Usualmente leve, raramente es masiva

 Invasión y erosión directa de la mucosa de las vías
aéreas.
 La hemoptisis masiva es causada por la invasión de los

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

vasos pulmonares centrales por un tumor grande.

 Necrosis del tumor.
 Infección secundaria post-obstructiva

Tromboembolia pulmonar  Presente luego de la instauración del infarto pulmonar,

que produce lesión de los tejidos.

Falla ventricular izquierda  Incremento de la presión hidrostática pulmonar.

Estenosis mitral  Hipertensión vascular pulmonar.

Fibrosis quística  Afectación difusa del parénquima pulmonar.

 Infecciones pulmonares frecuentes.

Vasculitis por complejos  Alteración de la microvasculatura pulmonar con

inmunológicos. (Síndrome sangrado intraalveolar.
de Goodpasture)
Hemoptisis catamenial  Endometriosis broncopulmonar.

5. MANIESTACIONES CLINICAS

La hemoptisis es más frecuente en el varón y la edad media de los pacientes que presentan este
síntoma es de unos 50-60 años. La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca, es sangre
que se tose; es espumosa y roja. La sangre producida desde el estómago por una úlcera se
vomita y es oscura o negra. Otros síntomas son: tos, disnea o dificultad respiratoria, pérdida de
peso y fiebre.

6. DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

Hemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café, sin espuma
Acompañada de saliva Acompañada de restos alimenticios
Puede haber disnea Suele haber nauseas y vómitos
pH alcalino pH ácido
No melenas Con frecuencia melenas
No suele causar anemia Habitualmente hay anemia
Esputo con sangre en días previos Sin esputo con sangre en días previos
Confirmada por broncofibroscopia Confirmada por endoscopia

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE UN

PACIENTE CON HEMOPTISIS.

PRIMER ESCALON:

 Cuantificaci6n de la hemoptisis.
 Hemograma complete, recuento y formula.
 Radiografía de tórax.
 Estudio de la coagulaci6n (tiempo de pro trombina, tiempo parcial de tromboplastina,
plaquetas).
 Valoración de broncoscopia.
 Valoración de TAC de alta resolución.

SEGUNDO ESCALON:

Trastornos traqueobronquiales

 Estudios microbiológicos de esputo (mico bacterias, hongos, parásitos...).

 Citologías en esputo.
 Broncoscopia y procedimientos asociados.
 Broncografia.
 TAC de alta resolución.

Procesos cardiovasculares:

 Gasometría arterial.
 ECG.
 Ecocardiograma.
 Gamma grafía de ventilación-percusión
 Angiografía y aortografias pulmonares.
 TAC de alta resolución.

Trastornos hematológicos:

 Estudios especiales de la coagulación.

 Punción aspiración / biopsia de medula osea.
 TAC de alta resolución.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa localizada:

 Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...).

 Citologías en esputo.
 Tomografías.
 Precipitinas sericas frente a aspergilo.
 Biopsia pulmonar y tinciones especiales.
 TAC de alta resolución.
 Broncoscopia y procedimientos asociados.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa:

 Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...).

 Citologías en esputo.

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

 Urea, creatinina, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, complemento, crió

globulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular.
 Biopsia pulmonar con tinciones especiales e inmunofluorescencia. Gasometría arterial.
 Gasometría arterial.
 Electroforesis de Hb y lo proteínas.
 Eco cardiografía.
 Arteriografía periférica.
 Cateterizacion cardiaca.
 Pruebas reumáticas.
 Gamma grafía pulmonar.
 TAC de alta resolución.
 Broncoscopia y procedimientos asociados.

7. TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del

paciente. El tratamiento debe estar enfocado a:

 Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea

 Controlar la hemorragia
 Estabilización del estado hemodinámica
 Buscar la causa y solucionarla

En general se administra oxígeno suplementario.

En hemoptisis leves: que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se

fundamenta en el manejo de la causa desencadenante, al tiempo que prescribe sedación de la tos
y reposo.

En hemoptisis moderadas: se requiere además del reposo estricto, mantener la posición en

decúbito lateral sobre el lado de la lesión; igualmente sedación de la tos, aunque es aconsejable
no suprimirla, y por consiguiente no se recomiendan narcóticos o sedantes fuertes;
administración de líquidos y tratamiento antibiótico si la enfermedad de base lo requiere.

Los casos de hemoptisis copiosas: donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse
como una urgencia crítica; se instala un acceso vascular para la administración de líquidos,
sangre o coloides en forma rápida para la estabilización del paciente. Se determina el sitio del
sangrado con broncoscopia rígida y se decide si debe practicarse cirugía de urgencia para
controlar el sangrado.

Algunos casos de hemoptisis severas y masivas: requieren intubación endotraqueal a fin de

mantener la permeabilidad de la vía aérea. El paciente debe mantenerse en decúbito lateral,
recostado sobre el hemitórax donde se origina el sangrado.

II. DIAGNOSTICO

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo

capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel
(pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases
CODIGO: 00030
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio.
CLASE: 4 Función respiratoria.
DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono
en la membrana alveolo-capilar.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloración anormal de la piel (pálida),
saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
FACTOR RELACIONADO: Cambios de la membrana alveolo capilar.
PAGINA: 112

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones

blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva,
agitación, disnea.

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

CODIGO: 00031
DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 2 Lesión física
DEINICION: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: tos inefectiva, agitación, disnea.
FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad,
hemoptisis.
PAGINA: 315

3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido

EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de volumen de líquido
CODIGO: 00027
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 5 Hidratación.

11
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

DEINICION: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere

a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.
FACTOR RELACIONADO: Pérdida activa del volumen de líquido
PAGINA: 84

4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías)

DEFINICION: Implantación y desarrollo de seres vivos patógenos en un organismo,
acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva
PERSONAS CON RIESGO: Diagnostico medico: hemoptisis
Datos significativos
 Mucosas orales secas.
 Piel pálida.
 Tos inefectiva.
 disnea al ejercicio
 FR: 26X´
 Saturación de oxigeno: 75%

5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad
CODIGO: 00146
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés.
CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento.
DEINICION: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de
una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo);
sentimiento aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo la
amenaza.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal,
Dificultad respiratoria, fatiga..
FACTOR RELACIONADO: Cambio en la situación económica y el estado de salud
PAGINA: 251
2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana

alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de
la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones

blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos
inefectiva, agitación, disnea.

3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido

EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.

4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).

5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria,
fatiga.

III. PLANIFICACION
A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana

alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de
la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones

blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos
inefectiva, agitación, disnea.

3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido

EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.

4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).

5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria,
fatiga.

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 E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio

CLASE: 4 función respiratoria
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis
EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
CODIGO: 00030
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Deterioro del Paciente presentara un 1. Valorar patrón actividad/ 1. La valoración de enfermería del estado de oxigenación incluyendo Objetivo no
ejercicio: coloración de la piel, historia clínica, exploración física, pulse oximetría. El sistema respiratorio
intercambio de gases realiza esta función al facilitar los procesos que conservan la vida como alcanzado, Paciente
intercambio de gases. saturación de oxigeno.
adecuado durante estancia. 2. Mantener en posición
transporte de oxigeno, respiración, ventilación e intercambio gaseoso. presenta coloración
2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con problemas
RESULTADOS semifowler. respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima anormal de la piel
3. Controlar las funciones expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos con dificultad (pálida).
ESPERADOS vitales: frecuencia respiratoria, respiratoria aguda.
frecuencia cardiaca. c/2horas 3. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad del
Presenta agitación,
 Paciente presentara 4. Administrar oxigeno por enfermo la evaluación precoz y repetida de las constantes vitales. Es útil frecuencia
para valorar el grado de insuficiencia respiratoria. respiratoria
coloración normal de la cánula binasal 5Lt.
4. La oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
piel. 5. Mantener las vías aéreas utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para anormal.
permeables, aspirar
 Paciente presentara secreciones según necesidad.
ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión
parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar
saturación de oxigeno completamente la hemoglobina.
dentro de los 6. Valorar la coloración de la 5. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es
piel. un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las
parámetros normales secreciones. El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares pasando por la
>95%. boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos.
6. La cianosis puede ser periférica (observar en los lechos ungueales) o
 Paciente disminuirá central (alrededor de los labios o lóbulo de la oreja). Un oscurecimiento y
agitación. 7. Fomentar la expectoración cianosis central indican hipoxemia avanzada.
del esputo. 7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas son la
 Paciente mantendrá principal fuente de insuficiencia de intercambio gaseoso en las vías más
frecuencia respiratoria 8. Saturación de oxigeno sin pequeñas. Puede ser necesaria una aspiración profunda cuando la tos no
expectora con eficacia las secreciones.
dentro de los oxigeno.
8. En el caso de este paciente su saturación sin oxigeno es 75%. La
parámetros normales oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para suministrara
16 – 20 x´ oxigeno a la sangre, así como de la capacidad del corazón para bombera la
sangre suficiente para suministrar el oxigeno a las células a través de la
micro circulación.
9. Oxigenoterapia. 9. Es la administración de oxigeno a una concentración mayor que la
10. Saturación de oxigeno con atmósfera. El objetivo de la oxigenoterapia es suministrar en forma
oxigeno. adecuada de oxigeno a la sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del
músculo cardiaco.
10. La saturación ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la cánula
binasal la saturación es de 82%. Las células del cuerpo obtienen la energía
que necesitan de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. Este
proceso requiere de oxigeno al igual que cualquier otro combustible,
11. Valorar en grado de ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y el corazón, no sobreviviría
 E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

largo tiempo sin un suministro continua de oxigeno.

conciencia: estado cognitivo, 11. El nerviosismo y la ansiedad son manifestaciones frecuentes de
investigar los cambios. hipoxia.
DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 2 lesión física
DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis
EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea.
CODIGO: 00031
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Limpieza ineficaz Paciente presentara 1. Valorar patrón 1. La valoración de secreciones traqueobronquiales, características, Objetivo no
color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad
de las vías aéreas limpieza eficaz durante la actividad/ejercicio: alcanzado, Paciente
de las vías aéreas.
estancia. secreciones características, 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con presenta tos
RESULTADOS color, cantidad, problemas respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la ineficaz. Presenta
consistencia. máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos agitación.
ESPERADOS
2. Colocar al paciente en con dificultad respiratoria aguda.
 Paciente presentara posición semifowler. 3. Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relación
con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una
secreciones fluidas. 3. Controlar funciones valoración de: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
 Paciente presentara tos vitales. temperatura, tensión arterial, que nos pueden indicar cierto grado de
eficaz progresivamente. 4. Administrar Codeína taquicardia y puede ser pronunciada. La respiración puede ser poco
profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la
 Paciente disminuirá inspiración.
1ampolla C/6 horas EV 4. La codeína tiene una acción antitusiva por supresión del relejo de
agitación y disnea.
la tos. Puede ser necesario inhibir una tos persistente y agotadora
para conservar la energía y permitir que descanse el paciente.
5. Nebulizar con suero
5. Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser
fisiológico más fenoterol eliminados a través de la tos. Los efectos broncodilatadores del
según indicación medica. fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a
6. Realizar palmo terapia adrenérgicos.
después de cada terapia. 6. El palmoteo se puede hacer con la mano hueca, afloja las
7. Hidratar con líquido secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su
tibio a voluntad. mejor eliminación.
7. La hidratación adecuada mantiene la humedad da las mucosas
respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la
8. Auscultar ambos acumulación de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones
bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial
campos pulmonares. que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de
la tos
9. Aspirar secreción según 8. Es primordial la auscultación, en la cual valorar la entrada
 E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

adecuada de aire y presencia de ruidos sobreañadidos en ambos

campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes
localizados nos puede hacer pensar en una neumonía
necesidad.
9. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones
es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar
las secreciones.
DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 5 hidratación
DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas,
debilidad, FR: 26X´.
CODIGO: 00027
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Paciente mantendrá 1. Valorar dominio 1. Existen dos causas fundamentales de Objetivo no
volumen adecuado de nutrición; las características déficit de volumen de líquido: aporte alcanzado, Paciente
Déficit de volumen líquido durante la estancia. de la turgencia de la piel, las insuficiente de líquidos o aumento de las Presenta mocosas
de líquido RESULTADOS mucosas orales. pérdidas de líquidos y electrolitos. orales secas y
ESPERADOS 2. Contribuye en la restauración de los disminución del
 Paciente recuperara el 2. Hidratar con ClNa 9% niveles sanguíneos de glucosa, minimiza el turgor de la piel.
turgor de la piel 1000cc a 15 gotas por gasto de glucógeno.
progresivamente. minuto 3. La temperatura elevada/ fiebre prolongada
 Paciente presentara 3. Valorar los cambios de incrementa la frecuencia metabólica y la
mocosas orales los signos vitales: FR, FC, perdida de líquidos por evaporación.
hidratadas. P/A, Tº. 4. La ingestión de líquido esta regulada
4. Iniciar ingesta de líquido fundamentalmente por la sensación de la sed.
oral. El control de la diuresis depende
5. Evaluar la turgencia de la principalmente de la capacidad de los riñones
piel, humedad de las para concentrar la orina
membranas mucosas(labios, 5. Son indicadores indirectos de que existe
lengua) suficiente volumen de líquidos, aunque las
membranas mucosas bucales pueden estar
secas a causa de la respiración a través de la
boca y el oxigeno complementario.
6. Registrar las referencias 6. Estos síntomas reducen la ingestión bucal
de nauseas y vómitos. y no permite cubre las necesidades básicas de
7. Controlar balance hídrico fluidos, reduciendo el riesgo de
durante el turno. deshidratación.
 E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

7. El equilibrio depende del agua y los

electrolitos (sodio, potasio, cloro) ingeridos y
excretados.
8. Administrar líquido 8. La hidratación adecuada mantiene la
tibio a voluntad. humedad da las mucosas respiratorias, del
paciente es una medida profiláctica para
prevenir la acumulación de secreciones
C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
C.P.: Infección Revertir la infección. 1. Valorar patrón actividad/ 1. La resistencia a la infección depende de la Objetivo no
ejercicio: signos y síntomas respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad). alcanzado, el
(Bronquitis, de infección. De la dosis del microorganismo y de su paciente presenta
bronquiectasias y 2. Vigilar minuciosamente virulencia. mucosas orales
los signos vitales. 2. Durante este periodo se puede producir secas, tos
neumonías). 3. Realizar medidas de complicaciones potencialmente mortales. inefectiva, piel
bioseguridad. 3. El lavado de manos es por si mismo el método pálida.
más eficaz para evitar la adquisición y
Transmisión de microorganismos de persona a
persona. Lavarse bien las manos es la mejor
manera de prevenir la transmisión de
4. Administrar Ceftriaxona 1 infecciones.
gr C/24 horas EV 4. Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al
unirse específicamente a unas proteínas llamadas
"proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que
5. Administrar Clindamicina se localizan en dicha pared.
600mg C/8 horas EV 5. Inhibe la síntesis de proteínas en bacterias
sensibles uniéndose a la subunidades 50S de las
ribosomas bacterianos y evitando la formación
de las uniones peptidicas.
6. Valorar los resultados de 6. El hemograma sólo refleja el número de
recuento leucocitario. neutrófilos circulantes. Algunas citocinas
favorecen la liberación desde la médula ósea en
respuesta a infecciones, pero hay que tener en
cuenta que más del 50% de los granulositos
 E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

periféricos están situados en el endotelio

vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un
gran número de estímulos o situaciones de estrés.
7. Vigilar la aparición de 7. Color anormal de la piel. Temperatura
signos de infección. anormal de la piel. Trastornos de la respiración,
Falta de respuesta a los sonidos, No parpadear si
recibe un chorro de luz en los ojos, Extremidades
demasiado quietas, rígidas o fláccidas

DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés

CLASE: 2 respuesta de afrontamiento.
DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto,
sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
CODIGO: 00146
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Ansiedad Paciente disminuirá el grado 1. Valorar dominio 1. La ansiedad describe un sentimiento vago de
de ansiedad después de la afrontamiento/tolerancia al aprensión y desasosiego como respuesta a la Objetivo no
conserjería recibida durante estrés: el grado de ansiedad. amenaza al sistema de valores o a la seguridad de la alcanzado paciente
la estancia. 2. Reconocer la realidad de persona. evidencia
2. El apoyo puede permitir al paciente iniciar la
RESULTADOS las preocupaciones del exploración, afrontamiento de la realidad, puede irritabilidad
ESPERADOS paciente y fomentar la necesitar tiempo para identificar los sentimientos. sobresalto y
 Paciente expresión de sus 3. Facilitar la comunicación, tratar a la familia con sequedad bucal
evidenciara confianza y sentimientos calor, respeto y apoyo, evitar los consejos vagos y
fortaleza en si misma. 3. Favorecer la confusos, confirmar las emociones de la familia,
 paciente referirácomunicación del personal mantener a la familia al tanto de los cambios en la
disminución de lade salud con la familia. situación del enfermo, cuando se considere
adecuado, evitar las discusiones sobre el origen del
ansiedad después de
problema y los reproches.
recibir la educación. 4. Explicar a al paciente lo
4. Explicar lo que se hace y porque se hace, para
que se va a realizar antes y
mitigar el estado alerta y los sentimientos de
después del procedimiento. incertidumbre de la persona. Proporcionar
información comprensible y sin términos técnicos
acerca de la enfermedad y los tratamientos
asociados. Repetir las explicaciones, ya que la
5. Fomentar la confianza en ansiedad puede y obstaculizar el aprendizaje.
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO

5. Establecer una relación de confianza, demostrando

el personal de salud y el competencia en la propia capacidad para manejar el
entorno. proceso de recuperación del paciente.
6. La educación proporciona información al
6. Educar sobre los signos y paciente, lo que le ayudare a mitigar la ansiedad y los
síntomas de la hemoptisis y temores provocados por lo desconocido y aumentara
la prevención. su sensación de control sobre la situación.
7. Establecer una relación de confianza comunicando
interés y preocupación por el bienestar de la
7. Brindar apoyo espiritual. persona. La compañía proporciona a la persona un
momento de tranquilidad disminuyendo el temor, y
la seguridad de que alguien la ayudara si se presenta
alguna complicación, el paciente esta en buenas
manos.