CURSO MEDICINA

MATERNO FETAL
03 DE JULIO DE 2022

Trastornos Hipertensivos
del Embarazo:
Etiología y Fisiopatología
Mg. Amadeo Sánchez Góngora
Especialista en Ginecología y Obstetricia

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 1

Transtornos Hipertensivos del Embarazo

EPIDEMIOLOGÍA

12-22% De todos los embarazos

1ª causa de muerte materna en la

segunda mitad de la gestación

 Mortalidad perinatal hasta 5

veces

Asociación 33% niños con BPN

Dr. Amadeo Sánchez Góngora

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006:447-48403/07/2022 2
Transtornos Hipertensivos del Embarazo
FACTORES PREDISPONENTES

◼Nuliparidad [6-8 veces > frecuencia]

◼Edad menor de 21 años y mayor de 35 años
◼Historia familiar de pre eclampsia
◼Obesidad
◼Gestación múltiple [5 veces]
◼Pre eclampsia en embarazos anteriores [37-64%]
◼Mal resultado en gestaciones anteriores
➢ Restricción del crecimiento intrauterino,
➢ Desprendimiento placentario,
➢ Muerte fetal
◼Condiciones médicas o genéticas preexistentes
➢ HTA crónica
➢ Enfermedad renal
➢ Diabetes mellitus tipo I
➢ Trombofilias
Dr. Amadeo Sánchez Góngora Sibai B, Lancet febrero 2005; 365: 785-99 03/07/2022 3
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

CONTENIDO

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

CONCLUSIONES

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 4

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

ETIOLOGÍA

Dr. Amadeo Sánchez

Soydemira Góngora
F, Kennya L. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology 2006; 16: 03/07/2022
315–320 5
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

ETIOLOGÍA

Sibai B, Dekker G. Pre eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 6
Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA

Sibai B, Dekker G. Pre eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 7
Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484
 Arteria Arteria
Espiralada Radial

Endometrio
Lumen

Miometrio

Arteria
Uterina

Arterias
Arcuatas

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 8

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Placentación normal

• El proceso de placentación normal consiste en la

invasión del citotrofoblasto a las arterias espirales e
implica el cambio fenotípico de las células
epiteliales del trofoblasto, lo cual asegura la
perfusión placentaria normal.
• Después, hay un cambio en la respuesta
inmunológica que favorece la tolerancia materna
del tejido fetoplacentario; todo esto evita
alteraciones en el estrés oxidante local y sistémico.

Fisher SJ, Roberts JM. Defects in placentation and placental perfusion. In: Linhheimer MD, Roberts JM,
Cunningham FG, editors. Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. 2nd ed. Stanford:
Appleton & Lange, 1999;pp:377-94.
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 9
 Transtornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Placentación normal

En el embarazo normal
10-16ss: Primera etapa de migración trofoblástica

Las paredes musculares y el endotelio de la parte

decidual de las arterias espiraladas son reemplazados
por trofoblasto.

Objeto: Proveer al feto de > irrigación

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 10

Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Placentación anormal e isquemia placentaria

16-22ss: Segunda etapa de migración trofoblástica

El trofoblasto invade la capa muscular de las arterias

espiraladas.

Los vasos se transforman en conductos dilatados,

tortuosos, de paredes delgadas que facilitan y
potencializan el paso de la sangre hacia la placenta.

Dr. Amadeo SánchezGabbe

Góngora
SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96 03/07/2022 11
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Placentación anormal e isquemia placentaria

Sistema de
baja
resistencia

Mayor
flujo útero
placentario

AgHLA-
DR4

03/07/2022
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 12
Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96
 Implantación

Implantación Anormal Implantación Normal

Moderada Grave

Embarazo No
Hipoxia complicado
Placentaria Aborto

Sin Factores de Factores de riesgo

riesgo materno

RCIU Preeclampsia

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 13

 Pseudovasculogénesis
Durante la diferenciación normal, el trofoblasto
invasor altera la expresión de las moléculas de
adhesión de un patrón distintivo de células
epiteliales (integrina a6/b4, av/b5 y E-cadherina) a
otra de celulas endoteliales (integrina a1/b1, av/b3,
PECAM y VE-cadherina); un proceso llamado
pseudovasculogenesis.

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 14

 Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factores angiogénicos y anti-angiogénicos
• Los factores angiogenicos de crecimiento (factor
de crecimiento vasculoendotelial –VEGT- y factor
de crecimiento placentario –PLGF-) promueven: la
proliferacion endotelial vascular, la diferenciación y
migración celular y el incremento en la
permeabilidad vascular; inhiben la apoptosis,
median la vasodilatación que depende del
endotelio, y soportan la supervivencia vascular y el
crecimiento y proliferación de las células
glomerulares y tubulares.

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 15

 Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factores angiogénicos y anti-angiogénicos

• El factor de crecimiento vasculoendotelial en el embarazo:

media la angiogenesis en el embrión y placenta en
situaciones patológicas, favorece el funcionamiento
adecuado de la célula endotelial y aumenta su
supervivencia, mantiene el funcionamiento adecuado del
glomérulo, induce la producción de oxido nítrico y aumenta
la angiogenesis coronaria y periférica.
• Promueve la neo-angiogenesis en las placas ateroscleróticas
y favorece la producción de prostaglandinas vasodilatadoras
para, finalmente, influir directamente en el tono vascular.

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 16

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factores angiogénicos y anti-angiogénicos

KDR Flt-1 B1 B3

sFlt-1
Endoglina

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 17

Levine R, Maynard Sh. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350-7
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factores angiogénicos y anti-angiogénicos

Estadio I

Estadio II

PIGF VEGF
sFlt-1

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 18

Levine R, Maynard Sh. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350-7
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Estrés Oxidativo

Dr. Amadeo Sánchez

Contreras GóngoraJ. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129
F, Martínez 03/07/2022 19
 Lesión endotelial vascular

• La lesión celular endotelial vascular reduce la

síntesis de agentes vasorrelajantes, incrementa la
respuesta a vasoconstrictores, deteriora la síntesis
de anticoagulantes endógenos y aumenta la
producción de procoagulantes, lo que provoca
isquemia cerebral, hepática y disfunción renal.
• La endoteliosis glomerular es la lesión básica de la
preeclampsia y distingue a la disfunción endotelial
sistémica.

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 20

 Contreras F, Martínez J. Endotelio y
trastornos hipertensivos en el embarazo.
2002; 25: 121-129
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 21
 Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129

Flavoproteína
Ubiquinona
Citocromo b

Superóxido dismutasa THE

Catalasa

FUERZAS
ANTI-OXIDANTES
FUERZAS
PRO-OXIDANTES
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Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
ESTRES OXIDATIVO

Altamente
citotóxico si se PEROXINITRATO
une a proteínas

 Adhesión
Procesos: ☺ síntesis de Pg
leucocitaria

Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002;

25: 121-129
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 23
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

EMBARAZO NORMAL

Potente vasoconstrictor
Potente vasodilatador
ANGIOTENSINA II
ÓXIDO NÍTRICO
Potente vasoconstrictor

ENDOTELINA 1
Potente vasodilatador
Inhibidor de la
agregación Potente vasoconstrictor
plaquetaria Pro agregante
PROSTACICLINA Plaquetario
TROMBOXANO

Dr. Amadeo Sánchez Góngora

Cifuentes 03/07/2022
R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484 24
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA

 Vasoconstricción

OXIDO NÍTRICO  Agregación plaquetaria

 Vasoconstricción
 Función miometrial
E1
 Agregación plaquetaria
 Flujo sanguíneo
útero placentario
 Función miometrial
ATII

 Flujo sanguíneo
TROMBOXANO
útero placentario

PROSTACICLINA

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 25

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006:447-484
 SRAA
Control Tono
Vascular y TA

Respuesta inflamatoria pro-HTA

 Actividad NADH/NADPH-ox
Producción anión superóxido

Induce expresión de TNFa e IL-1,6

Activa monocitos y macrófagos

 Respuesta de agregación plaquetaria
Estimula producción de endotelina
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 26
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
DAÑO ENDOTELIAL

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Evento temprano en patogénesis de THE

Áreas de denudación Ruptura de la Necrosis de células

endotelial intima musculares lisas

Exposición del sub-endotelio y componentes de

la media del vaso a la corriente sanguínea

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

Dr. Amadeo Sánchez Góngora

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 03/07/2022 27
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
DAÑO ENDOTELIAL

Sitio de lesión
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 28
Contreras F, Martínez J. Endotelio y trastornos hipertensivos en el embarazo. 2002; 25: 121-129
 Ruptura
vascular

Lesión de la
sangre
Cininógeno

III
VÍAS

Cascada de Fc Coagulación
CONJUNTO ACTIVADOR DE LA
PROTROMBINA

Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiología Médica. Capítulo 36 Sangre. 10ª Ed,
Dr. Amadeo Sánchez Góngora 2001; 509-521 03/07/2022 29
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factor Endotelio: CAMBIOS PLACENTARIOS

Células endoteliales de vellosidades

coriales

Destrucción Depósitos de lípidos

organelos celulares y fibrina

ENDOTELIOSIS PLACENTARIA

 Secreción
 Flujo sanguíneo  Aporte de
sustancias
útero-placentario nutrientes al feto
vasoactivas

RCIU

Dr. Amadeo Sánchez Góngora

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 03/07/2022 30
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factor Endotelio: CAMBIOS RENALES

Edema de células
Depósitos de fibrina
endoteliales

ENDOTELIOSIS GLOMERULAR

Proteinuria
 Riego del >300 mg/24h
 TFG
glomérulo ++ 2 muestras de
orina/6h

Volumen plasmático Creatinina [0,4-0,8 mg%]

Px fetal  Ac Úrico [4,5 mg%]

Dr. Amadeo Sánchez Góngora

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99 03/07/2022 31
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factor Endotelio: Daño

 Prostaciclina CID + deposito  Prostaciclina  Permeabilidad

placentaria de fibrina  Tromboxano vascular

Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vasocons  Renina

tricción
Albuminuria Aldosterona
RCIU Eclampsia
IRA Edema
HTA
CID Necrosis Hipovolemia

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 32

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición editorial Distribuna 2006: 447-484
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factor Genético

Intervienen en el daño/remodelación del

endotelio vascular.

Mutaciones en el factor V de Leiden

Metiltetrahidrofolato reductasa
Genes de la angiotensina (alelo T235)
Mutaciones relacionadas con el TNFα.

Lachmeijer a, Dekker G. Searching for preeclampsia genes: the current position. European Journal
Dr. Amadeo SánchezOf Góngora
Obstetric and Gynecology and Reproductive Biology: 2002: 105: 94-113 03/07/2022 33
Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA
Factor Genético

Influencia de genes maternos:

PE-E en hijas de mujeres pre eclámpticas 26%

Influencia de genes paternos:

Una mujer tiene alta probabilidad de desarrollar PE si su
compañero tiene como antecedente ser padre de una
gestación anterior complicada con PE

Lachmeijer a, Dekker G. Searching for preeclampsia genes: the current position. European Journal
Dr. Amadeo SánchezOf Góngora
Obstetric and Gynecology and Reproductive Biology: 2002: 105: 94-113 03/07/2022 34
Tal siento que, tras de la muerte de mi
madre, en el fondo de mi alma, queda
muerto mi hogar.

José Santos Chocano

Dr. Amadeo Sánchez Góngora Elegía03/07/2022
hogareña 35
 amadeosan@yahoo.com

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 36

Dr. Amadeo Sánchez Góngora 03/07/2022 37