P. 1
Induccion Del Parto

Induccion Del Parto

|Views: 532|Likes:
Publicado porcharly476

More info:

Categories:Topics, Art & Design
Published by: charly476 on Dec 25, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/27/2013

pdf

text

original

SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 181–200

CLÍNICAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA

Inducción del parto
Luis Sánchez-Ramos, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Florida Health Science Center, 653-1 West 8th Street, Jacksonville, FL 32209, USA

La inducción del parto es uno de los procedimientos más frecuentes en obstetricia y uno de los actos médicos con un mayor crecimiento en Estados Unidos. La tasa de inducción del parto en este país continúa incrementando significativamente en todas las edades gestacionales. Los datos finales para el año 2003 del National Center for Health Statistics indicaron una tasa del 20,6% para el año 2002, más del doble que en 1989 (9%) [1]. La razón para este incremento no está clara, aunque puede reflejar, en parte, el uso incrementado de la inducción del parto para los embarazos postérmino y la tendencia creciente de la inducción electiva del parto.

Indicaciones y contraindicaciones
Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando los beneficios de finalizar la gestación para la madre y/o el feto supera los riesgos potenciales de continuar el embarazo. El momento más apropiado para la inducción es el punto en el que los beneficios maternos o perinatales son mayores si se interrumpe el embarazo que si éste continúa. Idealmente, la mayoría de los embarazos deberían dejarse llegar a su término, ya que el inicio espontáneo del parto es el signo de la terminación fisiológica de esta gestación. Sin embargo, ocasionalmente, una mujer puede parir antes del inicio espontáneo del trabajo de parto. Las indicaciones de inducción habitualmente aceptadas se exponen en el cuadro 1. Dentro de las indicaciones estándar, la hipertensión inducida por el embarazo y el embarazo postérmino se encuentran entre las más frecuentes, y dan cuenta de más del 80% de las inducciones reportadas. A menos que exista evidencia de afectación fetal, generalmente, es imperativo que, o bien el embarazo haya llegado a término, o bien se documente la madurez fetal. Cuando exista evidencia de madurez pulmonar fetal, la decisión de inducción no resulta difícil. Sin embargo, antes del término la indicación es mucho más comprometida. En tales casos, deberían existir unos beneficios claros para el feto que superen claramente los posibles riesgos propios de la prematuridad. La induc-

Dirección electrónica: luis.sanchez@jax.ufl.edu 181

182

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

Cuadro 1. Indicaciones habituales para la inducción del parto • • • • • • • • • Trastornos hipertensivos del embarazo Rotura prematura de membranas Infección intraamniótica (corioamnionitis) Restricción del crecimiento intrauterino Isoinmunización Complicaciones médicas maternas Muerte fetal intrauterina Embarazo prolongado Factores logísticos que recomiendan la inducción electiva

ción electiva del parto (sin una indicación médica u obstétrica) no se recomienda por lo general, pero algunos factores logísticos, como la lejanía del hospital respecto al domicilio de la paciente o la historia de partos rápidos, podrían ser indicaciones razonables. En el cuadro 2 se recogen las contraindicaciones relativas y absolutas de la inducción del parto generalmente aceptadas. Existen pocas contraindicaciones absolutas de la inducción, puesto que pueden existir ciertas situaciones clínicas en las que hay excepciones que recomiendan la inducción (p. ej., prolapso de cordón umbilical con resultado de muerte fetal). Existen varias situaciones clínicas que no se consideran contraindicaciones, por lo general, pero que requieren precauciones especiales, incluyendo presentación de nalgas, pelvimetría clínica límite, gran multiparidad, pruebas fetales no tran-

Cuadro 2. Contraindicaciones para la inducción del parto Absolutas • • • • • • Placenta previa Vasa previa Situación fetal transversa Prolapso del cordón umbilical Antecedente de cesárea clásica Infección herpética genital activa

Relativas • • • • • • Gestación múltiple Polihidramnios Enfermedad cardíaca materna Gran multiparidad Presentación de nalgas Presentación libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis

INDUCCIÓN DEL PARTO

183

quilizadoras pero que no llegan a indicar la extracción fetal urgente, polihidramnios y embarazo múltiple. Antes de la inducción del parto, el obstetra debe revisar cuidadosamente las indicaciones para la finalización, y obtener el consentimiento informado de la paciente. Debe examinarse cuidadosamente a la madre y al feto y, en caso necesario, debe documentarse la madurez pulmonar. Puede requerirse una amniocentesis para demostrarla, y así evitar graves complicaciones de la prematuridad yatrógena. En el cuadro 3 se exponen los criterios que indican madurez fetal; en tales casos, no es necesario realizar amniocentesis [2].

Cuadro 3. Criterios para suponer madurez fetal • Tonos cardíacos fetales documentados por lo menos 20 semanas antes por estetoscopio no electrónico o 30 semanas antes mediante Doppler • Por lo menos 36 semanas desde un resultado positivo de la prueba de gonadotropina coriónica humana (sangre u orina) • Por lo menos 39 semanas de gestación, calculadas por la longitud cráneo-nalga medida a las 6-11 semanas de gestación • Por lo menos 39 semanas calculadas por una medición ultrasónica a las 12-20 semanas de gestación

Estado del cérvix antes de la inducción
El éxito de la inducción del parto está claramente relacionado con las condiciones del cérvix. Las mujeres con un cuello desfavorable que no han experimentado la fase de maduración cervical antes del parto representan el mayor reto en caso de requerir inducción del parto. La duración de la misma también se afecta por la paridad y, en menor grado, por la actividad uterina basal y la sensibilidad a los fármacos oxitócicos. Muchos investigadores han insistido en la importancia de determinar las condiciones cervicales antes de la inducción del parto. Calkins et al [3] fueron los primeros en realizar estudios sistemáticos de los factores que influyen en la duración del primer estadio del parto. Los autores concluyeron que la longitud, el grosor y, particularmente, la consistencia del cérvix eran parámetros importantes. En 1955, Bishop [4] diseñó un sistema de puntuación cervical para las multíparas que tenían planificada una inducción de parto, según el cual se adjudican de 0 a 3 puntos para cada uno de los 5 ítems. Determinó que cuando la puntuación total era de, por lo menos, 9, la probabilidad de parto vaginal tras inducción era similar a la observada en pacientes con inicio espontáneo del parto. Aunque se han sugerido diferentes modificaciones, la puntuación de Bishop se ha convertido en un parámetro clásico en obstetricia, y desde su descripción se ha ampliado su utilización a otros grupos de pacientes. La nulíparas con una puntuación de

184

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

Bishop igual o inferior a 3 tienen un riesgo de fracaso de inducción 23 veces superior y un riesgo de entre 2 y 4 veces superior de cesárea, en comparación con las nulíparas con un Bishop de 4 o superior [5]. De manera similar, las multíparas con una puntuación de Bishop igual o menor de 3 presentan un riesgo seis veces superior de fracaso de inducción, y un riesgo doble de cesárea, en comparación con las pacientes con puntuaciones de Bishop superiores [5,6]. La puntuación de Bishop se ha convertido en el sistema de puntuación preinducción utilizado con mayor frecuencia. Varios estudios recientes han investigado la precisión de la ecografía para predecir el éxito de la inducción de parto [7-9]. Sin embargo, no existe evidencia convincente de que esta técnica proporcione información adicional significativa en comparación con el tacto vaginal.

Maduración cervical preinducción
La maduración cervical es el proceso que culmina con el reblandecimiento y distensibilidad del cérvix, lo que facilita la dilatación y el parto. No es inhabitual que existan indicaciones médicas u obstétricas de inducción del parto en mujeres con un cérvix completamente inmaduro. Existe una correlación inversa entre la puntuación de Bishop y las posibilidades de éxito en la inducción de parto. A medida que la puntuación cervical decrece, la tasa de fracaso de inducción aumenta. A menudo, es necesario utilizar agentes de maduración cervical para preparar el cuello inmaduro para la inducción. A veces, resulta difícil diferenciar los métodos de maduración cervical de los de inducción del parto. Las pacientes con un cuello inmaduro pueden presentar una maduración del mismo sin iniciar contracciones de parto cuando se utiliza un método farmacológico, como la dinoprostona (PGE2). Sin embargo, con un cérvix maduro, el mismo procedimiento conduce al inicio del trabajo de parto. Se ha dirigido un considerable esfuerzo de investigación hacia los diferentes métodos para preparar o madurar el cérvix antes de la inducción del parto. Estos métodos han atraído gran interés, puesto que la preparación cervical es un predictor de la probabilidad del éxito de la inducción, finalizando en un parto vaginal. Aunque varios métodos utilizados para la maduración cervical a menudo inician la actividad uterina, el papel principal de estos agentes es reblandecer el cérvix inmaduro, independientemente de las contracciones. Estos métodos pueden clasificarse en mecánicos y farmacológicos.

Maduración cervical Métodos mecánicos
Los métodos mecánicos se han utilizado desde hace muchos años para madurar el cérvix en combinación con la inducción del parto [10]. A mediados del siglo XIX, Barnes fue uno de los primeros en describir el uso de un catéter con balón para madurar el cuello [11]. Desde entonces, se han popularizado varias modificaciones de este método. Los catéteres utilizados con mayor frecuencia son los Foley con un balón de 25 a 50 ml, que pueden insertarse a través de un cérvix no dilatado antes de hincharse. Más recien-

INDUCCIÓN DEL PARTO

185

temente, se ha introducido la infusión salina extraamniótica con el objetivo de madurar el cérvix, como modificación de la técnica del catéter con balón [12-14]. Una reciente revisión de 13 estudios en los que se utilizó esta técnica concluyó que este método consiguió una mejoría de la puntuación de Bishop y una reducción del intervalo hasta el parto, tanto si se realizaba infusión de solución salina como si no [15]. El uso concomitante de catéteres con balón y agentes farmacológicos ha sido aún más efectivo en la maduración cervical y en la inducción del parto; sin embargo, el coste de la terapia combinada es marcadamente superior. Los tallos de laminaria, naturales y sintéticos, se han utilizado como métodos de maduración cervical desde hace muchos años. Aunque se ha establecido su seguridad y eficacia en el segundo trimestre, la utilización de laminaria en el tercer trimestre del embarazo se ha asociado con una elevada incidencia de infección [16]. Los dilatadores higroscópicos se han utilizado también, durante muchos años, como métodos para preparar el cérvix para la finalización de la gestación. Varios estudios han mostrado que estos dilatadores osmóticos sintéticos también pueden utilizarse con éxito en la maduración cervical en embarazos viables con un cuello inmaduro [17-19]. Las ventajas del uso de los dilatadores amnióticos son su bajo coste y la facilidad de su colocación y extracción. El despegamiento de las membranas es una técnica simple, no infrecuentemente usada para madurar el cérvix. Sin embargo, suele estimular las contracciones uterinas, puesto que parece ocasionar la liberación de prostaglandina F2 a partir de la decidua y de las membranas adyacentes. Una revisión sistematizada reciente no mostró diferencias en los riesgos de infección maternal o perinatal [20]. Se han reportado molestias durante el tacto vaginal al realizar el procedimiento, así como otros efectos adversos, como la hemorragia. Las mujeres asignadas a despegamiento de membranas también refieren con mayor frecuencia contracciones irregulares. Aunque es mucho más habitual en Asia, la acupuntura para madurar el cuello cada vez es más asequible en Estados Unidos. Sin embargo, este método se utiliza más a menudo para la inducción del parto. Un estudio reciente concluyó que los puntos de acupuntura LI4 (intestino grueso 4) y SP6 (bazo 6) favorecen la maduración cervical a término, y pueden acortar el intervalo entre la fecha estimada del parto y el momento real del mismo [21].

Métodos farmacológicos
El uso de prostaglandinas para la maduración cervical se ha descrito utilizando diferentes fármacos, dosis y vías de administración [22-24]. La distinción entre maduración cervical e inducción del parto es superflua en las pacientes que reciben prostaglandinas, dado que la mayoría de ellas se ponen de parto. La dinoprostona (PGE2) es la prostaglandina más utilizada para la maduración cervical. La aplicación local de PGE2 da lugar a un reblandecimiento del cérvix mediante, por lo menos, tres mecanismos: 1) altera la sustancia extracelular del cérvix; 2) afecta al músculo liso cervical y uterino, y 3) promueve la formación de las gap junctions necesarias para la coordinación de las contracciones uterinas del parto [25,26].

186

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

Los metaanálisis han demostrado que las prostaglandinas son superiores al placebo y a la oxitocina sola en la maduración cervical [27,28]. Una revisión sistematizada que incluyó por lo menos 5.000 embarazos a partir de más de 70 estudios prospectivos sugirió que la PGE2 es superior al placebo al favorecer el borramiento y la dilatación del cuello uterino [27]. Existen dos formas de PGE2 (dinoprostona) disponibles comercialmente. En los estudios aleatorios, ambos preparados han demostrado una eficacia similar [29-31]. La primera fórmula se presenta en forma de gel, y se coloca intracervicalmente sin superar el orificio cervical interno. La aplicación de 0,5 mg puede repetirse cada 6 horas, sin exceder un total de tres dosis en 24 horas. La segunda forma es un implante que contiene 10 mg y se deposita en el fondo vaginal posterior. Esta formulación permite la liberación controlada de dinoprostona durante 12 horas, tras lo cual se retira. El misoprostol (análogo sintético de la PGE1) ha sido objeto de numerosos artículos que describen su uso como agente de maduración cervical [32-50]. Varios estudios han demostrado la eficacia de dosis de entre 25 y 50 g administrados por vía vaginal u oral para inducir la maduración cervical y el parto. Dado que la mayoría de pacientes notan el inicio de contracciones regulares poco después de la dosis inicial, el misoprostol debería considerarse un fármaco inductor del parto que sólo ocasionalmente madura el cérvix sin inducir dinámica uterina. El papel de las citocinas en la maduración cervical ha sido estudiado recientemente. [51]. La interleucina-8 puede promover el quimiotactismo de los neutrófilos, que se asocia con actividad de la colagenasa y maduración cervical [52]. Estos agentes inflamatorios pueden ser especialmente importantes como mediadores de la maduración cervical asociada con el parto prematuro. La sintasa del óxido nítrico y el propio óxido nítrico se han propuesto como moléculas con un importante papel regulador sobre el miometrio y el cérvix durante el embarazo y el parto [53-55]. En el cérvix humano, la maduración se asocia con un incremento en la expresión de la sintasa del óxido nítrico inducida y de la sintasa del óxido nítrico cerebral a nivel del mismo. Las células inflamatorias residentes y emigradas pueden ocasionar un incremento en la actividad de la sintasa del óxido nítrico inducida. En los primates, la maduración cervical presenta muchos aspectos de un proceso inflamatorio: remodelación tisular y rotura de enlaces químicos entre las fibras de colágeno. Los agentes de la inflamación, como la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF- ) y la interleucina-8, parecen estar implicados en el proceso de la maduración cervical [56-58]. La relaxina es una hormona polipeptídica, parecida a la insulina, producida por el ovario, la decidua y el corion. Ha sido estudiada como un posible inductor de la maduración cervical, dados sus efectos sobre la remodelación del tejido conjuntivo [59,60]. Se sospecha que puede tener efecto en la maduración cervical en humanos, basándose en los resultados observados en estudios realizados en animales. El hallazgo de que la relaxina porcina induce la maduración cervical en los humanos da soporte a esta conclusión. Puesto que la relaxina humana no tiene efecto sobre el cérvix humano, el papel que puede desempeñar esta molécula en el embarazo y el parto no está claro. El posible papel farmacológico de la relaxina, ya sea porcina o humana recombinante, para la maduración cervical, está por clarificar.

INDUCCIÓN DEL PARTO

187

Métodos farmacológicos para la inducción del parto Oxitocina
La oxitocina, una neurohormona que se origina en el hipotálamo y se secreta en el lóbulo posterior de la glándula hipofisaria, es el fármaco más utilizado para la inducción del parto en los embarazos viables. Este octapéptido se secreta de manera pulsátil, hecho que se refleja en la marcada variabilidad observada en las determinaciones minutadas de los niveles plasmáticos maternos de oxitocina [61]. La vida media de la oxitocina es de 10 a 12 minutos [62]. La tasa de aclaramiento metabólico es similar tanto para hombres y mujeres no embarazadas como para las gestantes: de 20 a 27 ml/kg/min [63]. Esta similitud en el aclaramiento de la hormona entre hombres y gestantes es chocante, teniendo en cuenta el gran incremento de los niveles de leucina-aminopeptidasa que se produce durante el embarazo, una enzima capaz de hidrolizar la oxitocina. Este hallazgo sugiere que otros factores diferentes a esta enzima son responsables de la degradación de la oxitocina. Existe considerable confusión respecto a la farmacocinética de la oxitocina, debido a que gran parte de los estudios farmacocinéticos iniciales se realizaron antes de disponer de un radioinmunoensayo fiable para la oxitocina [64]. La potencia de la oxitocina aún se basa en un bioensayo de actividad vasopresora realizado en aves, con una unidad de la United States Pharmacopoeia equivalente a 2 g de oxitocina. Tradicionalmente, se ha considerado que los niveles de oxitocina alcanzan una meseta entre 15 y 20 minutos tras el inicio de la perfusión o el incremento de la dosis. Estudios recientes que han utilizado un radioinmunoensayo sensible para la oxitocina han mostrado que se requieren aproximadamente 40 minutos para que se llegue a estabilizar la concentración plasmática, tras cada modificación de la dosis de perfusión [62]. Está perfectamente establecido que existe una marcada variabilidad en la respuesta del útero a la oxitocina, pero ésta incrementa a medida que avanza el embarazo [65]. La variabilidad en la respuesta depende, probablemente, de la concentración de receptores para la oxitocina en el miometrio, los cuales incrementan de forma progresiva con la edad gestacional [66]. Según parece, la oxitocina tiene efectos estimulantes directos sobre el miometrio, además de estimular la producción de prostaglandinas por la decidua [67]. Se ha demostrado un nivel incrementado de un metabolito de la PGF2 en las mujeres en las que se había inducido el parto con éxito, mientras que este incremento no se observaba en las inducciones fallidas [68]. El efecto directo de la oxitocina sobre el miometrio se supone que está mediado por la hidrólisis del polifosfoinositol, con la formación de fosfatos de inositol que actúan como segundo mensajero y promueven la movilización del ión calcio intracelular [69]. Otras áreas del cuerpo que responden a la oxitocina incluyen la mama, el músculo liso vascular y el riñón. La oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales que rodean al alvéolo mamario, lo que conduce al reflejo de eyección de leche. En las dosis clásicamente utilizadas para la inducción del parto, no existe un efecto clínicamente detectable en el tono vascular. Sin embargo, los bolos intravenosos de dosis tan bajas como 0,5 IU producen una reducción transitoria del tono vascular periférico que conduce a hipotensión [70]. De modo similar, en dosis bajas, la oxitocina ejerce sobre la función renal un efecto negligible.

188

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

La oxitocina puede administrarse por cualquier vía parenteral. También se absorbe por la mucosa bucal y nasal. Cuando se administra por vía oral, la oxitocina es inmediatamente inactivada por la tripsina. La vía intravenosa es la que se usa casi de forma exclusiva para estimular el parto, puesto que es la que permite calibrar con precisión la dosis administrada y permite una discontinuación rápida en caso de que aparezcan efectos indeseados.

Técnicas para la administración de oxitocina
La oxitocina se administra en forma de solución intravenosa, mediante una bomba de perfusión para regular la velocidad de forma precisa. Debería ser administrada exclusivamente por profesionales de la salud familiarizados con su uso y con posibles complicaciones. En todos los casos, debería estar disponible un médico cualificado capaz de tratar los efectos indeseados que pueden surgir con el uso de la oxitocina como inductor del parto. Está indicada la monitorización fetal antes de iniciar la infusión, para establecer así el estado fetal y el nivel basal de actividad uterina. Es aceptable la monitorización tanto externa como interna, siempre que pueda documentarse adecuadamente la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Cuando se requieren altas dosis de oxitocina o cuando no se consigue una progresión adecuada del parto resulta altamente recomendable considerar la monitorización interna. Debería revisarse cuidadosamente el trazado en busca de cualquier evidencia de hiperestimulación, manifestándose por un aumento del tono basal, taquisistolia o la aparición de desaceleraciones tardías. Existe una gran variedad de opiniones respecto a la dosis inicial de oxitocina y al intervalo y frecuencia de incrementos de dosis. La infusión intravenosa controlada de oxitocina sigue siendo el método preferido de inducción del parto. Varios estudios han comparado las opciones de incremento de dosis de oxitocina y los intervalos de tiempo entre los mismos [71-75]. Las dosis de inicio oscilan de 0,5 a 2 mU/min, con algunas tan elevadas como 6 mU/min. Los incrementos de dosis descritos oscilan entre 1 y 2 U/min hasta incluso 6 mU/min. Los intervalos de tiempo entre los incrementos oscilan entre 15 y 40 minutos. Aunque en Estados Unidos se utilizan usualmente los regímenes de baja dosis (dosis inicial 0,5-2 mU/min, con incrementos de 1-2 mU/min cada 15-40 min), los de alta dosis (dosis inicial 6-8 mU/min, con incrementos de 6 mU/min cada 15-40 min) se han mostrado seguros y efectivos para la inducción del parto en pacientes con embarazo viable [76]. Un metaanálisis de 11 estudios que compararon las dosis bajas con las dosis altas de oxitocina para la inducción del parto encontraron que los incrementos mayores y los intervalos más cortos se asociaban con evoluciones de parto de menos tiempo y menores tasas de infección intraamniótica y de cesárea por distocia, pero con mayor frecuencia de hiperestimulación [77]. Basándose en los datos farmacocinéticos recientes, muchos obstetras han cambiado al régimen de incrementos de oxitocina de 1-2 U/min cada 40 minutos [62,78]. Las ventajas de este régimen derivan del hecho de que no se incrementan las dosis antes de alcanzar el nivel estable de oxitocina. Este planteamiento consigue en una dosis total acumulada de oxitocina menor, además de una menor incidencia de la hiperestimulación que puede resultar de los incrementos de dosis de oxitocina antes de la estabilización de sus niveles plasmáticos. Una desvantaja

INDUCCIÓN DEL PARTO

189

potencial es que las mujeres que son relativamente insensibles a la oxitocina pueden tener un curso prolongado antes de conseguirse una dinámica uterina adecuada. Cerca del 90% de las pacientes responden a 16 mU/min o menos, mientras que es muy improbable que una paciente requiera más de 20-40 mU/min [79]. El reconocimiento de que la oxitocina endógena se segrega en forma de pulsos durante el embarazo y el parto espontáneo ha conducido a la investigación de formas de administración de la misma más parecidas a la fisiológica. En 1978, Pavlou et al fueron los primeros en describir un protocolo de infusión pulsátil [80]. Más recientemente, varios estudios aleatorios compararon la eficacia y seguridad de la administración pulsátil de oxitocina con la infusión continua [81-83]. La mayoría de los autores concluyeron que, aunque no parece ocasionar un acortamiento de la duración de los estadios del parto, la administración pulsátil reduce la cantidad de oxitocina requerida para la inducción del parto con éxito. La concentración de oxitocina administrada, el ritmo de infusión y el intervalo entre los incrementos de dosis son objeto de estudio y de debate. Algunos autores recomiendan protocolos de baja dosis (2-5 U/l), mientras que otros los prefieren de alta dosis (10 U/l). Los ritmos de infusión propuestos en estudios recientes son de entre 0,5 a 1 mU/min, en vez de la dosis usual de 3 mU/min. De acuerdo con recientes publicaciones, los intervalos propuestos para los incrementos de oxitocina oscilan entre 15 y 60 minutos, sin diferencias significativas en las tasas de fracaso de inducción.

Efectos secundarios y complicaciones de la perfusión de oxitocina
Aunque la oxitocina es una medicación segura, con la adecuada administración y monitorización, siempre existe el riesgo de efectos secundarios. La complicación más frecuente relacionada con la inducción del parto con oxitocina es la hiperestimulación uterina. Puede presentarse como taquisistolia, con más de cinco contracciones en un período de 10 minutos, contracciones de más de 90 segundos de duración o un incremento en el tono uterino basal. La reducción del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso asociado con la hiperestimulación acaba dando lugar a una reducción en el aporte de oxígeno al feto, lo que se manifiesta por la aparición de desaceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal. La perfusión de oxitocina debe ser suspendida de inmediato. Si existe evidencia de compromiso fetal, deberían instituirse medidas de reanimación intrauterina, incluyendo la administración de oxígeno y la colocación de la paciente en decúbito lateral. La rotura uterina es una complicación infrecuente cuando se utiliza la oxitocina correctamente. No existen datos prospectivos en la literatura médica acerca de la incidencia de esta complicación en las inducciones del parto con oxitocina. Las series retrospectivas de roturas uterinas han implicado a la oxitocina entre el 4,3% [84] y el 12,5% [85] de casos. Puede reducirse este riesgo evitando el uso de oxitocina en las grandes multíparas, utilizando la monitorización interna de la dinámica uterina en las pacientes con cesárea anterior y en caso de requerirse altas dosis de oxitocina, y no utilizándola en el parto estacionado. La intoxicación acuosa es una complicación infrecuente de la administración de oxitocina, y puede evitarse con el manejo apropiado. Debería utilizarse la dosis mínima

190

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

efectiva del fármaco para evitar los efectos antidiuréticos de las dosis elevadas. El riesgo de intoxicación acuosa aumenta en las mujeres que han recibido grandes volúmenes de agua libre; por ello, no deberían utilizarse las soluciones de dextrosa al 5% sin electrólitos para la inducción del parto. Los síntomas aparecen cuando las concentraciones de sodio plasmático caen por debajo de 120-125 mEq/l, y pueden incluir náuseas, vómitos, cambios en el estado mental y, finalmente, convulsiones y coma. Los estados leves de intoxicación acuosa pueden ser tratados discontinuando la administración de fluidos hipotónicos y restringiendo la ingesta de agua. Ante la presencia de sintomatología, puede ser preciso corregir la hiponatremia mediante infusión salina. Se ha señalado como preocupante la posible asociación entre la inducción del parto con oxitocina y el aumento de la incidencia de ictericia neonatal. Muchos de los estudios antiguos que sugerían que la oxitocina ocasionaba ictericia neonatal no habían considerado las variables de confusión, como la edad gestacional y la infusión de grandes volúmenes de agua libre. La literatura médica reciente no ha identificado ninguna relación entre la inducción oxitócica y la hiperbilirrubinemia neonatal [86,87].

Prostaglandinas
Las prostaglandinas exógenas, particularmente la dinoprostona (PGE2), se utilizan con frecuencia como agentes de maduración cervical [88-95]. El proceso de maduración cervical con prostaglandinas se sigue, con frecuencia, del inicio del trabajo de parto, de modo que aproximadamente la mitad de las pacientes tratadas con dinoprostona se ponen de parto y dan a luz dentro de las siguientes 24 horas. Las prostaglandinas tienen la doble capacidad de madurar el cuello uterino e iniciar la contractilidad uterina. Como consecuencia de los efectos de la maduración cervical y del inicio de la dinámica, el parto inducido con prostaglandinas resulta similar al parto espontáneo. El uso de prostaglandinas de diferentes clases, con diferentes dosis y vías de administración, como fármacos inductores del parto ha sido publicado extensamente [27]. Antes de 1992, la mayoría de los trabajos que estudiaban el efecto de las prostaglandinas en la maduración cervical y la inducción del parto incluyeron diferentes dosis de dinoprostona (PGE2) intracervical (0,3-0,5 mg) o intravaginal (3-5 mg). En 1992, la Food and Drug Administration americana aprobó la PGE2 (0,5 mg intracervicales) para la maduración cervical y la inducción del parto. En 1995, también se aprobó, con las mismas indicaciones, un implante vaginal de liberación lenta que contenía 10 mg de dinoprostona. Puesto que la mayoría de los estudios han comparado estas preparaciones de prostaglandina con placebo, la eficacia de las mismas ha sido difícil de establecer. Una vez se ha completado la maduración cervical y se ha iniciado la actividad uterina, la mayoría de las pacientes estudiadas requirieron la inducción o estimulación del parto con oxitocina. La vía óptima de administración de PGE2 no se ha determinado aún. En la mayoría de los estudios se ha utilizado la administración intracervical, especialmente en los que compararon la efectividad de los preparados autorizados por la Food and Drug Administration (Pepridil y Cervidil). Aunque la administración del gel intracervical es más difícil que la administración vaginal, la primera parece producir una mejor maduración cervical. El método intracervical parece asociarse con un menor riesgo de hiperestimulación.

INDUCCIÓN DEL PARTO

191

La manera más fácil y práctica de aplicar la PGE2 es por vía vaginal. Las dosis más utilizadas son de 3 a 5 mg. Se ha sugerido modificar la dosis de PGE2 en función de la puntuación cervical de cada paciente, lo que permitiría utilizar una dosis inferior en muchos casos. Del mismo modo que no existe acuerdo en la dosis óptima y vía de administración de la PGE2, también es objeto de debate la frecuencia óptima de administración. Para la maduración cervical e inducción del parto con PGE2 se utiliza habitualmente la pauta de dos dosis de 3 mg a intervalos de entre 4 y 6 horas, seguido de inducción oxitócica, si es precisa, transcurridas entre 12 y 18 horas. Independientemente de la vía y la dosis de PGE2 administrada, para la mayoría de las pacientes, las preparaciones de dinoprostona sirven exclusivamente como agentes de maduración cervical, y desempeñan un papel menor como agentes de inducción del parto.

El misoprostol para la inducción del parto
El misoprostol, un análogo sintético de la PGE1, es un protector gástrico que se ha comercializado en Estados Unidos desde 1988 para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Esta medicación se presentó en forma de tabletas para la administración oral. Los estudios iniciales realizados a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 demostraron que la administración oral de misoprostol ocasiona contracciones uterinas en el embarazo precoz [96-98]. Los estudios posteriores realizados en el extranjero y en Estados Unidos mostraron que la administración intravaginal de tabletas de misoprostol podían finalizar los embarazos de primer y segundo trimestre [99-103]. Un gran número de los estudios controlados publicados han demostrado que el misoprostol, administrado tanto por vía oral como vaginal, es un fármaco eficaz para la maduración cervical y la inducción del parto en las pacientes con embarazos viables [32-50, 104-112]. Un metaanálisis inicial mostró una tasa de cesárea significativamente inferior en las pacientes inducidas con misoprostol [113]. Posteriores metaanálisis han mostrado que el uso de misoprostol se asociaba con intervalos más cortos de tiempo hasta el parto vaginal, y un mayor porcentaje de partos que acababan por vía vaginal dentro de las siguientes 12-24 horas. No se apreció evidencia alguna de efectos adversos perinatales o maternos [114]. El valor estadístico que resultó de la suma de 44 estudios incluidos en el metaanálisis aumentó la confianza sobre la evaluación de la seguridad. El número de sujetos estudiados permite una potencia de, por lo menos, el 90% para detectar una diferencia en la tasa de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales de por lo menos cuatro puntos porcentuales (desde el 14 hasta el 18%). Se constató también una potencia suficiente para detectar por lo menos un incremento al doble en la tasa de Apgar a los 5 minutos anormal (del 1,4 al 2,8%). En comparación con las mujeres que recibieron dinoprostona, usaron un catéter de Foley o placebo, las mujeres que recibieron misoprostol tuvieron el doble de probabilidades de experimentar taquisistolia e hiperestimulación, con una incidencia de estas complicaciones estrechamente relacionada con la dosis de misoprostol administrada. Aunque hubo una actividad uterina incrementada en el grupo del misoprostol, la tasa de cesáreas indicadas por alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal fue similar en los distintos grupos, independientemente del método de inducción utilizado. El 84% de las

192

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

pacientes que recibieron misoprostol iniciaron el trabajo de parto, y sólo el 29,4% requirieron estimulación oxitócica. Una proporción significativamente mayor de mujeres del grupo del misoprostol tuvieron un parto vaginal dentro de las siguientes 12 horas (37,6 frente al 23,9%). De forma similar, el 68,1% de las pacientes tratadas con misoprostol dieron a luz por vía vaginal en 24 horas. La utilización de misoprostol para la maduración cervical y la inducción del parto se asoció con una reducción de, aproximadamente, 5 horas en el intervalo desde la primera dosis hasta el parto. Los estudios individuales, dentro del metaanálisis dirigido a la evaluación de la seguridad y eficacia del misoprostol, no llegan a mostrar una reducción significativa en la tasa global de cesáreas. Sin embargo, la falta de este hallazgo positivo fue debida al reducido tamaño de las muestras. Los 44 trabajos incluidos en un reciente metaanálisis proporcionaron datos sobre 5.735 casos que participaron en estudios dirigidos a establecer el impacto del tratamiento con misoprostol en las tasas de cesárea. En 26 de 44 estudios (59,1%) la tasa de cesárea fue menor en las pacientes aleatorizadas para recibir misoprostol. Cuando se combinaron todos los estudios, las pacientes que recibieron misoprostol tenían una tasa de cesárea significativamente menor que las pacientes de los otros grupos (17,3 frente al 22,9%). La indicación más habitual para la cesárea fue la detención o el descenso de la progresión de la dilatación, el fracaso de la inducción y el trazo de la frecuencia cardíaca fetal anómalo. La tasa de cesáreas realizadas por alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal fue similar en el grupo de casos y en los controles. De igual modo, no se apreció diferencia en la tasa de cesáreas indicadas por distocia. Las pacientes que recibieron misoprostol tuvieron una tasa significativamente menor de cesárea por fracaso de inducción. De acuerdo con lo expuesto, estos datos apoyan la conclusión de que el misoprostol reduce la tasa de cesáreas en las mujeres que son sometidas a inducción del parto, sin reducción de la seguridad, en comparación con las pacientes con inducción del parto por otros métodos.

Administración oral frente a vaginal
Los estudios farmacocinéticos iniciales compararon la administración de misoprostol por vía oral y por vía vaginal [115-118]. Estos estudios mostraron que el pico plasmático de concentración de ácido misoprostólico era superior y se obtenía antes cuando la administración era oral, pero las concentraciones plasmáticas detectables eran más duraderas después de la administración vaginal. La biodisponibilidad sistémica del misoprostol vaginal se determinó tres veces superior a la de la vía oral [115]. En todas las pacientes estudiadas, independientemente de la dosis y vía de administración, el primer efecto del tratamiento con misoprostol fue un incremento en el tono uterino. Después de la administración oral, el efecto fue más rápido y el aumento inicial más pronunciado que tras la administración vaginal. Después de ésta, sin embargo, el tono persistió a un nivel más alto durante más tiempo. Una proporción significativa de los estudios aleatorios publicados han evaluado la eficacia y seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal para la maduración cervical y la inducción del parto. Durante los años más recientes, siete estudios aleatorios han comparado la vía vaginal con la vía oral para la inducción del parto con misoprostol [107-112,119]. En conjunto, fueron aleatorizadas 1.191 pacientes para recibir

INDUCCIÓN DEL PARTO

193

misoprostol oral (n = 602) o vaginal (n = 589). Las dosis orales oscilaron entre 50 y 200 g cada 4-6 h. El misoprostol vaginal se administró en dosis que oscilaron entre 25 y 100 g cada 3-4 h. No se encontró diferencia en el porcentaje de pacientes que dieron a luz por vía vaginal dentro de las siguientes 12-24 h en cada grupo. De igual manera, los intervalos desde el inicio de la inducción hasta el parto vaginal no fueron diferentes. La proporción de pacientes que presentaron un aumento excesivo de la actividad uterina (taquisistolia o hiperestimulación) fue similar en ambos grupos. No se notó ninguna diferencia en la incidencia de puntuaciones de Apgar anormal a los 5 minutos, ni en las tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. La tasa de cesárea fue significativamente menor en los partos inducidos con misoprostol oral. Aunque ambas vías de administración del misoprostol parecen ser eficaces, la evidencia documentada acerca de la seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal es mucho más extensa.

Dosis de misoprostol para la inducción del parto
Debido al escaso número de estudios que utilizan misoprostol oral y la falta de uniformidad en la posología, la dosis más apropiada de misoprostol para la inducción del parto no ha sido determinada. Actualmente, parece que dosis orales de 100 g administradas cada 3-4 h parecen ser seguras y eficaces. Son necesarios más estudios para determinar si las dosis superiores pueden mejorar la eficacia sin aumentar la tasa de resultados maternos y perinatales adversos. La mayoría de los estudios han establecido la eficacia y seguridad del misoprostol administrado por vía vaginal, por lo que hay más datos disponibles acerca de la dosis apropiada por esta vía. Aunque se han publicado regímenes de dosis tan elevadas como 200 g, la mayoría de autores ha utilizado el misoprostol por vía vaginal en dosis de 25-50 g. Debido a la mayor incidencia de efectos uterotónicos, algunos autores recomiendan evitar las dosis superiores a 25 g. Sin embargo, los datos en los que se basa esta recomendación son limitados. Seis ensayos clínicos aleatorios han sido diseñados específicamente para comparar la seguridad y efectividad de 25 g o 50 g de misoprostol administrados por vía vaginal [120-150]. Estos estudios, aunque por lo general tienen un diseño correcto, presentan el problema de su pequeño volumen de muestra, por lo que tienen tendencia a sufrir errores de tipo II. Una revisión sistematizada con metaanálisis de cinco estudios aleatorios concluyó que la administración intravaginal de misoprostol en dosis de 50 g para la maduración cervical e inducción del parto es más eficaz, pero no está claro si es tan segura como la dosis de 25 g [126]. Además de los seis estudios aleatorios y la revisión sistematizada, se utilizaron dos estudios separados para comparar las dos dosis (25 g frente a 50 g). Estos dos estudios compararon el misoprostol vaginal con el gel de dinoprostona intracervical (Pepridil®) [37,38]. La dosis de misoprostol del primer estudio era de 50 g cada 3 horas, hasta un máximo de seis dosis, mientras que el segundo estudio utilizó dosis de 25 g cada 3 horas hasta un máximo de ocho dosis. Tomados en conjunto, estos dos estudios compararon de forma indirecta dos dosis de misoprostol: 25 y 50 g. Las pacientes que recibieron 50 g tuvieron intervalos más cortos hasta el parto vaginal, pero no hubo diferencias en las tasas globales de cesárea, de cesárea por alteraciones de la frecuencia

194

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

cardíaca fetal o tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. No obstante, las mujeres que recibieron 50 g de misoprostol tuvieron una mayor incidencia de taquisistolia, sin aumentos significativos de resultados adversos maternos o perinatales. Se apreciaron aguas teñidas de meconio con mayor frecuencia en las pacientes que recibieron 50 g de misoprostol. Dados los resultados perinatales tranquilizadores citados, la importancia clínica de este último dato es cuestionable. Puesto que estos dos estudios independientes de Wing et al [37,38] compararon de forma indirecta dos dosis de misoprostol (25 y 50 g), se incorporaron en el presente análisis. En total, se compararon 906 pacientes: 479 recibieron dosis de 25 g y 427 recibieron dosis de 50 g. Las pacientes de 25 g presentaron una menor incidencia de taquisistolia e hiperestimulación; sin embargo, también tuvieron un intervalo superior hasta el parto, y una menor proporción de ellas acabaron en parto vaginal dentro de las siguientes 12 a 24 horas. No se apreciaron diferencias en la tasa de cesárea, cesáreas realizadas por alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, tasa de parto instrumental operatorio o ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. Un reciente comité de opinión del American College of Obstetricians and Gynecologists estableció que, si se utiliza el misoprostol para la maduración cervical y la inducción del parto, debe considerarse una dosis inicial de 25 g [127]. Esta opinión se basa en la mayor incidencia de taquisistolia que se aprecia con dosis superiores. Sin embargo, a pesar de la actividad uterina incrementada con dosis mayores, no se han demostrado mayores tasas de resultados adversos perinatales o maternos. Aunque la evidencia existente sugiere que las dosis de 25-50 g de misoprostol son apropiadas para la administración intravaginal, estamos de acuerdo en que son precisos estudios prospectivos amplios para definir el régimen de dosis óptimo.

Bibliografía

INDUCCIÓN DEL PARTO

195

196

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

INDUCCIÓN DEL PARTO

197

198

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

INDUCCIÓN DEL PARTO

199

200

LUIS SÁNCHEZ-RAMOS

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->