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djDiego Manta-Ecuador

Para toda la comunidad de libros médicos, el libro de Diagnostico visual en emergencia. En


ESPAÑOL

Cortesía de Google traductor

Diego_dj_21@yahoo.es  Solo el conocimiento nos hace libre.


Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes

Presentación de caso: Un niño de 9 años de edad se presenta al servicio de urgencias con


dolor facial, eritema e hinchazón. Estaba en su estado normal de salud, hasta esta mañana
cuando se despertó de su sueño y tomó nota de una erupción cutánea difusa en el rostro con
una marcada sensación de ardor en la región de la erupción. Ha progresado a través del día y
sólo implica la cara y el cuello y se detiene en su escote de la camisa. Él no ha tenido fiebre y
sus vacunas estén al día. Él niega cualquier otra queja. Su mejor amigo también se despertó
con la misma erupción. El día anterior, mientras que jugando en el patio de la escuela, se vio
un cepillo de vecinos quema agrícola. El humo del fuego estalló en el área donde estaban
viendo. Su examen facial es representado como se muestra.

Pregunta: La erupción se debe a:

a) Reacción alérgica de tipo 1


b) Tipo 4 reacción alérgica
c) Roséola
d) La rubéola (sarampión alemán)
e) Rubéola (sarampión)

Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visión

Presentación de caso: A 33 años de edad que se presenta herbolario femenina al servicio de


urgencias con una denuncia de la debilidad y la coloración amarilla de su visión.
Recientemente aumentó la planta de la foto de la derecha y la ingestión de como un remedio
herbal en un intento de aliviar los cólicos menstruales.

A su llegada, el paciente está consciente y orientada. Sus primeros signos vitales son la presión
arterial 110/60 mmHg, pulso de 88 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones /
minuto. El resto de su examen es normal. Una inicial de 12 electrocardiograma (ECG) muestra
un ritmo sinusal normal con múltiples contracciones ventriculares prematuras (PVC).
Sus resultados de electrolitos de regresar de laboratorio demostrando la hiperpotasemia
marcada. Posteriormente desarrolló bradicardia progresiva (ver tira de ritmo en la página
siguiente) durante los siguientes 60 minutos.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería adecuado en el manejo de este paciente?

a) Digoxina específicos fragmentos Fab


b) Fisostigmina
c) Naloxona
d) Flumazenil
e) Amiodarona

Véase la página 67 para responder, Diagnóstico y Discusión.

Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada

Presentación de caso: A 68 años de edad con antecedentes médicos significativos pasado no


presenta al departamento de emergencia quejándose de dolor, visión borrosa y halos de color
alrededor de las luces en su ojo izquierdo. Ella afirma que sus síntomas visuales comenzó de
forma aguda junto con náuseas asociadas, vómitos y dolor de cabeza frontal.

En la exploración física de la agudeza visual es de 20/30 en el ojo derecho y 20/100 de la


izquierda. Examen de las pupilas revela una lenta, a mediados de la pupila dilatada en el ojo
izquierdo como se observa en la imagen. El examen con lámpara de hendidura de la conjuntiva
del ojo izquierdo muestra la inyección de Val con una córnea opaca. La cámara anterior es
poco profunda y los detalles del iris es borrosa. La palpación de los globos a través de los
párpados cerrados muestra una tensión normal en el ojo derecho y una empresa, el ojo
izquierdo tenso. La presión intraocular se miden y revelan 15 mmHg en el ojo derecho y 58
mmHg en la izquierda.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes agentes sería apropiado para administrar a los pacientes?

a) Adrenalina subcutánea
b) Atropina tópica
c) Timolol tópico
d) Atropina por vía intravenosa
e) Fenilefrina tópica

Véase la página 68 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 4 | dolor en la mano sospechosas

Presentación de caso: Un hombre de 38 años de edad se presenta al departamento de


emergencia en una noche de sábado con un derecho de lesión en la mano. Afirma que,
simplemente, se golpeó la mano en un taburete. En el examen, la piel permanece intacta en el
puño, no hay la hinchazón en el dorso de la mano y la sensibilidad por encima de su 5 º
metacarpiano derecho, el motor, sensoriales, y los exámenes vasculares son normales. Una
radiografía se obtiene.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado siguiente estrategia en este momento?

a) Tranquilizar a la paciente que no hay fractura y despedirlo con analgésicos y hielo


b) Ingresar al paciente para cirugía ortopédica emergentes reparación
c) Férula para el paciente y con la aprobación de la gestión ortopédicos referencia
d) Ingresar al paciente de los antibióticos por vía intravenosa administrada la
posibilidad casi segura de que esto representa una Bite Fight
e) Ingresar al paciente para la evaluación reumatológica
Véase la página 69 para obtener respuestas, Diagnóstico y Discusión.

Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado

Presentación de caso: Varón de 73 años de edad con antecedentes de obesidad, la


hipertensión y el consumo de cigarrillos presenta al servicio de urgencias tras un episodio
sincopal. Se queja de la izquierda moderada cara dolor de espalda y el costado. Él tiene una
presión arterial de 118/94 mmHg, pulso de 96 latidos / minuto, y las respiraciones, de 20
respiraciones / minuto. El examen físico es importante sólo para los malestar abdominal difuso
leve a la palpación con el flanco izquierdo y dolor a la percusión. Su análisis de orina es normal.
Se realiza una ecografía. La imagen de la izquierda muestra una vista sagital de la aorta y la
imagen de la derecha muestra una vista transversal de la aorta en el nivel de las venas renales.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

a) La aorta fotografiado aquí tiene un diámetro normal. Esto reduce el riesgo de


aneurisma de aorta abdominal (AAA) a menos del 90%.
b) El paciente tiene un AAA. Si no hay líquido libre intra-abdominal se encuentra en el
abdomen, rotura aguda del aneurisma de la aorta está excluida del diagnóstico
diferencial.
c) El paciente tiene una consulta. AAA quirúrgica inmediata y la intervención quirúrgica
se necesitan.
d) El paciente tiene un AAA. Dado que el paciente se encuentra hemodinámicamente
estable y cómodo, debe ser admitido en la observación de los pacientes y una
evaluación posterior y de imagen.
e) La aorta fotografiado aquí muestra una estenosis significativa. Análisis de flujo
Doppler o la angiografía es necesaria para determinar si esta es la causa de los
síntomas agudos del paciente.
Véase la página 69 para obtener respuestas, Diagnóstico y Discusión.

Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel

Presentación de caso: A 14 años de niño vietnamita de edad se presenta acompañado de su


abuela, quejándose de tos no productiva, rinorrea y fiebre de bajo grado a 100,2 ° F. La abuela
habla poco Inglés, Pero una vez que llega la madre, ella es capaz de darle el resto de la historia,
y específicamente niega cualquier cambio de comportamiento, traumas, o quejas de dolor
abdominal o artralgias. En el examen, el niño parece en general bien, con la excepción de los
signos compatibles con una infección viral del tracto respiratorio superior, y las lesiones en el
tronco imponente imagen.

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?

a) Dar la madre del niño precauciones rentabilidad adecuada y el seguimiento de


instrucciones, y asegurarle que su parte superior de las vías respiratorias
típicamente se resuelven en 2-3 días
b) Solicitar un hemograma, hemocultivo y análisis de orina
c) Trabajo a la demanda social y servicios de protección infantil
d) Orden de un análisis esquelético
e) El alta con una crema con antibiótico que se aplicará a las lesiones de la piel

Véase la página 70 para responder, Diagnóstico y Discusión.


Caso 7 | dolor en la muñeca tras una caída

Presentación de caso: Una persona de 21 años de edad se queja de dolor en la muñeca


izquierda tras caerse de una escalera de 5 metros en la mano izquierda. El examen, no hay
hinchazón y sensibilidad en la muñeca y el examen es limitado debido a dolor en el dorso de su
mano, la función de motor es fuerte, y los exámenes sensoriales y vasculares son normales. Las
radiografías de la muñeca se observó como se muestra en la imagen.

Pregunta: ¿Cuál es la lesión más probable?

a) Fractura de escafoides
b) Dislocación lunada
c) Dislocación Perilunate
d) No hay fractura o luxación, de rayos X normal
e) Fractura de metacarpiano 5

Véase la página 71 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 8 | Erupción en un niño con epilepsia

Presentación de caso: A 3 años de edad con antecedentes de epilepsia, y teniendo fenitoína


presenta al departamento de emergencia con un rápido progreso, erupción cutánea dolorosa,
la incapacidad de tragar las secreciones y dificultad para respirar. La erupción comenzó 5 días
antes, momento en el que destacó su madre la sensibilidad cutánea leve, fiebre de bajo grado,
anorexia y malestar general. El niño también se quejó de dolor de cabeza y diarrea
desarrollados. Ella había sido visto previamente por tres diferentes proveedores de cuidados
de salud durante los últimos 5 días, y todos le diagnosticó un exantema viral. Cuando la madre
del niño se despertó en la mañana de la llegada al servicio de urgencias, se encontró a su hijo
con marcada progresión de la erupción foto de la derecha que ahora involucra a sus
membranas mucosas difusa. En el departamento de emergencia, sus entrañas son los
siguientes: presión arterial 67/34 mmHg, pulso 160 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 38
respiraciones / minuto, y la temperatura de 38,5 ° C. Es intubados y foto de la derecha. Sus
estudios de laboratorio demuestran que tiene tanto la disfunción renal y hepática.

Condición Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es correcta con respecto a thischild's?

a) Este niño es de esperar que se firme un positiveNikolsky's


b) Si el niño se había iniciado el tratamiento con antibióticos antes, se nunca se habría
requerido intubación
c) Con el tratamiento adecuado, las posibilidades de este niño de la supervivencia son
más del 90%
d) Esta es una enfermedad dermatológica primaria, con otros la participación de
órganos no se espera
e) Ella debe ser reiniciado en su fenitoína, para evitar complicaciones crisis

Véase la página 72 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante

Presentación de caso: A 38 años de edad hombre egipcio se queja de fatiga progresiva, la piel
y ojos amarillentos, calambres abdominales y dolor de espalda, orina oscura y en los últimos 2
días. Niega episodios similares anteriores. Él observa ningún viaje reciente y no uso de las
recetas, las drogas ilícitas o medicamentos a base de hierbas. Niega ingesta de alcohol, primas
o alimentos contaminados. Se comió pescado asado y ligeramente cocido habas
aproximadamente 16 horas antes de la aparición de la enfermedad. Los signos vitales son
notables sólo por un pulso de 108 latidos / minuto. Conjuntiva se ilustra más abajo; examen
abdominal revela sensibilidad difusa suave. La orina hilado se muestra a continuación.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el más siguiente paso adecuado en la
evaluación?

a) Sin contraste de tomografía computarizada (TC) para evaluar la nefrolitiasis


b) Microscopía de orina y frotis de sangre periférica
c) Emergent retrógrada endoscópica colangiopancreatografía
d) La ecografía de la vesícula biliar
e) Pecho y abdomen X-ray placa plana

Véase la página 73 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.

Caso 10 | Fiebre y babeo en un niño

Presentación de caso: un joven de 18 meses de edad presenta femenina con 2 días de fiebre e
irritabilidad. En el día de la llegada al servicio de urgencias, informes de su madre el niño ha
desarrollado la nueva aparición de babear y disminución de la ingesta oral. Su historial médico
es normal. En la exploración física, ella es febril, mal que aparece, y tiene rigidez en el cuello. El
tejido blando siguientes lateral del cuello, X-ray se obtiene.

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?

a) Aprobación de la gestión a la casa con la atención de apoyo


b) Aprobación de la gestión en el hogar con antibióticos orales
c) Para admitir a los antibióticos por vía intravenosa y la consulta quirúrgica
d) Intubación urgente
e) Cricotiroidotomía

Véase la página 73 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.


Caso 11 | alteración del estado mental con un electrocardiograma anormal

Presentación de caso: de 36 años de edad que presentó al departamento de emergencia a


través del automóvil privado con letargo y debilidad. Sus antecedentes médicos y otros
detalles relativos a la historia actual de la enfermedad actual no estaban disponibles. En la
exploración, el paciente estaba aletargado, pero despertable; signos vitales fueron: presión
arterial 100/70 mmHg, pulso de 75 latidos / minuto, y las respiraciones 16/minute. El resto de
la exploración fue normal excepto por una fístula de diálisis de manifiesto en la extremidad
superior izquierda. El electrocardiograma (ECG) se ve a continuación.

Pregunta: En este paciente, el diagnóstico más probable de este alteración del ritmo es la
siguiente:

a) La taquicardia ventricular
b) Ritmo Idoventricular
c) Ritmo de la unión con bloqueo de rama
d) Ritmo Sinoventricular
e) Ritmo sinusal normal

Véase la página 74 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 12 | secreción ocular purulenta en un adulto

Presentación de caso: A 32 años de edad se ve en el departamento de emergencia quejándose


de dolor en el ojo izquierdo y secreción ocular. En la exploración física, la agudeza visual es
ligeramente menor a 20/30 en el ojo izquierdo. El examen del alumno es normal. Hay un
grueso, abundante, presente secreción purulenta desde el ojo izquierdo como se indica en la
figura. La conjuntiva es inyectado y chemotic pero la córnea es clara.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento adecuado para esta forma de la conjuntivitis?

a) El aciclovir tópico
b) Erythomycin tópicos
c) Ceftriaxona intravenosa y de ciprofloxacino tópico
d) Prednisolona tópica
e) Homatropina de actualidad

Véase la página 76 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 13 | dolor en la muñeca en un niño pequeño

Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad cayó sobre su brazo extendido a la izquierda
después de tropezar en una acera de 2 días antes de la fecha de llegada. Se queja de dolor en
la muñeca ipsilateral, que empeora con el movimiento. En el examen, el niño es la celebración
de una dolorosa, mínimamente hinchado la muñeca izquierda. Su motor, sensoriales, y los
exámenes vasculares son normales, pero él tiene la sensibilidad leve a la palpación de la
muñeca lateral izquierdo. Una radiografía se obtiene y se tomó nota (véase el gráfico).

Pregunta: ¿Qué estrategia de gestión es la más adecuada para este paciente?

a) El alta sin seguimiento ambulatorio necesario


b) Hematoma bloque con la reducción cerrada
c) Ingreso en el hospital con la tracción
d) Emergent intervención quirúrgica ortopédica
e) La inmovilización de la muñeca y la terapia analgésica

Véase la página 76 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 14 | postprandial dolor abdominal

Presentación de caso: A 32-year-old mujer se presenta con varias horas de dolor abdominal
mal definida. El dolor postprandial ha sido intermitente durante los últimos 3 días y más
pronunciada. Su examen abdominal es importante para la ternura destacado tanto en la parte
superior derecha y en el cuadrante inferior. Leve sensibilidad anexial derecha se observa en el
examen pélvico. El resto de la exploración es normal. La ecografía pélvica es normal. Dolor
abdominal de la paciente progresa a la espera de una tomografía computarizada (TC)
abdominal con contraste de escaneo. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento de
glóbulos blancos de 9600/mm 3; la química sérica, la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato
aminotransferasa (AST) y bilirrubina en suero son normales. Una ecografía de la cabecera del
cuadrante superior derecho se lleva a cabo, dejando al descubierto las imágenes señaló.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más precisa?

a) Estas imágenes revelan una vesícula biliar normal


b) Estas imágenes revelan los cálculos biliares con una vesícula biliar de otra manera
normal lo que sugiere el diagnóstico de cálculos biliares o cólicos o asintomática no
vinculados a la denuncia que presenta el paciente
c) Estas imágenes no muestran los cálculos, pero muestran evidencia de colecistitis (es
decir, colecistitis)
d) Estas imágenes revelan los cálculos con datos de la colecistitis
e) Estas imágenes revelan los cálculos biliares y un anormal la vesícula biliar, pero las
decisiones relativas a la colecistitis necesidad de hacerse clínicamente, lo que hace
que sea improbable dada la historia del paciente, exámenes, y los hallazgos de
laboratorio

Véase la página 77 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa

Presentación de caso: de 74 años de edad se presenta al departamento de emergencia


después de ser transportados por los servicios médicos de emergencia de un incendio. Según
los informes, se había dormido cuando el fuego estalló. En un principio trató de apagar el
fuego, pero el fuego brilló resultando en quemaduras extensas en el cuello, cara, brazos y
piernas. Su examen facial es la foto de la derecha. Él se queja de dolor en sus sitios de quema y
falta de aliento. Está lleno de hollín expectorar el esputo. Sus signos vitales revelan pulso 124,
presión arterial 98/54 mmHg, frecuencia respiratoria 38 respiraciones / minuto, y la
temperatura de 37,1 ° C. Está orientado a personas, lugares y tiempo. Tiene una voz ronca,
STRI audible-dor, estertores difusos en el examen de pulmón, y el 40% de su superficie
corporal tiene quemaduras de segundo y tercer grado.

Pregunta: El paso siguiente en su correcta gestión que incluye los siguientes aspectos?

a) Administrar líquidos por vía intravenosa a una tasa de mantenimiento de la


100mL/hour
b) Administrar un bolo intravenoso de mantenimiento y, a continuación la infusión de
heparina
c) Evitar la administración de analgésicos opioides para evitar sedación
d) Iniciar binivel presión positiva (BiPAP) a maximizar la oxigenación del paciente
e) Emergent secuencia de intubación rápida

Véase la página 78 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 16 | El dolor de espalda tras una caída

Presentación de caso: A 78 años de paciente masculino de edad que se presenta al


departamento de emergencia después de la caída de 7 pies de un escalera en el suelo. Señaló
inmediato del dolor en la espalda baja. El examen reveló la ternura lumbar alta.
El examen neurológico es normal. La radiografía se obtiene (ver figura).

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre el manejo de este paciente?

a) No hay más pruebas son necesarias porque el paciente examen neurológico es


normal
b) Una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser realizado
c) El paciente debe ser colocado en un molde de yeso y de dados de alta con los
analgésicos adecuados
d) El ultrasonido se deben realizar de la zona a la regla-un hematoma significativo
e) Un bloqueo del nervio epidural debe realizarse en el el departamento de emergencia
para controlar el dolor

Véase la página 79 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto

Presentación de caso: A 22 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una


denuncia de que una víbora había mordido la pierna hace 1 hora. Él niega cualquier dolor que
no sea importante una leve molestia en los colmillos se rompió la piel. Él no tiene náuseas o
vómitos. El examen del sitio envenenamiento se observa en la figura, con las heridas
punzantes colmillos en círculos. Él no tiene la sensibilidad a la palpación de la pierna y sus
compartimentos de las piernas son suaves. Él deambula sin dificultad y demuestra rango
completo de movimiento de la pierna.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería apropiado en su gestión?

a) La administración de antídoto emergente


b) La aplicación inmediata de una succión concebir
c) La aplicación del torniquete en la pierna
d) Aprobación de la gestión a la casa si no hay un mayor desarrollo de la los síntomas en
los próximos 4 horas
e) Una incisión en el sitio de la mordedura y el riego de la herida

Véase la página 80 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 18 | Hinchazón de la cara en un paciente con mala dentición

La discusión del caso: A 35 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una queja de
molestias en la cara. Él desarrolló progresiva odontalgia molar del lado izquierdo durante la
semana anterior. Durante los últimos 2 días ha tenido fiebre intermitente y escalofríos.
Hinchazón de la cara (véase la figura) comenzó 4 horas antes de la fecha de llegada. Él niega
tener disfagia, disfonía, o disnea.

Pregunta: ¿Cuál sería el más apropiado la gestión de este paciente?

a) La penicilina oral, analgésicos opioides, y el seguimiento ambulatorio con su dentista


b) Adrenalina subcutánea, intravenosa metilprednisolona, y difenhidramina, con la
admisión a un piso de un seguimiento médico
c) Ecografía emergente de la vena cava superior
d) Antibióticos intravenosos de amplio espectro y emergentes consulta cirugía en el
cuello
e) Bloque alveolar dental con lidocaína y ambulatorios seguimiento con la odontología

Véase la página 81 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 19 | Dolor de codo en un niño después de una caída de

Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad Niño cayó de un árbol sobre su brazo
derecho extendido. Se presenta al departamento de emergencia 2 horas después del
accidente con una queja de dolor en el codo. El paciente describe el dolor como un dolor
constante que se agrava con cualquier movimiento del brazo. En la exploración, hay una ligera
inflamación localizada en el codo. Dolor de codo se produce con el movimiento pasivo. Tiene
buena fuerza de la mano, y sus exámenes sensoriales y vasculares son normales.

Pregunta: ¿Qué significa esta radiografía lateral del codo revela?

a) La dislocación de la cabeza radial


b) Fractura de cóndilo
c) Fractura de Monteggia
d) Fractura de Galeazzi
e) Anterior y posterior de las bolsas de grasa

Véase la página 82 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa

Presentación de caso: Paciente de 63 años de edad con antecedentes de cáncer de cuello y


posterior traqueotomía se presenta con una denuncia de la plenitud facial "que se desarrolló
rápidamente en las últimas 24 horas. Durante la semana pasada, señaló leve hinchazón de la
cara en la mañana, pero no se resuelve rápidamente según avanzaba el día. Niega trauma,
fiebre o malestar dental. Él está tomando ningún medicamento nuevo y no está en ninguna de
la angiotensina-inhibidores del enzima convertidor. Su examen facial es la imagen.
Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?

a) Angioedema
b) La angina de Ludwig
c) Bollous penfigoide
d) La vena cava superior
e) El síndrome de Stevens-Johnson

Véase la página 83 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensión en un paciente adulto varón

Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus
se quejó de dolor pectoral. A su llegada al departamento de emergencia que estaba pálido,
sudoroso, hipotenso y con una presión arterial de 70 mmHg por la palpación, el examen
pulmonar fue anodino. Un electrocardiograma (ECG) se llevó a cabo y señaló a continuación.
La reanimación con líquidos se inició la que corrigió la hipoperfusión. Los estudios de
laboratorio y una radiografía de tórax se obtuvieron mientras se administra la medicación
adecuada.

Pregunta: El electrocardiograma revela:

a) Bradicardia sinusal con inespecíficas del ST-segmento de la onda T anomalías


b) Bradicardia sinusal con infarto de RV inferoposterior
c) Bradicardia sinusal con aguda del ventrículo derecho infarto de miocardio
d) Bradicardia sinusal con repolarización precoz benigna
e) Bradicardia sinusal con infarto de miocardio anterior
Véase la página 83 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 22 | Dolor en el ojo después de la huelga rama de árbol

Presentación de caso: A 57 años de edad que se presenta el paciente al departamento de


emergencia quejándose de dolor ocular agudo, lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo
extraño después de haber sido golpeado en el ojo izquierdo con una rama de árbol.

El examen físico (en la foto abajo a la izquierda) muestra ligera disminución de la agudeza
visual a 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. El párpado superior izquierdo es
ligeramente edematosa y se inyecta la conjuntiva. La córnea es claro, sin evidencia de un
infiltrado. La cámara anterior es profunda y clara. El iris y el cristalino son normales.

La instilación de fluoresceína revela un defecto epitelial de tinción con bordes bien definidos
que mide 8 mm x 7 mm de tamaño (en la foto abajo a la derecha).

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes planes de gestión es el próximo paso a seguir?

a) Realizar imágenes de resonancia magnética de la órbita


b) Administrar analgésicos adecuados y los antibióticos tópicos
c) Realizar una cantotomía lateral emergente
d) Que el paciente insertar sus lentes de contacto
e) Administrar prednisona oral

Véase la página 85 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 23 | Una batería de botón que faltaba

Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una
denuncia de la intolerancia alimentaria de inicio brusco. Sus informes mamá que se le vio
jugando con un pequeño calculadora justo antes de almuerzo. Ella tiene
Posteriormente, cuenta de que la calculadora le falta la parte de atrás y le preocupa que se ha
tragado la batería. El examen, que no está en peligro aparente y está tolerando sus
secreciones. Sus signos vitales son normales. Una radiografía se obtiene (ver figura).

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?

a) El alta y seguir con pacientes ambulatorios de serie Rx de abdomen


b) Administrar 25 g de carbón activado por vía oral
c) Ingresar al paciente para la hidratación intravenosa, de serie Rx de abdomen, y el
control de heces para confirmar el paso
d) Infusión de 1 mg de glucagón por vía intravenosa para disminuir la baja la presión del
esfínter esofágico y supervisar el siguientes 6 horas
e) La consulta de gastroenterología emergentes en endoscopia remoción del cuerpo
extraño

Véase la página 85 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo

Presentación de caso: A 17-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con


los calambres de la pelvis y sangrado vaginal durante los últimos 15 horas. Los signos vitales
son estables. En la exploración abdominal ha leve sensibilidad abdominal inferior, sin signos
peritoneales. Un examen pélvico revela un sistema operativo cerrado y leve sensibilidad de
anexos bilaterales. Una prueba de embarazo en orina es positiva. La sangre se obtiene para el
tipo y la pantalla, y se envió para cuantitativos coriogonadotropina humana beta (beta-HCG).
Una fotografía de la ecografía pélvica se indica a continuación.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este la línea media
sagital ecografía pélvica transabdominal?

a) Con un beta-HCG cuantitativa de 452 mUI / ml, la resultados de la ecografía no se


pueden interpretar, ya que este está por debajo de la zona discriminatoria.
b) Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una beta-
HCG cuantitativa de 600 mUI / ml. El paciente debe ser informado que tiene un
embarazo intrauterino y debe de seguimiento con su obstetra para la atención
prenatal de rutina.
c) Esta imagen muestra un saco gestacional temprana en consonancia con una beta-
HCG cuantitativa de 321 mUI / ml. El paciente debe ser informado que
probablemente tiene un embarazo intrauterino. Dado que esto no es definitivo, es
esencial que el seguimiento con su ginecólogo para una evaluación de repetición y
se está desarrollando normalmente en 2-3 días.
d) Con un beta-HCG cuantitativa de 250 mUI / ml, la imagen muestra un probable
embarazo ectópico y el obstetra debe ser llamado para una evaluación inmediata
en el departamento de emergencia.
e) Con un beta-HCG cuantitativa de 7430 mUI / ml, esta imagen muestra un
embarazo intrauterino anormal y el paciente debe ser referido a su obstetra para
la evaluación de aborto incompleto.

Véase la página 87 para responder, Diagnóstico y Discusión.


Caso 25 | úlcera indolora del pene

Presentación de caso: A 35 años de edad se presenta al departamento de emergencia


quejándose de un dolor que recientemente advirtió sobre su pene. Se describe el dolor como
dolor y niega cualquier tipo de secreción del pene asociados. Nunca ha tenido este problema
antes. Actualmente se encuentra en una relación estable con un hombre y recientemente ha
tenido una prueba de VIH que fue negativa. En el examen, hay una sola úlcera, en el extremo
distal del pene. La úlcera es de 2 cm de diámetro y tiene un margen endurecido ligeramente
elevado con una base limpia. Su ganglios linfáticos inguinales son ligeramente ampliada de
forma bilateral. Se sienten un poco de goma, pero son discretos y no de licitación.

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?

a) Aprobación de la gestión del paciente a casa sin tratamiento


b) Tratar al paciente de forma empírica para el herpes
c) Estar seguros de que el paciente informó la prueba del VIH negativo resultado y
sugieren que no hay más pruebas para el VIH en el futuro
d) Tratamiento empírico de la sífilis sobre la base de la historia, examen físico, y el
conocimiento de la epidemiología de la úlceras genitales en su área geográfica
e) Realizar un análisis de orina y el tratamiento basado en los resultados

Véase la página 88 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 26 | Dolor de espalda baja en las víctimas de accidentes de coches

Presentación de caso: Una mujer de 48 años de edad que fue restringido el pasajero del
asiento trasero en un motor de alta velocidad de choque de vehículos. El automóvil se
desplazaba aproximadamente a 70 millas / hora y golpeó un camión que había cruzado la
mediana. No hubo daños en el vehículo y una escena en la mortalidad fue reportado por los
paramédicos. Durante su rescate se prolongó el paciente se quejó de dolor de espalda baja
inmediata y parestesia de las extremidades inferiores. Fue inmovilizado en la escena y
transportados a la sala de emergencias. A su llegada, el paciente se quejó de fuertes dolores en
la espalda baja y bilaterales parestesia de las extremidades inferiores. Tenía una notable "-
señal de cinturón de seguridad" a través de la parte baja del abdomen. Su examen neurológico
fue significativa para disminución de la sensibilidad en ambas extremidades inferiores y la
disminución de la flexión dorsal de ambos pies. Una evaluación completa se inició el trauma y
las radiografías múltiples, incluyendo la que se muestra se obtuvieron.

Pregunta: Esta presentación es coherente con la que tipo de lesión?

a) T12-luxación de L1
b) Fractura en lágrima L5
c) Fractura de apófisis transversas L1
d) Fractura del pedículo L2
e) Fractura por estallido L3

Véase la página 89 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.

Caso 27 | Un jardinero con un no-erupción sana

Presentación de caso: Este de 46 años de viejo jardinero presenta a una clínica en una aldea
remota de Guatemala. Se queja de nodulares, lesiones eritematosas en su extremidad superior
derecha. El lesiones lesión inicial en el brazo distal eventualmente ulceradas y otros han estado
saqueando los no-material purulento. El paciente es de otra manera sin quejas y
específicamente niega náuseas, vómitos, fiebre, pérdida de peso, o diarrea. En el examen se
parece en general bien, con la excepción de las lesiones impresionante ver en las imágenes en
su extremidad superior derecha.

Pregunta: ¿Cuál es la causa más probable de estas lesiones?


a) Staphylococcus aureus meticilino-resistente
b) Lesiones Escaldado
c) Sarna
d) Esporotricosis
e) Tuberculosis

Véase la página 90 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 28 | Un inmigrante con hinchazón del cuello

Presentación de caso: A 45 años de edad, hombres inmigrantes procedentes de Marruecos se


presenta con molestias del cuello y la hinchazón. Tres meses antes de la zona fue inicialmente
hinchados con sólo una sola masa señaló. Durante el último mes, la zona comenzó a drenar y
se ha observado un aumento en el número de masas. También ha tenido una inesperada
pérdida de 30 libras más de peso el año pasado con sudores nocturnos asociados. Niega otras
enfermedades. Vive solo y trabaja como taxista.

Su examen es anodina, excepto para el examen del cuello se muestra en la imagen. Existen
también múltiples de 2-6 cm, mate, suave, y - en un caso - fluctuante, ligeramente masas de
licitación a lo largo de la cadena cervical posterior.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes enfermedades, sería el la causa más probable de la


enfermedad de este paciente?
a) Mononucleosis
b) La faringitis estreptocócica
c) Citomegalovirus
d) Tuberculosis
e) Toxoplasmosis

Véase la página 90 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 29 | Otoño sobre la mano extendida en un joven adolescente

Presentación de caso: A 13 años de edad que jugaban al fútbol cuando, a toda velocidad, se
tropezó y se cayó. Ambas extremidades superiores se extendieron totalmente impactado
cuando el suelo sobre las manos extendidas. Inmediatamente después de la caída, señaló el
dolor en la muñeca derecha. En el examen, había sensibilidad en la región distal del radio que
cubre, con hinchazón de tejidos blandos. Las radiografías fueron realizadas y el otro es señalar
aquí.

Pregunta: El paciente puede esperar que el resultado después de su lesión de asumir el


cuidado adecuado, siempre que:

a) Detención del crecimiento completo en este sitio de la lesión con el brazo de


acortamiento de la longitud
b) La recuperación completa con el crecimiento normal
c) El dolor crónico con osteo-necrosis en el lugar de la lesión
d) De discapacidad crónica como consecuencia de esta lesión
e) Alto riesgo para el desarrollo de síndrome compartimental
Véase la página 91 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 30 | ojos de mapache

Caso Presentación: A 25 años de edad participó en un accidente de motocicleta sin casco. El


paciente tenía una documentado la pérdida de la conciencia en la escena y se presenta con
una queja de dolor de cabeza, mareos y náuseas. Encendido examen hay una leve confusión,
los resultados como se muestra en la figura, y un tercer examen neurológico focal.

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?

a) Recomendar analgésicos, hielo, y la atención de seguimiento


b) Cantotomía emergente lateral
c) Solicitar una radiografía del cráneo
d) Solicitar una cabeza de tomografía axial computarizada (TAC) para posible lesión
intracraneal
e) Administrar manitol y dexametasona emergentemente

Véase la página 92 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrón de electrocardiograma de confusión

Presentación de caso: A 67 años de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria,


la diabetes mellitus y la hipertensión se presentó al departamento de urgencias con dolor
pectoral. El dolor había aparecido aproximadamente 2 horas y estuvo asociado con sudoración
y náuseas. El paciente fue tratado por isquemia cardíaca aguda. Un electrocardiograma de 12
derivaciones (ECG) se lleva a cabo y se indica a continuación.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la afirmación correcta respecto de la presentación en el


ECG de bloqueo de rama izquierda (BRI) y la posible infarto agudo de miocardio (IAM)?

a) Patrón de BRI no confunde la capacidad del clínico para el uso del ECG para el
diagnóstico de IAM
b) Discordantes segmentos ST son los más normales en el Patrón de BRI
c) Concordante con elevación del segmento ST es un hallazgo normal en el patrón
de BRI
d) Patrón de bloqueo de rama izquierda no está asociado con un mayor riesgo de
malos resultados en el síndrome coronario agudo (SCA) pacientes
e) Cuanto más larga sea la duración del QRS, mayor es el riesgo de ACS

Véase la página 93 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto

Presentación de caso: A 27 años de edad, portador de lentes de contacto blandas se presenta


con una queja de enrojecimiento, visión borrosa, dolor y fotofobia en el ojo derecho. El
paciente admite que "por usar" sus lentes de contacto, y duerme en ellos en un de forma
regular. Asimismo, señala que sus ojos están pegados en la mañana.

En la exploración física, la agudeza visual se reduce a 20/100 en el ojo derecho. El examen de


los alumnos es normal. La conjuntiva es inyectada y hay un 4 oval mm, blanco, suave y
esponjosa en la opacidad de la córnea como se observa en la figura.

El examen con lámpara de hendidura revela células y flare en la cámara anterior. El iris y el
detalle de lentes se oscurecen por la opacidad, pero son normales.
Pregunta: ¿Qué es la gestión adecuada para este condición?

a) Esteroides tópicos
b) Agentes antivirales tópicos
c) Los antibióticos tópicos
d) Burr eliminación de este cuerpo extraño
e) Agente antiviral oral

Véase la página 94 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 33 | dolor en el talón después de una caída

Presentación de caso: A 26-year-reparador de edad cayó de un 12 pies de alto techo y cayó


sobre el pavimento. Vestía de acero botas con punta de la construcción y desembarcados
directamente en su talón izquierdo en posición de pie. Se sentía mucho dolor en el talón
después de la caída y fue incapaz de caminar en la escena. Sus compañeros de trabajo los
llamados servicios médicos de emergencia y fue puesto en la inmovilización espinal y
transportados al departamento de emergencia. A su llegada, se quejó de dolor en el talón
izquierdo y el dolor de espalda línea media baja. Su examen reveló un talón notablemente
hinchada con equimosis y dolor a la palpación sobre la superficie plantar de su pie posterior. El
examen de su ternura atrás reveló bilateral a la palpación de los músculos paravertebrales sin
dolor óseo línea media. Una línea intravenosa se puso, le dieron morfina para controlar el
dolor, y una serie radiografía de pie era importante para la búsqueda de la imagen.

Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es:

a) Inmovilización de yeso, el control del dolor, y ortopédicos seguimiento ambulatorio


b) Las radiografías de la columna lumbar para descartar la fractura de
acompañamiento; la consulta al especialista para la intervención quirúrgica posible
c) Muletas, no soportan peso, control del dolor, el seguimiento de con su médico de
familia
d) Férula posterior, sin carga de peso, control del dolor, ortopédico seguimiento de
yeso rígido en 3-5 días
e) La reducción cerrada de fractura y posterior férula de
Véase la página 94 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 34 | evaluación rápida después de un trauma

Presentación de caso: A 25 años de conductor sin límites de edad presenta al departamento


de emergencia después de un accidente de vehículo de motor. En el camino al hospital que
recibe un 1 L de timbres de lactato por vía intravenosa. Llega con los signos vitales: presión
arterial 90/70 mmHg, pulso 120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 22 respiraciones /
minuto, saturación de oxígeno de 100%. Él tiene una escala de coma de Glasgow de 15,
contusiones y laceraciones faciales, con "hormigueo" en las manos de forma bilateral. Se queja
de dolor "en todas partes." Examen neurológico revela una disminución de la sensibilidad en
ambas manos. Una evaluación específica de la ecografía en trauma (FAST) se realiza y se
observa la derecha.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe el paciente la condición y la acción más
apropiada en su próxima de gestión?

a) La ecografía no muestra ninguna anomalía significativa. Si el resto del ayuno es


negativo, el paciente debe ser transfundidos con sangre total, y una vez estabilizado,
el trauma de la médula cervical es su problema más urgente. El cuello debe ser
inmovilizado y evaluado por un neurocirujano.
b) La imagen de ultrasonido sugiere <200 ml de líquido libre. El paciente debe ser
transfundidos con sangre total, enviado a la tomografía computarizada (TC) para la
evaluación del abdomen, y observó con exámenes de serie abdominal.
c) La imagen de ultrasonido sugiere> 200 ml de líquido libre. El paciente debe ser
transfundidos con sangre total, enviado a la TC para la evaluación del abdomen, y
observó con serie de exámenes abdominal.
d) El ultrasonido sugiere <200 ml de líquido libre. El paciente debe tener una evaluación
quirúrgica inmediata en la preparación para su traslado a la sala de operaciones para
la laparotomía exploradora
e) El ultrasonido sugiere> 200 ml de líquido libre. El paciente debe tener una evaluación
quirúrgica inmediata en la preparación para su traslado a la sala de operaciones para
la laparotomía exploradora.

Véase la página 95 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 35 | lesión cutánea en un adicto a la heroína

Presentación de caso: A 42 años de edad con antecedentes de hepatitis C se presentan al


departamento de emergencia con un queja de dolor en la mano izquierda que ella atribuye a
una "condición crónica de la piel." Examen de la mano es significativa para los resultados que
se presentan en la figura. Acceso por vía intravenosa periférica se intentó sin éxito. El paciente
se descubrió que su cicatriz a lo largo de su extensa bilateral femoral y las venas yugulares
externas.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su piel condición?

a) La estación de Grand Central


b) Piel estallar
c) El acné vulgar
d) Embolsarse
e) El acné quístico

Véase la página 96 para respuestas, Diagnóstico y Discusión.


Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda

Presentación de caso: A 20 años de edad el hombre vuelve al servicio de urgencias por


presentar dolor de espalda baja. Se le ha visto dos veces anteriormente por la misma queja. No
hay antecedentes de trauma o uso excesivo. Juega al tenis regularmente y corre 3-5 millas casi
todos los días de la semana. Él ha sido incapaz de hacer ejercicio con regularidad ya que sus
síntomas comenzaron hace 3 meses. Se ha tomado nota de algunos bilaterales isquiotibiales
opresión, pero sin otros síntomas o déficit neurológico. Su examen físico es benigno con
excepción de la ternura y la leve espasmo muscular paravertebral bilateral en L5. Su dolor
agravado sensiblemente sobre la extensión de la parte inferior de la columna vertebral. Las
radiografías fueron obtenidos (ver figura).

Pregunta: Esta presentación clínica es más coherente con:

a) L5 discitis
b) La artritis reumatoide juvenil
c) Ciática
d) L5 pars defecto
e) Mielitis transversa

Véase la página 98 para responder, Diagnóstico y Discusión.


Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso

Presentación de caso: A 24 años de edad se presenta al departamento de emergencia después


de una sobredosis de pastillas múltiples, incluyendo los sedantes. Fue intubado en el lugar por
paramédicos y transportado al hospital. En la exploración del paciente, las lesiones de la piel
foto a la izquierda se descubren.

Un Foley catéter es puesto con volver de el orina foto de arriba.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado terapia inicial?

a) Aplicar crema de sulfadiazina de plata para las heridas de


b) Administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro
c) Administrar líquidos intravenosos adecuados para asegurar una la producción de
orina adecuada
d) Realizar fasciotomía emergentes en el departamento de emergencia
e) Administrar por vía intravenosa de potasio

Véase la página 99 para responder, Diagnóstico y Discusión.

Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardíaca súbita

Presentación de caso: de 65 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico
y síncope. El examen demostró un hombre de alerta en peligro leve, con signos vitales
normales, diaforesis estaba presente en el examen. El paciente pronto se desmoronó, estaba
que no responde, sin pulso. La tira de ritmo cardíaco por debajo se obtuvo.
Si bien se hicieron intentos para la terapia eléctrica, el ritmo cambió de forma espontánea a
ritmo sinusal, con un pulso. Un electrocardiograma de 12 derivaciones se obtuvo y se ha
señalado anteriormente. Estudios complementarios de diagnóstico fue realizado al mismo
tiempo se inició la terapia.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes sería coherente con la tira de ritmo y el electrocardiograma
se señala en este caso?

a) Hipercalcemia
b) Hipercloremia
c) Hipernatremia
d) Hipomagnesemia
e) Hipofosfatemia

Véase la página 100 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 39 | Otoño sobre la mano extendida con dolor en la muñeca

Presentación de caso: A 28 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de


urgencias después de sufrir una caída en su mano-estirado (FOOSH). Señaló dolor inmediato,
pero negó otras quejas. El examen reveló la ternura tabaquera. La radiografía de como se
muestra fue obtenida.

Pregunta: En el paciente con un mecanismo de FOOSH con ternura tabaquera palpable y no la


radiografía de diagnóstico, que durante la gestión debe ser perseguido?

a) El alta con antiinflamatorios no esteroideos la terapia y no programadas médicas


ambulatorias seguimiento.
b) El alta, prescribir el tratamiento analgésico adecuado, y la férula de la muñeca
con las instrucciones para dejar en su lugar 1 semana en la cual el paciente puede
reanudar la normal actividad.
c) Informar al paciente que puede tener una muñeca oculta , fractura de la férula de
muñeca, recetar analgésicos adecuados la terapia, y organizar ambulatorio
médico de un seguimiento cercano.
d) Realizar imágenes de resonancia magnética (MRI) en el punto inicial la evaluación
con la cirugía ortopédica emergentes consulta.
e) La reducción de la fractura realizar bajo sedación consciente y la reparto de la
muñeca.

Véase la página 101 para la Respuesta, diagnóstico y debate.

Caso 40 | lesión de la piel necrótica

Presentación de caso: A 57-year-hombre caucásico de edad se queja de una picadura de


expansión de la "araña" en su zona pretibial izquierda. Se dio cuenta de la lesión 3 días antes
de una dolorosa y progresiva ampliación de "grano". Su historial médico es notable para la
colitis ulcerosa, que actualmente está siendo tratado con mesalamina. En el examen, una
úlcera con un parcial laminados, borde violáceo y una escara negro está presente en la zona
pretibial izquierda. No hay edema de la extremidad inferior. El paciente está bien.

Pregunta: ¿Cuál es la nueva estrategia de gestión más adecuada en este momento?

a) El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro


b) Desbridamiento de la escara
c) Consultar dermatología para la biopsia de la úlcera para cultivo de tejidos y la
histología de
d) El tratamiento con medias de compresión
e) Brown infusión de antiveneno Recluse
Véase la página 102 de Respuesta, diagnóstico y debate.

Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalías electrocardiográficas ST-segment/T-wave

Presentación de caso: A 55 años de edad con antecedentes de hipertensión se presentó al


departamento de emergencia con dolor torácico. El examen físico fue normal. El 12 inicial
electrocardiograma (ECG) se observa aquí. El paciente recibió la nitroglicerina y la aspirina con
la resolución del dolor. ECG seriados no puso de manifiesto el cambio de intervalo, los estudios
de laboratorio fueron negativas. El paciente descartado para el infarto de miocardio.

Pregunta: ECG hipertrofia ventricular izquierda:

a) Confunde el diagnóstico de ECG de infarto agudo de miocardio


b) No reduce la capacidad del ECG para diagnosticar aguda síndrome coronario
c) Siempre se asocia con cambios ST-segment/T-wave
d) Es una indicación de la fibrinólisis
e) Siempre se asocia con la hipertensión

Véase la página 103 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 42 | exposición de los ojos Química

Presentación de caso: de 34 años de edad que se ve en el servicio de urgencias después de


una sustancia química desconocida salpicado en la cara y los ojos. Ella se queja de ardor,
lagrimeo, disminución de la visión y la sensibilidad a la luz. Bruto de inspección revela
quemaduras de primer grado en la piel periorbital y tapas. Los globos están intactos.

En la exploración física (véase la figura) la agudeza visual es de 20/200 en cada ojo. La


conjuntiva palpebral y bulbar es marcadamente inyecta con una secreción mucosa líquida. Las
córneas son confusos borrosa detalle iris. Hay una zona oval de 6 mm de la conjuntiva bulbar
inferior blanqueado cerca del limbo. La cámara anterior son profundos y los alumnos son
redondos.

Pregunta: ¿Qué medidas emergentes debe ser iniciado antes de para la realización del examen
oftalmológico?

a) De consulta de oftalmología emergente


b) Prueba decisiva
c) La irrigación de los ojos con abundante líquido como la solución salina o de timbres
de lactato
d) Profilaxis antitetánica
e) Neutralización con un ácido débil o una base para una base o ácido agente infractor,
respectivamente,

Véase la página 104 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.

Caso 43 | dolor en la mano después de golpear una pared

Presentación de caso: A 24 años de edad hombres intoxicado presenta al departamento de


emergencia tras llegar a un muro en un ángulo oblicuo. Señaló significativa del dolor en la
mano y negó cualquier otra queja. En la exploración, la mano demostró sensibilidad
significativa y la hinchazón de los tejidos blandos en la zona media-dorsal. Las radiografías, una
visión anteroposterior de la mano y la muñeca y la vista lateral de la mano y la muñeca, se
obtuvieron como se muestra en las figuras.

Pregunta: La lesión más probable en este tipo de la presentación es:

a) Lesiones puño cerrado con la mordedura de una "lucha"


b) Fractura de escafoides
c) Luxación carpometacarpiana
d) La disociación escafolunar
e) Fractura de la cabeza del radio

Véase la página 104 para las respuestas, Diagnóstico y Discusión.

Caso 44 | disnea en un alcohólico

Presentación de caso: A 50 años de edad, el alcohol abusador presenta quejándose de falta de


aire y abdominal y dolor de espalda ", como el páncreas". El paciente está agitado y se niega a
acostarse. Ella es un fumador empedernido y no cumplen con los medicamentos para la
hipertensión. El paciente se niega trauma, pero ha contusiones y abrasiones en las manos y los
brazos en varias etapas de curación. Su entrañas son sangre presión 106/85 mmHg,
frecuencia cardiaca 124 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 32/minute. Oximetría de
pulso es de 90% el 2 de L cánula nasal. Con el examen limitado por la incapacidad del paciente
para cooperar, a continuación se señala: sequedad de las mucosas, no hay distensión venosa
yugular, ruidos cardíacos, y los ruidos respiratorios sumamente simétricos. Las imágenes de
ultrasonido siguiente cabecera son obtenidos por el médico examinador.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?


a) Con estas imágenes, el paciente debe ser enviado a la cabeza emergentes
tomografía computarizada (TC) de excluir catástrofe vascular intracraneal como
causa de su estado mental anormal.
b) Estas imágenes demuestran el líquido intraperitoneal sugestivos de hemorragia. Si
esto es debido a aneurisma aórtico agudo o trauma oculto, el paciente requiere una
evaluación quirúrgica inmediata para posible tratamiento quirúrgico de urgencia.
c) Estas imágenes, junto con la ausencia de ruidos cardíacos apagados, distensión
venosa yugular, e hipotensión, hacer un taponamiento muy poco probable.
d) Estas imágenes muestran derrame pericárdico con pruebas de disección de la aorta
abdominal. Esto sugiere una disección proximal aguda, ordena la consulta inmediata
con un cirujano cardiotorácico para reparación quirúrgica.
e) Estas imágenes muestran la gran derrame pericárdico. El diagnóstico de
taponamiento se hará sobre la base de una evaluación dinámica de llenado del
corazón durante la diástole.

Véase la página 105 para la Respuesta, diagnóstico y debate.

Caso 45 | Slash herida en el cuello

Presentación de caso: A 35-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia


después de un altercado. La autora afirma que fue atacado con un cuchillo de caza. Se queja
de sólo el dolor en el sitio de la herida. Ella niega cambios en la voz o dificultad para tragar. Su
lesión se representa a la izquierda.
Pregunta: ¿Qué zona de la lesión está representada en la imagen?

a) Zona I
b) Zona II
c) Zona III
d) Zona IV
e) Zona 0

Véase la página 107 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 46 | El dolor de pies de última hora siguiente

Presentación de caso: A 22-year-old mujer presenta al servicio de urgencias con dolor en el pie
izquierdo. Ella fue la conductor sobrio de un coche que golpeó a otro coche en la cabeza. Ella
utilizó su pie izquierdo para comprimir el pedal del freno justo antes del impacto. Se queja de
la disminución del movimiento de los pies y dice que no puede caminar en su pie izquierdo.
Niega pérdida de conciencia o cualquier otra queja. Su pie aparece ligeramente hinchada, es
exquisitamente licitación a lo largo de la parte media del pie, y ha normal pulsos distales y
llenado capilar. Las radiografías del pie siguientes, obtenidos se ordenan de triage.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado estrategia en este momento?

a) Coloque al paciente en una férula posterior, dar sus muletas, y derivarla a un


especialista en ortopedia como paciente externo
b) Obtener una ortopédicos consultas enviar pre-labs dispositiva, y ofrecer los
analgésicos paciente
c) Obtener una angiografía emergentes para descartar una vasculares lesión
d) Obtener una emergente ortopédicos consultar, administrar sedación consciente, y
realizar una reducción de la emergente
e) Administrar un hematoma en bloque y realizar una emergente la reducción de

Véase la página 108 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 47 | erupción confluentes en un niño

Presentación de caso: Un niño de 2 años de edad, sin antecedentes médicos presenta al


servicio de urgencias con quejas de una erupción cutánea difusa bilateral sobre las
extremidades inferiores durante los últimos 2 días que está avanzando a su tronco y las
extremidades superiores. Él es de otra manera lúdica y así aparece con ninguna queja de
prurito o fiebre. Sus padres se niegan nuevos detergentes, cremas o exposición al fármaco.
Sus padres informe leves síntomas del tracto respiratorio superior hace 1 semana. En el
examen físico lesiones confluentes que tiene múltiples con compensación central de manera
difusa. Las lesiones están presentes en palmas y plantas, pero son más prominentes en las
extremidades inferiores bilaterales. No hay inyección conjuntival y no hay llagas en o alrededor
de la boca o el área genital.

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?


a) Obtener recuento sanguíneo completo (CBC) y de la cultura en la sangre,
administración de ceftriaxona, y admitir para la observación de
b) Obtener CBC y la cultura en la sangre, pero no tratar con antibióticos
c) Aprobación de la gestión en el hogar con diphenlhydramine según sea necesario para
picazón
d) Dermatología Consultar emergentemente
e) Administrar adrenalina por vía subcutánea inmediatamente

Véase la página 109 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 48 | Perdida en el frío

Presentación de caso: A 38 años de edad se presenta al departamento de emergencia después


de estar perdido en el desierto. Sus pies y piernas (en la foto en la figura) están heladas con
pulsos de pobres. Se queja de dolor y entumecimiento de sus extremidades inferiores. Sus
signos vitales son normales, incluyendo una temperatura corporal de 37,1 ° C.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado manejo inicial?

a) Recalentamiento gradual con luces de calentamiento por infrarrojos


b) Rápido recalentamiento de las extremidades afectadas en un ambiente cálido de
agua (40-42 ° C) baño durante 30 minutos
c) Consulta urgente para el desbridamiento quirúrgico precoz y fasciotomía
d) Masaje vigoroso, además de recalentamiento
e) La terapia con heparina y la administración de calor líquidos por vía intravenosa

Véase la página 109 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 49 | bradicardia tras una ingestión de hierbas

Presentación de caso: A 23 años de edad nativo de Hong Kong presenta con síncope después
de cerca de un pródromo que incluyen náuseas, vómitos, parestesias en las extremidades, y la
disnea. Los primeros signos vitales de pulso 32 latidos / minuto, presión arterial 75/32 mmHg,
frecuencia respiratoria 22 respiraciones / minuto. El resto de su examen físico es normal. La
familia se reúne en un producto a base de hierbas con una foto de esta planta en la etiqueta.

Pregunta: ¿Cuál sería el paso siguiente más adecuado en su gestión?

a) Administrar adrenalina por vía intravenosa


b) Fisostigmina Administrar por vía intravenosa
c) Administrar la adenosina intravenosa
d) Diltiazem Administrar por vía intravenosa
e) Administrar atropina por vía intravenosa

Véase la página 110 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohólico

Presentación de caso: A 45 años de edad con un historial de abuso de alcohol se presenta al


servicio de urgencias con dolor abdominal midepigastric irradia directamente a través de la
espalda y se asocia con náuseas y vómitos. Sus valores de laboratorio son compatibles con el
diagnóstico de pancreatitis aguda. Una radiografía simple de abdomen se obtiene.

Pregunta: ¿Cuál es el nombre de este hallazgo radiológico?

a) Doble burbuja de signo


b) Signo de destino
c) Bucle Sentinel
d) Collar de perlas signo de
e) Grano de café signo de

Véase la página 111 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 51 | Dolor fuera de proporción con el examen

Presentación de caso: A 47 años de edad se presenta con dolor severo en las piernas y la
hinchazón en las últimas 12 horas. Ella estaba trabajando en su jardín hace 2 días y sufrió una
pequeña herida de punción de la zona. Ella describe la herida inicial, como algo trivial. Un día
después de la lesión original, empezó el dolor y en constante aumento, que ahora no puede
soportar el peso o caminar. Ella ha tenido fiebre de bajo grado en el hogar junto con malestar
generalizado. Sus signos vitales son importantes para el pulso 125 latidos / minuto, una
presión arterial 88/43 mmHg, frecuencia respiratoria 28/minute, temperatura de 38,1 ° C. El
examen físico de su pierna se muestra a continuación. Su examen se ve dificultada debido a la
gran dolor inducido con un toque siquiera la luz y el movimiento pasivo de su pierna.

Una radiografía se obtiene y se indica a continuación.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más adecuado en el manejo de la herida del paciente?

a) A fondo de la herida de riego, la profilaxis contra el tétanos, el dolor , el control de


los antibióticos orales, y el seguimiento ambulatorio en 1 semana.
b) El control del dolor, la profilaxis contra el tétanos, una dosis de la antibióticos por
vía intravenosa en el departamento de emergencia y el seguimiento ambulatorio en
48 horas.
c) Profilaxis antitetánica y control del dolor. Seguimiento ambulatorio en 5 días.
d) La profilaxis antitetánica, riego exhaustiva de la herida, el dolor de control, y la
hospitalización del paciente a la medicina general para la antibióticos por vía
intravenosa.
e) Antibióticos por vía intravenosa, la reanimación con líquidos, y de consulta
quirúrgica de urgencia por herida desbridamiento.

Véase la página 111 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 52 | Dolor torácico pleurítico en un varón adulto joven

Presentación de caso: A 32 años de edad, sin antecedentes médicos presentados en


ambulancia al servicio de urgencias con dolor en el pecho. El dolor era en el lado izquierdo en
la ubicación y empeoró en la inspiración y descanso. El examen reveló un paciente joven en
peligro moderado debido a dolor en el pecho. Una tira de ritmo y un electrocardiograma de 12
derivaciones (ECG) se observó (ver figuras). Los estudios de laboratorio fueron normales y una
radiografía de tórax reveló un tamaño normal del corazón y los campos pulmonares. El
paciente recibió sul morfina intravenosa destino y ketorolaco, lo que redujo el dolor.

Pregunta: El ECG en un paciente con la enfermedad representada en este caso puede


demostrar todo lo siguiente, excepto:

a) Difusa elevación del segmento ST


b) Alternancia eléctrica
c) Cambios en el segmento PR
d) Prominentes ondas Q
e) Inversión de onda T

Véase la página 112 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar

Presentación de caso: A 35 años de edad se ve en el servicio de urgencias después de una


pelea en el bar. Él tiene varios cortes en la cara de una botella rota. Él se queja de dolor
periorbitario leves y epífora. En el examen físico de su agudeza visual es de 20/30 en el ojo
izquierdo. Estimulación de sus alumnos son igualmente sensibles a la redonda y directo y
consensual. Hay un corte superficial de la tapa superior, que no implican el borde del párpado
y sin evidencia de prolapso de la grasa orbital. El párpado inferior tiene dos cortes en todo su
espesor, a través del borde del párpado, una de las cuales es medial a la parte inferior del
lagrimal. La conjuntiva, la esclerótica y la córnea son normales. La cámara anterior es profunda
y clara. El iris es normal y la pupila es redonda.
Pregunta: laceración periorbital con prolapso de la grasa orbital lo que implica un daño a la
estructura?

a) Nervio óptico
b) Sistema de drenaje lagrimal
c) Córnea
d) Septum orbital
e) La pared anterior del maxilar superior

Véase la página 112 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 54 | fractura en el antebrazo después de caer

Presentación de caso: A 20 años de edad cayó en una extremidad superior extendida mientras
que el snowboard. Se presenta con una deformidad del brazo evidente. Radiografías del codo
se obtienen y se ilustran a continuación.

Pregunta: ¿Cuál es el nombre de la fractura se ilustra en las radiografías?

a) Fractura de Boxer
b) Fractura Tear drop
c) Fractura de Tillaux
d) Fractura de Galeazzi
e) Fractura de Monteggia

Véase la página 113 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle

Presentación de caso: A 65 años de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias


con la denuncia de la ingle progresiva atraumática y dolor en la nalga durante los últimos
meses. Se ha reducido sus actividades y ahora es incapaz de caminar. Su historial médico es
importante sólo para la sarcoidosis y la enfermedad renal en fase terminal. Actualmente está
tomando prednisona. En el examen, no hay dolor con el rango de movimiento y carga axial de
la cadera izquierda. La radiografía muestra a la derecha se obtiene.

Pregunta: Todos los siguientes están relacionadas con este EXCEPTO condición:

a) Corticosteroides
b) Sarcoidosis
c) La enfermedad de células falciformes
d) Fractura de cadera anterior o luxación
e) Enfermedad renal

Véase la página 114 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 56 | Dolor exantema facial

Presentación de caso: Paciente de 63 años de edad se ve en el servicio de urgencias


quejándose de una erupción dolorosa en el lado izquierdo de la frente, junto con visión
borrosa, enrojecimiento y sensibilidad a la luz en el ojo izquierdo. Afirma que sus síntomas se
inició ayer. La exploración ocular revela una erupción vesicular en el lado izquierdo de la frente
que respeta la línea media y consiste en el párpado superior, pero no afecta a la punta de la
nariz. Hay un presente secreción mucosa. El examen con lámpara de hendidura muestra
inyección conjuntival. La córnea es claro, sin evidencia de manchas o infiltrados. La cámara
anterior es profunda y tranquila. El iris y el cristalino son normales.

Pregunta: ¿Qué es el signo de Hutchinson?

a) Raspados de la erupción demostrar hifas cuando se expone de hidróxido de potasio


b) Erupción participación de la membrana timpánica
c) De fluorescencia de la erupción cuando se coloca bajo una de Wood lámpara
d) Erupción participación de la córnea
e) Erupción participación de la nariz

Véase la página 114 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 57 | Confusión, anemia y dolor abdominal en un niño pequeño

Presentación de caso: de 4 años de edad Niño fue visto hace 3 semanas por su pediatra para
los calambres abdominales y estreñimiento. El niño es un inmigrante de África y no tiene
importantes antecedentes médicos. La evaluación de laboratorio realizadas durante la última
visita de la oficina demostrado un hipocrómica, micro-anemia cytic que se pensaba que era
secundaria a la deficiencia de hierro. El niño presenta ahora al servicio de urgencias con la
anorexia, aumento de letargia, y ataxia. La radiografía de la derecha muestra se obtiene.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento de elección para este niño?

a) D-penicilamina
b) Ácido 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA o succimer)
c) De etileno de calcio disódico tetraacetato diamina (CaNa2EDTA)
d) Dimercaprol (British Antilewisite o BAL)
e) Deferoxamina

Véase la página 115 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 58 | efectos cardiotóxicos después de la ingestión cáustica

Presentación de caso: A 47, previamente sano años de edad se ingiere accidentalmente un


líquido azul que él pensó era una bebida para deportistas. Inmediatamente observó irritación
de la garganta y dentro de 5 minutos de la ingestión, desarrolló las náuseas y los vómitos. Se
presentó al departamento de emergencia dentro de 1 hora de la ingestión de una denuncia de
náuseas, debilidad, e intenso dolor pleurítico. Sus signos vitales iniciales revelaron
temperatura 34,5 ° C, pulso 130 latidos / minuto, presión arterial 102/66 mmHg, y la
frecuencia respiratoria 20 respiraciones / minuto. Su voz era ronca y tenía dificultad para
tragar sus secreciones. Su examen fue significativo para un orofaringe con la mucosa inflamada
y que era un abdomen blando, con la sensibilidad leve difusa.

Su primer electrocardiograma (ECG 1, véase la figura en la página siguiente) 1 hora después de


la ingestión fue fotografiada en la página siguiente. Su inicial de gases en sangre arterial revela
un pH 7,28, pCO 2 29, pO 2 de la 209, y HCO 3 13. Dentro de una hora y media de su llegada, se
hizo cada vez más agitado y su presión arterial sistólica se redujo a 80 mmHg. Una repetición
ECG (ECG 2) se observó (véase el gráfico en la página siguiente). La evaluación inicial de la
cabecera del líquido ingerido por el papel de tornasol reveló un pH inferior a 4,0.

Pregunta: ¿Qué electrolito anormalidad es más probable presente en el análisis de


laboratorio?

a) Hipermagnesemia
b) Hipocalcemia
c) Hipocloremia
d) Hipernatremia
e) Hipofosfatemia

Véase la página 115 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 59 | Erupción cutánea y dolor en las articulaciones en un niño

Presentación de caso: Un niño de 8 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una
erupción durante 2 días y una incapacidad para caminar debido al dolor del tobillo bilateral.
Los informes de la familia que la erupción comenzó en las piernas y ahora está más
generalizado. No es doloroso ni prurito. El niño está bien aparecen con signos vitales normales.
Las lesiones de la piel (ver figuras en la página siguiente) son palpables y púrpura en el tono y
hacer no se blanquea con la presión. Los tobillos se caliente al tacto y tienen mínima
inflamación periarticular, pero no dentro de la articulación de líquido LAR. El examen de la
muñeca derecha, también es doloroso y caliente con inflamación periarticular. El resto del
examen es normal. Las pruebas de laboratorio revelan un recuento normal de sangre
completa, estudios de coagulación, electrolitos, y análisis de orina. Una cultura en la sangre
está pendiente.
Pregunta: ¿Cuál sería el siguiente paso en la gestión de este paciente?

a) El alta con un seguimiento cercano de la primaria médico de atención y


medicamentos anti-inflamatorios para la dolor en las articulaciones
b) Admitir para la observación
c) Admitir para la terapia con antibióticos por vía intravenosa
d) Ortopedia consultar para un artrocentesis de tobillo
e) Administrar adrenalina por vía subcutánea

Véase la página 116 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 60 | resultados de la radiografía después de la laparoscopia

Presentación de caso: A 65 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor


abdominal leve. Él es de 2 días después de la colecistectomía laparoscópica y toma nota de
dolor en uno de sus sitios de la incisión es peor, cuando deambula. Se tolera una dieta normal
sin náuseas o vómitos, había un movimiento normal del intestino hoy, y es orinar sin dificultad.
Su incisiones abdominales están bien curación sin eritema, fluctuación o drenaje. Su abdomen
es blando, con ternura incisión leve, ruidos intestinales normales, y sin distensión. La
radiografía simple (ver figura) se ordena desde urgencias.
Pregunta: Los hallazgos radiológicos son compatibles con las que de los siguientes?

a) Neumonía
b) Post-operative neumoperitoneo
c) La obstrucción del intestino grueso
d) Aire biliar
e) Cálculos renales

Véase la página 117 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 61 | Inyector lesión a la mano

Presentación de caso: A 30 años del automóvil técnico presenta al servicio de urgencias con
una queja de dolor e hinchazón en el dorso de su mano izquierda cerca del metacarpo-
falángica (MCF) del dedo índice después de la lesión con un inyector de grasa. En el examen
hay una ligera inflamación del dorso de la mano y una aguja pequeña herida de punción punto
proximal a la articulación MCF del dedo índice como se observa en la imagen. No es el dolor
con el movimiento pasivo, buen llenado capilar del dedo índice y el pulgar, y sin déficit
neurosensorial distal a la lesión son apreciadas.

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?

a) Compruebe el estado contra el tétanos, recetar analgésicos, y la aprobación de la


gestión inicio
b) Prescribir antibióticos y analgésicos, el estado de tétanos de verificación, y el alta
c) Obtener una radiografía, el estado de tétanos de verificación, inmovilizar con una
férula, y el alta con una receta para el antibióticos y analgésicos, y las instrucciones
para el seguimiento con un especialista en 3-5 días
d) De obtener una radiografía, el estado de tétanos de verificación, y concertar una
consulta quirúrgica inmediata para la exploración y la desbridamiento de
descompresión
e) Insertar un catéter 14-calibre y aspirar el material inyectado
Véase la página 117 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevación del
segmento ST

Presentación de caso: A 42 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor en el


pecho. El examen no reveló ninguna dificultad con signos vitales normales. Un
electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) se indica a continuación. El paciente recibió la
medicación adecuada, mientras que los estudios de laboratorio y radiografía de tórax fueron
realizados, todos estos estudios están dentro de límites normales. ECG seriados no ha
demostrado un cambio en la elevación del segmento ST ni mayor segmento ST o T-
anormalidad de onda.

Pregunta: El patrón del ECG benigna repolarización precoz es:

a) Con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada


b) Indicativo de la patología cardíaca subyacente
c) Una causa de un infarto con elevación del segmento ST
d) Asociados con un mayor riesgo de muerte cardiaca súbita
e) Asociados con la enfermedad valvular cardiaca

Véase la página 118 para la Respuesta, diagnóstico y debate.


Caso 63 | globo deformada trauma siguientes

Presentación de caso: A 79 años de edad fue golpeado en la cara durante un asalto y se queja
de dolor y disminución de la visión en el ojo izquierdo. En el examen físico percepción de la luz,
no hay un mínimo a la izquierda, y el movimiento extraocular se reduce. Examen de la pupila
está limitada por la sangre en la cámara anterior. La deformidad de su mundo se muestra a la
derecha.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el correspondiente al lado paso en la gestión de este


paciente?

a) Acceso a la presión intraocular


b) Administrar esteroides oculares
c) Aprobación de la gestión del paciente con la oftalmología ambulatoria seguimiento
d) Administrar anti-eméticos, los opioides, antibióticos, y llame a oftalmólogo para la
consulta emergentes
e) Realizar cantotomía lateral emergente

Véase la página 119 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 64 | macho adulto atraumática con dolor de espalda y la debilidad de la pierna

Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al departamento de urgencias con dolor


lumbar de duración de 3 días. El paciente se negó el trauma, pero señaló el dolor de espalda
anterior con una distribución radicular en la extremidad inferior derecha. El paciente tomó
nota de la recurrencia de este dolor con la aparición de debilidad en las piernas. En la
exploración, la debilidad de las extremidades inferiores se observó en forma simétrica,
disminución de la sensibilidad se encontró en el perineo, y el examen rectal tono menor
demostrado. Un residuo postmiccional de revelado 500 mL de orina se mantuvo en la vejiga.
Radiografías simples se han realizado y demostrado cambios degenerativos mínimos. La
resonancia magnética (IRM) de la columna lumbar se realizó y se muestra en la figura.

Pregunta: ¿Cuál es el resultado neurológico probable de este entidad clínica si se ofrece una
atención médica adecuada de inmediato?

a) La pérdida completa de la función motora y sensorial en la las extremidades


inferiores
b) La normalización completa del intestino y la vejiga función
c) La normalización de la función de motor de la progresión de la la disfunción de la
vejiga
d) La estabilización de la situación actual sin neurológicos empeoramiento
e) Paraplejia

Véase la página 120 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 65 | Fiebre y erupción cutánea en un niño

Presentación de caso: A 2 años de edad y sexo masculino se presenta con una historia de 6
días de fiebre (temperatura hasta 101 ° C y una mayor cada día) y la irritabilidad. Junto a esta
fiebre es la erupción la imagen. Esta erupción se distribuye a lo largo de la cara, tronco y las
superficies de flexión de sus extremidades. También tiene conjuntivitis exudativa y seca,
agrietada, los labios eritematosa. Con la palpación del cuello, descubre que tiene un gran
tamaño (2,0 cm), firme, móvil, de licitación, en el lado izquierdo anterior de los ganglios
linfáticos del cuello uterino. Sus manos y pies parecen edematosa.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes está asociado con este síndrome clínico?

a) Gastritis hemorrágica
b) La insuficiencia renal aguda
c) Absceso intracraneal
d) Aneurismas de la arteria coronaria
e) Pancitopenia

Véase la página 121 de Respuesta, diagnóstico y debate.

Caso 66 | ojos y piel amarillenta

Presentación de caso: A 48-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con la


queja principal "Mis ojos son de color amarillo." Ella asegura que no tiene otras quejas clínica.
Su examen físico es anodina, excepto para lo que es la foto de la derecha. No se produce dolor
abdominal.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?


a) Su ictericia escleral efectivamente excluye hemólisis como un causa de su condición
b) Ictericia escleral es un signo más sensible de hiperbilirrubinemia de ictericia
generalizada
c) La presencia del signo de Courvoisier sugiere una infecciosas la etiología en este
paciente
d) La ausencia de dolor abdominal a cabo eficazmente la normativa el cáncer de
páncreas como causa de su condición
e) Toxicidad de la vitamina A es una causa potencial de esta paciente condición

Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 67 | Pesca en el estómago

Presentación de caso: A 3 años de edad estaba jugando con una plomada de pesca de plomo.
Su madre estaba a punto de intentar quitar de él cuando de pronto comenzó a ahogarse. En el
momento en que llegó a su hijo, su asfixia había cesado y que estaba activamente a llorar.
Posteriormente llega a la sala de emergencias asintomáticos. Su examen físico es anodino, y
una radiografía se obtiene (ver figura).

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es la siguiente más paso de gestión apropiadas para este
paciente?

a) Lavado gastrointestinal
b) Remoción endoscópica
c) Irrigación intestinal total
d) Administración de carbón activado
e) El jarabe de ipecacuana administración
Véase la página 122 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 68 | Agitación en un botánico

Presentación de caso: A 32-year-botánico de edad se presenta al departamento de


emergencia después de los paramédicos recibieron una llamada de su esposa que se estaba
convirtiendo claramente confuso. Según su esposa, esto ocurrió después de que él bebió un té
hecho de una de sus plantas, con la planta utilizada se indica a continuación.

El paciente es especialmente agitado, a raíz de ninguna orden, en constante movimiento en la


camilla, recogiendo sin descanso en la ropa de cama, y hablando con incomprensible,
murmurando discurso. El resto de su examen es importante para los siguientes: cálido y seco al
tacto, sin ruidos intestinales, el pulso de 140 latidos / minuto, presión arterial de 160/90
mmHg, temperatura de 38,4 ° C. Un examen de los labios y los alumnos se señala (ver cifras
anteriores y la izquierda). Un Foley se coloca con un retorno de 1,5 litros de orina.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes puede producir este síndrome clínico?

a) Estramonio (Datura stramonium)


b) Adelfa (Nerium oleander)
c) Lilly del valle (Convallaria majalis)
d) Acónito (Aconitum Napellus)
e) De setas Amanita (Amanita phalloides)

Véase la página 123 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 69 | lesión a la piel

Presentación de caso: Un estudiante de medicina de rotación en el departamento de


emergencia viene de asesoramiento. Ella ha desarrollado un nuevo sarpullido en su ternero en
las últimas 24 horas. Es eritematosas con centrales de compensación y se ha ido ampliando
según avanza el día y se tomó nota de la derecha. Es no pruriginosa dolorosa y no
gubernamentales. Esta es la lesión que sólo ella conoce hasta el momento. Ella no ha tenido
fiebre y, además, sólo se queja de alguna fatiga leve y dolor muscular después de senderismo
en Valley Forge, Pennsylvania en su último fin de semana fuera. Ella le pregunta si debe llamar
a enfermos de su departamento esta noche cambio de emergencia.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestión?

a) Enviar a su casa con instrucciones de permanecer en aislamiento hasta que la


erupción se resuelve
b) Iniciar el tratamiento con doxiciclina
c) Realizar la incisión y drenaje en el centro de la diana lesión
d) Administrar un antídoto araña reclusa parda
e) Infundir gammaglobulina intravenosa

Véase la página 124 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo

Presentación de caso: A 55 años de edad se presenta al departamento de emergencia


quejándose de la aparición brusca de un dolor de cabeza mundial grave en reposo 2 horas
antes de la presentación. El paciente se queja también de rigidez en el cuello y náuseas.
Además la historia revela la presencia de leves dolores de cabeza que se han producido de
forma intermitente durante las últimas 2 semanas. Sus signos vitales son importantes para una
presión arterial de 165/95 mmHg y un pulso de 90 latidos / minuto; está afebril. El paciente se
encuentra en peligro significativo debido al dolor, el resto de la exploración es normal. A la
espera de una evaluación posterior, de repente deja de responder. Una cabeza de tomografía
computarizada (TC) se lleva a cabo emergentemente (ver figura).

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a esta condición?

a) Presores debe administrarse para mantener la presión arterial sistólica por encima
de 160 mmHg
b) Los barbitúricos son el tratamiento de elección para las convulsiones esta condición
c) Un clásico "intervalo lúcido" está presente en un tercio de los los pacientes que
presentará a principios de esta condición
d) La punción lumbar es el tratamiento definitivo de la elección de para este paciente
e) Una TC de la cabeza puede ser un falso negativo hasta en el 10-15% de los casos que
presentan temprano con dolor de cabeza

Véase la página 125 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 71 | Haz que se desnudó!

Presentación de caso: Una joven de 19 años de edad se pone al servicio de urgencias por sus
amigos para la fiebre y la confusión. El paciente está letárgico y caliente al tacto. Sus amigos
estado en que se quejaba de un dolor de cabeza esta mañana y se convirtió cada vez más
confuso de hoy. Él no tiene la historia clínica y se encontraba asintomático ayer. En el examen,
se nota que es de hipotensión, taquicardia y tiene la piel después de las conclusiones a
desnudarse completamente a él (ver figura).

Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento más apropiado siguiente estrategia en este momento?

a) Administre paracetamol y el orden una cabeza de rutina Tomografía axial


computarizada para evaluar su dolor de cabeza
b) Obtener una consulta de dermatología
c) Coloque al paciente en el aislamiento, la administración inmediata los antibióticos, y
elaborar los cultivos apropiados
d) Orden de un electrocardiograma, el nivel de alcohol, electrolitos, y el nivel de
amoniaco para buscar una fuente de su confusión
e) La biopsia de la lesión de la piel y enviarlo a la patología

Véase la página 125 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevación del segmento ST

Presentación de caso: A 46 años de edad presentó al servicio de urgencias con dolor torácico
de 2 horas de duración, el dolor se acompaña de náuseas y sudoración. El paciente parecía
pálido y sudoroso, de lo contrario, el examen fue normal. El electrocardiograma (ECG) se
observó en la página siguiente. La troponina sérica fue elevada, lo que confirma el diagnóstico
de infarto agudo de miocardio (IAM). Fue trasladado al laboratorio de cateterismo de la
intervención coronaria percutánea. El paciente tuvo un curso hospitalario sin complicaciones.

Pregunta: Elige la afirmación incorrecta con respecto la depresión del segmento ST de


reciprocidad:

a) Recíproca depresión del segmento ST se asocia con una mayor probabilidad de un


resultado desfavorable en la elevación del ST infarto de miocardio (STEMI)
b) Recíproca depresión del segmento ST aumenta la probabilidad de que el segmento
ST eleva los resultados de AMI
c) Recíproca depresión del segmento ST se define como La depresión del segmento
ST que ocurren en el STEMI paciente
d) Recíproca la depresión del segmento ST incluye la depresión del segmento ST
encontrados en pacientes con patrones de confusión, tales como bloqueo de rama
izquierda
e) Recíproca depresión del segmento ST confiere un mejor pronóstico

Véase la página 126 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 73 | líquido en el ojo

Presentación de caso: A 22-year-hombre caucásico de edad se evalúa en el servicio de


urgencias con una queja de dolor intenso del ojo izquierdo y la visión borrosa después de
haber sido golpeado en el ojo con un peso de pesca de plomo. En el examen físico, su agudeza
visual es 20/60 en el ojo izquierdo. Examen pupilar es normal. Examen con lámpara de
hendidura muestra una córnea transparente. La cámara anterior es profundo con suspensión
de glóbulos rojos en el humor acuoso (ver figura). El detalle del iris es ligeramente oscurecida,
pero de otra manera normal con una pupila central, todo el año.

Pregunta: ¿Cuál es el próximo paso mejor en este paciente de gestión?

a) La administración de aspirina oral


b) La infusión de heparina intravenosa
c) Cantotomía emergente lateral
d) La administración oral de lisinopril
e) Gotas de administración de atropina al 1% oftálmico

Véase la página 126 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 74 | Coma trauma en la cabeza después

Presentación de caso: Una joven de 19 años-hombre presenta al departamento de emergencia


30 minutos después de un accidente de tráfico en el que sufrió una lesión en la cabeza.
Informes de los servicios médicos de emergencia que no tiene ningún recuerdo del accidente y
los testigos informan de que estaba inconsciente durante unos 1 minuto. El paciente está
alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo. Él se queja de dolor de cabeza sólo en el lugar
del impacto. En el examen, hay una laceración de 3 cm en la frente, lateral izquierdo con un
paso ósea básico. El resto de su examen físico es benigno. Cinco minutos después, el paciente
se vuelve cada vez más aletargado que progresa a una pérdida completa de la conciencia.
Después de la estabilización, una cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) se ordena
que se muestra a la derecha.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?

a) Un intervalo de lucidez se ve en más del 90% de los pacientes con esta condición
b) Esta condición es más común en los ancianos
c) De sangre Extravagated cruza las líneas de sutura en el presente condición
d) Las muertes son raras en los pacientes con esta condición si se no en estado de coma
antes de la intervención
e) Fuente de sangre venosa es más común el hematoma en esta condición

Véase la página 127 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 75 | color azul después de la endoscopia

Presentación de caso: A 39 años de edad, previamente sano femenino presenta al


departamento de emergencia como una transferencia de una clínica de endoscopia
ambulatoria. Ella había estado en su estado de salud normal, hasta 45 minutos en su
esophagogastroduo-denoscopy cuando se observó que una disminución gradual en la
saturación de oxígeno y disnea. A su llegada, sus signos vitales fueron los siguientes: pulso de
125 latidos / minuto, presión arterial 96/43 mmHg, frecuencia respiratoria 36 respiraciones /
minuto, temperatura de 37,3 ° C. Su examen es llamativa, con excepción de las conclusiones de
la piel se muestra en las figuras (la mano del paciente está a la derecha, la mano de las
enfermeras está en la izquierda). Sus pulmones son claras y sus impulsos son fuertes.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el antídoto apropiado para esta toxicidad?

a) El azul de Prusia
b) Fisostigmina
c) Deferoxamina
d) Azul de metileno
e) Naloxona

Véase la página 128 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 76 | Dolor en el hombro después de un golpe directo


Presentación de caso: A 41 años de edad sin antecedentes médicos significativos pasado
estaba jugando al fútbol con sus amigos en su reunión en la universidad. Estaba corriendo con
el balón, ladeado para tratar de evitar ser etiquetados, y cayó sobre la cara lateral del hombro
izquierdo con el brazo derecho doblado sobre el cuerpo. Él experimentó el inicio repentino de
dolor en su hombro izquierdo y disminución de la amplitud de movimiento. Niega
entumecimiento, hormigueo o debilidad en el brazo. En la exploración, es sensible a la
palpación sobre su articulación acromioclavicular, no hay rupturas en su piel, y que presenta
dolor en la aducción forzada del brazo. Se le dio el ibuprofeno para el control del dolor y una
radiografía se obtuvo (ver figura).

Pregunta: El paso siguiente más adecuado en el manejo de la lesión de este hombre es:

a) Consulta al especialista para la reparación quirúrgica de urgencia


b) Figura de ocho envoltura, el control del dolor, y ortopédicos seguimiento
c) Bloqueo de hematoma y la reducción de
d) Sling para la inmovilización y el confort, el control del dolor, seguimiento con
ortopedia
e) La tomografía computarizada Emergentes (TC) de la hombro

Véase la página 129 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales

Caso Presentación: A 16-year-old mujer intencionalmente una sobredosis de una cantidad


desconocida de "vitaminas". Llega al servicio de urgencias 4 horas después de la sobredosis de
quejarse de náuseas, vómitos y dolor abdominal epigástrico.

Sus signos vitales iniciales revelan el pulso 123 latidos / minuto, 85/34mmHg la presión
arterial, la respiración 24/minute, y la temperatura de 37,2 ° C. Su examen es significativa sólo
para la ternura epigástrica a la palpación del abdomen. Sus estudios de laboratorio son
importantes para los siguientes: hierro 567mg/dL, el suero de bicarbonato de 15 mEq / L,
glucosa 256 mg / dl, recuento de glóbulos blancos de 13,2 x 10 9 / L. Su radiografía es foto de
la derecha.
Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso de gestión más adecuadas para este
paciente?

a) Inicio de una infusión intravenosa de deferoxamina


b) Administrar dimercaprol (British Antilewisite, BAL) intramuscular
c) Infundir calcio disódico etilendiaminotetraacetato (EDTA)
d) Administrar succimer (2,3-ácido dimercaptosuccínico, DMSA) por vía oral
e) Administrar D-penicilamina por vía oral

Véase la página 129 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 78 | Fiebre y erupción cutánea en un niño

Presentación de caso: A 10 días de edad se pone al servicio de urgencias por su madre. Él no


ha comido bien durante las últimas 24 horas y de que ha sido "mucho sueño." Ayer comenzó a
desarrollar una erupción roja que aparece ahora en la base y progresivamente "ampollas" de
un líquido claro se ilustra más abajo en las piernas y la cara. También tiene un dedo inflamado,
(derecha). Esta noche ha tenido dos episodios de movimientos incontrolables sacudidas de
brazos y piernas - de duración cada uno para un "pocos minutos". Nació 3 semanas prematuro
y su madre no reclama ningún problema o problemas con el embarazo. Está afebril, pero
aletargado en el examen en la actualidad.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes pruebas sería el menos útil en el manejo clínico de esta
paciente dado el diagnóstico más probable en este caso?
a) Una tomografía computarizada (CT) de la cabeza
b) Los cultivos virales de los ojos, el recto, y las lesiones de la piel
c) reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ensayo de cefalorraquídeo líquido (MCA)
d) los niveles de transaminasas hepáticas
e) Radiografía de tórax

Véase la página 131 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 79 | ingestión de aceite de la lámpara

Presentación de caso: A 2 años de edad fue llevado en ambulancia al servicio de urgencias.


Alrededor de 30 minutos antes de la presentación, su madre lo había encontrado junto a una
botella de refresco que contenía aceite de la lámpara. La botella se derramó por todo el piso y
olía a aceite de la lámpara en su aliento. El niño también fue tos y ahogos. Su madre llamó a
una ambulancia. A su llegada, el personal de emergencia encontró a la niña que aparece con
sueño, pero con tos continua. El 2 L / minuto de oxígeno administrado por cánula nasal, su
saturación de oxígeno fue de 89%, con una frecuencia respiratoria de 55 respiraciones /
minuto. Se había destacado tiraje subcostal. La auscultación de los pulmones puso de
manifiesto crepitantes bilaterales y disminución del murmullo pulmonar en ambas bases.

La radiografía de tórax fue tomada una hora después de la ingestión-ción (véase la figura).

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado en este punto en el manejo de este
paciente?

a) Lavado gástrico inmediato como la presentación está aún dentro de una hora de la
ingestión de
b) Antibióticos intravenosos de amplio espectro dado profiláctica
c) Intravenosa glucocorticoides a altas dosis administrada profiláctica
d) Vigilancia continua y estrecha y de apoyo de atención
e) Colocar el tubo nasogástrico y administrar carbón activado

Véase la página 131 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 80 | dolor en el tobillo después de una caída difusa

Presentación de caso: A 21 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de


urgencias con dolor en el tobillo y pie después de saltar al suelo desde una altura de
aproximadamente 10 pies. Es incapaz de caminar debido al dolor. El examen reveló dolor de
tobillo medial en el ligamento deltoideo en el tobillo medial. Neurovascular examen fue
normal. La radiografía se llevó a cabo (ver figura).

Pregunta: En este paciente con un mecanismo de carga axial, palpable ternura tobillo medial, y
la radiografía que se muestra, de qué departamento curso de manejo de emergencias debe ser
perseguido?

a) Envolver Ace, el hielo, la elevación y alta domiciliaria


b) Aircast, la carga de peso según la tolerancia, y el alta
c) Férula, muletas, y ambulatorios de atención primaria de seguimiento de
d) Imagen más potencial axial computarizada (es decir, La tomografía computarizada) y
ortopédicos consulta
e) Bloqueo de hematoma y la fractura de la reducción de

Véase la página 132 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia

Presentación de caso: A 22 años de edad, estudiante universitario es dejado por sus amigos en
el área seleccionada del departamento de emergencia después que los amigos le dijo a la
enfermera de triage que el paciente no se despierta. El paciente está letárgico, es capaz de
Arous-sólo a los estímulos dolorosos y no tiene signos obvios de trauma. La presentación de
los signos vitales son: pulso de 52 latidos / minuto, presión arterial de 85/70 mmHg, frecuencia
respiratoria 8/minute y superficial, la saturación de oxígeno 90% en aire ambiente, y la
temperatura de 36 ° C. El resto del examen de la paciente es anodina, excepto para el examen
de la vista y el examen de la piel señaló debajo de la axila (ver figuras).

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes signos o síntomas de sería menos probable que se observó
en un paciente con sospecha de una sobredosis de opiáceos aguda?

a) La depresión respiratoria
b) Miosis
c) Somnolencia
d) Bradicardia
e) Hipertermia

Véase la página 133 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada

Presentación de caso: A 78 años de edad con antecedentes de enfermedad arterial coronaria


experimentado debilidad progresiva asociada con dolor en el pecho. A la llegada al servicio de
urgencias, el paciente fue sin peligro. Los signos vitales fueron significativas sólo para la
bradicardia con una tasa de 55 latidos / minuto (bpm). El electrocardiograma de 12
derivaciones (ECG) demostró bradicardia sinusal a un ritmo de 62 latidos por minuto con la
depresión del segmento ST inferior, una prueba cualitativa de cabecera fue positiva para la
troponina. El paciente fue diagnosticado con un tercer infarto de miocardio sin elevación del
ST (STEMI), mientras que se inició el tratamiento adecuado. Aproximadamente 45 minutos
después de la llegada, el paciente presentó hipotensión con profunda debilidad y recurrentes
en el pecho dolor. La presión arterial fue de 85 mmHg por palpación y el pulso fue de
aproximadamente 25 latidos por minuto. El monitor de ECG demostró el ritmo de abajo.

Pregunta: La etiología más frecuente de este tipo de el ritmo es:

a) Infarto agudo de miocardio


b) La ingestión de medicamentos cardiotóxicos
c) La miocarditis aguda
d) Primaria del sistema de conducción de enfermedades
e) Pericarditis

Véase la página 133 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 83 | Visión borrosa después de trabajar en el jardín

Presentación de caso: A 46 años de edad, con una queja principal de la visión borrosa. El
paciente había estado fuera de la limpieza de su patio en el centro de Virginia antes de
desarrollar los síntomas. Negó dolor de cabeza, náuseas o vómitos y no tenía otros síntomas
neurológicos. Negó una historia de trauma. Fue por lo demás sanos. Sus signos vitales fueron
los siguientes: la frecuencia cardíaca 88 latidos / minuto, presión arterial 142/76 mmHg,
temperatura oral de 37,1 ° C, la respiración 16/minute, oximetría de pulso 99% en aire
ambiente. Su examen fue notable para encontrar sólo la observó en la figura.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes es una causa probable de este la condición del paciente?

a) Golpe
b) Hernia tentorial
c) Cataratas
d) Pupila tónica
e) Exposición estramonio (Datura stramonium)
Véase la página 134 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 84 | Un niño náuseas

Presentación de caso: La madre de una de 3 años de edad se presenta al departamento de


emergencia con su hijo que se niega a comer hoy y amordazado en las picaduras de algunos de
la cena trató anoche. Señaló algunos informes leve babeo hoy, pero de que ha sido de otra
manera activa y lúdica. Ella expresa su preocupación de que podría haber tragado algo
mientras se reproduce sin supervisión por un breve período de la tarde de ayer. El niño está
bien que aparecen con la fonación normal y no estridor. El resto de su examen físico es
normal. Obtener la radiografía de la foto en la página 53.

Pregunta: ¿Cuál es la nueva estrategia de gestión más adecuado?

a) Solicitar una tomografía computarizada (TC) en el cuello


b) Consulte a un oído, nariz y garganta (ENT) por un especialista en la laringoscopia
nasofaríngeo emergentes
c) Intento de ver si el niño puede beber y, si es así, el alta de repetición de rayos X en
24 horas para determinar si el objeto ha pasado
d) Gastroenterología Consultar por esofagoscopia emergentes
e) Emergentemente intubar al niño para la protección de las vías respiratorias

Véase la página 135 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 85 | Un niño con contusiones de diferentes edades

Presentación de caso: de 3 años de edad, el derecho representado en el varón es traído por


sus padres debido a la alteración del estado mental después de una caída. Sus padres informan
que hace aproximadamente una hora, se tropezó con algunos de sus propios juguetes y se
cayó por las escaleras en casa. Él no perdió la conciencia, sino que ha sido "muy dormilón"
desde entonces. En el examen que está letárgico, pero despertable y obedece a los comandos.
También tiene una deformidad grave, punto de sensibilidad, y erthyema en la cara anterior
medio de su húmero derecho. También tiene contusiones en la cara y contusiones en espalda
como en la imagen que parecen ser de diferentes edades.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes patrones de hematomas es menos sobre el maltrato infantil?

a) Hematoma en la rodilla derecha de un 2-niño mes-viejo


b) Múltiples contusiones en las rodillas y espinillas de un apropiadas para el desarrollo
de 3 años
c) Un desarrollo normal 5 años de edad con contusiones múltiples a lo largo de sus
mejillas y la frente
d) Un desarrollo normal de 2 años con hematomas a lo largo de los brazos que parece
haber un patrón consistente de bucle
e) Múltiples contusiones en los glúteos de una de desarrollo normal 2-year-old child

Véase la página 136 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 86 | dolor y proptosis ocular traumática

Presentación de caso: de 32 años de edad que se ve en el departamento de emergencia


después de un altercado doméstico. Ella es quejándose de dolor en el ojo izquierdo,
inflamación y disminución de la visión. En el examen ocular revela la agudeza visual de 20/400
en la izquierda ojo con la motilidad extraocular limitada. Un defecto pupilar aferente está
presente en el ojo izquierdo. Hay marcada proptosis del ojo izquierdo con edema periorbital y
hemorragia subconjuntival bulloso como se observa en la imagen. El mundo es duro y hay
resistencia a retropulsión. La presión intraocular de 65 mmHg en el ojo izquierdo.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes no se indica en el el tratamiento de esta condición?

a) Timolol
b) Brimonidina
c) Acetazolamida
d) Cantotomía lateral
e) Lisinopril

Véase la página 136 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 87 | El dolor post-prandial abdominal en una mujer de edad avanzada

Presentación de caso: A 70 años de edad que se presenta a la mujer al servicio de urgencias


con una historia de semanas de dolor abdominal progresivo y vómitos intermitentes. Ella tenía
una historia previa de hinchazón intermitente y post-prandial de dolor abdominal. Ella nunca
ha tenido una cirugía. En la exploración, el abdomen ligeramente distendido y timpánico, tiene
sonidos intestinales normales, y es poco sensible a la palpación en el cuadrante superior
derecho. Radiografías abdominales muestran distensión asas del intestino delgado y el gas en
el hígado en un patrón de ramificación. Tomografía computada abdominal (TAC) con contraste
oral e intravenosa revela la imagen muestra a la derecha.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este condición?

a) Menos de un tercio de los pacientes con esta condición tienen una historia previa
de síntomas biliares, y, en general la mortalidad es inferior al 1%
b) Esto explica la condición de menos del 5% de todos los no estrangulada
obstrucciones del intestino delgado visto en el población en general
c) Su diagnóstico lleva un seguimiento ambulatorio con un consulta quirúrgica
d) Plain abdominal X-ray es generalmente suficiente para que el diagnóstico
e) Tríada Rigler consiste en la obstrucción del intestino grueso, pneumobilia, y las
adherencias del intestino grueso,

Véase la página 137 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 88 | La hipertermia, taquicardia y confusión en un adolescente

Presentación de caso: Un joven de 18 años de edad, de América del Sur Chico viajaba desde
Miami a Nueva York en tren de Amtrak. Si bien en una estación de tren a lo largo del camino,
fue señalado por el director de orquesta que actúa extrañamente y la policía fue llamada. En la
búsqueda de sus posesiones, se descubrieron los paquetes de la foto de abajo.

Posteriormente fue transportada por paramédicos con escolta policial al servicio de urgencias.
Sus signos vitales en la presentación inicial son los siguientes: presión arterial 195/113 mmHg,
pulso 143 latidos / minuto, la respiración 36/minute, temperatura de 38,7 ° C. Su examen es
importante para la confusión, agitación, midriasis, diaforesis, y temblor. Un radiografía
de su abdomen se indica a continuación.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes se indica en el su gestión?

a) Propranolol
b) Lorazepam
c) Sotalol
d) Procainamida
e) El lavado gástrico

Véase la página 137 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 89 | aparición aguda visión doble

Presentación de caso: A 47-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con una queja
de dolor agudo retro bulbar y caída tapa izquierda. Asimismo, señala que cuando se sostiene a
su párpado abierto que tiene la doble visión. Su historia clínica y ocular pasado es negativo
para la hipertensión y la diabetes. Ella no toma medicamentos. El examen físico revela una
ptosis completa de la tapa superior izquierdo como se indica en la figura.

Manual de elevación del párpado revela el ojo izquierdo con desviación hacia el exterior.
Evaluación de la foto de los músculos extraoculares que muestra una marcada reducción en la
aducción, elevación y la depresión del globo a la izquierda.

La agudeza visual es de 20/20 en cada ojo. Pruebas pupilar muestra una marcada anisocoria
con la pupila derecha de 3 mm y la pupila izquierda de 8 mm. La pupila izquierda no constriñen
a la estimulación de la luz. La exploración ocular y neurológica resto es normal.

Pregunta: ¿Cuál es la causa más probable de este paciente examen físico?

a) La parálisis de Bell
b) Cuarta parálisis del nervio craneal
c) Parálisis del nervio craneal
d) Estrabismo benigna de la infancia
e) Quinta parálisis del nervio craneal

Véase la página 138 para la Respuesta, diagnóstico y debate.


Caso 90 | dolor en el tobillo y la incapacidad para caminar

Presentación de caso: A 32 años de paciente masculino de edad que se presenta al servicio de


urgencias tras sufrir una caída mientras caminaba por una pendiente. Se informó de un
movimiento de torsión de su tobillo izquierdo y una incapacidad para mantenerse firmes en su
pierna izquierda desde la caída. Niega otra lesión. Las radiografías fueron preformadas y se
señalan a continuación.

Pregunta: En el paciente con el daño observado en las radiografías, ¿cómo puede ser el mejor
de la lesión descrita inicialmente manejado?

a) Fractura sin desplazamiento - férula con pacientes ambulatorios ortopédico de


seguimiento
b) Fractura / luxación - reducción y férula con ambulatoria ortopédica seguimiento
c) Fractura inestable bimaleolares - urgente ortopédicos consulta
d) Fractura inestable trimaleolares - urgente ortopédicos consulta
e) Fractura bimaleolares estable - férula con pacientes ambulatorios ortopédico de
seguimiento

Véase la página 139 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 91 | hinchazón de la lengua en una mujer hipertensa

Presentación de caso: una mujer de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión


arterial se presenta al servicio de urgencias con una denuncia de la lengua, hinchazón
progresiva en los últimos 8 horas. Ella niega haber comido nada nuevo o atípico, no hay
antecedentes de un envenenamiento de insectos, y ella no ha tenido cambios en los
medicamentos nuevos. Niega haber dificultad para respirar y es capaz de tragar las
secreciones. Ella es sólo tomar 1 prescripción de medicamentos para su hipertensión: lisinopril.
Ella reporta un episodio anterior de hace una semana de menos gravedad que se resolvieron
espontáneamente. Su examen es importante para el edema de la lengua marcada observar en
la fotografía con la incapacidad que retire la lengua hacia atrás en la boca. El resto de su
examen es normal.

Pregunta: ¿Cuál es el siguiente más adecuado estrategia de gestión en este momento?

a) La tranquilidad y la descarga de casa con una receta de una cefalosporina de primera


generación

b) De consulta de odontología emergentes, obtener cultivos de sangre, y administrar una


cefalosporina de tercera generación

c) La admisión a una unidad de seguimiento para la observación, la cesación de su


lisinopril, antihistamínicos y corticosteroides.

d) La tomografía computarizada (TC) del cuello con de contraste intravenoso para evaluar
abscesos y consulta con el oído, nariz y garganta de servicios emergentes para la incisión y
drenaje

e) TC de tórax para evaluar una lesión potencial de obstruir el drenaje venoso de la cabeza
a través de la vena cava superior

Véase la página 140 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 92 | taquicardia ancha compleja en un paciente de más edad

Presentación de caso: A 57 años de edad con antecedentes de angina de pecho y enfermedad


coronaria experimentado un evento de síncope súbito. La paciente recuperó la conciencia
minutos más tarde y sólo tomó nota de las palpitaciones y debilidad. Fue trasladado al servicio
de urgencias a través de vehículo privado. Encendido llegada, él era pálido y diaforesis
con una presión arterial de 80 mmHg por la palpación y un pulso de 190 latidos / minuto. El
monitor cardíaco por debajo demostrado una taquicardia de complejo ancho como demostró
en las derivaciones II y V. El paciente fue sedado y cardioverted con el regreso de ritmo sinusal
y una presión arterial adecuada.

Pregunta: En el marco de una taquicardia de complejo ancho, seleccione la frase correcta:

a) La terapia de urgencia depende de un diagnóstico preciso del ritmo


b) Taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular con la conducción aberrante se
distinguen fácilmente
c) Ciertas características electrocardiográficas sugieren la el diagnóstico de taquicardia
ventricular
d) Edad del paciente es un indicador absoluto del ritmo diagnóstico en una taquicardia
de complejo ancho
e) Taquicardia ancha complejo debido a las drogas es fácil distinguirse de otras causas

Véase la página 141 para la Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 93 | aparición aguda visión doble

Presentación de caso: A 37 años de edad se ve en el servicio de urgencias con una queja de


visión borrosa, enrojecimiento y sensación de cuerpo extraño en el ojo derecho. Sus síntomas
comenzaron 3 días antes de la presentación, cuando sintió un golpe en su ojo mientras
trabajaba en su coche. Su agudeza visual es 20/60 en el ojo derecho y el examen pupilar es
normal. La conjuntiva es inyectada y hay una central, cuerpo extraño metálico incrustado
corneal del 30% en el estroma corneal con un anillo de óxido asociados e infiltrar (como en la
foto). Hay 1 + reacción celular en la cámara anterior. El iris y el cristalino son normales.
Pregunta: ¿Cuál es el paso siguiente más adecuado en el la gestión de este paciente?

a) La resonancia magnética de los ojos para descartar cuerpo extraño orbitario


b) Intraorbitaria inyección de lidocaína antes de la manipulación de del cuerpo extraño
c) De riego de los ojos y luego a casa con la gestión reevaluación de oftalmología
ambulatoria en 1 semana
d) Revisión de los ojos, los antibióticos, y el seguimiento con el paciente el médico de
primaria en 3-5 días
e) La eliminación del cuerpo extraño ocular bajo anestesia tópica utilizando una aguja
de 25 g

Véase la página 142 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 94 | Dolor en el pie en un gimnasta

Presentación de caso: Una joven de 19 años de gimnasta edad que se presenta con un
empeoramiento del dolor en su pie derecho que se desarrollaron durante los últimos 3 días. El
dolor se localiza sobre la cara lateral del pie. El examen físico revela sensibilidad a la palpación
suave sobre el quinto metatarsiano asociada con la hinchazón en la zona. El paciente es capaz
de caminar con una leve cojera. Su pie se muestran las radiografías.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este lesión?

a) Una tomografía axial computarizada (TAC) debe ser para descartar posibles
articulación metatarsofalángica participación
b) Falta de unión, debido a la falta de suministro vascular es un común complicación
de este tipo de fractura
c) El tratamiento incluye la aplicación de un corto tramo a pie emitidos a favor de
hasta 4-6 semanas, y el seguimiento ambulatorio, con un ortopedista
d) Consulta emergente ortopédicos se requiere para este tipo de lesión
e) Bloqueo de hematoma con la reducción de la fractura debe ser realizado
Véase la página 144 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.

Caso 95 | Nueva caída facial

Presentación de caso: A 43-year-old mujer se presenta al departamento de emergencia con


una preocupación de que ella está teniendo un derrame cerebral. Se observa a la izquierda
debilidad facial, dolor en el oído izquierdo, y que cuando se bebe agua que se derrama el lado
izquierdo de la boca. Los síntomas han avanzado en las últimas 24 horas. La fotografía muestra
el paciente cuando se le pide que "sonreír y mirar hacia arriba".

Pregunta: En un paciente con esta condición, que de la después de los tratamientos médicos
deben tener en cuenta?

a) Prednisona
b) Gammaglobulina
c) Trombolíticos
d) Heparina
e) Edrofonio

Véase la página 145 para Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 96 | dolor y la hinchazón de los ojos

Presentación de caso: A 25 años de edad, presenta Mujer previamente sanos y con una queja
de dolor en los ojos durante 3 días. Niega asociados fiebre o escalofríos. Ella no tiene ningún
cambio en su visión. Niega la secreción nasal o presión en los senos. Se observó inicialmente
enrojecimiento de su párpado que luego creció y se hizo progresivamente más dolorosas. Su
examen físico (observar en la fotografía) revela el párpado y el tejido suave que se caliente y se
hincha. Su extra-movimientos oculares están intactas, su agudeza visual es normal, su reflejo
pupilar está intacta, la conjuntiva no es inflamada. Sus signos vitales son normales y que no
padece fiebre.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el paso correcto al lado en su gestión?

a) Administrar antibióticos por vía oral para cubrir S. aureus y Aprobación de la gestión
de su casa con pacientes ambulatorios seguimiento de cerca con su médico de
atención primaria de
b) Administrar antibióticos por vía intravenosa para cubrir H. gripe y admitir al hospital
c) Administrar antibióticos por vía intravenosa para cubrir H. influenzae y S. S. aureus,
y obtener una mayor TC orbital
d) Obtener una oreja, nariz y urgente de la garganta (ENT) la consulta para el
desbridamiento y comenzar con antibióticos por vía intravenosa
e) Iniciar alta dosis de prednisona y enviar una velocidad de sedimentación globular
(VSG), mientras que la organización de reumatología de seguimiento

Véase la página 146 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 97 | acortamiento y rotación de la pierna después de un trauma

Presentación de caso: A 34 años de edad es llevado por helicóptero al servicio de urgencias


después de la participación en un accidente de vehículo de motor. Los médicos reporte de
daños significativos para el coche que requieren extricación del paciente. El paciente está
despierto y alerta. Se queja de dolor en su extremidad inferior izquierda, pero niega otras
quejas. Su examen externo se observa en la figura y su pulso y la sensibilidad están intactos en
ambas extremidades inferiores.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?

a) Este paciente probablemente tiene una extremidad inferior aisladas lesión


b) Un ortopedia emergentes consultar se debe obtener antes de la finalización de una
evaluación de trauma
c) Angiografía de las extremidades inferiores se debe realizar inmediatamente
d) Este paciente podría tener una fractura de la diáfisis femoral en Además de una
fractura de cadera
e) Bloqueo de hematoma inmediata y la reducción de la fractura se debe realizar

Véase la página 147 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 98 | Picadura de araña en la noche

Presentación de caso: A 25-year-old mujer se presenta al servicio de urgencias con dolor de


espalda severo y espasmo. También se queja de las náuseas y opresión en el pecho. Ella
despertó de su sueño por pin un "pinchazo" sensación de su muslo derecho. Una búsqueda de
su ropa de cama revela la criatura la imagen. Durante los próximos 60 minutos, el dolor se
intensificó la primera de su pierna derecha, y luego en la ingle y en la espalda. Ella tomó el
ibuprofeno sin alivio. Espasmo Su examen físico es importante por una lesión rojo del objetivo
de aproximadamente 1 cm de circunferencia en el muslo derecho, la hipertensión (180/100
mmHg), taquicardia (145 latidos / minuto), y marcado de los músculos paravertebrales
lumbares y torácicas.

Pregunta: ¿Cuál de los siguientes es el más apropiado terapia inicial?

a) Inicio de una infusión intravenosa de cloruro de calcio a través de su línea de mano


de
b) Inmediatamente empuje antídoto por vía intravenosa
c) Administrar los nitratos por vía intravenosa y los bloqueadores beta para su marcada
taquicardia e hipertensión
d) Administrar los opiáceos por vía intravenosa para controlar el dolor y el
benzodiazepinas para la relajación muscular
e) Aplique un torniquete linfático para evitar mayores la absorción sistémica del veneno

Véase la página 148 de Respuesta, Diagnóstico y Discusión.


Caso 99 | taquicardia ancha complejo en un adulto joven

Presentación de caso: A 24 años de paciente femenino de edad, sin antecedentes médicos de


importancia fue trasladado al servicio de urgencias a través de los paramédicos se quejó de la
debilidad repentina y palpitaciones, todos los síntomas habían resuelto antes de los
paramédicos llegar a la escena. En el departamento de emergencia, el paciente observó
recurrencia de los síntomas, el examen en ese momento demostró un paciente con un mínimo
de alerta angustia. El vital signos eran sangre presión 100/70 mmHg, pulso 240
latidos / minuto, y la respiración 38/minute. El monitor se puso de manifiesto una rápida, el
ritmo complejo ancho se señala en la figura en la página 62.

El paciente recibió amiodarona por vía intravenosa, durante la infusión, se convirtió en letargo
con una reducción repentina de la presión arterial. Cardioversión eléctrica inmediata se llevó a
cabo con el regreso de un estado mental normal y el electrocardiograma se ha señalado
anteriormente, el resto de la exploración y normalizada.

Pregunta: De las intervenciones en la lista, la mayoría de los intervención inicial adecuada es:

a) Diltiazem por vía intravenosa


b) Metoprolol oral
c) Procainamida por vía intravenosa
d) Amiodarona oral
e) De potasio por vía intravenosa

Véase la página 149 para las respuestas, diagnóstico y debate.


Case 100 | Dolor abdominal en una víctima de un trauma

Presentación de caso: A 25 años de edad, conductor desenfrenado hombre involucrado en un


choque frontal con otro vehículo se presenta con una queja de dolor en el pecho y dolor
abdominal.

No había inflado del airbag y el coche era moderadamente dañado. Los signos vitales son la
presión arterial 95/60 mmHg, pulse120 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 20/minute,
saturación de oxígeno al 100% en aire ambiente. El examen es importante para la búsqueda de
la piel se indica en la figura, crepitación sobre el muro de la izquierda, lateral del tórax, y dolor
abdominal superior izquierda del cuadrante.

Pregunta: ¿Qué afirmación es cierta en relación con esta lesión?

a) Estas lesiones siempre requieren reparación quirúrgica


b) El hígado, el bazo no es más comúnmente lesionado después de un traumatismo
abdominal cerrado
c) Los pacientes con una negativa inicial de la tomografía axial computarizada (TC)
todavía pueden desarrollar retraso ruptura esplénica 1 semana después de la lesión
inicial de
d) Una evaluación específica de la ecografía en trauma (FAST) examen de ultrasonido
es el más preciso para la identificación de la lesión abdominal de órganos sólidos
e) Más del 90% de lesiones esplénicas están asociados con fracturas de costilla

Véase la página 150 para la Respuesta, diagnóstico y debate.


Caso 1 | Rash incendio de matorrales siguientes

Respuesta: B

Diagnóstico: Dermatitis por hiedra venenosa

Discusión: La hiedra venenosa es una planta que figura dentro de la especie Toxicodendron
(Figura 1.1). Esta especie se incluye la hiedra venenosa, roble venenoso y el zumaque
venenoso. Las especies Toxicodendron contiene una sustancia llamada urushiol. En individuos
susceptibles, urushiol desencadena una hipersensibilidad retardada tipo IV-dad de reacción. La
reacción más común visto afecta a la piel por contacto directo con la planta (Figura 1.2). Sin
embargo, si está expuesto a una persona susceptible al humo de las plantas de incineración,
no sólo es una reacción cutánea visto, sino también de los ojos, las vías respiratorias y los
pulmones pueden estar involucrados. Las lesiones generalmente aparecen a las 12-48 horas,
aunque puede aparecer antes. Nuevas lesiones pueden seguir apareciendo hasta por un mes.
Inicialmente, estas lesiones tienden a ocurrir por la lenta reacción al urushiol adsorbida, sin
embargo, las lesiones que aparecen más a menudo secundaria a contacto con superficies
contaminadas (es decir, la ropa contaminada y pelo de animales). El líquido de las vesículas de
una erupción no contiene urushiol y no es una fuente de irritación para nuevas lesiones.

Urushiol penetra en la piel y se une a los 15 minutos de contacto. Si la toxina puede ser
removido antes de esto ocurre, la reacción puede ser evitado. Abundante agua de riego debe
realizarse si ha habido contacto. Ropa contaminada debe ser lavada. Las preparaciones tópicas
para el alivio sintomático incluyen Domeboro TM, calamina, y los baños de avena. Los
antihistamínicos orales (es decir, hidroxicina) son de beneficio para el alivio del prurito. Oral,
los esteroides sistémicos son el estándar para toxicodendron severa y dermatitis. Prednisona o
metilprednisolona puede ser administrado y debe disminuirse durante no menos de 10-14
días. Principios de la retirada del tratamiento con esteroides puede conducir a un retorno de la
erupción. Analgésicos orales de vez en cuando se requieren en el peor de los casos.
Caso 2 | Herbolario con bradicardia y cambios en la visión

Respuesta: A

Diagnóstico: toxicidad de los glucósidos cardíacos debido a la ingestión de dedalera

Discusión: Los agentes cardiovasculares glucósidos cardiacos son potentes, que incluyen la
digoxina y la digitoxina.

Algunas plantas, como la adelfa (Nerium oleander), Digital (Digitalis purpurea), y el lirio del
valle (Convallaria majalis), contienen los glucósidos cardiacos. En este caso, el paciente fue la
ingestión crónica de la digital como un remedio a base de hierbas y, posteriormente,
desarrolló toxicidad de los glucósidos cardiacos con hiperpotasemia y una bradicardia de
unión. Los glucósidos conducción lenta a través del nódulo auriculoventricular (AV). Cuando
están presentes en niveles tóxicos, estos agentes afecta la conducción al tiempo que aumenta
la automaticidad - más a menudo produciendo ritmos ectópicos en las tarifas rápidas. Los
signos y síntomas de intoxicación por glucósidos cardíacos dependerá de si la intoxicación es
aguda o crónica. En una ingestión aguda, náuseas y vómitos son importantes, junto con
hiperpotasemia y la cardiotoxicidad manifestada por arritmias. En la intoxicación crónica, los
síntomas inespecíficos, como malestar, debilidad, y alteraciones visuales se pueden encontrar,
así como arritmias cardíacas.

Una amplia gama de arritmias cardíacas se ve en el paciente con toxicidad de los glucósidos
cardiacos, incluyendo bradicardia, bloqueo AV, y la taquicardia. Los tres dis-describe
clásicamente rhythmias que sugieren el diagnóstico son: taquicardia paroxística auricular con
bloqueo, taquicardia de la unión, y la taquicardia ventricular. Taquicardia auricular paroxística
con bloqueo se produce progresivamente en lugar de de repente, de hecho, el término
"paroxística" es un nombre inapropiado. La frecuencia auricular suele ser entre 150 y 250
latidos por minuto, el grado de bloqueo AV variable, con segundo grado y Wenckebach siendo
las formas más comunes.
Ritmos de la unión, incluyendo taquicardia de la unión, el resultado de la supresión de la
formación del impulso en el nodo sinusal en la medida en que las células inherentes AV
marcapasos superan las células del nodo sinusal. El resultado escapar de ritmos en una
frecuencia ventricular regular de 40-60 latidos por minuto, pero acelerado ritmo de la unión y
la unión bradicardias son comunes. La taquicardia ventricular es una manifestación común de
la intoxicación severa glucósidos cardíacos. Como resultado del aumento de la automaticidad,
latidos ventriculares prematuros a menudo son los primeros arritmias asociadas a la
intoxicación por glucósidos cardíacos y representan la mitad de las arritmias asociadas con la
digital. Taquicardia ventricular bidireccional es una rara dysrhyth-mia que es más comúnmente
causada por toxicidad de los glucósidos cardiacos.

De tratamiento potencial para los pacientes sintomáticos con toxicidad de los glucósidos
cardiacos incluye la administración de digoxina específicos fragmentos Fab. Para la
hiperpotasemia que coexisten, la administración temprana de cristaloides por vía intravenosa,
salbutamol, bicarbonato de sodio, con la glucosa y la insulina se debe realizar para ayudar a
disminuir la hiperpotasemia.

Caso 3 | dolor de ojos agudos y visión borrosa en una mujer de edad avanzada

Respuesta: C

Diagnóstico: el glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Discusión: el glaucoma agudo de ángulo cerrado es mucho más raro que el glaucoma de
ángulo abierto. Generalmente afecta a los pacientes en su sexto a séptima década de vida y es
ligeramente más común en las mujeres. Glaucoma agudo de ángulo cerrado se caracteriza por
un rápido aumento de la presión intraocular. El rápido aumento de la presión hace que la
inyección conjuntival y edema corneal, como se muestra en la foto en la página 4. El principal
factor responsable de precipitar un ataque de ángulo cerrado se prolonga los períodos de
dilatación pupilar media. Los ataques de cierre agudo tienden a ocurrir después de períodos
prolongados de iluminación tenue. Los ataques también ocurren después de períodos de
estrés grave, debido a la estimulación Adren Ergic y la dilatación de la pupila. Tanto los
agonistas adrenérgicos y anticolinérgicos, ya sea tópico o sistémico, también son capaces de
precipitar un ataque agudo. La presión intraocular aumenta cuando el iris obstruye la malla de
trabéculas-lar la prevención de flujo acuoso. Elevaciones de la presión severa puede ocurrir
dentro de 1 hora que resulta en daño permanente.

Inicial gestión de aguda ángulo cierre El glaucoma consiste en la reducción


farmacológica de la presión intraocular por la inhibición de la producción acuosa. Una historia
clínica cuidadosa debe ser tomada, específicamente para el asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal y alergia a
medicamentos. Si no está contraindicado, un beta-bloqueante de actualidad, como% de
timolol o levobunolol, 0,5, debe ser inculcado junto con colirio de brimonidina 0,15%. Un
inhibidor de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida, dos comprimidos de 250 mg, debe
administrarse por vía oral o 500 mg por vía intravenosa. Los casos severos pueden requerir
manitol por vía intravenosa, en dosis de 1-2 g / kg de infusión durante 45 minutos. Los signos
vitales deben ser monitorizados estrechamente al dar manitol. La presión intraocular debe ser
revisado de nuevo dentro de 1 hora. Ophthal-consulta mologic es necesario para los pacientes
con glaucoma agudo de ángulo cerrado ya que el tratamiento definitivo es una iridectomía
láser periférica.

Caso 4 | dolor en la mano sospechosas

Respuesta: C

Diagnóstico: fractura de Boxer

Discusión: Las fracturas del cuello del metacarpiano 5 se encuentran entre los más comunes
de fracturas en la mano, que representan el 10% de todas las fracturas de mano. Estas
fracturas son causadas a menudo al golpear un objeto sólido con el puño cerrado y se les
conoce como fractura de un boxeador. "Sin embargo, este es un término equivocado ya que
estas fracturas son raras en el boxeo. Más bien, un luchador experto puede fractura del
metacarpiano índice porque el golpe llega directamente desde el cuerpo a lo largo de la línea
de transmisión de fuerza mayor, mientras que un combatiente sin experiencia puede usar una
"casa de máquinas" tipo de movimiento para causar esta lesión.

Por lo general, las fracturas del cuello del metacarpiano tendrá una angulación dorsal del
vértice (angulación palmar del fragmento distal). El mantenimiento de la fractura en la
reducción puede ser difícil debido a la deformación de las fuerzas de los músculos
circundantes. Las fracturas del cuello del metacarpiano rara vez se requiere cirugía.
Mínimamente angulados o fracturas desplazadas pueden tratarse con una simple
inmovilización durante 3-4 semanas. El grado de angulación aceptable es controvertido. La
mayoría de los cirujanos de acuerdo en que no más de 45 ° de angulación es permitido en el 5
º metacarpiano. Algunos autores sostienen que 5 de las fracturas del cuello del metacarpiano
con algún grado de angulación no necesitan de reducción y simplemente puede ser
inmovilizada durante 4 semanas. El razonamiento detrás de esto es que la inmovilización no
será sencillo mantener la reducción satisfactoria. Sin embargo, la lesión de rotación tiene que
ser abordado como esto puede afectar la función y dar lugar a una deformidad, con un
solapamiento de los dedos afectados y adyacentes. Si la decisión es de reducir, el método más
común de esta reducción es el método 90-90. Después de la anestesia (un bloque de
hematoma), la tracción se aplica en el metacarpiano distal a la lesión. El metacarpo-
articulaciones de las falanges y luego se interfalángica flexionada a 90 ° y se aplica presión
sobre el eje sentido palmar y dorsal del metacarpiano en la interfalángica proximal en flexión
(PIP) conjunta.

La decisión de reducir o simplemente inmovilizar debe ser hecha por un médico de urgencias
con experiencia o en relación con un cirujano de la mano. De hielo, la elevación, y la analgesia
se indican de forma aguda, especialmente en las primeras 48-72 horas. El tratamiento inicial
consiste típicamente de una férula canal cubital con el brazo en la posición de la función (a
menudo impide que la inflamación aguda de calidad óptima) se extiende desde por debajo del
codo a la articulación PIP (pero sin incluir la articulación PIP). Las fracturas del quinto
metacarpiano, debe ser visto por un cirujano ortopédico dentro de 1 semana de la lesión.

Figura 4.1 El caso X-ray con una flecha apuntando a la Boxer 's de la fractura.

Caso 5 | Un hombre de edad avanzada con dolor en el costado

Respuesta: C

Diagnóstico: aneurisma de aorta abdominal, pérdida de

Discusión: La evaluación ecográfica de la aorta abdominal requiere la visualización en tiempo


real de la aorta en el hiato diafragmático de la bifurcación, en el exterior del proceso xifoides
hasta el ombligo. Alrededor del 90% de todos los aneurismas abdominales de la aorta (AAA) se
encuentran inferior a la de las arterias renales, por lo tanto, una aorta normal o por encima de
las arterias renales ciertamente no excluye el aneurisma. Eficaz aórtica exploración requiere la
diferenciación de varias estructuras retroperitoneales. En primer lugar, identificar los cuerpos
vertebrales, que son vistos como estructuras curvilíneas hiperecoica una sombra densa. La
aorta anterior y se encuentra justo a la izquierda de estos. La aorta no se debe confundir con la
vena cava inferior (VCI), que está más a la derecha del paciente en comparación con la aorta,
es de paredes delgadas, no tiene sucursales de su superficie anterior, y se colapsa con la
inspiración profunda y la presión de la sonda. Cabe destacar que el IVC, como la aorta, tiene
pulsaciones. De gas intestinal y la obesidad paciente puede interferir con la completa
visualización en tiempo real de la aorta, lo que resulta en la falta de identificación de un saco-
cular o una fusiforme localizado AAA. Un estudio ecográfico limita los mandatos de imagen
alternativa si hemodinámicamente estable. Ecografía realizada por los médicos de cabecera de
emergencia debidamente capacitado es del 95% de precisión en la medición de la aorta
infrarrenal.

El diámetro de la aorta se mide desde la pared exterior de la pared exterior, y es más, medidos
con precisión, en el plano transversal en la dirección anteroposterior. La aorta normal es de
menos de 3 cm de diámetro y cirios de diafragma hasta su bifurcación. Cualquier dimensión
mayor que este es técnicamente un aneurisma, aunque rara vez se producen problemas en los
diámetros inferiores a 4 cm. Los 5 años la tasa de ruptura de aneurismas menores y mayores
de 5 cm son <4% y> 25%, respectivamente. AAA Muchos desarrollar ecogénico trombo
intraluminal que puede ser confundido con el verdadero paredes de la aorta, como en el caso
de autos. La Figura 5.1 muestra la imagen de la caja con las flechas delimitar el alcance real del
aneurisma. Figura 5.2 muestra una vista transversal inferior a la que figura en el caso, con el
aneurisma y la pseudolumen más evidente.

Ruptura de aneurismas abdominales en la cavidad peritoneal sólo el 10-20% del tiempo. La


mayoría de estos pacientes mueren antes de llegar al departamento de urgencias. Más
comúnmente, los síntomas son debidos a las lágrimas aguda de la pared de los vasos con
cantidades diversas de la extravasación aguda. Fugas no letal que se tienden a ocurrir en el
retroperitoneal izquierda toneum. Con base en esta historia natural, el síncope se observa
frecuentemente en pacientes con AAA aguda es más probable debido al dolor y la subsiguiente
respuesta vasovagal en lugar de una hemorragia masiva. Por esta razón, es más útil hablar de
"aguda" o "síntomas" y no "roto" AAA. Cualquier aneurisma causando síntomas agudos deben
ser tratados con igualdad de emergencia, independientemente de los signos actuales vitales
del paciente, el estado hemodinámico, o evidencia de hemorragia. La mortalidad global de
AAA roto es del 50%. El reconocimiento temprano, la preparación para la descompensación
hemodinámica rápida y potencialmente fatal, la consulta quirúrgica de urgencia, y la
intervención quirúrgica son necesarios para la gestión óptima.
Caso 6 | Un hijo de inmigrantes con lesiones de la piel

Respuesta: A

Diagnóstico: acuñar

Discusión: menudo se confunde con el abuso, acuñando un común práctica a través de las
culturas asiáticas. Conocida como "cao gio" (cero el viento) en vietnamita, esta práctica es un
remedio popular destinados a tratar las fiebres, dolor de cabeza, y otras enfermedades al
permitir la liberación de los "malos vientos" del cuerpo. Acuñar pueden imitar los malos tratos
físicos y es de gran preocupación para muchos profesionales que no se dan cuenta de la
naturaleza generalmente benigna de esta práctica cultural. El remedio lineal produce micro-
equimosis como resultado de frotar una moneda en la piel aceitada. Estos eritematosa, las
lesiones de rayas suelen durar 1 ó 2 semanas, pero pueden transitar en las zonas duradera de
la hiperpigmentación.

Además de acuñar, hay muchas otras prácticas culturalmente específicos que pueden resultar
en patrones ecchy impresionante mosis. La excavación, por ejemplo, algodón empapado en
alcohol y prendió fuego dentro de una taza de vidrio. Una vez que el vidrio se calienta y se
elimina el oxígeno, el algodón se retira y la Copa de colocarse inmediatamente en la piel,
creando un vacío. Esto resulta en las zonas circular equimóticas que también puede buscar
extrañas y relativas. Este remedio es practicada principalmente por inmigrantes rusos, así
como en Asia y en México las culturas americanas. Otras terapias, como la moxibustión puede
causar quemaduras pequeñas, similares a quemaduras de cigarrillos, y también puede
provocar preocupación.

A pesar de la naturaleza generalmente benigna de las prácticas antes mencionadas, estos y


otros recursos culturales específicos sin darse cuenta pueden causar daño. En concreto, las
quemaduras graves pueden resultar de catación y acuñación. Además, el salado, otra
costumbre de Asia, puede dar lugar a hipernatremia. Uvulectomy, tal como se practica en
varios países africanos, puede conducir a la infección, al igual que el pequeño, en el fondo,
quemaduras terapéutica conocida como maquas que forman parte de una terapia tradicional
árabe.

Esencial para la evaluación de estos pacientes es un espíritu de apertura, el enfoque de no


juzgar a la historia y al cuidado del paciente. Sin tener una apreciación de las creencias
profundas de otras culturas, los riesgos de alienar a su médico o ella misma de la paciente y su
familia, a su vez perdiendo en la información histórica potencialmente vital y, en definitiva
Disserving el paciente.
Caso 7 | dolor en la muñeca tras una caída

Respuesta: C

Diagnóstico: luxación Perilunate

Discusión: La luxación Perilunate ocurre generalmente en el contexto de una caída sobre la


mano extendida (FOOSH). El diagnóstico es sugerido por la historia de una lesión de
hiperextensión con dolor persistente, inflamación y deformidad, sin embargo, los pacientes
pueden presentar quejas sólo inocua de la muñeca de una "torcedura". La asociación clínica
más frecuente es la lesión del nervio mediano, pero la lesión del nervio cubital, lesión arterial ,
y el daño del tendón también pueden ocurrir. Muchos médicos creen que las lesiones son
generalmente perilunate infradiagnosticada debido a su naturaleza sutil, pero se estima que
comprenden menos del 10% de todas las lesiones de la muñeca.

Perilunate lesiones pueden clasificarse en cuatro etapas:

Etapa I: Disociación Schapholunate. Caracterizado por el signo "Tomás Terry", que es cada
vez mayor de la articulación schapholunate en la radiografía PA (el nombre de un cómico
británico con una brecha entre sus dientes delanteros).

Etapa II: luxación Perilunate. El semilunar se mantiene en la posición relativa a la extremidad


distal del radio y el hueso grande es dorsal dislocada. Aprecia mejor en la radiografía lateral
(izquierda).

Etapa III: Perilunate dislocación con dislocación de Tri-quetrium. Esto se aprecia mejor
en la radiografía PA (derecha) con la superposición de los triquetrium en el semilunar y
ganchoso.

Etapa IV: luxación semilunar. La gira semilunar en dirección palmar resultando en una
apariencia triangular en la radiografía PA. En la radiografía lateral del semilunar se verá como
una taza de inclinarse hacia adelante hacia la palma que se conoce como el "derramado signo
taza de té."

Perilunate fracturas y luxaciones requieren una reducción abierta y fijación interna, tan pronto
después de la lesión como sea posible. La reducción cerrada se puede intentar en el
departamento de emergencia hasta que el procedimiento definitivo se puede realizar.
Caso 8 | Erupción en un niño con epilepsia

Respuesta: A

Diagnóstico: La necrólisis epidérmica tóxica (secundaria a la fenitoína)

Discusión: Existen una serie de síndromes de hipersensibilidad a fármacos (DSSS) en la


literatura, incluyendo eritema multiforme (EM), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis
epidérmica tóxica (NET). Estos tres DHSS representan un espectro de una enfermedad, en
lugar de diferentes entidades clínicas.

EM es una aguda auto-limitada erupción caracterizada por una erupción clínica distintivo, el
sello de que es la lesión diana, con la variable de participación de las mucosas. La lesión inicial
es una mácula rojo oscuro que se expande ligeramente a un máximo de 2 cm en 2 días. En el
centro, una pequeña pápula o vesícula se desarrolla, se aplana, y luego se vuelve transparente.
La periferia cambia gradualmente desde el rojo violáceo y elevado a las formas y una típica
lesión diana concéntrica.

SSJ es un complejo sistema inmune mediada por hipersensibilidad complejo que es una
expresión grave de EM. SJS normalmente implica tanto la piel y las membranas mucosas.
Participación significativa de los ojos por vía oral, nasal, vaginal, uretral, gastrointestinales y del
tracto respiratorio inferior membranas mucosas pueden desarrollar en el curso de la
enfermedad. SSJ es una emergencia dermatológica con el potencial de morbilidad grave y
muerte.

RTE es también una emergencia dermatológica aguda que se caracteriza por la generalización
de máculas eritematosas y lesiones en diana con necrosis de todo el grosor de la epidermis y la
participación de más de 30% de la superficie cutánea. No es comúnmente un pródromo donde
el paciente se queja de dolor progresivo de la piel, fiebre, malestar, irritación conjuntival, dolor
de cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y diarrea. No es raro que los proveedores de atención de
salud a un diagnóstico equivocado de la erupción en la primera fase como una enfermedad
viral simple. Las lesiones cutáneas comienzan como morbiliforme, EM-como, con eritema de
licitación inicial. Ampollas entonces la forma y llegar a confluir. De todo el espesor de la
epidermis se necrosa y tijeras de apagado. Signo de Nikolsky positivo, si está presente, cuando
la presión lateral se pone en la piel con el dedo pulgar, la epidermis parece resbalar sobre la
dermis subyacente. Uñas se pueden perder. El cuero cabelludo, palmas y las plantas pueden
ser menos graves, pero todas las membranas mucosas (labios, bucal, conjuntiva, genital, anal)
se ven afectados. La participación de múltiples órganos puede ocurrir, con la ceguera,
insuficiencia respiratoria, encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis, y la tiroiditis informaron. La
tasa de mortalidad asociada con diez pueden llegar al 40%.

Es importante revisar la lista de medicamentos cuando los pacientes presentan una erupción
cutánea. Los proveedores de salud suelen confundir las reacciones de hipersensibilidad de
drogas con "exantemas virales", porque a menudo hay precedentes fiebre y malestar general.

Para todos los DHSS, la retirada inmediata del fármaco sospechoso (s), buena atención de
apoyo y referencia a una unidad de quemados en los casos de SSJ o diez son los pilares de la
terapia. Más allá de estas simples medidas, hay una falta de evidencia fuerte de apoyo en
beneficio de otras terapias específicas. La mayoría de los autores reserva de antibióticos para
las infecciones probadas en vez de la administración profiláctica. Semi-sintéticos de aplicación
temporal sustituto de la piel en las áreas de denudación ha demostrado disminuir el dolor,
reducir la pérdida de líquidos, reducir la sepsis, y la cicatrización de la herida aumento.
Corticosteroides tener largo sido utilizados en el gestión de los SSJ o diez años. Sin
embargo, existen múltiples estudios que documentan ningún beneficio demostrable a los
esteroides para SSJ o diez años. Además, no hay literatura que sugiere un aumento de la
mortalidad con el uso de esteroides.

Figura 8.1 Un paciente con un DHS secundaria a alergia a las sulfas. Este caso se detecta a
tiempo y su erupción resolvió poco después de la interrupción de trimetoprim -
sulfametoxazol. Si se diagnostica y se continuó el medicamento causal, su condición puede
haber avanzado a SJS o diez años.
Caso 9 | Orina de color oscuro en un inmigrante

Respuesta: B

Diagnóstico: hemólisis aguda secundaria a la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y


favismo

Discusión: La deficiencia de G6PD, la más común de las enfermedades humanas enzimática de


las células rojas de la sangre, es una herencia ligada al X con un trastorno de alta prevalencia
en individuos de África, Oriente Medio, del sur de Europa, el Sudeste de Asia, Oceanía y la
ascendencia. G6PD es involucrados en la producción de NADPH, que mantiene el glutatión y
otras proteínas, en el estado reducida en los eritrocitos son sometidos a un estrés oxidante.
Condiciones de estrés oxidativo, como la infección, las drogas con un alto potencial redox,
como el PRI contra la malaria-Maquiné y sulfamidas, y favismo (ingestión de habas), producir
hemólisis de los hematíes deficientes en individuos susceptibles. Favismo También se ha
reportado en niños lactantes de madres que comieron habas. La mayoría de las personas que
siguen siendo de G6PD son clínicamente asintomáticos. El secuestro de eritrocitos dañados se
produce en el hígado y el bazo. Gravedad de los síntomas depende del número de eritrocitos
destruidos. La anemia estimula la eritropoyesis, con un aumento de más oxidantes-
reticulocitos tolerante en 5 días.

Favismo resultados de la presencia de dos beta-glucósidos en habas, vicina, y convicina. Estas


se rompen por la beta-glucosidasa intestinal para producir la divicine pirimidina agliconas y
isouramil, que reducen la actividad de catalasa y reducir la concentración de glutatión
reducido. Esto, por razones poco claras, no produce favismo cada vez que los individuos
afectados comer habas, pero la cantidad consumida y el grado en que se cuecen las habas son
factores importantes.

La caída de la hemoglobina es aguda ya menudo graves, y puede ser fatal sin transfusión. Con
favismo, la orina muestra un trompo clásico hemoglobinuria, con 0-1 de RBC y un
sobrenadante rojo claro. El frotis de sangre muestra anisocitosis, poli-Chromasia,
poiquilocitosis, y "células blister." Hemoglobina en suero (3-4 g de otoño) y la haptoglobina
será baja, mientras que la lactato deshidrogenasa y la bilirrubina no conjugada será elevado.

En este paciente, las pruebas de G6PD mostraron una disminución de la actividad enzimática.
Él respondió bien a la transfusión. Fue educado en relación con los factores de estrés oxidante
de evitar.
Caso 10 | Fiebre y babeo en un niño

Respuesta: C

Diagnóstico: Absceso retrofaríngeo

Discusión: El absceso retrofaríngeo (RPA) es principalmente un la enfermedad de la infancia, y


ocurre más frecuentemente en niños entre las edades de 2 y 4 años. Las infecciones son más
comunes en este grupo de edad debido a los ganglios linfáticos retrofaríngeos que la fuga de la
nasofaringe, oído medio, senos paranasales y posterior ocupar el espacio prevertebral. Estos
los nodos comienzan a involucionar a la edad de 5 años. Los síntomas clínicos de la EPR
incluyen fiebre, irritabilidad, rigidez de cuello o dolor (peor con la extensión), y babeo. En los
casos graves de dificultad respiratoria y estridor puede estar presente como resultado de un
compromiso de las vías respiratorias. En la exploración física, se podría ver protrusión de la
pared posterior de la faringe, aunque, dada la edad de los pacientes involucrados y la probable
dificultad del examen, esto puede no ser evidente. Microorganismos más frecuentemente
involucrados son Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y los anaerobios que
ocupan la cavidad oral.

La evaluación radiográfica de los niños con las denuncias por encima de los mandatos de la
diferenciación del EPR de otras etiologías como epiglotitis, la aspiración de cuerpo extraño, y la
meningitis. Imágenes lateral del cuello a menudo se obtienen en un esfuerzo por evaluar la
anchura del espacio prevertebral y desplazamiento anterior de la vía aérea. Para evitar los
espacios ampliado artificialmente, el cuello del niño debe mantenerse en extensión completa
durante la inspiración. Patología se debe sospechar si el espacio retrofaríngeo es mayor a 7
mm en C2 o 14 mm a nivel de C6, como se observa en este caso.

La tomografía computarizada (TC) con contraste se utiliza con frecuencia para caracterizar la
naturaleza de la inflamación y es más sensible en la evaluación de la diferencia entre celulitis y
absceso verdadero. Además, la TC puede ayudar a determinar la extensión de la infección en
las regiones vecinas y el grado de compromiso de las vías respiratorias. La gestión del EPR es
una cobertura adecuada de los antibióticos, con o sin drenaje quirúrgico. Los pacientes con
dificultad respiratoria evidente son los candidatos más probables para el drenaje y la TC puede
ayudar a orientar el abordaje quirúrgico. En los casos más sutiles, las conclusiones de la TC
puede ser útil para determinar el drenaje quirúrgico si se requiere o no. Procedimientos
radiológicos no se debe efectuar en aquellos que son médicamente estable, debidamente
supervisados, y con el equipo de las vías respiratorias emergentes en la cama. La amenaza
inmediata a la vida es la pérdida de la vía aérea seguida por una abrumadora infección.

Caso 11 | alteración del estado mental con un electrocardiograma anormal

Respuesta: D

Diagnóstico: hiperpotasemia
Discusión: El electrocardiograma (ECG) (Figura 11.1) pone de manifiesto un ritmo complejo de
ancho, con un ritmo irregular. Al examinar el historial médico, antecedentes de insuficiencia
renal crónica con hemodiálisis se señaló, el análisis de laboratorio confirmaron la sospecha de
hiperpotasemia con un potasio sérico de 8,3 mEq / dl. Con esta historia y de laboratorio
resultado, el diagnóstico ECG del ritmo complejo ancho - con una configuración de onda
senoidal - es el ritmo sinoventricular debido a la hiperpotasemia. Si bien los resultados de
laboratorio, de hecho, confirma el diagnóstico, el clínico debe considerar esta posibilidad
diagnóstica basada en el ritmo ECG inicial.

Hiperpotasemia, una vida en común emergencia que amenaza metabólico, se diagnostica con
mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La hiperpotasemia puede presentar
letargo y debilidad como la única manifestación, alternativamente, el paciente puede
demostrar anomalías ECG importantes, además de la condición mental y los signos
constitucionales. Ambos hallazgos morfológicos ECG y el ritmo se observan en estos pacientes,
un subgrupo de estos pacientes, aquellos con la ampliación del complejo QRS, se encuentran
en considerable riesgo de descompensación hepática y muerte. Aunque el análisis de
bioquímica sérica es la investigación de diagnóstico primario, el síndrome se sugiere con
ciertos hallazgos ECG, incluyendo T-ondas y prominentes ensanchamiento del complejo QRS.
De hecho, debido al posible retraso en el análisis de laboratorio, el diagnóstico precoz de la
vida en peligro la hiperpotasemia puede ser hecha por el ECG.

Desde una perspectiva fisiopatológica, el aumento de los niveles de potasio están asociados
con la conducción eléctrica deprimido. Por otra parte, se observa una variación significativa
con respecto a los niveles séricos de potasio y la manifestación clínica, en general, repentina o
rápido aumento de la concentración de potasio en el suero se asocian con el desarrollo de
enfermedad clínica, incluyendo alteraciones del ECG. Es importante señalar, sin embargo, que
la relación entre los niveles de potasio y cambios en el ECG puede variar entre diferentes
pacientes. También es importante darse cuenta de que el ECG no es una prueba fiable para la
hiperpotasemia leve a moderada. Los niveles suaves de la hiperpotasemia se asocian con la
aceleración de la repolarización terminal, dando lugar a cambios de la onda T (Figura 11.2B y la
tabla 11.1) - es decir, un aumento de la amplitud de la onda T. La onda T se describe como
prominente con descripciones tales como "acampaban" o "pico" de la onda T, la de la onda T
es alto, estrecho, y simétrica. El "pico" de la onda T generalmente se considera el primer signo
de la hiperpotasemia. La hiperpotasemia leve a moderada causa de la depresión de la
conducción, que resulta en una prolongación progresiva de los intervalos PR y QRS (figuras
11.1 y 11.2A, la tabla 11.1). El miocardio auricular es especialmente sensible a la
hiperpotasemia. P-disminuye la amplitud de la onda con el aumento progresivo de los niveles
séricos de potasio, finalmente, la onda P va a desaparecer, incluso en la presencia de la
continuidad de la actividad del nodo sinusal, produciendo el ritmo "sinoventricular" de la
hiperpotasemia importante. Con un mínimo de ampliación del Complejo QRS, el ECG puede
simular un paquete de apariencia rama bloque. El complejo QRS sigue aumentando y puede
llegar a mezclarse con la de la onda T mediante la creación de una "onda senoidal" apariencia
(figuras 11.1 y 11.2A). El continuo aumento en el nivel de potasio eventualmente producir
fibrilación ventricular. El manejo del paciente con hiperpotasemia incluye terapias destinadas a
la estabilización del miocardio (calcio), desplazamiento temporal de la intra-celularmente el
exceso de potasio (glucosa, insulina, agonistas beta-adrenérgicos, magnesio y bicarbonato de
sodio), y la eliminación final de el potasio del cuerpo (resinas gastrointestinales vinculante y
hemodiálisis). Los objetivos del tratamiento son la reducción de la concentración sérica de
potasio junto con una estabilización de la membrana de la célula miocárdica. La respuesta al
tratamiento es a menudo incitan a la visualización observó en el monitor de ECG, se
recomienda precaución, sin embargo, que la mejora es a menudo transitoria, hasta el
tratamiento definitivo (es decir, la hemodiálisis) se proporciona. El medicamento inicial más
apropiado es el calcio, entregado en la forma de cloruro de calcio o gluconato de calcio. Calcio
obras de restauración de un gradiente eléctrico más adecuado a través de la membrana
celular. Se recomienda precaución en el contexto de hiperpotasemia relacionados con la
toxicidad de la digoxina, los informes anecdóticos sugieren una tendencia hacia la asistolia en
este contexto clínico. Varios agentes son capaces de mover de forma transitoria el potasio de
la extracelular al espacio intracelular, como la glucosa, la insulina, agonistas beta-adrenérgicos
(por ejemplo, albuterol), magnesio, bicarbonato de sodio y solución salina intravenosa.
Ultimate disminución de la concentración sérica de potasio se realiza con resinas de unión (por
ejemplo, de poliestireno de sodio) y / o hemodiálisis.
Cuadro 11.1 manifestaciones electrocardiográficas de la hiperpotasemia suero en relación con
los niveles séricos de potasio

Table 11.1 Electrocardiographic manifestations of serum


hyperkalemia relative to serum potassium level
Serum potassium Electrocardiographic manifestations
5.5-6.5 mEq/L Prominent T-wave

– Tall, narrow, symmetric


– Most prominent in precordial leads
6.5-8.0 mEq/L Decreased P-wave amplitude

Prolonged PR interval

Prominent T-wave

QRS complex widening (minimal to

sine-wave configuration)

Dysrhythmia

– Atrioventricular block –
Intraventricular block – Bradycardia –
Ventricular ectopy

>8.0 mEq/L Sinoventricular rhythm

– Absence of P-wave
– QRS complex widening, progressing

to sine-wave QRS complex

Ventricular tachycardia

Ventricular fibrillation

Asystole

Caso 12 | secreción ocular purulenta en un adulto

Respuesta: C

Diagnóstico: La conjuntivitis bacteriana por Neisseria gonorrea

Discusión: La conjuntivitis bacteriana puede afectar a pacientes de todas las edades. Los
microorganismos causales son numerosos y varían en frecuencia entre los adultos y niños. Los
síntomas de la conjuntivitis bacteriana incluyen hiperemia, secreción ocular, los párpados
pegados por la mañana, y sensación de cuerpo extraño.
Hiperagudo, conjuntivitis purulenta es la forma más grave de la conjuntivitis bacteriana y se
asocia clásicamente con Neisseria gonorrea. Esta infección puede progresar rápidamente hasta
afectar la córnea, dando lugar a cicatrices o perforación. La aparición repentina de los
síntomas y la aprobación de la gestión hyperpurulent suelen traer estos pacientes al servicio
de urgencias para la evaluación y tratamiento.

De amplio espectro, el tratamiento antibiótico tópico es suficiente para las infecciones de la


conjuntiva más aguda. Sin embargo, cualquier sospecha de infección gonocócica requiere una
evaluación de laboratorio. Gram tinción, en busca de Gram negativos, diplococos
intracelulares, junto con la cultura y la sensibilidad de los raspados de la conjuntiva se debe
hacer antes del tratamiento. Los cultivos deben ser colocados en agar chocolate, agar sangre,
o los medios de comunicación de Thayer-Martin.

El tratamiento de la conjuntivitis gonocócica requiere un tratamiento tópico y sistémico.


Oftálmica ciprofloxacino Ceftriaxona, 1 g por vía intravenosa o intramuscular, tópica y gotas
cada 2 horas suelen ser eficaces, junto con la irrigación con solución salina estéril cuatro veces
al día. Tratamiento de la coinfección por clamidias concomitante y la evaluación de las parejas
sexuales del paciente también se recomiendan.

Caso 13 | dolor en la muñeca en un niño pequeño

Respuesta: E

Diagnóstico: fractura de Buckle

Discusión: El paciente tiene una fractura hebilla (también conocido como un "toro" fractura)
de la extremidad distal del radio. Una protuberancia cortical o "Pandeo" que ocurren en la
metáfisis de un hueso largo es de diagnóstico de este tipo de fractura. Lateral películas a
menudo muestran señales de abrocharse el cinturón mejor que en la proyección
anteroposterior.

Los dos márgenes de la corteza se ven afectados, sino una línea de fractura discreta o la
interrupción trabecular está ausente. En ocasiones, radiográficos signos de una fractura no son
evidentes en el X-ray inicial y el diagnóstico clínico debe ser perseguido. Una segunda serie de
rayos X de 2-3 semanas después del trauma se debe obtener. Es importante recordar que los
esguinces son raras en niños de 9 años de edad y que no suelen quejarse de 3 días de dolor
después de las lesiones de menor importancia (Figura 13.1).

La etiología de este tipo de fractura suele ser una caída sobre el perjuicio brazo extendido. Se
trata de una fractura de compresión de los huesos largos se presenta habitualmente en niños.
Debido a la elasticidad de los huesos jóvenes, la cara dorsal de la corteza es interrumpido por
la lesión de compresión, mientras que la cara palmar de la corteza se estira pero no se rompe.
La radio suele ser el único implicado, sin embargo, el cubito no siempre está a salvo.
El tratamiento de una fractura hebilla tradicionalmente se ha logrado mediante la colocación
de un pozo a cielo inmovilización adecuado para un período de 2-3 semanas. La mayoría ven
esta modalidad como principalmente para aliviar el dolor. Algunos creen que un reparto que
cruza el codo es necesario para evitar que se deforme angulación durante la cicatrización. Sin
embargo, otras autoridades han defendido las férulas y vendajes ACE, ya que estos
tratamientos no han demostrado resultados adversos. Los analgésicos, como el ibuprofeno,
puede ser administrado para el alivio del dolor.

Caso 14 | postprandial dolor abdominal

Respuesta: D

Diagnóstico: Colelitiasis con signos de colecistitis aguda

Discusión: Las imágenes muestran un cálculo biliar pequeña sombra en la vesícula biliar (GB)
del cuello de la figura 14.1A (flechas triangulares) y un cálculo grande en el fondo de la figura
14.1B (pinzas). Los marcadores de un centímetro en la parte superior de la pared revelan GB (a
la izquierda de la imagen, delgadas flechas rectas, y pinzas) para estar cerca de un centímetro
de espesor (el límite superior del rango normal es de 3 mm en un tercer contrato GB).

La causa del engrosamiento de las paredes GB no es cirugía en más del 50% de los casos y la
causa más frecuente es el edema de los Estados, como la enfermedad del hígado, enfermedad
renal e insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, engrosamiento de la pared suele ser
uniforme en todo el GB, y la pared debe mantener su integridad estructural, con una
estructura trilaminar característica bien definida de dos capas relativamente hiperecoica
(serosa y mucosa), separadas por el espesor de la capa muscular hipoecoica. En contraste, las
imágenes actuales muestran zonas heterogéneas de edema focal dispersos a través de la
pared (flechas grandes), con pared de engrosamiento irregular y áreas de distribución mucosa
Frank (corto y ancho flechas). Todos estos hallazgos son indicativos de una enfermedad aguda
proceso inflamatorio que, junto con la presencia de cálculos biliares, es casi seguro que la
colecistitis aguda.

En la colecistitis ambulatoria raramente ocurre sin la presencia de cálculos biliares. El estudio


de diagnóstico más precisos para la detección de cálculos biliares es la ecografía, que,
combinado con su rapidez, la convierte en una aplicación útil de la ecografía realizada clínico-
cama. En contraste con la presencia o ausencia de cálculos biliares, los hallazgos ecográficos de
la colecistitis puede ser relativamente sutil. Asimismo, el examinador debe comprobar la
presencia del signo de Murphy ecográfico: dolor provocado por la presión de la sonda
directamente en el GB, con ausencia de sensibilidad cuando se aplica presión en otras partes
del abdomen. La gammagrafía nuclear es más preciso en el diagnóstico de colecistitis, pero
puede pasar por alto las piedras causando cólicos biliares resuelto y no está fácilmente
disponible en la mayoría de los departamentos de emergencia. Colecistografía oral y endo-
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no son prácticos en la configuración
del servicio de urgencias.

Varios estudios han demostrado que el examen clínico es imprecisa en la identificación de


cólico biliar, y en la diferenciación entre el cólico y colecistitis. Si bien la mayoría de los los
pacientes con enfermedad biliar tienen una combinación de dolor abdominal, náuseas,
vómitos, fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, y leucocitosis, muchos pacientes con
estos síntomas no tienen la enfermedad biliar. Dolor biliar es más frecuente en el epigastrio
(no en el cuadrante superior derecho) durante 5-24 horas (el promedio es 16). Los pacientes
con mayor frecuencia describir el dolor biliar como "constante" en su carácter, no "cólico".
Dolor que se produce "en las olas" es mucho más probable que no biliar en origen. Alcanza su
máxima intensidad poco después de su aparición, y disminuye gradualmente a partir de
entonces. Muchos pacientes con colecistitis probada (basada en la patología o gammagrafía)
no tienen fiebre o leucocitosis.
Caso 15 | Un anciano de un incendio en su casa

Respuesta: E

Diagnóstico: La inhalación de humo con quemaduras de asociados

Discusión: Uno de los principales problemas clínicos en la víctima de la inhalación de humo es


el compromiso respiratorio. El paciente puede tener cambios en la voz y su discurso puede
empeorar progresivamente en la vía aérea es cada vez más edematosa. Estridor y parada
respiratoria aguda que puede desarrollarse rápidamente si el paciente no se gestiona
adecuadamente. El paciente puede tener dificultad para manejar las secreciones de las vías
respiratorias con abundantes cantidades de hollín que contengan esputo se expectoración.
Visualización de de las cuerdas vocales por laringoscopia directa puede ser difícil debido a la
acumulación de hollín, las secreciones, o edema. Auscultación del tórax puede mostrar roncus,
estertores y sibilancias sugerentes de la lesión pulmonar aguda (LPA). ALI se define como el
llenado alveolar difuso de aparición aguda con hipoxemia, pero sin hipertensión auricular
izquierda. La manifestación más grave de Ali es el síndrome de dificultad respiratoria y se
define sobre la base de la capacidad del paciente para oxigenar. Broncoespasmo se puede
producir, especialmente en pacientes con enfermedad subyacente de las vías respiratorias
reactivas. En los pacientes con broncoespasmo severo, los sonidos respiratorios, incluyendo
sibilancias, puede ser prácticamente inaudible. Taquicardia y taquipnea puede ser
pronunciada, y se puede producir hipotensión con desmayos o no los pulsos periféricos señaló.

De compromiso de las vías respiratorias críticas pueden estar presentes a la llegada al hospital
o puede desarrollarse poco después de la llegada. Un obstáculo importante en la gestión de un
paciente con la inhalación de humo es no apreciar que el deterioro rápido es posible. La
historia y los hallazgos físicos ayudan a determinar la exposición al humo significativo y el
potencial de deterioro clínico. La permeabilidad de la vía aérea superior debe ser evaluado y se
estableció rápidamente. Cuando se observan evidentes quemaduras orofaríngea, lesiones de
la vía aérea superior es casi seguro que incluso si las lesiones abiertas, no están presentes. La
lesión de la vía aérea distal puede estar presente y ser subestimado. Cuando la evidencia de
lesión de la vía aérea superior existe, endotra principios de la intubación traqueal debe
realizarse bajo circunstancias controladas. Indicaciones de la intubación temprana incluyen
estado de coma, estridor, o quemaduras de espesor completo circunferencia del cuello. Otros
signos sugerentes de un mayor riesgo de comprometer la vía aérea incluyen quemaduras
faciales, esputo carbonosa, edema de la faringe posterior, y quemado los pelos nasales. La
reanimación con líquidos agresivos del paciente quemado es necesario, pero puede contribuir
al edema de la vía aérea superior. Por lo tanto, la intubación temprana puede ser necesaria en
el paciente con quemaduras dérmicas sometidos a manejo de líquidos agresivos. Tratamiento
de la insuficiencia respiratoria progresiva que incluye la ventilación mecánica, la presión
positiva continua, la presión positiva al final de la espiración, y la limpieza vigorosa de las
secreciones pulmonares. Intoxicación por monóxido de carbono también puede estar presente
en el paciente quemado. Se trata con terapia de oxígeno suplementario, administrado por el
flujo de alto, el ala-máscara se ajuste, tubo endotraqueal, o la terapia de oxígeno hiperbárico
en función de las circunstancias.
Caso 16 | El dolor de espalda tras una caída

Respuesta: B

Diagnóstico: fractura en cuña lumbar

Discusión: fracturas vertebrales como consecuencia de la compresión axial forma de un


continuo de la compresión de cuña menor y placa final fracturas graves fracturas a punto de
estallar con el compromiso del canal espinal. Más de 150.000 personas en América del Norte
mantener las fracturas de la columna vertebral de cada año, y 11.000 de estos pacientes
sufren lesiones de la médula espinal. El Tho-racolumbar columna y la columna lumbar son los
sitios más comunes de fracturas debido a la alta movilidad de la columna lumbar en
comparación con la columna dorsal más rígida.

Cuando el terapeuta se encuentra con una lesión por compresión axial a la columna vertebral,
la determinación debe hacerse en cuanto a si se trata de una simple (y estable) fractura en
cuña frente a una lesión más grave, como una fractura por estallido con potencial de
inestabilidad de la columna. Las lesiones más benignas, como las fracturas de la placa terminal
o una cuña fracturas que afectan a un 50% o menos la pérdida de altura del cuerpo vertebral,
son relativamente fáciles de cuidar y se hace hincapié en proporcionar al paciente una
analgesia adecuada. Wedge fracturas donde hay más de un 50% de pérdida de altura, cuña
adyacentes múltiples fracturas, la angulación cifótica significativos, o de cualquier
preocupación por la participación o compromiso vertebral posterior del canal se consideran de
alto riesgo.

En las radiografías, el médico debe buscar algunas conclusiones en la radiografía lateral para
ayudar a que la determinación de si una lesión representa una fractura en cuña frente a una
fractura por estallido. Además de la altura de corte 50% del cuerpo-off, el médico tiene que
examinar de perturbación cortical posterior del cuerpo vertebral, pérdida de la altura vertebral
posterior, o un ángulo de compresión del 20%.

Una pregunta común con estas lesiones es "que los pacientes necesitan de imagen avanzada
en el departamento de emergencia" para la clarificación de estas lesiones. Captura de
imágenes axiales (con tomografía axial computerizada o TAC) es el estándar de oro para la
inspección de los elementos posteriores de las vértebras, así como asegurar la la integridad del
canal espinal. Dos estudios (Campbell, 1995, Ballock 1992) han buscado específicamente a la
capacidad del clínico para determinar la morfología de cuña frente a estallar en la radiografía
simple en comparación a la TC. En el 17-20% de los casos, las fracturas por estallido fueron mal
interpretadas en la radiografía simple y se cree que representan las lesiones en cuña simple.

En resumen, mientras que la fractura en cuña es una enfermedad relativamente benigna, el


clínico debe asegurarse de que no lo hace, de hecho, representan una lesión con una ráfaga
notable aumento del potencial de morbilidad. En las fracturas de cuña con un 50% o más de
pérdida de altura, pruebas de alteración cortical posterior, o un ángulo de compresión> 20
grados, es aconsejable utilizar la TC para determinar si hay una participación más amplia.
Caso 17 | Una mordida a la pierna en el pasto alto

Respuesta: D

Diagnóstico: envenenamiento crotalidos

Discusión: Miles de mordeduras de serpiente crotalidos ocurren cada año en todo el mundo.
Crotalids puede distinguirse de otras especies por la cabeza de forma triangular, con forma
elíptica, los alumnos, y una sola fila de escamas subcaudales. También poseen de calor
infrarrojo de detección de pozos, por lo tanto el nombre de "víbora", que que les permitan
localizar la presa y orientar la dirección de la huelga.

El espectro de presentación clínica varía desde formas asintomáticas hasta el colapso


cardiovascular y muerte. Las mordeduras de especies Crotalidae que no introduzcan veneno (
"mordida en seco") se estima que ocurre en hasta un 20% de las exposiciones, como ocurrió
en este caso. Las lesiones cutáneas pueden aparecer como marcas de mordedura distintas o
como arañazos débil. El dolor es a menudo la queja inicial. Cuando se produce
envenenamiento, hinchazón por lo general comienza dentro de minutos de la mordedura.
Necrosis tisular puede seguir cianosis, y formación de ampollas puede ocurrir en las zonas
afectadas. Además del daño tisular directa, rabdomiólisis, náuseas, vómitos y sudoración
puede ser visto. Tres mordeduras de serpiente distintas inducida coagulopatías se han
reportado: trombocitopenia inducida por veneno, la fibrinolisis y coagulación intravascular
diseminada. Coagulopatía puede manifestarse como petequias, hemorragia gastrointestinal,
epistaxis, hemoptisis y sangrado de las heridas o sitios de flebotomía.

Torniquetes, incisiones de la herida, de succión, la extracción de concibe, la crioterapia, la


aplicación de calor, la terapia de choque eléctrico, y la escisión de la herida no debe realizarse.
El área de la mordedura debe ser cuidadosamente limpiados. Circunferencial de medición en
varios puntos a lo largo de la extremidad afectada debe iniciarse poco después de la llegada
del paciente y repetido con los controles neurovasculares en intervalos de una hora hasta que
desaparezca la hinchazón.

En aquellos casos en los envenenamientos se ha producido, se puede observar hipotensión


secundaria a la pérdida de líquidos a través de tercer espacio, vómitos, hemorragia, o los
efectos vasovagal. La administración de cristaloides debe comenzar de inmediato en estos
pacientes y antes de la administración del antídoto. El control del dolor por lo general requiere
agentes de opiáceos por vía intravenosa. Los antibióticos profilácticos y la administración de
esteroides no se recomiendan.

Actualmente, dos antivenenos de serpientes son aprobados para el tratamiento de


envenenamientos crotalina de América del Norte: equino IgG polivalente derivados
(laboratorios Wyeth-Ayerst) y de las especies ovina polivalente fragmentos Fab de
inmunoglobulina (CroFab TM de Protherics Inc.). De dosificación y mezcla de estos productos
se encuentran en el prospecto del producto. Los pacientes pediátricos deben ser tratados con
la misma cantidad de antiveneno que los adultos, independientemente de su peso. La decisión
más críticos que enfrenta el clínico el tratamiento de las víctimas de mordedura de serpiente
es cuando el tratamiento es el antídoto apropiado. Debido a la anafilaxia y enfermedad del
suero se han asociado con el uso de antiveneno (con menos frecuencia con Fab polivalente
ovina), el riesgo potencial para el paciente deben sopesarse los beneficios. Las principales
indicaciones para la terapia antiveneno incluir la rápida progresión de la inflamación,
importantes defectos de la coagulación, y colapso cardiovascular. Los pacientes son
asintomáticos o tienen síntomas mínimos, no requieren antídoto.

Los pacientes que permanecen asintomáticos durante 4 horas después de la mordedura de


serpiente y que tienen estudios de coagulación normal puede ser puesto en libertad. Los
pacientes sintomáticos deben ser considerados candidatos para la hospitalización y la
necesidad de terapia antiveneno determinado.

Caso 18 | Hinchazón de la cara en un paciente con mala dentición

Respuesta: D

Diagnóstico: absceso submandibular (angina de Ludwig)

Discusión: La infección del espacio submandibular se produce cuando un absceso periapical


del segundo molar o tercera penetra en la corteza interna de la mandíbula y el aumento de
acceso a la zona inferior a la inserción de los músculos milohioideo. Como la infección pistas
posteriores, se involucra el espacio sublingual. La angina de Ludwig se refiere a la celulitis
resultante del espacio submandibular, comenzando en el espacio de submaxilar y se extiende
al espacio sublingual a través de los planos de las fascias. Como el espacio submandibular
comienza a expandirse como resultado de la celulitis o un absceso, el suelo de la boca se
endurecen y la lengua es forzado hacia arriba y hacia atrás. Esta tarde puede causar la
obstrucción de las vías respiratorias.

La angina de Ludwig normalmente se manifiesta con fiebre, dolor, babeo, trismus, disfagia,
masa submandibular (como se visualiza en este caso), y disnea. De compromiso de las vías
respiratorias causada por el desplazamiento de la lengua puede ocurrir repentinamente. Las
señales obvias de la obstrucción de las vías respiratorias que requieren de la vía aérea artificial
de inmediato son: estridor, disfonía y disnea. Si el compromiso de las vías respiratorias no es
inminente y el tiempo lo permite, la intubación nasotraqueal de fibra óptica o la
traqueostomía, bajo anestesia local, debe realizarse de forma multidisciplinar (idealmente en
la sala de operaciones). Algunos autores recomiendan la intervención temprana en la vía aérea
definitiva, incluso si no hay signos de compromiso de la vía aérea. De cierre abrupto de las vías
respiratorias se ha producido en los pacientes con angina de Ludwig a pesar de la observación
cuidadosa. Publicado el documento se informa de que la gestión activa de la vía aérea en
forma de intubación endotraqueal o la traqueotomía fue finalmente necesaria en el 35% de los
casos de angina de Ludwig. La tomografía computarizada se utilizan en casos seleccionados
para determinar el grado de la infección si el paciente está médicamente estable,
debidamente supervisados, y el equipo de la vía aérea emergente está en la cama. Antes de los
antibióticos, casi la mitad de los casos de angina de Ludwig murió. Con antibióticos de amplio
espectro y rápida la atención quirúrgica, la tasa de mortalidad actual es inferior al 5%.

Caso 19 | Dolor de codo en un niño después de una caída de

Respuesta: E

Diagnóstico: signo de almohadilla grasa

Discusión: El signo "vela" o el "signo de almohadilla de grasa", representado por la presencia


de grasa radiotransparencias anterior y posterior, se ve en esta parte lateral del codo (Figura
19.1). Este signo indica la posible presencia de una fractura supracondílea en niños y la cabeza
del radio o fractura de cúbito proximal en adultos. La capa de grasa anterior se puede ver en
una radiografía normal a lo largo de la anterior, húmero distal, pero se desplaza superior y
anterior en presencia de una hemartrosis de una probable fractura intra articular. En
contraste, la almohadilla de grasa posterior no se observa en las radiografías normales ya que
se encuentra dentro de la fosa olécranon. La presencia de una almohadilla de grasa posterior
siempre se considera anormal y una señal de distensión significativa de la cápsula de la
articulación de una hemartrosis. Si la almohadilla de grasa posterior está presente en el
establecimiento de un traumatismo, hay una incidencia mayor que 90% de una fractura
intraarticular. En ausencia de trauma, etiología inflamatoria debe ser considerada, incluyendo
conjuntos séptica, gota, y bursitis.

Otra de las técnicas de diagnóstico para detectar las fracturas supracondílea menos evidente
es la "línea humeral anterior", que consiste en trazar una línea a lo largo de la superficie
anterior de la porción distal del húmero a través del cóndilo. El cóndilo luego se dividirán en
tres secciones iguales horizontalmente. La línea humeral anterior debe pasar a través de la
sección media del cóndilo. Si esta línea corta el anterior en lugar de la sección media o pasa
completamente por delante del cóndilo, es probable una fractura supracondílea o interrupción
de la physis del cóndilo.
La línea de radiocapitelar es útil para la determinación de una luxación de la cabeza radial o
una fractura del cuello radial. Se trata de trazar una línea en la parte central de la radio. El eje
de esta línea debe cortar el cóndilo. Si la línea no se cortan el cóndilo, es probable que una
luxación de la cabeza del radio o una fractura del cuello radial.

Caso 20 | Un hombre con edema facial difusa

Respuesta: D

Diagnóstico: Síndrome de la vena cava superior

Discusión: La vena cava superior (VCS) es el conducto principal para el retorno de sangre
venosa de la cabeza, cuello, extremidades superiores, y la parte superior del tórax. Obstrucción
de este flujo de sangre (es decir, la compresión, la infiltración y la trombosis ) los resultados en
el síndrome de la VCS (SVCS), que está asociada con la presión venosa elevada en las
estructuras de drenaje de la vena cava superior. Los primeros signos son edema periorbital y la
hinchazón de la cara que es más prominente en la mañana al despertar. Posteriormente signos
incluyen gran cantidad torácico y distensión venas del cuello, de la cara, así como edema y
cianosis en la cara y extremidades superiores. Dolor de cabeza, disnea, ortopnea y la tos son
quejas comunes también.

El sistema de las venas ácigos recibe la sangre venosa de las venas intercostales posteriores y
por lo tanto drena la sangre de la pared torácica (y esófago). Las venas ácigos se originan en los
niveles abdominal en la que establecen anastomosis importante con la vena cava inferior (VCI).
La obstrucción de la VCS por encima del nivel de la vena ácigos permite que la sangre pase por
la obstrucción de la VCS a través de colaterales de la pared torácica y volver a entrar en la vena
cava superior a través del sistema venoso ácigos. En contraste, cuando la VCS está obstruida
por debajo del nivel de la vena ácigos, la sangre debe viajar a través de las venas colaterales de
la pared torácica para entrar en el sistema venoso ácigos y, posteriormente, deben seguir el
flujo a través del sistema ácigos para desembocar en el IVC. Cuanto más tiempo y más retrasa
el retorno venoso curso complicado y cuentas para el desarrollo de los síntomas más
prominentes. Además, la severidad de los síntomas se relaciona con la velocidad a la que se
produce la obstrucción de la VCS, más lento será el inicio de la obstrucción, más tiempo para el
flujo sanguíneo colateral para desarrollar y menos graves los síntomas.

Históricamente, el SVCS se asocia con frecuencia a complicaciones de la sífilis y la tuberculosis.


Hoy en día, la compresión de la VCS por tumores malignos mediastínicos cuentas de
aproximadamente el 90% de los casos. Los tumores mediastinales más comunes asociados con
SVCS son el carcinoma broncogénico (70%) y linfomas no Hodgkin (10-15%). El diagnóstico
histológico más frecuente es el carcinoma de pulmón de células pequeñas. La trombosis de la
vena cava superior es una causa potencial de SVCS en pacientes con un historial de abuso de
drogas por vía intravenosa y la colocación de un catéter venoso central.

El tratamiento inmediato en el departamento de emergencia está destinada a aliviar los


síntomas del paciente y determinar la permeabilidad de la vía aérea. Las opciones de
tratamiento incluyen suplementos de oxígeno, la elevación de la cabeza del paciente, los
esteroides y diuréticos. Dependiendo de la etiología, tanto la terapia de radiación y la
quimioterapia se utilizan como opciones de tratamiento primario para la gestión a largo plazo
de la compresión de la VCS debido a los tumores.

El pronóstico de los pacientes tratados por SVCS depende de la etiología subyacente. El


diagnóstico histológico es esencial que los pacientes con SVCS resultantes de carcinoma
broncogénico tienen un peor pronóstico en comparación con los pacientes con linfoma. La
supervivencia global se estima en 25% en 1 año y 10% en 30 meses. Las causas, el pronóstico
para el SVCS no asociado con cáncer es excelente, infecciosas o trombóticas responden a los
antibióticos apropiados o anticoagulación, respectivamente.

Caso 21 | Dolor en el pecho y la hipotensión en un paciente adulto varón

Respuesta: B

Diagnóstico: RV inferoposterior AMI

Discusión: El electrocardiograma (ECG) de la caja (ver página 14) pone de manifiesto la


bradicardia sinusal en aproximadamente 50 latidos / minuto, con elevación del segmento ST
en las derivaciones III y aVF en consonancia con Wall St inferior elevación del infarto de
miocardio (STEMI), además, del segmento ST la depresión es vista en las derivaciones V1-V3,
compatible con cualquier pared posterior infarto agudo de miocardio (IAM) o isquemia de la
pared anterior; ECG posterior lleva V8 y V9 (Figura 21.1A (iii)) demostró elevación del
segmento ST, lo que confirma la pared posterior de AMI. Por último , depresión del segmento
ST con inversión de onda T (ECG caso) se observa en las derivaciones I y AVL, de acuerdo con el
cambio recíproco.

Infarto de miocardio de la pared posterior se refiere a la IAM de la pared posterior del


ventrículo izquierdo. Esta región del corazón suele ser perfundidos por ramas de la arteria
coronaria derecha (destacado posterolateral o descendente posterior arterias) o de la arteria
circunfleja izquierda. Como tal, el ECG de 12 derivaciones por lo general muestran una pared
inferior o lateral STEMI así como la depresión del segmento ST, onda R prominente, y T-vertical
de las olas en las derivaciones precordiales derechas (Figura 21.1A (i) y (ii)) . infarto de
miocardio afecta a la pared posterior por lo general se produce en relación con la AMIS inferior
o lateral, pared posterior aislado infarto de miocardio, sin embargo, se encuentra con menos
frecuencia.

El uso posterior de las derivaciones del ECG es más útil en la evaluación de la pared posterior
de AMI, en comparación con el estándar de ECG de 12 derivaciones. Elevación del segmento ST
mayor de 1 mm en las derivaciones V8 y V9 confirma el diagnóstico de infarto de miocardio
posterior (Figura 21.1A (iii)). De hecho, la presencia de elevación del segmento ST en las
derivaciones ECG posterior es más indicativa de IAM posterior de los resultados observados en
las derivaciones V1-V3. La sensibilidad de las derivaciones del ECG posterior puede ser tan alta
como 90% para la identificación de IAM posterior. La magnitud de la elevación del segmento
ST es menos pronunciada en el ECG posterior conduce - la lleva posterior se encuentran
distantes del miocardio, lo que permite mayor resistencia al flujo de corriente y menos
pronunciada elevación del segmento ST.

Infarto del ventrículo derecho se presenta con hipotensión, aumento de la presión venosa
yugular, y campos pulmonares claros, el ECG muestra elevación del segmento ST en el
electrocardiograma inferior (caso) y derecha conduce ventricular (Figuras 21.1B (i) y (ii)).
Infarto del ventrículo derecho se produce en aproximadamente un tercio de la Misión de la
pared inferior. El

ECG de 12 derivaciones muestra elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores con
la mayor magnitud de la elevación en la III en comparación con las otras pistas (Figura 21.1B
(iii)) y, además, la derivación V1 también puede demostrar con elevación del segmento ST en
la que esta el plomo ( Figura 21.1B (i)), de todos los cables estándar, más de cerca las imágenes
del ventrículo derecho. El uso de los cables adicionales aumenta la capacidad de diagnosticar
el infarto del ventrículo derecho.

La adición de plomo RV4 proporciona evidencia objetiva de la participación de RV - más que


señalar que en el ECG de 12 derivaciones. Infarto de RV es diagnosticado con 80-100% de
sensibilidad por la elevación del segmento ST mayor de 1 mm de RV4 plomo.
Alternativamente, el terapeuta puede utilizar una inversión total de las derivaciones
precordiales, es decir, RV1-RV6 (Figura 21.1B (ii)), en comparación con el uso de RV4 plomo
solo, todo el conjunto no aumentó la capacidad diagnóstica de los adicionales enfoque de
plomo. Al igual que en la parte posterior lleva, la magnitud de la elevación del segmento ST es
menos pronunciada de lo que suele verse en el estándar de 12 derivaciones del ECG, lo que los
resultados de magnitud relativamente menos pronunciada por el hecho de que el ventrículo
derecho se compone de músculo mucho menos cuando en comparación con el ventrículo
izquierdo.
Caso 22 | Dolor en el ojo después de la huelga rama de árbol

Respuesta: B

Diagnóstico: abrasión corneal

Discusión: Las fotografías en la página 15 muestran un defecto del epitelio corneal antes y
después de la tinción con fluoresceína la gripe. Los pacientes con abrasiones de la córnea
generalmente se quejan de dolor agudo, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. Una historia
de traumatismo previo generalmente pueden ser provocados. Los pacientes sin antecedentes
de trauma puede sufrir de síndrome de erosión corneal recurrente, sin embargo, queratitis por
herpes simple también se debe descartar en estos casos.

Examen con lámpara de hendidura es fundamental para la investigación de abrasiones de la


córnea para determinar el tamaño, profundidad y ubicación de la abrasión. Esto también
permite al médico para descartar una reacción de la cámara anterior y se infiltran en lo que
indica una úlcera corneal verdad. Por último, un cuidadoso examen con lámpara de hendidura
con eversión del párpado es necesario para determinar la presencia de un corte, un
traumatismo penetrante o cuerpo extraño.
El tratamiento para abrasiones de la córnea debe incluir un antibiótico tópico. Ungüento de
eritromicina o trimetoprim / polimixina B gotas dado cuatro veces al día suelen ser suficientes.
Los usuarios de lentes de contacto se debe dar un antibiótico con Pseudomonas la cobertura
como la tobramicina o ciprofloxacino. El uso de esteroides debe ser evitado. Ciclopléjicos como
ciclopentolato o homatropina se puede dar dos veces al día para la comodidad de iritis
traumática. Estado de vacunación antitetánica debe ser evaluado y una vacuna de refuerzo
dado si es necesario. Los usuarios de lentes de contacto deben interrumpir el uso de lentes
hasta que la abrasión se ha curado completamente durante una semana.

La indicación principal de parches es la comodidad del paciente mediante la inmovilización de


los párpados por el frotamiento hacia arriba y abajo sobre la superficie desnuda. Pequeñas o
abrasiones superficiales no requieren la instalación del parche. Ampliar abrasiones pueden ser
parcheado si se hace al paciente más cómodo. Abrasiones, que comprenden materia vegetal o
abrasiones (o "aquellos") en usuarios de lentes de contacto no debe ser parcheado. Los
pacientes deben ser reevaluados en 24 horas.

Caso 23 | Una batería de botón que faltaba

Respuesta: E

Diagnóstico: la ingestión de pilas de botón con impactación de esófago

Discusión: Ingestión de cuerpos extraños por los niños son un motivo de consulta
relativamente frecuente en los departamentos de emergencia pediátrica. Ingestión de pilas de
botón se gestionan de manera diferente a otros ingestión de cuerpo extraño, como la moneda
ingestiones. La ingestión de la batería La mayor parte (alrededor del 90%) botón son
asintomáticos y se basa en la historia de los padres. Las pilas botón pueden causar lesión de la
mucosa mediante la filtración de contenido de la batería, a través de la descarga eléctrica, y de
la necrosis de presión.

Los síntomas no son un indicador fiable de la presencia de una pila de botón retenidos en el
tracto gastrointestinal (GI). De localización radiográfica de la batería es un importante primer
paso en la determinación de la estrategia de gestión, como las baterías retenido en el esófago
se gestionan de manera diferente a las baterías también comprobó a lo largo del tracto
gastrointestinal. Anteroposterior y lateral de las películas están obligados a evaluar la
posibilidad de una batería de esófago.

Las pilas botón tienen un ánodo y un cátodo. A menudo, esto les da la característica de doble
densidad de sombra causado por el paso de compensación entre el ánodo y el cátodo. Este
hallazgo puede ayudar a diferenciar la batería de una moneda ingerido (Figura 23.4).

Baterías retenido en el esófago son generalmente atrapados en uno de los tres niveles de la
reducción anatómica: el nivel del músculo cricofaríngeo, el nivel del arco aórtico, y el nivel del
esfínter esofágico inferior. Daño de la mucosa pueden desarrollar menos de 4 horas tras la
ingestión con la retención de una pila de botón dentro del esófago. Si una pila de botón es
retenido en el esófago, a continuación, ulceración, perforación, fístula traqueoesofágica, y la
estenosis esofágica puede ocurrir (ver figuras 23.1-23.3). Sin embargo, más del 90% de todas
las pilas ingeridas pasan a través del tracto gastrointestinal sin el desarrollo de complicaciones.
Como resultado del curso generalmente benigno de la ingestión de la batería-ciones, se
recomienda que las pilas en el esófago distal seguir con pacientes ambulatorios X abdominal
serie de rayos y las heces examen para probar pasaje. Baterías retenido dentro del
esófago tienen más probabilidades de presentar complicaciones y se debe quitar
emergentemente bajo visión directa.
Caso 24 | Dolor abdominal agudo en el embarazo

Respuesta: D

Diagnóstico: Rotura de embarazo ectópico

Discusión: En la evaluación de dolor y sangrado durante el primer trimestre, ya que ningún


signo o síntoma clínico es suficientemente preciso para excluir ectópico, todos los pacientes
necesitan una ecografía pélvica.

La versión beta cuantitativa nivel de GCH nunca debe utilizarse como base para determinar la
necesidad de ultrasonido. De hecho, una beta-HCG <1000mIU/mL se ha demostrado que
poner a un paciente con dolor o sangrado durante el primer trimestre se presentan al
departamento de emergencia a una de 4 veces más riesgo de embarazo ectópico en
comparación con los pacientes cuya beta HCG es> 1000mIU/mL .

El objetivo primordial del médico de urgencias realiza ecografía pélvica para el dolor o
sangrado durante el primer trimestre es la identificación de un embarazo intrauterino (IUP) de
manera efectiva descartar el embarazo ectópico (con excepción de las condiciones clínicas que
aumentan el riesgo de embarazo heterotópico, en especial el uso de agentes y progestacional
/ o la fertilización in vitro). El primer paso es la identificación correcta de la matriz (véase la
figura 24.1, flechas), que en este punto de vista puede ser confundido para incluir la masa
retrouterina grande, que es probablemente la sangre coagulada (puntas de flecha), y líquido
libre (FF). Las pinzas indican una colección pequeña de la región intrauterino líquido (oscuro),
rodeada por una sola capa de endometrio (relativamente hiper-onomatopéyicas, es decir, más
blanca en la imagen).

La primera señal de IUP es un saco decidual doble (DDS, también conocido como el "signo
decidual doble"), compuesto de dos capas de endometrio que rodea un saco anecoica. Este
saco tiene generalmente paredes lisas, está situado excéntricamente, y se redondea en forma
(véase la figura 24.2), a diferencia de la imagen del presente caso, que muestra una sola capa
de endometrio con una acumulación de líquido de una ubicación céntrica con puntiagudos una
"forma de". Como puede verse en la Figura 24.2, las dos capas de la DDS son relativamente
hiper-onomatopéyicas (blanco) en comparación con el miometrio circundante. Es
característico que la capa exterior (flechas) que no suele formar un anillo completo alrededor
de la capa interna (cabeza de flecha). El signo de la decidua doble es utilizada por algunos
como la evidencia definitiva de IUP, pero considerado por otros como demasiado sujeto a la
interpretación de la ecografista que se utiliza para descartar ectópico. Si se adopta este
enfoque más conservador, el signo más precoz definitiva de IUP es un saco vitelino, seguido de
un polo fetal y / o de los tonos cardíacos fetales intrauterinas.
En el presente caso, los resultados intrauterino nunca sería suficiente para gobernar en IUP,
independientemente de la beta-HCG cuantitativa. Si el paciente no había tenido la gran masa
anexial y acumulación de líquido y una beta-HCG <1500mIU/mL la imagen del ultrasonido
habría sido interpretada como "IUP temprana posible (viables o no viables), no se puede
descartar ectópico." Esto, asumiendo que el paciente se encuentra clínicamente estable y
fiable, permitiría cumplir con estrictas instrucciones de regresar para repetir la evaluación
cuantitativa de beta-HCG evaluación en 2-3 días. Esta estrategia permite a las beta-HCG
cuantitativa de serie las evaluaciones. Si el paciente tiene efectivamente un IUP principios
viable, la beta-HCG se duplicará cada 2-3 días. Si la beta-HCG cae por medio cada 2-3 días, el
paciente mayoría probable tiene una muerte fetal intrauterina, con el aborto ya sea
completa o inevitable. Ella será seguida como paciente ambulatorio hasta que el beta-HCG cae
a cero. Si la beta-HCG no siga cualquiera de estos cursos, la presencia de embarazo ectópico es
más probable, aunque IUP anormal es todavía una posibilidad. La gestión de Ginecologia con la
observación de serie continua, la laparoscopia, o dilatación y legrado será determinado por
factores clínicos en combinación con el paciente y la preferencia del médico.

Con la gran masa anexial visto en el caso actual, ectópico roto el diagnóstico es presuntivo,
independientemente de la versión beta del paciente-HCG y el aspecto clínico. Ello exige la
evaluación obstétrica de urgencia en el departamento de emergencia, con los preparativos
realizados para el paciente que deben adoptarse para la cirugía.
Caso 25 | úlcera indolora del pene

Respuesta: D

Diagnóstico: El chancro de la sífilis primaria

Discusión: Las úlceras genitales se producen en personas sexualmente activas en todo el


mundo. Los pacientes con úlceras encontrar médicos tienden a depender mucho de la historia
y exámenes físicos con el fin de hacer un diagnóstico, pero este enfoque puede ser
inadecuado. Existe una considerable variación y superposición en la presentación, y en general
las pruebas diagnósticas adicionales deben realizarse. Asimismo, la infección concomitante con
el VIH puede alterar sutilmente la presentación clínica y el complejo de la dificultad de
diagnosticar la causa de úlceras genitales. Médicos necesitan aprovechar la oportunidad de
que el paciente presente físicamente para administrar el tratamiento adecuado en el supuesto
de que el seguimiento de los pacientes, aunque ideal, no puede ocurrir.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan en la


actualidad un enfoque para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras genitales que se basa
principalmente en la presentación clínica y el conocimiento local de los datos epidemiológicos
sobre la prevalencia de las causas de las úlceras genitales en un área geográfica específica. En
los Estados Unidos, las tres causas más comunes de las úlceras genitales en los adultos jóvenes
sexualmente activos son el virus del herpes simple (VHS), la sífilis y el chancro blando. La
presentación clínica típica de la sífilis es una úlcera indolora indurada único, con la firma, no
dolorosa adenopatía inguinal. VHS tiende a presentarse con múltiples vesículas o un grupo de
úlceras dolorosas precedido por lesiones vesiculopustulosas. Sensibilidad de ganglios linfáticos
inguinales son comúnmente asociados. Úlceras Chancroide tienden a ser múltiples, dolorosas y
purulentas y se asocian a menudo con adenopatías inguinales con la fluctuación o cubre
eritema. La linfadenopatía es a menudo unilateral y doloroso. El linfogranuloma venéreo (LGV)
y Granuloma Inguinal rara vez causan úlceras genitales en los Estados Unidos.

Las pruebas de diagnóstico se debe realizar siempre que sea posible y debe orientarse hacia la
determinación de la causa de la úlcera genital, así como la detección de frecuencia ocurren
coinfecciones con otras enfermedades de transmisión sexual (como la Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrheae, VIH, hepatitis B y hepatitis C) . Para la sífilis, las opciones para ayudar a
realizar un diagnóstico correcto incluir pruebas serológicas (es decir, VDRL y RPR), la
microscopía de campo oscuro y biopsia de tejido. Para el VHS se puede hacer frotis tzank,
pruebas de anticuerpos de fluorescencia directa, cultivos virales, o reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). En el caso de H. ducreyi (chancroide), tinción de Gram y cultivo en medios
selectivos, se sugieren.

El tratamiento ideal debería ser dirigida hacia la causa identificada. Como las pruebas de
diagnóstico a menudo no están disponibles en el momento de la presentación o puede que no
siempre producen una causa específica, o si el cumplimiento del paciente está en cuestión, el
tratamiento empírico debe basarse en la presentación clínica y la epidemiología de los agentes
etiológicos en una zona determinada. Si es necesario, pacientes pueden necesitar tratamiento
para el VHS, la sífilis y el chancro blando (en las zonas de alta incidencia) en el día de su visita
inicial. Además, todos los pacientes se debe ofrecer asesoramiento y pruebas del VIH en el día
de la presentación, y que deben ser aconsejados sobre las prácticas de sexo seguro.
Seguimiento deben ser alentados a hablar sobre los resultados de laboratorio, asegurar el
tratamiento fue apropiado, y determinar si la curación de la úlcera, se ha producido. Por
último, los pacientes deben ser advertidos para alentar a sus socios a buscar atención para
posibles enfermedades de transmisión sexual coexistentes.

Caso 26 | Dolor de espalda baja en las víctimas de accidentes de coches

Respuesta: B

Diagnóstico: fractura en lágrima anterior en L5

Discusión: Teardrop fracturas de flexión amplia y las fuerzas de compresión. Mecanismos


comunes producen esas fuerzas se ven en accidentes automovilísticos, lesiones deportivas,
accidentes de buceo, y las caídas. Teardrop fracturas se suelen ver en la columna cervical,
especialmente en C2 o C5/C6. Pueden aparecer a cualquier nivel, sin embargo, y flexión
forzada / compresión en la cintura puede causar una fractura en lágrima lumbar (véase la
flecha en la figura 26.1 relativas a la X Rayos del caso anterior).

Todos lágrima fracturas deben ser tratados como inestables, independientemente de donde se
produzcan. La inestabilidad porque a menudo se completa interrupción de los elementos de
los ligamentos y huesos. El segmento de fractura anteroinferior permanece unido al ligamento
longitudinal anterior con retropulsión del cuerpo vertebral en el canal espinal. Los pacientes
con este tipo de lesión a menudo se presentan con déficit neurológico secundario a la
compresión del cordón umbilical. Paraplejia, la pérdida de dolor, el tacto y la sensación de
temperatura son hallazgos comunes.

Todos los pacientes con trauma quejándose de dolor de espalda o lesiones de distracción
deben recibir radiografías de la columna del sistema. Teardrop fracturas se ven mejor en una
vista lateral estándar de la columna vertebral. Líneas de fractura se ven típicamente en la
frontera anteroinferior del cuerpo vertebral, y prevertebral hinchazón de los tejidos blandos
en el nivel de trauma combinado con la subluxación o dislocación de las articulaciones
interfacetal caracterizan a esta lesión. El complejo del ligamento posterior, el ligamento
longitudinal posterior, el ligamento longitudinal anterior, y la interrelación de todos los discos
vertebrales son interrumpidos. La cifosis severa en el lugar de la lesión puede conducir a daño
de la médula amplia.

Los pacientes con evidencia radiográfica y clínica de una fractura en lágrima debe permanecer
inmovilizada en la columna vertebral y las precauciones con urgencia evaluados por un equipo
de lesión de la médula espinal.
Caso 27 | Un jardinero con un no-erupción sana

Respuesta: D

Diagnóstico: Esporotricosis

Discusión: La clásica conocida como la enfermedad aumentó jardinero, esporotricosis es


causada por Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo que es autóctona de muchas partes del
mundo. Aunque esta levadura puede causar enfermedad sistémica (en general en el sistema
inmunológico suprimido de acogida), que causa más frecuentemente linfático localizados
enfermedad cutánea. Este organismo preferentemente crece en musgo, heno, y el suelo, y por
lo tanto tiene una predilección por los que afectan a los jardineros, agricultores, y los traumas
de suelos contaminados o el mantenimiento de las heridas por mordeduras de animales.

Linfocutánea la enfermedad, la manifestación más común de S. schenckii la exposición, se


produce después de una inoculación traumática precipitante de las esporas de hongos. Una
lesión primaria papular siguiente, el desarrollo de semanas o meses más tarde. Estas lesiones
suelen convertirse en nodular y, eventualmente, puede ulcerarse. Con la infección en curso
nuevas lesiones seguir desarrollando, avanzando a lo largo de los vasos linfáticos proximal al
sitio de la inoculación inicial. Ocasionalmente, sin embargo, los pacientes desarrollan sólo un
solitario, la placa-como la lesión que normalmente no se ulcera. La infección puede imitar a la
de algunas especies de micobacterias, así como la leishmaniasis, Nocardia, y la tularemia. La
gran mayoría de los casos de S. schenckii se linfocutánea, sin embargo, una enfermedad
sistémica (pulmonar y la enfermedad diseminada) se produce después de la inhalación de S.
schenckii conidias.
El diagnóstico definitivo de esta enfermedad se puede hacer mediante aspiración de algunos
de los fluido no groseramente purulento de la lesión individual. Itraconazol es el fármaco de
elección para combatir las enfermedades linfocutánea, con anfotericina B es el tratamiento de
elección para la enfermedad diseminada.

Caso 28 | Un inmigrante con hinchazón del cuello

Respuesta: D

Diagnóstico: Tuberculosis adenitis

Discusión: La tuberculosis (TB), una infección causada por el bacilo del complejo
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti),
generalmente afecta a los pulmones y causa más muertes en el mundo que cualquier otra
enfermedad infecciosa . La infección es generalmente causada por la inhalación de aerosoles
de núcleos de gotitas infectadas respiratorias de una persona con tuberculosis pulmonar activa
y la deposición de estas gotas en los alvéolos de terminal. Se ha estimado que un tercio de la
población mundial, alberga esta infección. Cada año la tuberculosis reclamaciones se estima
que 3 millones de vidas, la gran mayoría de los cuales ocurren en países en desarrollo. TB visto
un resurgimiento mundial en el decenio de 1990, atribuidas en gran parte a la epidemia de
VIH, aunque los factores de los programas de control insuficientes, la inmigración de países en
desarrollo, y otros cambios sociales también son importantes. La tuberculosis fue declarado
una emergencia sanitaria mundial en 1993 por la OMS. Las manifestaciones clínicas de la
tuberculosis puede ser muy variada y pueden reflejar la participación de cualquier sistema u
órgano. En el sistema inmune ordenadores competentes, de una respuesta granulomatosa
vigorosa por lo general tiene éxito en frenar la progresión de la infección. En el 10-20% de los
individuos, los resultados clínicos de la infección en la enfermedad como una infección
primaria o después de su reactivación en el futuro. El cinco por ciento de pacientes inmuno-
competentes progresar a tuberculosis activa en los 2 años de la infección, y otro 5% lo hace
durante el resto de sus vidas. La probabilidad de progresión es mayor 2-3-veces en las
personas con menores inmuno-compromiso. Significativamente en personas
inmunodeprimidas con el VIH, la progresión de la enfermedad puede ocurrir a menos de 3
meses en un tercio de los pacientes. En la mayoría de las personas, el pulmón sirve como el
sitio primario de infección y también el sitio de la manifestación de la enfermedad.

La tuberculosis extrapulmonar se observó en aproximadamente el 15% de los pacientes en los


Estados Unidos antes de VIH. La tuberculosis extrapulmonar, sola o coexiste con la tuberculosis
pulmonar, afecta a dos tercios de los pacientes con VIH. La tuberculosis extrapulmonar es más
común en los extremos de edad y en los inmigrantes procedentes de países en desarrollo.
Adenitis tuberculosis es la forma más común de tuberculosis extrapulmonar, que ocurre en
más del 40% de aquellos con afectación extrapulmonar. En los países desarrollados, la mayoría
de los casos de linfadenitis ocurren en la segunda y tercera década de la vida. Más del 90% de
los ganglios linfáticos palpables tuberculosis se producen en el área de cabeza y cuello. Por lo
general, varios nodos dentro de una cadena están involucrados, con el compromiso bilateral
no es infrecuente. Linfoma generalizada phadenopathy y hepatoesplenomegalia son poco
frecuentes. Participación por lo general no es dolorosa y crece lentamente durante semanas o
meses. La mayoría de las personas no tratadas desarrollan una fístula crónica de drenaje. Los
síntomas sistémicos, si existen, no suelen ser importantes.

El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento de la linfadenitis de la tuberculosis en la


cultura. Aspiración con aguja fina es la técnica diagnóstica de elección, como las biopsias
incisionales puede dar lugar a formación de fístulas. Histopatología muestra granuloma de
células epiteliales con o sin células gigantes y necrosis caseosa. MTB puede verse en el
granuloma, pero a menudo es poco frecuente. El tratamiento de elección es de 2 meses de
quimioterapia intensiva con isoni diario azid (INH), rifampicina (RIF) y pirazinamida (PZA),
complementadas con etambutol (EMB) o la estreptomicina (STM), si la prevalencia de la
resistencia a isoniacida en la comunidad es del 4% o superior. Si los organismos son
susceptibles, INH y RIF se continúa tres veces por semana durante 4 meses.

Caso 29 | Otoño sobre la mano extendida en un joven adolescente

Respuesta: B

Diagnóstico: fractura distal de radio, de Salter-Harris tipo I

Discusión: Las lesiones musculoesqueléticas son una causa común para el departamento de
emergencia pediátrica (ED). Un tipo de lesión implica la fractura de la placa epifisaria (también
conocida como la physis o la placa de crecimiento) del esqueleto en crecimiento. La función
principal de la physis es el crecimiento óseo longitudinal, donde las células óseas se establecen
y posteriormente osificado. El suministro de sangre de nutrientes para esta zona de
crecimiento de los huesos proviene de la epífisis (la parte distal o extremo del hueso), el
crecimiento normal depende de una vía vascular intacto. En el esqueleto niños inmaduros, las
estructuras ligamentosas tendrá más fuerza relativa que el hueso. Este desequilibrio relativo
en la fuerza significa que con el trauma, la physis es más propenso a sufrir una lesión en la
punta de la adyacente ligamento fuerte y flexible. El sistema de clasificación de Salter-Harris es
más comúnmente utilizado para describir estas lesiones, que se clasifican I-V basada en el
grado de participación de la fisis, epífisis y metáfisis. En general, cuanto mayor sea el grado de
asignado, mayor será la probabilidad de daño a la vascularización de la physis y anomalías en
el crecimiento posterior (Figura 29.1).

Los patrones clásicos descritos por Salter y Harris están representados en este caso. Fracturas
de tipo I se observan con mayor frecuencia en bebés y niños pequeños, que representan
aproximadamente el 5% de lesiones de la fisis. La epífisis se separa de la metáfisis, de hecho,
no hay ninguna fractura ósea a la epi-physis o metáfisis. De Salter-Harris tipo II, las lesiones son
el tipo más frecuente, representando el 75% de las lesiones de la fisis. La línea de fractura pasa
por la zona de hiper-célula trófica de la fisis y luego a través de un segmento de hueso
metafisaria. Salter-Harris tipo III lesión es una fractura intra-articular de la epífisis con
extensión a través de la capa de células hipertrófica de la physis. Fracturas de tipo III
representan aproximadamente el 10% de lesiones de la fisis. Una de Salter-Harris tipo IV de la
línea de fractura se origina en la superficie articular, atraviesa la epífisis, se extiende por todo
el espesor de la physis, y sale a través de un segmento de la metáfisis.

Las lesiones de tipo IV, se observan con mayor frecuencia en el extremo inferior del húmero.
Las lesiones de tipo IV, representan aproximadamente el 10% de todas las fracturas de la fisis.
Lesiones de tipo Salter-Harris V son los menos frecuentes de fracturas de la fisis, que
representa menos del 1% de lesiones en las placas de crecimiento, este tipo de fractura es la
lesión por mucho, el más probable que resulte en el arresto de coordinación de crecimiento
óseo. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en la rodilla o el tobillo, y son el resultado
de un secuestro o lesiones graves aducción que transmite las fuerzas de compresión profunda
a través de la physis. Esta compresión axial resultante aplasta la physis, y específicamente
lesiona las células de la reserva y las zonas de proliferación (Figura 29.2).

Una Salter-Harris tipo de lesión que es más una gestión adecuada inmovilización con férula,
hielo intermitente, elevación, y la derivación a un especialista, para re-evaluación. Las lesiones
de tipo II, si no hay una angulación o desplazamiento significativo del fragmento de fractura,
pueden ser gestionadas del mismo modo. Tipo III y IV Las fracturas por lo general requieren
la consulta al especialista, con cerca de re-alineación perfecta del fragmento de fractura
epifisaria, tanto para el mantenimiento de suministro de sangre y congruencia de la
articulación. Tipo de V lesiones similares requieren la consulta al especialista con el bastidor
seguido por el uso limitado de la extremidad afectada. En algunos casos, cualquier tipo de
fractura Salter-Harris puede requerir una reducción y / o reajuste del fragmento de fractura;
Infact, el paciente se observó en este caso requiere una reducción de la epi-physis antes del
alta.
Caso 30 | ojos de mapache

Respuesta: D

Diagnóstico: hematoma periorbital

Discusión: "ojos de mapache", se muestra en la imagen en la página 20, también conocida


como hematoma periorbital y es a menudo un signo de fractura de base de cráneo. Estas
lesiones se asocian con una alta morbilidad y mortalidad, y debe ser diagnosticado en forma
oportuna. Fracturas de base del cráneo son fracturas lineales en la base del cráneo y, a
menudo se producen a través del hueso temporal, que conduce a una hemorragia en el oído
medio y hemotímpano. Estas fracturas se asocian a menudo con una duración desgarrado, y
los pacientes están en riesgo de desarrollar meningitis. Los pacientes con fracturas basilar
pueden quejarse de vértigo, tinnitus, mareos y disminución de la audición. Además de un
hematoma periorbital, otros signos de fractura de base de cráneo incluyen equimosis
mastoidea (signo de Battle o hematoma retroauricular), hemotímpano, cerebral rinorrea de
líquido cefalorraquídeo o otorrea, y la parálisis del nervio de sesiones. Periorbital y equimosis
mastoidea puede tomar unas pocas horas en aparecer y puede estar ausente durante la
evaluación inicial.

Un estudio sobre el valor predictivo positivo de los mencionados signos clínicos encontró un
hematoma periorbital unilateral, tienen un valor predictivo positivo de la base de cráneo,
fractura de 90%, hematoma periorbital bilateral de 70%, y de Battle señal de 100%. Los valores
predictivos positivos para las lesiones agudas intracraneal (como el hematoma subdural,
contusión cerebral, pneumoencéfalo, hematoma epidural y edema cerebral) fueron 85% para
el hematoma periorbital unilateral, el 68% de hematoma periorbital bilateral, y 66% para signo
de Battle. Esto sugiere que los signos clínicos de los ojos de mapache y signo de Battle tiene
muy alto valor predictivo positivo de ambas fracturas de cráneo y lesiones intracraneales.

Los pacientes que se sospecha de tener una fractura de cráneo deben ser sometidos
emergentes tomografía computarizada (TC) de la cabeza para evaluar la lesión intracraneal y
para definir la fractura. Radiografías de cráneo no detectan la base del cráneo y fracturas. Los
pacientes con una fractura basilar deben ser ingresados para observación. Los antibióticos
pueden ser considerados para la prevención de la meningitis.

Caso 31 | Dolor en el pecho y un patrón de electrocardiograma de confusión

Respuesta: B

Diagnóstico: bloqueo de rama izquierda y el infarto agudo de miocardio

Discusión: El electrocardiograma (ECG) en este caso pone de manifiesto un ritmo sinusal


normal y un bloqueo de rama izquierda (BRI) discordantes con excesiva elevación del
segmento ST en las derivaciones V2, V3 y V4, así como la elevación del segmento ST en las
derivaciones concordantes V5 y V6 - los resultados son consistentes con elevación del ST
anterolateral del infarto de miocardio (STEMI) en un patrón de BRI.

Los pacientes con BRI y el infarto agudo de miocardio (IAM) se encuentran en un riesgo mayor
de sufrir un mal resultado, estos pacientes deben ser rápida y agresiva administrado. En los
pacientes con IAM, tanto en el pre-existente y la nueva aparición BRI son los marcadores
clínicos para el pronóstico empeorado significativamente en términos de una mayor
mortalidad, menor fracción de eyección ventricular, y aumento incidencia de
cardiovasculares complicaciones. El nuevo desarrollo de BRI en el contexto de IAM sugiere
oclusión proximal de la arteria descendente anterior izquierda. Una historia previa de bloqueo
de rama izquierda en pacientes con IAM pone al paciente en riesgo de shock cardiogénico,
debido a la función ventricular izquierda deprimida a menudo asociados. A pesar de este
aumento del riesgo de malos resultados, los pacientes con BRI con menos frecuencia reciben
terapia fibrinolítica. Estos mismos pacientes muestran un beneficio significativo cuando fueron
tratados con terapia trombolítica, la presencia de un nuevo bloqueo de rama izquierda en el
contexto de IAM se considera una indicación para la trombolisis farmacológica.

BRI es un patrón de confusión que reduce la capacidad del ECG para detectar el síndrome
coronario agudo (SCA). Un nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda, es
muy sugestiva de la AEC, cuando señaló en la presentación clínica adecuada. Pre-existentes
BRI, sin embargo, comparte muchas similitudes ECG a los resultados de ECG varios de ACS. En
la presentación BRI normal, el derecho derivaciones precordiales muestran elevación del
segmento ST y de altura, las ondas T en posición vertical, estas ondas T imitan las ondas T
prominentes visto en STEMI. El patrón de QS de BRI en estas derivaciones se asemeja a las
ondas Q visto en el infarto. Segmentos ST deprimido con inversión de la onda T se observa en
todas o algunas de las derivaciones laterales (V5, V6, I y AVL) en el BRI, ambos se parecen a los
cambios ingresados en la AEC. Sin embargo, estos hallazgos en el BRI no son más que
expresiones de la "regla de la discordancia apropiado".
La "regla de la discordancia adecuada" describe las desviaciones del segmento ST adecuadas
en relación con la mayor parte del complejo QRS. El segmento ST y los vectores de la onda T
son de esperarse, discordantes, o de sentido opuesto, para el vector principal del complejo
QRS en las pistas. Sgarbossa y sus colegas publicaron tres predictores ECG de IAM en presencia
de BRI, incluyendo: (1) del segmento ST elevación de al menos 1 mm, que es concordante con
el complejo QRS, (2) depresión del segmento ST de al menos 1 mm en las derivaciones V1, V2
o V3, y (3) ST elevación del segmento de al menos 5 mm que es discordante con el complejo
QRS. En última instancia, el enfoque del paciente con bloqueo de rama izquierda e infarto de
miocardio posible sigue siendo complicada; auxiliares de diagnóstico para la historia y la
exploración física (por ejemplo, ECG en serie, la comparación con ECG previo, la
ecocardiografía, cardíaco medición sérica de marcadores, etc) deben ser empleadas
libremente cuando el ECG no muestra una evidencia obvia de AMI como se ha señalado por los
criterios de Sgarbossa.

Caso 32 | Dolor en el ojo en un usuario de lentes de contacto

Respuesta: C

Diagnóstico: Úlcera corneal secundaria a Pseudomona

Discusión: La fotografía de la página 21 muestra una gran úlcera corneal representada por un
infiltrado estromal mullidas y un defecto epitelial suprayacente. Existen diversas etiologías de
la queratitis ulcerosa, pero las causas infecciosas se debe presumir hasta que se demuestre lo
contrario. La ulceración corneal bacteriana es la causa infecciosa más común y frecuente que
amenaza la vista. Patógenos virulentos puede tener un rápido inicio y la progresión que, sin
tratamiento, puede progresar a la perforación. Con menos frecuencia, las causas infecciosas
pueden ser hongos, virus y protozoos.

La historia del caso es importante para determinar la causa de la ulceración de la córnea. El


factor de riesgo más frecuentes de la úlcera corneal en los Estados Unidos es el uso de lentes
de contacto. Este riesgo aumenta significativamente en los pacientes que duermen en sus
lentes durante la noche. Traumático oculares las lesiones, en particular, desde la
materia vegetal, incremento de la sospecha de una etiología fúngica. Raspaduras de la córnea
para la tinción de Gram y la cultura son fundamentales para el manejo de las úlceras de
córnea.

El tratamiento inicial con un antibiótico de amplio espectro, se recomienda hasta que el


organismo causal se identifica en la cultura. Los casos severos pueden requerir antibióticos
fortificados. Los usuarios de lentes de contacto deben interrumpir su uso de lentes. Consulta
oftalmológica es necesaria para las úlceras de córnea ya que estos pacientes requieren un
ambulatorio un seguimiento cercano.

Caso 33 | dolor en el talón después de una caída

Respuesta: B

Diagnóstico: fractura de calcáneo desplazadas

Discusión: fracturas del calcáneo es el hueso del tarso más comunes de fracturas. Para inducir
una fractura de calcáneo, una cantidad significativa de la fuerza debe ser transmitida.
Fracturas del calcáneo son usualmente el resultado de una carga axial, que ocurren
comúnmente después de una caída desde una altura considerable al aterrizar en un pie
posición. Ellos son parte del espectro de las lesiones por carga axial de la extremidad inferior,
que puede incluir las fracturas de calcáneo, pilón (plafond), fracturas, fracturas de meseta
tibial, las fracturas de fémur y fractura-luxación de la cadera. Superior al 20% de las fracturas
del calcáneo que acompaña a las fracturas de compresión de la columna lumbar, por lo que
todos los pacientes con fracturas de calcáneo debe tener detección radiografías de la columna
lumbar.

Pie rayos X para evaluar las fracturas de calcáneo pueden ser difíciles de interpretar. No sutil,
las fracturas de calcáneo desplazadas a menudo se pierden en una serie rutinario de los pies.
Un examen atento de la vista lateral de los cambios en el hueso cortical y trabecular a menudo
revela fracturas sutiles. Aumento de la densidad de las marcas en la arquitectura trabecular
puede ser el único signo de una fractura de compresión. Dedicado axiales del calcáneo,
obtenida con el haz de rayos X proyectada perpendicular al eje longitudinal del calcáneo,
puede mejorar la sensibilidad. Boehler de ángulo determinado por el ángulo formado por dos
líneas rectas: uno elaborado por la superficie superior de la tuberosidad posterior del calcáneo
a la punta superior de la superficie articular subastragalina y la otra que conecta la punta
superior de la superficie articular subastragalina con el ápice de la superficie anterior del
calcáneo es normalmente entre 20 y 40 grados. La mayoría de las fracturas de calcáneo, tienen
una disminución en el ángulo Boehler a menos de 20 grados como se muestra en la Figura
33.1. Tomografía computarizada (TC) ayuda en la pre-tratamiento quirúrgico de las fracturas
de calcáneo complejo diferenciar extra-articulares de las fracturas intra-articulares y debe
También se considerará en el paciente con dolor continuo, la incapacidad para caminar, y
normal las radiografías simples.

Fracturas de calcáneo se clasifican de forma similar a como todas las otras fracturas, y el tipo
de fractura dicta la gestión posterior. Una búsqueda cuidadosa de la evidencia de fractura
abierta se debe hacer. No fracturas desplazadas pueden ser tratadas con inmovilización y
ortopédicos de seguimiento. Las fracturas desplazadas más de 3 mm, las fracturas conminutas,
y fracturas intraarticulares (extensión en la articulación subastragalina) necesitan tratamiento
quirúrgico para la reducción abierta y fijación interna de los fragmentos de la fractura. El curso
de post-lesión puede ser complicada por un síndrome compartimental (propuesto por la
hinchazón excesiva en el arco plantar), no sindicalizados, el dolor crónico y la artritis de la
articulación subastragalina.
Caso 34 | evaluación rápida después de un trauma

Respuesta: E

Diagnóstico: líquido libre intraperitoneal (es decir, la sangre)

Discusión: La evaluación se centró en la ecografía en trauma (FAST) evalúa de líquido libre en


los espacios potenciales del tronco. Opiniones diversas y grados de complejidad se han
defendido en la realización de este examen. Estos pueden ser simplificado y unificado, si se
tiene en cuenta que el examen está tratando de detectar acumulaciones anormales de líquido,
ya que se encuentra en un paciente en decúbito supino. Los espacios potenciales que se
evalúan en la parte superior derecha (CSD) y la izquierda cuadrantes superiores (CSI), son los
pleural, subfrénico y perirrenal. El espacio peri-renal, que normalmente se conoce como la
hepatorrenal o la bolsa de Morison en el hipocondrio derecho, y el esplenorrenal en el CSI. Las
canaletas cólicos, a veces se incluye en el FAST, son extensiones anatómicas de los espacios
perirrenal, por lo tanto, un examen completo de la extensión inferior de los espacios perirrenal
efectivamente incluirá estos espacios. El espacio pericárdico se evalúa desde una subxifoide
(también conocido como "subcostal") de ventana, o, si fuera necesario (es decir, debido a un
traumatismo de la pared abdominal, dolor abdominal, o protuberancia) a través de puntos de
vista paraesternal. Los espacios finales potencial de ser evaluados se encuentran en la la pelvis:
el espacio retrovesicular en el hombre y el espacio rectouterino en la hembra (bolsa "de
Douglas"). Estos son los espacios más dependientes en la cavidad abdominal entera. Sin
embargo, en la mayoría de los casos de traumatismo cerrado, las fuentes de sangre peritoneal
son los órganos sólidos y de las estructuras vasculares de la parte superior del abdomen, que
se llenan los espacios dependientes de la parte superior del abdomen antes de llegar al nivel
de la cresta ilíaca y que desembocan en la pelvis. Por esta razón, la sangre es mucho más
frecuente en la parte superior del abdomen que en los lugares de la pelvis en el paciente en
decúbito supino.

La figura 34.1 muestra la vista de CSD de la caja. Figura 34.2 muestra un CSD normal
demostrando los tres espacios discutido anteriormente. El diafragma (flechas largas) divide el
espacio pleural desde el espacio subfrénico. La bolsa de Morison (flechas cortas) se ve entre el
hígado y el riñón. En ausencia de acumulaciones anormales de líquido libre, bolsa de Morison y
el diafragma están fuertemente ecogénico, por lo tanto aparece en blanco en la imagen. En la
Figura 34.1, el ane oscuro opciones a raya (puntas de flecha) es causada por el líquido en este
espacio virtual. En más del 50% de los casos de exámenes de FAST positivos, se observa líquido
libre en la bolsa de Morison. Algunas autoridades han hecho la estimación a priori de que una
banda pequeña en la bolsa de Morison representa unos 250 ml de líquido intraperitoneal. Sin
embargo, la evaluación precisa del fallo de líquido libre intraperitoneal volúmenes no es
posible. Los estudios que utilizan el lavado peritoneal diagnóstico como un modelo sugieren
que el volumen necesario para ser detectadas en la bolsa de Morison es más cercana a 650 ml
de líquido libre. Colocar al paciente en Trendelenburg este volumen se reduce en un 33% a
alrededor de 450 ml.
En el caso de este paciente traumatizado, las pruebas ecográficas de hemoperitoneo con
inestabilidad hemodinámica y los mandatos de traslado inmediato a la sala de operaciones
para una laparotomía exploratoria. Aunque la tomografía computarizada (TC) es superior a la
ecografía en la identificación de lesión de órgano sólido, tiene varias desventajas. Esto incluye
la supresión de la paciente desde el área de reanimación, el uso de agentes de contraste por
vía intravenosa y oral, el compromiso de los recursos humanos importantes, y los gastos. En
este caso también sería retrasar el tratamiento definitivo de un paciente ya está en shock
hemorrágico. La transfusión de productos sanguíneos es una acción crítica, pero que permite
al paciente permanecer en el servicio de urgencias para los exámenes de serie no es una
opción viable a causa de la fuerte evidencia de una lesión potencialmente mortal. Por último,
el lavado peritoneal diagnóstico en este caso no está justificada, dado que el examen FAST ya
ha demostrado la presencia de líquido intraperitoneal.

Caso 35 | lesión cutánea en un adicto a la heroína

Respuesta: B

Diagnóstico: Piel estallar

Discusión: Este caso demuestra las conclusiones de la piel consistente con celulitis y úlceras
múltiples sugestivos de la piel estallar. Tras un nuevo interrogatorio, el paciente ingresado en
uso de la heroína a través de inyecciones subcutáneas. La figura 35.1 muestra la falange
proximal del quinto través de la piel en un sitio de uno de sus apareciendo ulceraciones de la
piel. El paciente recordó que había caído en su mano alrededor de 1 mes anterior.

De la piel se realiza por hacer estallar los consumidores de drogas por lo general después de
una vía intravenosa ya no está disponible secundaria a scelerosis, trombosis, disección, y
encima la infección de sus venas se muestra en la Figura 35.2. Las técnicas empleadas a
menudo no son estériles y la participación de los depósitos de las drogas no sólo las víctimas
de abusos, sino también contamina, como las partículas y bacterias, por vía subcutánea. De la
piel apareciendo a menudo resulta en la formación de abscesos y celulitis. Piel estallar es un
factor de riesgo para desarrollar infecciones mortales por clostridios incluyendo tétanos,
botulismo, y la fascitis necrotizante. Aureus, Streptococcus, y especies de Bacillus también se
han aislado de estas heridas.
Consumidores de drogas parenterales se sabe que muchos utilizan las diferentes vías de la
inyección para obtener su corrección. Cuidadoso examen físico debe realizarse en todos los
consumidores de drogas sospechosos. La estación de Grand Central es una práctica poco
frecuente que consiste en la inyección de drogas ilícitas directamente en el corazón utilizando
el enfoque sub-xifoides. Embolsarse implica la inyección de drogas en la vena subclavia con un
enfoque supraclavicular a través del bolsillo palpa entre la clavícula y el cuello.

Caso 36 | atleta joven con dolor de espalda

Respuesta: D

Diagnóstico: defecto del istmo en L5

Discusión: La lumbalgia en un paciente joven atlético es un fenómeno común. A menudo,


estas denuncias no son específicos. Disminución sustancial en el rendimiento y la recurrencia
de los síntomas pueden ser importantes elementos históricos.
Defecto del istmo (espondilolisis) es un defecto de la columna ósea posterior que consiste en
una interrupción en el arco vertebral entre las apófisis articulares superiores e inferiores (pars
interarticulares). La mayoría (90%) de los casos ocurren en la vértebra lumbar L5, aunque otros
pueden ser involucrados. Defectos que suele ser bilateral, pero unilaterales son observados. La
fisiopatología de la espondilolisis parece centrarse en torno a los traumatismos repetidos en la
pars interarticulares dando lugar a fracturas de la tensión del arco. Alteraciones preexistentes
de la columna vertebral como espina bífida oculta se asocian con un mayor riesgo de
espondilolisis . Algunos creen que hay un componente genético en espondilolisis pero esto
sigue siendo controvertido.

Espondilolisis es más común en los hombres y los jóvenes atletas que participan en deportes
como el fútbol americano, fútbol, gimnasia, lucha libre y tenis. El trastorno es a menudo
asintomática, pero puede estar asociada con una morbilidad significativa. Los pacientes con
espondilolisis bilateral puede progresar a la espondilolistesis - un deslizamiento hacia delante
de las vértebras adyacentes.

La evaluación en el departamento de emergencia debe incluir un examen neurológico


completo para evaluar cualquier déficit significativo, lo que podría significar una lesión más
grave. Cuidadosa atención debe prestarse a la gama de alteraciones del movimiento. Muchas
veces el dolor en la extensión o la rotación de la columna lumbar puede ser el único hallazgo
en un examen. Las radiografías simples de la columna lumbar, que consiste en anteroposterior
(AP), lateral y oblicua debe obtenerse. En una vista oblicua normal, los elementos posteriores
espinales forman un "perro Scotty" apariencia (véase la figura 36.1). Una línea de fractura a
través del cuello del perro Scotty significa una interrupción de la interarticular. Complementos
de imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía axial computarizada (TC) y la tomografía
por emisión de fotón único (SPECT) puede ser útil para el diagnóstico. Gestión en el
departamento de emergencia incluye la analgesia y la limitación de la actividad. Consulta con
un especialista de la columna puede ser necesario si los síntomas persisten a pesar de
limitación de la actividad. Refuerzos y la cirugía puede ser necesaria si no hay respuesta al
tratamiento conservador.
Caso 37 | Lesiones en la piel en un paciente en estado comatoso

Respuesta: C

Diagnóstico: Rabdomiolisis

Discusión: La rabdomiólisis es definida como la degradación del músculo esquelético, debido a


una lesión. Lesiones musculares se pueden presentar de múltiples causas. Este daño muscular
puede resultar en la vida potencial de las complicaciones potencialmente mortales como
mioglobinuria insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, coagulación intravascular diseminada
y el síndrome de compartimiento.

La principal prueba de laboratorio que indica la presencia de rabdomiolisis es una elevación de


la creatinina sérica (CPK). Isoenzimas de la CPK-MM predomina en rabdo-miolisis, de los cuales
al menos el 98% del valor total. El indicador de laboratorio se observa frecuentemente en la
rabdomiolisis es mio-globinuria. Funciones de la mioglobina como una tienda de oxígeno en las
fibras musculares esqueléticas. Como la mioglobina es liberado en la circulación de las células
musculares dañadas que produce Pigmenturia visible (típicamente una "Coca-Cola" orina de
color) que puede ser identificado erróneamente como hematuria. Si el paciente tiene
hematuria, lo que parece a marcar, pero el examen microscópico de la orina no logra
demostrar la presencia de células rojas de la sangre, entonces se debe sospechar
mioglobinuria. Otros hallazgos de laboratorio importante en rabdomiólisis incluyen
hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, y niveles elevados de enzimas
musculares como la lactato deshidrogenasa y de las aminotransferasas.

Hay una extensa lista de causas de rabdomiolisis. Raras causas hereditarias de rabdomiolisis
consisten principalmente de diferentes defectos enzimáticos. Existen numerosas causas
adquiridas, e incluyen causas traumáticas, isquémicas, metabólicas, infecciosas, inflamatorias y
tóxicas. Aunque las causas de rabdomiolisis son diversas, la patogenia sigue una vía final
común, en última instancia conduce a la necrosis muscular y la liberación de componentes del
músculo en la circulación. El pato común-génesis de las enfermedades que causan procesos de
rabdomiólisis es un agudo aumento en la concentración de calcio citosólico y mitocondrial en
células de los músculos afectados, lo que pone en marcha una cadena de acontecimientos que
finalmente resulta en la necrosis de las células musculares.

Los rasgos clínicos de rabdomiolisis son muy variables dependiendo de la causa de la


rabdomiólisis. El dolor muscular y debilidad pueden ser los motivos de consulta en los
pacientes que estén alerta. Sensibilidad muscular pueden ser apreciados en el examen. Los
pacientes que están en estado de coma sólo puede tener resultados sutiles en el examen. El
caso presentado demuestra un paciente cuyo hallazgo físico sólo fue rotura de la piel en
puntos de presión se indica en las imágenes en la página 24 (se encontró al paciente en
decúbito lateral). Figura 37.1, por ejemplo, muestra un paciente comatoso sobredosis de
fenobarbital que había cambios en la piel sutil en la zona de las nalgas con necrosis de presión
y rabdomiolisis subyacente.
Las complicaciones de la rabdomiólisis son debidos a los efectos locales de la lesión muscular y
los efectos sistémicos de los liberados componentes del músculo. hiperpotasemia puede
precipitar dysrhyth-mias y paro cardíaco. La hiperpotasemia puede ser potenciado por la
hipocalcemia asociada. La hiperpotasemia debe ser reconocida precozmente y se tratan con
las correspondientes terapias farmacológicas (es decir, fluidos intravenosos, salbutamol,
bicarbonato de sodio, la insulina con glucosa, calcio y resinas de intercambio iónico) y la diálisis
potencialmente emergente. El síndrome compartimental se puede desarrollar en rabdomiolisis
aguda, inflamación muscular se produce dentro de un compartimento fascial apretado, lo que
lleva a la compresión de vasos y nervios. La isquemia prolongada y el infarto de tejido
muscular puede resultar en la sustitución del músculo por tejido fibroso inelástica y
contracturas severas (es decir, con contractura de Volkmann). El tratamiento del síndrome
compartimental se sospecha es la descompresión urgente por fasciotomía abierta. La
insuficiencia renal aguda es la complicación más común de Rhab-domyolysis, ocurriendo en
aproximadamente el 30% de los pacientes. Prevención de la insuficiencia renal aguda incluye
el mantenimiento del volumen de sangre circulante por la reposición de líquidos adecuados
para asegurar una salida de orina de aproximadamente 1,0 ml / kg / hora. El manitol puede ser
considerado para mantener una diuresis. Alkalin-ción de la orina mediante la administración
de una infusión intravenosa de bicarbonato de sodio se ha sugerido desde la orina ácida
favorece la nefrotoxicidad de la mioglobina. Sin embargo, este tratamiento es controvertido ya
que no existen pruebas contundentes de que esta terapia modifica la evolución clínica y de
hecho puede inducir a la hipocalcemia más.

Caso 38 | Dolor en el pecho con la muerte cardíaca súbita

Respuesta: D

Diagnóstico: la taquicardia ventricular polimórfica y prolongación del intervalo QT

Discusión: La tira de ritmo muestra taquicardia ventricular polimórfica (Pvt), con un complejo
QRS polimorfos; nota de la variación en la morfología y la amplitud del complejo QRS - parece
girar en torno a un punto fijo. Este ritmo es un ejemplo de un tipo específico de PVT, torsade
de pointes (TdP). El ECG muestra ritmo sinusal normal, con un intervalo QT prolongado y la
inversión de la onda T en las derivaciones II, III, aVF, V2, V3, V4, V5 y V6 - compatible con un
síndrome coronario agudo.

Síndrome de QT largo (SQTL) es un trastorno cardíaco electrofisiológico en el que se prolonga


la fase de repolarización del potencial de acción ventricular. Se manifiesta como una
prolongación del intervalo QT en el ECG de superficie y es clínicamente significativo, ya que
pueden precipitar el desarrollo de PVT y muerte súbita cardíaca. Formas congénitas y
adquiridas de LQTS se encuentran, el primero debido a anomalías en los canales iónicos
transmembrana y el segundo, debido a múltiples causas, incluyendo los medicamentos y
toxinas, el desequilibrio electrolítico, bradicardia, el centro de eventos del sistema nervioso, el
síndrome coronario agudo, neuropatía autonómica, y el humano virus de la inmunodeficiencia.

Los pacientes con SQTL puede presentarse con una variedad de síntomas, que van desde leves
a mareos o síncope, en el extremo de muerte, súbita cardíaca - probablemente como
resultado de TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongación del
intervalo QT. TdP se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsión completa de
180 grados de los complejos QRS en torno a una línea de base imaginaria. Debido a que TdP se
limita a 10-12 latidos y termina de forma espontánea, los pacientes pueden presentar sólo
mareo leve o incluso puede ser asintomática. Síncope y muerte súbita cardiaca puede ser
consecuencia de episodios recurrentes o rápidamente sostenido de TdP que en última
instancia degenerar en fibrilación ventricular. Presentación clínica: los pacientes con SQTL
podrá presentar al departamento de emergencia (ED) con una variedad de síntomas, que van
desde leves a mareos o síncope, en el extremo, la muerte súbita cardíaca. Estos síntomas se
deben a TdP, una forma del soldado que se produce en el contexto de prolongación del
intervalo QT. Se reconoce en un ECG de superficie como progresista, torsión completa de 180
grados de los complejos QRS en torno a una línea de base imaginaria. Debido torsades se
limita a 10-12 latidos y termina de forma espontánea, los pacientes pueden presentar sólo
mareo leve o incluso puede ser asintomática. Síncope y muerte súbita cardiaca puede ser
consecuencia de episodios recurrentes o rápidamente sostenido de torsades que en última
instancia degenerar en fibrilación ventricular.

El diagnóstico de LQTS que se haga a través de la combinación de síntomas, antecedentes


familiares, y la anormalidad ECG, la onda T la alternancia, y U-ondas. Un intervalo QT, que se
prolonga, por lo general superiores a 450 m / segundo, se considera anormal y potencialmente
sugestivas del síndrome. Por ejemplo, un intervalo QTc mayor de 440 m / segundos puestos de
un paciente a un riesgo 2.3 mayor de muerte súbita que hace un intervalo QTc de menos de
440 m / segundo. El intervalo QTc puede ser calculado mediante la fórmula Bazett (Cuadro
38.1) o por medio de mediciones comparativas a la R de acompañamiento intervalo R - un
intervalo QT que es menos de la mitad de la R de acompañamiento intervalo de R se considera
normal.

El manejo del paciente con SQTL consiste en una terapia inmediata de arritmia activos seguida
del reconocimiento del síndrome, la gestión de más de LQTS entonces implica una corrección
de todas las cuestiones precipitantes, tales como alteración de electrolitos, bradicardia,
medicamentos efecto adverso, isquemia coronaria aguda, etc El tratamiento urgente consiste
en la cardioversión eléctrica o desfibrilación para el paciente que se presenta en TdP
sostenido. El tratamiento es entonces necesario para evitar la repetición de TdP, que puede
incluir la corrección de cualquier anomalía electrolítica, la eliminación de cualquier agente
agresor posiblemente prolongar el intervalo QT, y la institución de overdrive transvenoso
marcapasos temporal si es necesario. Las formas adquiridas de LQTS en general, no requieren
ningún tratamiento a largo plazo como la corrección de la cuestión de ofender suele ser
adecuada. En pacientes con SQTL secundario a bradicardia, la implantación de un marcapasos
permanente suele ser eficaz. Tratamiento a largo plazo de LQTS congénita, sin embargo, es
esencial para prevenir las recurrencias de TdP, incluido el beta-adrenérgicos y el ritmo
implantable cardioverter-fabricante - desfibrilador.

Cuadro 38.1 Determinación del intervalo QT corregido

Calculado determinación

La fórmula de Bazett - calcula el intervalo QT corregido para la


frecuencia cardíaca mediante la división del intervalo QT por la
raíz cuadrada de la QT = RR InterVA QT / [RR] 05

Determinación rápidas de cabecera

Para los tipos de entre 60 y 100 bpm, el intervalo QT puede ser


corregido con rapidez y fiabilidad de la tasa en particular. Si el
intervalo QT es menos de la mitad de la R de acompañamiento -
intervalo de R, el intervalo QT es apropiado para dicho tipo.

Caso 39 | Otoño sobre la mano extendida con dolor en la muñeca

Respuesta: C

Diagnóstico: fractura de escafoides

Discusión: Una de las más comunes, y, sin embargo peligrosas, los diagnósticos realizados en la
extremidad lesionada es el esguince de muñeca. Las torceduras de muñeca se producen sin
duda, pero el diagnóstico sólo debe ser entretenido después de un cuidadoso examen físico y
radiológico ha descartado la fractura y luxación en esta región. De hecho, el esguince de
muñeca diagnóstico es de exclusión. Adecuado diagnóstico de la lesión en la muñeca depende
de un profundo conocimiento de la anatomía topográfica de la muñeca y el cuidado, la
evaluación sistemática de la extremidad y las radiografías apropiadas. Las fracturas del
escafoides en cuenta el 60-70% de todas las lesiones carpiano. Desafortunadamente, la
fractura del hueso escafoides es un diagnóstico que frecuentemente no. Los hallazgos
radiológicos son sutiles o ausentes dificultando el diagnóstico en ausencia de una investigación
exhaustiva, bien realizado el examen clínico. Precisa el diagnóstico precoz es fundamental
como la morbilidad asociada con una perdida o el diagnóstico tardío es significativo,
incluyendo el dolor crónico, la reducción de la capacidad funcional, y osteo-necrosis.

La historia clásica de fractura de escafoides es la caída sobre la mano extendida - el llamado


mecanismo de FOOSH. El paciente generalmente tiene un dolor inmediato pero tiene poca o
ninguna inflamación del tejido blando, no es raro que el paciente continúe con su actividad,
sólo la búsqueda de atención médica en un momento posterior.

En que la demostración de ternura punto específico dentro del carpo es la prueba diagnóstica
más importante en la evaluación de lesiones en la muñeca, es fundamental que los médicos se
sienten cómodos con la anatomía de esta zona. La tabaquera anatómica es el área entre los
tendones de los compartimentos de primera dorsal y la tercera en el lado radial de la muñeca.
Esta zona se palpa mejor por lo que el pulgar en abducción radial, definir el hueco situado
entre el músculo extensor largo del pollicus, el pollicus abductor largo y extensor corto
pollicus. La estiloides radial es palpable en la base de la tabaquera y el cuerpo del escafoides es
palpable en las profundidades de esta zona. En la cara palmar, el pliegue distal de la muñeca es
la señal visible que define la anatomía subyacente. En la intersección del flexor radial del carpo
y el pliegue de la muñeca radial, la tuberosidad del escafoides es palpable como una
protuberancia ósea en la base de los músculos de la eminencia tenar. Palpación adecuada
durante el examen físico, sin embargo, exacerbar el dolor, lo que llevó al médico para obtener
las películas adecuadas. Grado de la paciente de la hinchazón, incomodidad y pérdida de
movimiento será variable. La palpación del hueso escafoides en la tabaquera anatómica es
más fiable maniobra de diagnóstico; la palpación directa de la tuberosidad del escafoides de la
cara palmar también debería demostrar la ternura. Una maniobra adicional implica una carga
axial colocado en el primer dígito en extensión, con fractura de escafoides, como una carga de
las transferencias de fuerza sobre el hueso lesionado, el dolor de producción.

Aunque el diagnóstico de fractura de escafoides es sugerida por la historia y examen físico, es


confirmada sólo por la evaluación radiográfica - en la mayoría de los casos. Como la mayoría
de las evaluaciones radiográficas ortopédico, un mínimo de dos puntos de vista orientados
perpendicularmente entre sí son adecuadas (las vistas antero-posterior y lateral); además, una
vista oblicua proporciona otra perspectiva importante. Visitas de consulta, tales como la
opinión de escafoides (una imagen nítida del escafoides orientadas en anteroposterior (AP) de
la moda con el eje largo del paralelo de los huesos de la película), presta asistencia radiológica
adicional. Incluso con las películas adecuadas y la interpretación, estas fracturas pueden ser
sutiles y difíciles de ver. Un porcentaje significativo de estas fracturas no será visible en
cualquier punto de vista en la presentación inicial.
La mayoría de las lesiones sospechosas de escafoides deben ser tratadas inicialmente como si
de una fractura existe, que es la férula y se refieren a un médico para la evaluación de la
repetición. Dado que algunas de estas fracturas no se pueden detectarse mediante
radiografías en la presentación inicial, la mayoría de los pacientes con un adecuado
mecanismo de lesión y el examen (es decir, la ternura tabaquera) deben ser tratados con una
férula pulgar Spica y evaluados por un médico en 10-14 días. Estricto cumplimiento esta
política se asegurará de que cualquier fractura con sutiles o ausentes hallazgos radiológicos
iniciales seguirá un tratamiento adecuado sin demora. Sin diagnosticar, y por lo tanto no
tratadas, fractura de escafoides es complicada por el dolor crónico, la reducción de la
capacidad funcional, y la artritis temprana debido a la necrosis isquémica y consolidación
viciosa.
Caso 40 | lesión de la piel necrótica

Respuesta: C

Diagnóstico: El pioderma gangrenoso

Discusión: El pioderma gangrenoso (PG) es una rara la enfermedad inflamatoria de la piel, de


etiología desconocida. Típicamente presenta en el tronco o las extremidades inferiores de los
adultos 40-60 años de edad. Las mujeres pueden ser ligeramente más afectados que las
hombres. Aproximadamente el 50% de los casos de PG se asocian con una de las siguientes
cuatro categorías principales de enfermedad sistémica:

(1) la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, la enfermedad de Crohn y la colitis


ulcerosa)

(2) hematológicos trastornos (es decir, aguda linfoide y leucemias mieloides,


mieloma)

(3) enfermedades reumatológicas (artritis reumatoidea y el lupus eritematoso)

(4) enfermedad hepática (es decir, la hepatitis crónica activa, cirrosis biliar primaria).

PG generalmente se presenta inicialmente como una pequeña pústula o nódulo que los
pacientes suelen atribuir a una picadura de araña. La lesión luego se agranda y típicamente se
ulcera. La úlcera resultante clásica tiene un violáceo distintas "enrollados" margen de que es
elevado, socavado, y puede ser cubierto con restos necróticos y pequeños abscesos. Puede
haber un exudado purulento y hemorrágico asociados. La úlcera puede ser un pocos
centímetros de ancho o puede abarcar la longitud de una extremidad completa. Lesiones PG
generalmente se curan con una característica ligeramente deprimida, "sacabocados" cicatriz.

Los pacientes con PG también puede presentar fiebre, malestar general, síntomas
gastrointestinales, y artralgias. El trabajo de un paciente con una úlcera debe guiarse por los
hallazgos físicos, así como la comorbilidad. Antes de que un diagnóstico de PG se pueden
hacer, otras causas de úlceras debe ser descartada. Biopsia de tejido y cultivo de tejidos, más
que una simple Cultivo de muestra de la base de la úlcera, la manera más definitiva para
descartar otras causas de úlceras, que incluyen (pero no están limitados a) vasculares,
traumáticas, infecciosas (mycobacte bacterias, hongos, y atípicas, es decir-rial), inflamatoria
(es decir, vasculitis), y neoplásicas (es decir, basales o carcinoma de células escamosas).
Realización de una forma de cuña inci-sionales de la biopsia de la piel lesionada peri-hacia el
centro de la úlcera, atravesando el borde de la úlcera, se recomienda, si esto no es posible,
varias biopsias en sacabocados de diferentes áreas de las úlceras pueden ser realizadas.
PG es tratada con agentes inmunosupresores, más comúnmente esteroides intralesionales u
orales. Desbridamiento está contraindicada, ya que las lesiones suelen empeorar después de
un trauma en un fenómeno conocido como "patergia." El pronóstico para los pacientes con PG
es generalmente favorable, aunque las úlceras pueden reaparecer.

Caso 41 | Dolor en el pecho con anomalías electrocardiográficas ST-segment/T-wave

Respuesta: A

Diagnóstico: hipertrofia ventricular izquierda (HVI)

Discusión: ECG del paciente se observó en el caso muestra un ritmo sinusal normal con los
criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda (onda S en V1 de plomo más la onda R
en V6 superior a 35 mm) y cambios del segmento ST (ST segmento elevación en conduce
V1-V3 y Del segmento ST la depresión / inversión de onda T en las derivaciones I, aVL, V5 y
V6). Los cambios en este patrón de ST-segment/T-wave HVI se denomina el "patrón de
tensión" (Figura 41.1).

En los pacientes con HVI, los cambios ST-segment/T-wave se encuentran en aproximadamente


el 70% de los casos, estos cambios son resultado de la alteración de la repolarización del
miocardio ventricular debido a la HVI, en representación de la "nueva norma." Estos cambios
relacionados con la HVI-ECG puede máscara y / o imitar los primeros hallazgos compatibles
con isquemia coronaria aguda. La HVI se asocia con la progresión de R pobres de onda y la
pérdida de la comunicación de onda R en el derecho a la mitad de las derivaciones
precordiales, con más frecuencia producen un patrón QS. En general, estos complejos QS se
encuentran en las derivaciones V1 y V2, rara vez se extiende más allá de V3 plomo. Con
elevación del segmento ST se encuentra en esta distribución, junto con ondas T prominentes.
La elevación del segmento ST visto en esta distribución es generalmente de 2-4 mm de altura,
aunque puede alcanzar 5 mm o más - y puede ser difícil de distinguir de la que se asocia con
infarto agudo de miocardio (IAM). La inicial, hasta con pendiente parte de la ST-segmento de la
onda T es con frecuencia compleja cóncava en la HVI en comparación con el patrón ya sea
plana o convexa en el paciente con IAM.
La "tensión" patrón, caracterizado por la pendiente descendente depresión del segmento ST
con T asimétrica, bifásica o invertida en las derivaciones con ondas R prominentes ondas (el
lateral de las derivaciones I, aVL, V5 y V6) es frecuentemente mal interpretado, como la
isquemia aguda. El segmento ST / onda T-complejo ha sido descrito de la siguiente manera:
inicialmente se inclinó hacia arriba (convexa), seguido de un declive gradual a la baja en un
invertido, la onda T asimétrica con un retorno brusco a la línea de base. Es importante darse
cuenta de que la variabilidad significativa puede ser encontrado en la cepa "patrón". La onda T
puede ser mínimamente invertido o la inversión puede ser mayor de 5 mm de profundidad.
Estas alteraciones en la onda T también pueden ser encontradas en pacientes que carecen de
tensión importantes (es decir, gran S-y R-ondas).

Caso 42 | exposición de los ojos Química

Respuesta: C

Diagnóstico: lesiones químicas en el ojo

Discusión: Las lesiones químicas a la gama de los ojos de la irritación leve a una devastadora
destrucción de la superficie ocular que resulta en la deficiencia visual o incluso la pérdida del
ojo. Mayoría de las lesiones químicos afectan a los pacientes jóvenes con la exposición que
ocurren en el hogar, accidentes industriales o agrícolas, o en el asalto criminal. El producto
químico infractor puede ser en la forma de un polvo sólido, líquido o vapor. La gravedad de la
lesión depende del agente causal, la superficie de contacto, y el grado de penetración.

De riego El paso más importante en el tratamiento inicial de quemaduras químicas es


inmediata y abundante de la superficie ocular con timbres lactato o solución salina normal,
incluso antes de examen de la visión. Esto podrá facilitarse mediante un tubo intravenoso
anestesia tópica y la computadora de mano o una lente de Morgan. De riego debe ser
continuado por un mínimo de 30 minutos hasta que el pH del saco conjuntival es neutral. El de
pH de la conjuntiva se puede comprobar fácilmente con una tira de pH de la orina. Barrido de
los fondos de saco conjuntival con un algodón humedecido en la punta del aplicador para las
partículas sólidas se debe realizar por un pH persistentemente elevados.

Alcalinos lesiones ocurren con mayor frecuencia y son los más devastadores. Estos agentes
elevar el pH y penetra fácilmente en los tejidos oculares. Palidez de la conjuntiva indica la
penetración, la isquemia vascular, y la necrosis que a menudo son el resultado de lesiones
graves alcalinos. Por otra parte, lesiones por ácidos tienden a permanecer confinado en la
superficie del ojo y producir daños superficiales.
Caso 43 | dolor en la mano después de golpear una pared

Respuesta: C

Diagnóstico: carpometacarpiana (CMC), luxación de la 4 ª y 5 º metacarpianos

Discusión: Las articulaciones CMC son articulaciones muy estable debido a la óseo significativo
y el apoyo de ligamentos. Como resultado, aislados dislocaciones no son comunes.
dislocaciones generalmente son asociadas con trauma significativo, por lo general con
fracturas de la base del metacarpiano. Dislocaciones aisladas se producen, sin embargo, y la 4 ª
y 5 ª son los sitios más comunes, ya que tienen el mayor grado de movimiento y la laxitud
relacionados. Dislocaciones CMC por lo general el resultado de fuerzas extremas, tales como
accidentes automovilísticos, golpe directo a la mano, o el impacto oblicuo del puño cerrado
con un objeto inamovible.

La deformidad de la articulación dislocada es a menudo oscurecida por la inflamación de los


tejidos blandos importantes presentes en el dorso de la mano. La ternura suele ser
significativa. Un paso obvio-off deformidad puede ser observado y / o palpar a nivel de la
dislocación (el extremo proximal de los metacarpianos, ya que anula el carpo distal),
especialmente si el paciente presenta temprano antes de la aparición de la inflamación
significativa. Un factor crítico en la evaluación se encuentra en el reconocimiento de la fractura
de metacarpiano asociados. Una evaluación cuidadosa debe hacerse de estado neurovascular
de la mano. Se debería prestar especial dirigida a la situación de la rama profunda del nervio
cubital en que se encuentra inmediatamente volar a la articulación CMC 5, el nervio mediano
también pueden ser lesionados. De compromiso vascular, especialmente en pacientes con
lesión en el metacarpiano 3 ª, puede implicar el arco arterial palmar profundo que se
encuentra directamente debajo de la 3 ª conjunta de la CMC. La integridad de los tendones
extensores de la muñeca debe apreciarse en estas lesiones como dislocación de la interrupción
puede ocurrir. Además, los pacientes que han sufrido un golpe directo están en riesgo de
síndrome compartimental en la mano. La vista de la radiografía anteroposterior puede revelar
una superposición de los huesos del carpo en los metacarpianos proximales (Figura 43.1A,
flecha). La radiografía lateral de diagnóstico es a menudo evidente con luxación de la
articulación CMC visualizado sin problema (Figura 43.1B, flecha).

Tratamiento en el servicio de emergencia consiste en la reducción cerrada, que se logra con la


tracción longitudinal. La mano entonces debe serlo, por el movimiento digitales deben ser
alentados a prevenir la rigidez asociada con la inflamación. Consulta al especialista es
necesario que estos trastornos a menudo requieren fijación percutánea o la reducción abierta
con fijación interna.
Caso 44 | disnea en un alcohólico

Respuesta: E

Diagnóstico: taponamiento pericárdico

Discusión: Cuadro 44.1 se presenta un resumen de las condiciones de que pueden ser
rápidamente diagnosticados y / o excluidos por la noche ultrasonido del tórax y el abdomen al
enfrentarse a una paciente con disnea indiferenciado, hipotensión o actividad eléctrica sin
pulso. Varias de estas condiciones son consideraciones en el caso presentado.
Figuras 44.1 y 44.2 son imágenes del corazón que muestra el ventrículo izquierdo (LV),
ventrículo derecho (VD), y una gran circunferencial derrame pericárdico (figuras 44.1 y 44.2;
las flechas). Los derrames son a menudo descrito como "pequeña / fisiológicas" cuando se
trata de no circunferencial, "moderada" cuando se circunferencial pero <10 mm de espesor en
la diástole, grandes mm (10-20 de espesor), y muy grandes (> 20mm) . Aunque no hay
mediciones de la zapata se han realizado, los marcadores de centímetros a lo largo de los
bordes superiores de las imágenes indican que este derrame es tan grande como 40 mm de
espesor. El taponamiento cardíaco se muestra en tiempo real por el colapso diastólico de
cualquier cámara en la presencia de derrame moderado o grande. Figura 44.3 muestra una
vista en el cuadrante superior derecho similar a la utilizada para identificar el líquido libre (FF)
en la evaluación se centró en la ecografía en trauma (FAST). Un volumen muy grande de FF se
puede ver entre el hígado y el riñón (bolsa de Morison). Si bien esto posiblemente podría ser la
sangre, su uniformidad, la falta completa de ecogenicidad y una mejoría notable acústica
posterior (que provoca ecos artifac-tualmente aumento de los tejidos subyacentes marcados
con *), argumentan en contra de este fluido hemorragia intraperitoneal. Con la historia del
paciente de abuso de alcohol, y el pequeño, el hígado hiperecoica ver en la figura 44.3, este
fluido es mucho más probable que sea debido a la ascitis. En la figura 44.4, una visión
longitudinal de la aorta superior se puede ver que muestra el celíaca y mesentérica superior
(SMA) troncos. Probablemente debido a la compresión, FF no es evidente en esta vista. Dado
que el 90% de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se producen entre las arterias renales
(1 cm por debajo del SMA) y la bifurcación, aneurisma no puede ser excluido en base a este
punto de vista solo. Sin embargo, tampoco hay pruebas que indiquen la presencia de AAA.

En resumen, las imágenes de ultrasonido sugieren una variedad de anomalías, que, típico de la
configuración de reanimación, deben ser priorizados de acuerdo con sus posibilidades, tanto
en general, y la letalidad potencial. El diagnóstico que plantea el mayor riesgo de deterioro
precipitado es el de taponamiento cardíaco. Es también la que tendrían prioridad en la gestión
de acuerdo con el estándar de la medicina de emergencia prioridades de la "ABC": la vía
aérea, la respiración, y la circulación. Tríada de Beck es un síntoma tardío en el
taponamiento, por lo que su ausencia no excluye la posibilidad de este diagnóstico, lo que
debe hacerse antes de la aparición de hipotensión. Aunque es potencialmente muy grave, las
causas intracraneales de la alteración del estado mental son menos letales que rápidamente
hemodi-las dinámicas, por lo que ésta debe ser buscada y abordar en primer lugar, sobre todo
en un paciente con signos vitales anormales como este. Integradas y una variedad de técnicas
de diferentes especialidades para facilitar rápidamente información acerca de muchas de las
causas de la enfermedad crítica. Enfoques ecocardiográficos se utilizan para evaluar el
corazón. Técnicas desarrolladas en cuidados intensivos se utilizan para evaluar el espacio
pleural y los pulmones. Los métodos de la "rápida" se emplean para identificar a FF en los
espacios potenciales del abdomen y tórax, y las técnicas radiológicas tradicionales se utilizan
para evaluar los grandes vasos. De este modo, la ecografía realizada de noche en tiempo real
por el clínico que trata proporciona información de diagnóstico inmediato sobre una serie de
procesos de la enfermedad, muchas de las cuales exigen que las terapias son específicas, y se
excluyen mutuamente (por ejemplo, la sobrecarga de volumen frente a un shock
hipovolémico).
Varios algoritmos han sido propuestos para formalizar este planteamiento.

Table 44.1 Organs to be investigated and potential diagnoses that may be identified by
emergency medicine bedside ultrasound (EMBU) in the evaluation of unexplained
hypotension, PEA, or cardiopulmonary arrest.
EMBU of the thorax

Pericardium and heart

Effusion ± tamponade, severe hypovolemia, massive pulmonary


*
embolus, cardiogenic shock, myocardial infarction , gross valvular
*
dysfunction

Proximal aorta
*
Proximal dissection

Pleural spaces

Pneumothorax, massive pleural effusion, massive pulmonary

consolidation

EMBU of the abdomen

Inferior vena cava

Severe hypovolemia, massive pulmonary embolus

Abdominal aorta
*
Abdominal aortic aneurysm, distal dissection

Peritoneal cavity
*
Free fluid, pneumoperitoneum
*
Indicates conditions which can be identified, but cannot be reliably excluded with EMBU.
Caso 45 | Slash herida en el cuello

Respuesta: B

Diagnóstico: lesión en el cuello Zona II

Discusión: Para describir adecuadamente una herida penetrante en el cuello, es fundamental


tener en cuenta la zona de la lesión, el mecanismo de la lesión, y si se viola el músculo cutáneo
del cuello. División del cuello en tres zonas con importantes proporciona a los médicos
información anatómica y de gestión. Zona I (base del cuello) se extiende desde la horquilla
esternal y las clavículas en el cartílago cricoides. De la Zona II (midneck) comprende el área
entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula. Zona III (parte superior del cuello),
abarca la distancia entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. El músculo cutáneo
del cuello se encuentra entre la fascia cervical superficial y profundo de la cuello. Violación del
músculo cutáneo del cuello debe llevar a un médico a sospechar lesión de las estructuras
vitales del cuello.

El tratamiento de lesiones penetrantes de cuello sigue siendo debatido en la literatura


quirúrgica. El tratamiento expectante es la regla antes de la Segunda Guerra Mundial y las
tasas de mortalidad eran un abismal 18-35%. En un esfuerzo para mejorar la supervivencia del
paciente, un abordaje quirúrgico obligatoria se inició caer las tasas de mortalidad al 6%. Este
enfoque de gestión sigue siendo el estándar de cuidado durante décadas. Sin embargo, un
aumento en la incidencia de las exploraciones de cuello negativos dio lugar al concepto de
manejo quirúrgico selectivo. Quirúrgico selectivo tiene por objeto reducir la tasa negativa de
exploración del cuello mientras se preserva una baja tasa de mortalidad por trauma
penetrante de cuello. En el marco del sistema de gestión de la exploración quirúrgica selectiva,
la Zona I y III de la Zona lesiones son inicialmente fotografiado para definir claramente la
anatomía vascular del paciente. La angiografía sigue siendo el estándar de oro para el
diagnóstico de lesiones vasculares. El deseo de la imagen pre-operativa se debe a la tendencia
de la Zona I lesiones a permanecer clínicamente oculta y la dificultad asociada a acercarse a la
zona quirúrgica de las lesiones III. En contraste, la anatomía del cuello en la Zona II se aborda
con facilidad y explorado. En la actualidad, la mayoría de los cirujanos eligen a explorar
quirúrgicamente la zona II, sin lesiones de imagen preoperatorias.
Aunque la necesidad de la exploración quirúrgica del cuello y la fiabilidad del examen físico
continúan siendo debatidos, los exámenes de serie siguen siendo una parte esencial de la
evaluación de un paciente con una lesión penetrante de cuello. Mientras que los pacientes
inestables requieren una gestión inmediata de la vía aérea (con inmovilización de la columna
cervical) y la intervención quirúrgica más inmediata, los pacientes estables requieren
exámenes de serie de "suave" y "dura" signos de trauma penetrante de cuello. Signos
evidentes incluyen la ampliación de hematomas, hemorragia activa grave, shock que no
responde a los líquidos, disminución o ausencia de pulso radial, bruit vascular o emoción, la
isquemia cerebral, y la obstrucción de las vías respiratorias. Los pacientes que desarrollen
signos evidentes es probable que requiera una intervención quirúrgica. Signos suaves incluyen
hemoptisis, hematemesis, disnea, disfonía, disfagia, subcutánea o mediastino aire nal,
nonexpanding hematoma, y la presencia de déficit neurológicos focales.

Los pacientes que están en estado de shock profundo o que presentan hemorragia
incontrolable de una lesión penetrante de cuello debe ir directamente a la sala de operaciones
para el control de la hemorragia. La gestión de la vía aérea definitiva, de gran calibre de acceso
por vía intravenosa y las muestras de sangre enviadas para Cross-partido son esenciales en el
encuentro inmediato. Ligadura de los vasos junto a la cama puede provocar trastornos
neurológicos importantes y no es el tratamiento de elección. Temporales de control de la
hemorragia con presión directa se puede utilizar antes de su transporte a la sala de
operaciones. Una alternativa a la intervención quirúrgica inmediata de los pacientes con la
zona I y zona III, las lesiones depende de la disponibilidad de la radiología intervencionista. La
angiografía y embolización puede ser utilizado en estos pacientes. Sin embargo, la
participación de un inter-radiólogo intervencionista no debe retrasar la intervención definitiva.

Caso 46 | El dolor de pies de última hora siguiente

Respuesta: B

Diagnóstico: fractura de Lisfranc (cuña medial y 2 º metatarsiano con fractura de base de


desplazamiento lateral de la 2 ª metatarso-5)

Discusión: El conjunto tarso lleva el nombre de Jacques Lisfranc, un médico francés en el


ejército de Napoleón, quien describió por primera vez amputaciones a través de esta
articulación. Cualquier lesión de esta articulación, de un esguince a la fractura, se denomina
lesión de Lisfranc. Lesiones de Lisfranc son poco frecuentes debido a la gran fuerza que se
requiere para alterar esta articulación. Lisfranc lesiones se producen como resultado de la
rotación del cuerpo en una determinada carga parte delantera del pie, axial, o lesiones por
aplastamiento. Aunque las colisiones de vehículos de motor son generalmente el mecanismo,
hasta un tercio de las lesiones de Lisfranc surgen de tropiezos o caídas.

La presentación clínica de una fractura de Lisfranc incluye la parte media del pie dolor severo,
incapacidad para soportar el peso, y parestesias. Examen a menudo muestra edema,
equimosis, y la ternura parte media del pie. Los pacientes con lesiones graves pueden tener
deformidad evidente de la parte media del pie con el desplazamiento anterior del pie. Lesión
vascular puede ocurrir debido a una rama de la arteria dorsal del pie inmersiones entre los días
1 º y 2 º metatarsiano, formando el arco plantar. La lesión de este buque es infrecuente, sin
embargo, y puede conducir a la hemorragia, el compromiso vascular y el síndrome de
compartimiento. Los hallazgos radiológicos sugerentes de una lesión de Lisfranc son cada vez
mayor entre la 1 ª y 2 ª o 2 ª y 3 ª base del metatarsiano. Además, cualquier fractura que
afecta a la articulación de Lisfranc (base de los metatarsianos, cuboides y cuneiformes)
deberían aumentar la sospecha de perturbación conjunta. Una fractura que afecta a la 2 ª base
del metatarsiano es prácticamente patognomónica de Lisfranc lesión de la articulación.

Gestión de una fractura de Lisfranc es operativo y requiere de una consulta al especialista. El


paciente requiere de serie de controles vasculares, sin embargo, no necesita una angiografía,
sin evidencia de compromiso vascular. A pesar de la rápida reducción de los metatarsianos
desplazadas es deseable, el paciente no requerirá la reducción emergentes, como la fractura
no compromete la piel o de las estructuras vasculares.

Caso 47 | erupción confluentes en un niño

Respuesta: C

Diagnóstico: Eritema multiforme (menor)

Discusión: eritema multiforme (EM) es una reacción de hipersensibilidad-dad que se


manifiesta como una erupción difusa con lesiones muy características. Estas lesiones suelen
ser simétricas, implican las palmas de las manos y plantas de los pies, y predominan en las
superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores. Aunque se trata de lugares
característicos que se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo. La erupción de la EM
puede mirar macular, urticaria, o vesicobullous, pero la lesión es un prototipo de la lesión
diana, con un centro oscuro. A menudo los cambios de la erupción de una forma de lesión a
otro como la enfermedad progresa. La erupción en sí generalmente dura por lo menos 1
semana, pero puede durar hasta 6 semanas. Los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque
también pueden tener picazón asociados con las lesiones o la afectación de la mucosa oral.

Las causas de la EM a menudo se desconocen, pero en los niños son los más comúnmente
relacionados con las causas infecciosas, mientras que en los adultos es mucho más
frecuentemente relacionados con la reacción a las drogas o de malignidad. El agente infeccioso
más común atribuido a EM es el virus del herpes simplex. El diagnóstico diferencial de la EM
incluyen pénfigo, penfigoide bulloso, urticaria, exantema vírico o de otros. Tratamiento de la
EM menor puede implicar el cese de agentes provocadores, pero es principalmente de apoyo,
incluidos los antihistamínicos y / o AINE. Glucocorticoides sistémicos los ensayos se utilizan a
veces, aunque no hay aleatorizado que muestra un beneficio claro.

Es importante señalar que la EM se piensa que es parte del continuo de las enfermedades más
graves como la de Stevens-Johnson (EM mayor) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Es
importante en el examen físico para evaluar las superficies mucosas de diferenciar entre EM
menores y mayores. EM menor afecta la piel y sólo una de las superficies mucosas, por lo
general la boca. En contraste, de Stevens-Johnson, implica el ojo, cavidad oral, la mucosa
genital, las vías respiratorias superiores, o el esófago. De Stevens-Johnson y la RTE son mucho
más graves condiciones con las tasas de mortalidad significativamente mayor. El tratamiento
para estas condiciones es frecuente en comparación con el cuidado de quemaduras y la
hospitalización es necesaria. Es importante mantener estas otras entidades en cuenta incluso
en los casos de EM menor porque los pacientes y sus familias deben ser dados de alta con
instrucciones claras acerca de los signos para buscar que pueden indicar la progresión de la
enfermedad más grave.

Caso 48 | Perdida en el frío

Respuesta: B

Diagnóstico: Congelación

Discusión: La congelación es una lesión relacionada con el frío que se debe a la congelación de
los tejidos cuando se exponen a temperaturas iguales o inferiores al punto de congelación de
la piel intacta. Como la temperatura de las gotas de la piel, el flujo sanguíneo disminuye,
forman cristales de hielo, se produce un desequilibrio osmótico, deshidratación celular se
desarrolla, y la integridad de la pared celular se convierte en peligro. El resultado final es la
muerte celular y daño capilar.

El tratamiento inicial debe dirigirse primero a la evaluación de la temperatura corporal y la


hidratación. Tanto activa como pasiva recalentamiento puede ser considerado, en función de
la temperatura corporal del paciente. Mayoría de los pacientes también se beneficiarán de la
administración de líquidos por vía intravenosa como un cierto grado de deshidratación se
suele ver.

Después de la estabilización inicial, el recalentamiento rápido de la extremidad afectada es de


suma importancia. Un baño de agua tibia a temperaturas entre 40 ° C y 42 ° C es la
recomendada para unos 30 minutos. La utilización de agua a bajas temperaturas en los
resultados más lento y potencialmente incompleto recalentamiento que empeora los
resultados, utilizando agua a temperaturas más altas en riesgo el desarrollo de las quemaduras
térmicas. Como reperfusión extremidad comienza, el dolor severo puede esperar y los
analgésicos opioides son generalmente requeridos. El recalentamiento de aire seco,
especialmente en una fogata, no se recomienda debido a la posibilidad de lesión térmica.
Masajear la extremidad congelada debe evitarse ya que puede resultar en daños al tejido.

Después del recalentamiento, la atención se dirige hacia el cuidado de heridas y el control del
dolor. Las heridas deben envolverse en una gasa estéril después de la aplicación del Aloe vera
de actualidad. El aloe vera es un inhibidor de tromboxano que se cree que juegan un papel
importante en la pérdida de tejido. El ibuprofeno también debe darse debido a su capacidad
para inhibir el tromboxano. El estado de vacunación antitetánica debe ser evaluado y el
paciente debe evitar fumar.
Existe una considerable controversia en cuanto a la gestión de las ampollas. Vesículas claras y
ampollas son ricos en tromboxano, que se cree que aumentar la pérdida de tejido. La
aspiración de estas bullas se ha defendido como una forma de eliminar los moduladores
inmunes preservando al mismo tiempo la barrera de las infecciones. Otros han abogado por el
desbridamiento como un medio para eliminar trombosis boxane y permitir la aplicación
directa de Aloe vera.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones por congelación debe retrasarse. Hay tres zonas de la
lesión: (1) de la zona distal, que progresa a gangrena seca y, finalmente, requiere amputación;
(2) de la zona proximal, que cura sin necesidad de intervención, (3) la zona intermedia que
tiene el potencial para el salvamento. Tratamiento y cuidado de la herida se dirigen hacia esta
zona en la esperanza de salvar como el tejido de lo posible. Se pueden presentar
complicaciones que requieren intervención quirúrgica (síndrome de compartimiento es decir,
o gangrena gaseosa), pero la evidencia disponible no sugiere que el desbridamiento precoz de
los tejidos afectados, mejora los resultados.

La terapia con heparina ha demostrado ser beneficioso en algunos modelos animales. La


trombosis de la microvasculatura es un hallazgo frecuente después del recalentamiento y
puede contribuir a la pérdida de tejido. La terapia con heparina fue dirigido a revertir esta
trombosis. Actualmente dispone de estudios en humanos, sin embargo, no han podido
demostrar ningún beneficio del tratamiento con heparina más rápido tratamiento de la herida
y el recalentamiento general.

Caso 49 | bradicardia tras una ingestión de hierbas

Respuesta: E

Diagnóstico: dephinifolium Aconitum (acónito)

Discusión: intoxicación El uso de productos a base de plantas ha aumentado dramáticamente


en la última década, los médicos de conducción a ser educados en lo que respecta a las
posibles complicaciones a base de hierbas y de las interacciones de drogas. Los estudios han
documentado que aproximadamente uno de cada cinco pacientes que acuden al servicio de
emergencia utiliza algún tipo de preparación a base de hierbas.

Las plantas que contienen aconitina incluyen napellus (acónito), A. vulparia (topic), A.
carmichaeli (chuanwu), y A. kusnezoffii (caowu). Los miembros de este género de plantas
crecen en todo el mundo. Exposiciones Aconitina son comúnmente asociados con el consumo
excesivo celo de algunos preparados de hierbas. Aunque un número de intoxicaciones
mortales han sido reportados, aconitina sigue siendo fácilmente disponibles en tiendas de
alimentación muchos o la medicina herbaria.

Estas flores de la planta, que son comúnmente púrpura, forma una capucha-como la
estructura, de ahí el nombre de "acónito." Todas las partes de esta planta son potencialmente
tóxicos. Aconitina parece aumentar la entrada de sodio en el músculo, nervio,
barorreceptores, y fibras de Purkinje de producir un efecto inotrópico positivo, el aumento del
tono vagal, neurotoxicidad, el aumento de la automaticidad, y torsade de pointes. Bifascicular
taquicardia ventricular, una arritmia más frecuentemente asociados con la toxicidad digitálica,
también ha sido reportada en pacientes envenenados con aconitina.

Después de la exposición, los síntomas se han notificado a producirse entre 3 minutos y 2


horas, con una mediana de 30 minutos. Los síntomas pueden persistir durante un máximo de
30 horas. Síntomas neurológicos incluyen la deficiencia visual inicial, mareos, thesias pares de
extremidades, debilidad, ataxia y coma. Molestia en el pecho, disnea, taquicardia, bradicardia,
latidos ectópicos, taquicardia supraventricular, bloqueo de rama, bigeminismo intermitente,
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia y se han descrito.

El tratamiento es principalmente de apoyo. La principal preocupación es la gestión de las


arritmias letales. Bradiarritmias sintomáticas pueden responder a la administración de
atropina. La taquicardia ventricular se ha reportado que ser refractario a la terapia
farmacológica.

Caso 50 | Dolor abdominal en un alcohólico

Respuesta: C

Diagnóstico: bucle Sentinel

Discusión: El bucle centinela término fue utilizado por primera vez en 1946 por Levitin. En la
radiografía simple, lo describió como un bucle de intestino aislado adinámico distendido. Un
bucle de centinela se puede ver en la radiografía de cuando hay inflamación localizada en la
cavidad peritoneal. A segmentaria íleo paralítico que afectan a una o dos asas del intestino
delgado, posteriormente se puede producir adyacentes a esta inflamación localizada. De gas y
líquidos se acumulan en esta zona aislada del intestino delgado como el proceso inflamatorio
localizado conduce a una disminución de coordinación en el peristaltismo.

Existen varios procesos de enfermedad que puede conducir a un bucle de centinela en la


radiografía. Cuando se encuentra en la parte superior del abdomen, un lazo de centinela
puede ser debido a la pancreatitis, colecistitis, o menos comúnmente pielonefritis o lesión del
bazo. En la pancreatitis aguda, mientras que muchos diversos resultados radiográficos pueden
aparecer en la radiografía simple, el bucle centinela es el más específico. La apendicitis puede
conducir a un bucle de centinela en la radiografía simple en el cuadrante inferior derecho. El
bucle de centinela es un hallazgo radiológico inespecífico y, a veces pueden confundirse con
pequeñas o incluso obstrucción del intestino grueso.
Caso 51 | Dolor fuera de proporción con el examen

Respuesta: E

Diagnóstico: mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa)

Discusión: La mionecrosis por clostridios, que es más comúnmente conocida como gangrena
gaseosa, es una emergencia quirúrgica. Clostridium perfringens es el patógeno más común
aislado, sino que muchas especies de clostridios son capaces de producir la enfermedad.
Exotoxinas, que son producidos bajo condiciones anaerobias, son responsables de la
morbilidad y la mortalidad asociada con la mionecrosis por clostridios. Estas toxinas resultado
en numerosos efectos perjudiciales, como la lisis de las células musculares, la destrucción de
los vasos sanguíneos, la hemólisis, y la supresión cardíaca.

El cuadro clínico puede aparecer inicialmente benigna, que requiere la vigilancia para
establecer el diagnóstico clínico. El dolor es rápidamente progresiva durante horas a días y
suele ser desproporcionado a los hallazgos físicos. Fiebre de bajo grado es común y es inferior
al que cabría esperar dada la gravedad de la infección. La herida en sí es impresionante por lo
general con el tejido circundante pálido. En las etapas posteriores de la herida puede parecer
oscuro y el progreso a la decoloración oscura. Aprobación de la gestión de la herida suele
maloliente y marrón, con un teñido de sangre aspecto. Esta secreción de la herida debe ser
enviado a la cultura y la tinción de Gram, y generalmente revela una preponderancia de bacilos
Gram-positivos y la falta de neutrófilos. De gas en los tejidos blandos clínicamente se puede
manifestar como crepitación. La evidencia radiográfica de aire en los tejidos blandos que
sugiere el diagnóstico (como se observa en la radiografía de este caso). Algunos autores
recomiendan la ecografía como herramienta para identificar el gas en la herida antes de que
sea clínicamente aparente o en las radiografías simples.

Una vez que se entretenía el diagnóstico, el tratamiento empírico debe iniciarse de inmediato.
Penicilina intravenosa debe administrarse en dosis de 12-16 millones de unidades
internacionales por día, dividido en cuatro dosis diarias. Evaluación quirúrgica de urgencia es
esencial. Por lo general múltiples cirugías son necesarias para garantizar el desbridamiento
adecuado. Extirpación radical y la amputación son comúnmente necesarias para prevenir la
mortalidad (como ocurrió en este caso). Reanimación agresiva con líquidos debe iniciarse en el
departamento de emergencia como hipotensión y shock séptico se encuentran con frecuencia.
Tratamiento con oxígeno hiperbárico se ha defendido como una modalidad coadyuvante, pero
deben ser usados en conjunto con antibióticos por vía intravenosa y el desbridamiento
quirúrgico.

Caso 52 | Dolor torácico pleurítico en un varón adulto joven

Respuesta: D

Diagnóstico: pericarditis aguda

Discusión: El ECG es típico de miopericarditis aguda con derrame pericárdico se manifiesta por
la alternancia eléctrica. La tira de ritmo demuestra alternancia eléctrica con alternancia de QRS
amplitudes complejas. El ECG muestra significativa, la elevación del segmento ST difuso con
una morfología cóncava, además, la depresión del segmento PR se ve en la mayoría de la
cabeza con elevación del segmento ST. AVR muestra elevación del segmento PR recíproca.

En su forma aguda produce una inflamación difusa del pericardio y el epicardio superficial.
Numerosas etiologías se encuentran en el paciente con miopericarditis aguda, incluyendo
infecciosas, causas inflamatorias, toxicológicos, y reumatológicos. El ECG puede demostrar
resultados significativos en los pacientes con pericarditis aguda, incluyendo la elevación del
segmento ST, inversión de onda T, y alteraciones del segmento PR. Estos cambios resultan de
la inflamación del endocardio, es importante darse cuenta de que el pericardio es
eléctricamente silencioso. Debido a la participación del pericardio y el endocardio, la
pericarditis es más apropiado llamar miopericarditis.

Los cambios en el ECG causados por pericarditis evolucionar a través de cuatro etapas clásicas.
La primera etapa se caracteriza por la elevación del segmento ST que es seguido por la
resolución de la elevación en la segunda etapa. La tercera etapa se produce con inversión de
onda T, con normalización de todos estos cambios y volver a la línea base de ECG en la fase
cuatro. La evolución temporal de estas etapas se produce el electrocardiograma de una
manera muy manera impredecible - fases del uno al tres se ven durante horas a días, mientras
que la cuarta etapa no puede ser alcanzado por varias semanas. Además, los pacientes no
pueden manifestar todos los rasgos característicos del ECG.
Elevación del segmento ST en pacientes con la primera etapa de la pericarditis es
generalmente inferior a 5 mm de altura, observada en las derivaciones numerosos, y se
caracteriza por una concavidad en su parte upsloping inicial. La elevación del segmento ST es
más frecuente en las derivaciones múltiples aunque puede ser limitada a un segmento
anatómico específico. Depresión del segmento PR asociada con pericarditis es quizás la
característica más útil para llegar al diagnóstico electrocardiográfico correcta, tal constatación
ha sido descrito como "casi de diagnóstico" de la pericarditis aguda. Elevación del segmento PR
Recíproca se ve en aVR y suele ser muy útil en el diagnóstico.

Derrame pericárdico también se puede observar en los pacientes con pericarditis, la presencia
del derrame puede afectar a la señal de electrocardiografía radiológicas señaló en el ECG.
Estos hallazgos son de baja tensión generalizada (como resultado de una mayor resistencia a
las lesiones flujo de corriente con el fluido acumulado) y alternancia eléctrica (un latido a
latido alteración del tamaño del complejo QRS debido al traslado de líquido en el pericardio).

Caso 53 | Dolor en el ojo tras una pelea en el bar

Respuesta: D

Diagnóstico: Completo laceración espesor de la tapa

Discusión: El paciente tiene dos cortes tapa de espesor total en el párpado inferior izquierdo.
Cuando un paciente se presenta con un aparente laceración tapa aislada, es necesario en
primer lugar excluir mundo la lesión o rotura. Determinar el mecanismo de la lesión con un
historia completa voluntad ayuda directo gestión. Completa examen ocular es necesaria
para descartar lesiones mundo. La exploración debe incluir la agudeza visual, pupilas,
motilidad extraocular, anexos exteriores, el examen con lámpara de hendidura, tonometría, y
el examen del fondo de ojo dilatado. Tomografía computarizada del cerebro y la órbita (axial y
coronal vista), utilizando cortes 1-3 mm, se debe obtener cuando se sospecha de un cuerpo
extraño o ruptura mundo. Profilaxis antitetánica debe darse cuando se indique.

La presencia de grasa en una herida periocular indica que el septo orbitario ha sido violado. En
estos casos, es necesario determinar si el daño al músculo elevador del ano se ha producido.
Laceraciones se producen en la zona del canto interno requieren la evaluación del sistema de
drenaje lagrimal.

Muchos laceraciones del párpado puede ser reparado en la sala de emergencia. Tapa
laceraciones que requieren reparación en la sala de operaciones figuran las relativas al aparato
de drenaje lagrimal, afectación del músculo elevador del ano, pérdida extensa de tejido, o
trauma asociado mundo requirieron cirugía.
Caso 54 | fractura en el antebrazo después de caer

Respuesta: E

Diagnóstico: fractura de Monteggia

Discusión: Una fractura de Monteggia es un epónimo de una fractura cubital asociada a una
luxación de la cabeza del radio. La dislocación de la cabeza del radio (nótese que la línea a lo
largo del eje de la radio no intercepta el cóndilo en la figura 54.1) pueden pasarse por alto
fácilmente si las radiografías no incluyen el codo. Si se olvida de la dislocación de la cabeza
radial, la desarticulación prolongada y la subsiguiente incapacidad puede ocurrir. Monteggia
fracturas puede ser consecuencia de la caída sobre una mano extendida con pronación
forzada. La energía que ejerce en la fractura del cúbito viaja a lo largo de la membrana
interóseo tirando de la cabeza del radio del ligamento anular.

Reducción de la cabeza del radio debe lograrse expeditiva seguida de inmovilización del
antebrazo en una posición de la función con la muñeca extendida. Fracturas Monteggia a
menudo son manejados con fijación interna por el aumento del riesgo de no unión.

Radiales de la lesión del nervio motor puede ocurrir por estiramiento o compresión del nervio
que pasa a través del codo. El nervio radial se convierte en el nervio interóseo posterior que
inerva los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar. Neuropatías motoras
suelen ser tratados con el tratamiento conservador con la exploración quirúrgica se reserva
para aquellos que no recuperan su función dentro de 2-3 meses.

Una fractura de Galeazzi es un epónimo de una fractura de radio relacionados con la


dislocación de la articulación radiocubital distal. Las fracturas de Galeazzi son típicamente
tratados con reducción abierta y fijación interna.
Caso 55 | Una mujer de edad avanzada con dolor en la ingle

Respuesta: B

Diagnóstico: necrosis avascular (NAV)

Discusión de la cabeza femoral izquierda: Los pacientes que presentan la ingle progresiva y / o
dolor en el muslo que se irradia a la nalga debe ser evaluado para AVN de la cabeza femoral.
AVN es una enfermedad progresiva de la destrucción de la articulación con muchas causas.
Exposición de los esteroides, el alcoholismo, hemoglobinopatías, enfermedades renales, y un
historial de fractura de cadera o luxación de cadera poner todos los pacientes con riesgo de
isquemia de la cabeza femoral. Independiente del evento precipitante, todos los pacientes con
hueso isquémica antes de desarrollar el crecimiento óseo anormal, edema y fibrosis. Los
hombres están en mayor riesgo de AV N y que por lo general se desarrolla en los pacientes
después de la edad de 40 años. Dolor en la ingle que es peor con la carga de peso y el rango
limitado de movimiento de la articulación afectada son comunes las denuncias iniciales. Plain
hallazgos radiográficos pueden quedarse atrás los síntomas clínicos de dolor de cadera y
dificultad para caminar.

El diagnóstico depende de la sospecha clínica y confirmado por los estudios radiográficos. Los
estudios de radiografías simples de obtener incluir antero-posterior de la pierna y la rana vista
lateral (rana de la pierna visitas permitir la evaluación de la parte superior de la cabeza
femoral). Un sistema de clasificación existe para AVN. En la primera etapa, las radiografías
simples son normales, pero si el médico tiene un alto índice de sospecha diagnóstica se puede
lograr utilizando imágenes de resonancia magnética. La segunda etapa se caracteriza por la
difusa la osteoporosis de la cabeza femoral, lesiones líticas tanto subcondral se puede ver en la
radiografía simple, pero la forma de la cabeza femoral se conserva. En la tercera etapa,
muchos de los cambios patognomónicos evidente en la radiografía, hay franco colapso de los
huesos, el signo de la Media Luna se puede ver (radiolúcida subcondral), y no hay
achatamiento de la cabeza femoral. La cuarta etapa es la progresión del colapso del hueso
subcondral incluyendo marcada deformidad de la cabeza femoral con o sin afectación
acetabular. En comparación con la osteoartritis, el espacio de la articulación se mantiene hasta
el final del proceso de la enfermedad, cuando toda la articulación se ha derrumbado.

Un síndrome clínico de la NAV también tiene un sistema de clasificación, pero no se ha


demostrado que se correlaciona bien con los resultados de la radiografía o la progresión de la
enfermedad. Tratamiento de la AV N incluye, inicialmente, la evitación de la carga de peso si se
detecta a tiempo, pero esta enfermedad generalmente progresa a la necesidad de reemplazo
de articulaciones.

Caso 56 | Dolor exantema facial

Respuesta: E

Diagnóstico: Herpes zoster oftálmico

Discusión: Herpes zoster oftálmico es una reactivación del virus de la varicela afectan a la rama
oftálmica del nervio trigémino. Es importante realizar una cuidadosa historia clínica en los
pacientes con herpes zóster ophthalmi-cus de determinar si el paciente puede ser
inmunodeprimidos. Los pacientes menores de 40 años requieren una evaluación sistémica
completa. Los pacientes ancianos no requieren evaluación, a menos que se sospeche de la
inmunodeficiencia de la historia del caso.

Las manifestaciones oculares de herpes zoster oftálmico son enormes y requieren a menudo a
largo plazo de seguimiento. Cuando el herpes zoster oftálmico afecta a la punta de la nariz,
esto se conoce como signo de Hutchinson, que indica la participación de la rama nasociliar de
la rama oftálmica. Hay un mayor riesgo de afectación ocular en pacientes con un signo de
Hutchinson positivo. De evaluación ocular en pacientes con herpes zóster OPH thalmicus
incluye agudeza visual, presión intraocular, cuidadoso examen con lámpara de hendidura, y un
examen del fondo de ojo dilatado.
Los pacientes con lesiones en la piel activa durante menos de 72 horas se debe iniciar en un
agente antiviral como el aciclovir oral, 800 mg cinco veces al día o famciclovir, 500 mg tres
veces al día. Los pacientes que son sistémicamente enfermos o inmunocomprometidos deben
ser ingresados en el hospital y se administra por vía intravenosa-Acy clovir. Bacitracina o
ungüento de eritromicina deben aplicarse a las lesiones de la piel tres veces al día. Los
pacientes con afectación ocular necesidad de la consulta oftalmológica, ya que pueden
requerir tratamiento con corticosteroides y ambulatorios seguimiento regular. Un médico de
cabecera también debe administrar a estos pacientes ya que el dolor del herpes zóster
oftálmico es a menudo grave y la neuralgia post-herpética puede persistir durante meses.

Caso 57 | Confusión, anemia y dolor abdominal en un niño pequeño

Respuesta: D

Diagnóstico: encefalopatía debido a la ingestión de plomo de la pintura chips

Discusión: Existen múltiples radioopacities se señala en el el llanura película coherente


con ingestión de la pintura chips (Figura 57.1).

Una lista de los radioopacities más común se resume en el CHIPES Mnemonic - calcio hidrato
de cloral, metales pesados y los hidrocarburos halogenados, hierro, fenotiazinas / potasio, con
cubierta entérica y salicilatos. Sin embargo, múltiples estudios sobre la radioopacity de los
productos farmacéuticos no han ingerido apoyado en esta y otras mnemotécnicos.

Un mandato federal prohibió el uso de plomo en la casa de muebles y la pintura desde 1978.
Cualquier niño que vive o tiene contacto con las casas construidas antes de este tiempo está
en riesgo de niveles elevados de plomo por la ingestión de los chips o frecuente de las manos a
la boca en el polvo ambiente deteriorado Laden. Los niños tienen bastante eficiente de
absorción de plomo, un promedio de 40-50%. El plomo afecta a múltiples órganos y sistemas
mediante la interrupción de las diversas actividades enzimáticas. En los niños, sutiles efectos
clínicos pueden verse incluso a niveles bajos de plomo (<10 (x g / dL). Neurotoxicidad aguda
evidente en niveles mucho más altos se debe a edema cerebral salida de líquido a través de la
barrera sangre-cerebro. Perturba a muchos de de las enzimas de la biosíntesis del grupo hemo
provocando una anemia microcítica hipocrómica que imita la anemia por deficiencia de hierro.
vómitos, anorexia, estreñimiento, y "cólico por plomo" se han descrito en los niños.

Encefalopatía de plomo, como se demuestra en este caso, deben ser tratados


emergentemente con la terapia de quelación. Antilewisite británica (BAL) es el quelante de
elección, ya que atraviesa fácilmente la barrera sangre-cerebro. BAL es el único quelante que
sea aclarado por vía renal y biliarly despejado. Las desventajas de BAL se incluyen los
siguientes: (1) es administrado solamente por vía intramuscular; (2) es sumamente dolorosa y
necesita ser mezclado con un anestésico como la procaína, (3) se mezcla en aceite de maní y
no puede ser atención a los niños con alergias a los cacahuetes conocido.
Ethylenediaminetetraac disódico calcio etate (CaNa2EDTA), el único otro quelante parenteral,
no no atraviesa la barrera hematoencefálica. Administración de CaNa2EDTA exclusivamente
sin BAL podría colocar al paciente en riesgo de edema cerebral progresiva mediante la
movilización de plomo de los otros tejidos y provocando que se redistribuyen en el cerebro.

Los niños asintomáticos deberían ser quelado con 2 orales, ácido 3-dimercaptosuccínico
(DMSA) en los niveles superiores sólo 44 (x g / dl. Departamento de Salud de notificación debe
hacerse en los niveles de plomo en la sangre o superior a 10 (x g / dl.

Caso 58 | efectos cardiotóxicos después de la ingestión cáustica

Respuesta: B

Diagnóstico: toxicidad del fluoruro

Discusión: En este caso, el paciente ingiere una sustancia líquida desconocida. Sus síntomas
iniciales de la quema la garganta, eme-sis, la dificultad con la fonación, la incapacidad para
manejar las secreciones, y en el pecho y dolor abdominal fueron consistentes con una cáustica
la ingestión. Una rápida prueba de fuego de noche documento reveló que la sustancia tenía un
pH ácido. Una primera gasometría arterial reveló una acidosis metabólica con alcalosis
respiratoria concomitante. El paciente posteriormente progresó a la hipotensión con
electrocardiograma (ECG) los cambios de ambos ampliación del complejo QRS y prolongación
del intervalo QT. Para el astuto clínico que considera el diagnóstico diferencial de un agente
ácido que produce una acidosis metabólica, hipotensión y alteraciones del ECG
(ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QT), el diagnóstico es fácil
determinar que la ingestión de ácido fluorhídrico.
El ácido fluorhídrico es utilizado en muchos ambientes industriales para la producción de
circuitos integrados, fluoruros, plásticos, bactericidas, insecticidas y para la limpieza y grabado
de sil-icone, vidrio, metal, piedra y porcelana. El ácido fluorhídrico que contengan productos se
venden como productos de limpieza de automóviles en las tiendas locales. El ácido fluorhídrico
corroe rápidamente y penetra la piel y las membranas mucosas. La ingestión de ácido
fluorhídrico puede resultar en efectos locales de la mucosa cáustica, náuseas, vómitos, dolor
abdominal y gastritis hemorrágica. Sistémica puede producir alteraciones de electrolitos. Los
iones fluoruro absorbe rápidamente se unen a los iones de calcio y magnesio, disminución de
los niveles del cuerpo de estos cationes divalentes. Hiperpotasemia sigue a menudo debido a
una salida de potasio de las células en el espacio extracelular.

Este paciente manifiesta prolongación del intervalo QT progresiva. El ácido fluorhídrico causa
prolongación del intervalo QT, induciendo hipomagnesemia e hipocalcemia. Estos eventos
pueden colocar al paciente en riesgo de taquicardia ventricular polimórfica o torsades de
pointes.

Todos los pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con la ingestión de ácido
fluorhídrico debe ser agresiva administrado. De las vías respiratorias del paciente debe ser
patente y una ventilación adecuada asegurado. Si es necesario, la intubación del tubo
endotraqueal se debe realizar antes de principios de edema conduce a la obstrucción de las
vías respiratorias. El paciente debe ser colocado en la monitorización cardiaca continua con
oximetría de pulso y frecuentes controles neurológicos debe hacerse. El tratamiento inicial de
la hipotensión se compone de líquidos por vía intravenosa, seguida de pres-sores, según sea
necesario. Del estado pulmonar del paciente debe ser estrechamente monitorizados para
detectar signos clínicos compatibles con la aspiración pulmonar. El carbón activado, jarabe de
ipecacuana, y de el lavado gástrico son absolutamente contraindicado en pacientes que han
ingerido cáusticos. Electrolitos séricos deben obtenerse por hora y de serie incluyen el calcio,
magnesio y potasio. El clínico debe obtener ECG en serie en busca de signos de hipocalcemia
(prolongar el intervalo QTc) y la hiperpotasemia (ondas T picudas). Grandes cantidades de
calcio y magnesio pueden ser necesarias para normalizar los niveles de suero. Fluoruro de
hiperpotasemia inducida se ha informado a ser difícil de revertir. El tratamiento temprano
agresivo con la glucosa, insulina y / o bicarbonato de sodio puede ser eficaz.

La exposición cutánea de ácido fluorhídrico son más frecuentes que la ingestión y se producen
cuando se utilizan para quitar el óxido del hogar o de limpieza de llantas (rango de
concentraciones de 6% a 12%). Estos agentes suelen causar retraso dolor en los dedos después
de gotas de líquido de la botella de spray en las manos sin protección durante la aplicación del
producto. El sitio cutánea expuesta inicialmente puede parecer bastante inocuo y siguen
siendo motivo de toxicidad local y sistémica potencialmente significativo. La exposición por
inhalación puede causar la laringe, faringe, o edema pulmonar. Exposición ocular puede
conducir a daños en el ojo similar al de otros ácidos, con abundante irrigación como el pilar del
tratamiento.

Exposiciones mano sintomática puede tratarse con los geles tópicos (25 ml de 10% de
gluconato de calcio en 75 ml de un lubricante soluble en agua como una jalea KY). En los casos
con dolor refractario, algunos autores han recomendado la colocación del catéter arterial
proximal (arteria radial) en la parte expuesta y la infusión de gluconato de calcio. Una pauta de
infusión típica es la siguiente: una solución de 10 ml de gluconato de calcio mezclados en 50 ml
de dextrosa al 5% en agua y en infusión durante 4 horas.

Caso 59 | Erupción cutánea y dolor en las articulaciones en un niño

Respuesta: A

Diagnóstico: La púrpura de Henoch-Schönlein (HSP)

Discusión: HSP es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, con inicio rápido en el
transcurso de días o semanas. La enfermedad es un ejemplo de una vas-leucocitoclástica
culitis, que se caracteriza por el depósito de complejos inmunes que conduce a la necrosis y la
inflamación de los vasos sanguíneos pequeños, con mayor frecuencia las vénulas poscapilares.
El curso de la enfermedad es usualmente más de 6 semanas, con la mayoría de los pacientes la
solución de su enfermedad en 1 mes. Las recaídas pueden ocurrir en 16-40% de los pacientes,
de hasta 2 años después de los síntomas iniciales. Clínica manifestaciones de la PSH se
observan en varios sistemas de órganos incluyendo la piel, articulaciones, tracto
gastrointestinal y renal. La afectación cutánea se ve en el 100% de los pacientes y se
caracteriza por púrpura palpable, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y en las
zonas dependientes, como la posterior de los muslos y las nalgas. Sin embargo, la erupción
puede afectar las extremidades superiores también. Cuando la erupción está más extendida,
es imprescindible diferenciar HSP de afecciones más graves como la meningococcemia, la
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), endocarditis bacteriana subaguda (SBE) y el
síndrome urémico hemolítico (SUH).

La participación conjunta se produce en el 50-80% de los pacientes con HSP, y generalmente


implica grandes articulaciones de las extremidades inferiores, como las rodillas y los tobillos.
Artritis verdadera es rara, pero el dolor, la inflamación periarticular y la limitación del rango de
movimiento pueden ser importantes. Por lo general los medicamentos antiinflamatorios como
el naproxeno o ibuprofeno son útiles para estos síntomas. Artrocentesis no está indicada.

La afectación gastrointestinal se observa en el 65-70% de los pacientes con HSP, normalmente


dentro de 1-4 semanas de la aparición de la erupción. En raras ocasiones (14-36%) de los
pacientes pueden tener dolor abdominal antes de la erupción es evidente. Los síntomas suelen
incluir dolor periumbilical tipo cólico y vómitos, con o sin distensión abdominal. Esto es
consecuencia de un edema submucoso y subserosos y hemorragia. En raras ocasiones,
complicaciones gastrointestinales emergentes como la invaginación intestinal, isquemia e
infarto intestinal, perforación intestinal y puede ocurrir. Aunque no hay evidencia en la
literatura apoya el uso de glucocorticoides para el tratamiento de dolor abdominal, que
tradicionalmente se utilizan en la esperanza de acortar la duración de los síntomas
gastrointestinales. Los esteroides no tienen ningún efecto en el curso general de la
enfermedad.
La morbilidad más significativos asociados con HSP es secundaria a la afectación renal. Es el
riesgo de afectación renal, que se dictará el estrecho seguimiento de estos pacientes
requieren. La enfermedad renal puede ocurrir en 20-34% de los pacientes con HSP, y el
espectro se extiende de hematuria microscópica, con o sin proteinuria, insuficiencia renal
aguda grave que puede ocurrir en 1-5% de los pacientes. Debido a este riesgo pequeño pero
significativo, los pacientes con HSP necesidad de chequeos de la presión arterial y análisis de
orina semanales semanales durante todo el curso de la enfermedad.

En general, HSP es una vasculitis enfermedad benigna de la infancia, que requieren atención
en su mayoría de apoyo. Dos tercios de los pacientes se resuelvan los síntomas dentro de 1
mes de su inicio. Seguimiento de cerca por un médico de atención primaria es adecuado para
la mayoría de los casos.

Caso 60 | resultados de la radiografía después de la laparoscopia

Respuesta: B

Diagnóstico: post operatorio neumoperitoneo

Discusión: El neumoperitoneo se refiere al aire en la cavidad peritoneal. De manera


característica aparece como imagen radiolúcida entre el hemisferio derecho del diafragma y el
hígado, o en un lugar dependiente en la radiografía de abdomen superior. Por lo general indica
una perforación visceral abdominal. Tumor, úlceras o los traumatismos pueden causar
cualquier parte del intestino para perforar, llevando a una peritonitis asociada que típicamente
requiere de una cirugía abdominal urgente. Neumoperitoneo no requiere cirugía en los casos
en 5.15%.

Neumoperitoneo no quirúrgico (PSN) se define por la presencia de aire en el espacio


peritoneal que es detectable por X radiografía simple de rayos y, o bien se gestiona con éxito
mediante la observación y atención de apoyo sola o los resultados de una laparotomía
diagnóstica. NSP es más comúnmente retenido después de aire dispositiva. Puede ocurrir
después de la diálisis peritoneal colocación del catéter, endoscopia gastrointestinal, la
ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, neumotórax, pneumomedi-astinum, las
relaciones sexuales, o duchas vaginales.

Post-operative neumoperitoneo se resuelve generalmente 3-6 días después de la cirugía,


aunque puede persistir durante tanto tiempo como 24 días. Cuando los signos de dolor
abdominal y distensión son mínimos, y peritoneal y la evidencia de una respuesta inflamatoria
sistémica (fiebre, taquicardia, leucocitosis, y taquipnea) están ausentes, el tratamiento
conservador es apropiado.
Caso 61 | Inyector lesión a la mano

Respuesta: D

Diagnóstico: lesión por inyección de alta presión de

Discusión: Las lesiones que implican la inyección de mano y / o las extremidades superiores
son poco frecuentes y la mayoría son empleos relacionados.

La llegada de equipos de alta presión industrial ha dado lugar a la aparición de la inyección de


combustible, grasa, cemento, pinturas y disolventes en el cuerpo. Cuanto más baja la
viscosidad de la sustancia inyectada más alto es el potencial de propagarse a través de de
tejidos blandos. Una presión de 100 libras por pulgada cuadrada (psi) puede romper la piel. No
es raro que las pistolas de pulverización sin aire o los inyectores de combustible para generar
3000-5000 psi.

El paciente que presenta este tipo de lesión suele ser un varón joven que se ha lesionado su
mano no dominante. El sitio de la lesión suele aparecer como una pequeña punción inofensivo
con algunos de los tejidos blandos que rodean la hinchazón. Los médicos no deben dejarse
engañar por esta presentación inocuo como funcional significativa la morbilidad y la pérdida
de la extremidad son posibles.

Emergente de gestión debe incluir la profilaxis contra el tétanos, la analgesia y antibióticos de


amplio espectro. Las radiografías de las áreas afectadas puede ayudar a determinar el alcance
de la propagación de los tejidos blandos del material inyectado. Muchos, pero no todos, de los
materiales inyectables son radiopacos. Además, el enfisema subcutáneo causado por la
inyección de alta presión se puede apreciar. Consulta quirúrgica inmediata es necesaria y el
médico de urgencias debe reconocer esta lesión potencialmente en peligro la extremidad y el
tratamiento definitivo para maximizar la recuperación y el resultado funcional es la
descompresión quirúrgica y el desbridamiento.
Caso 62 | Dolor en el pecho en un paciente de mediana edad masculino con elevación del
segmento ST

Respuesta: C

Diagnóstico: elevación del segmento ST secundaria a benignos repolarización precoz

Discusión: El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) en este caso pone de manifiesto un


ritmo sinusal normal con segmento ST elevación en las derivaciones precordiales. El segmento
ST elevado es cóncava, con una elevación evidente de la letra J. Estas características son
indicativos de la repolarización precoz benigna (BER).

El síndrome de BER se considera una variante normal, no es indicativo de una enfermedad


cardiaca subyacente o el aumento de riesgo cardiovascular. BER se ha reportado en hombres y
mujeres de todas las edades y grupos étnicos, por razones desconocidas, REC se observa más
frecuentemente en los individuos jóvenes , los hombres, y las personas afro-americana. La
edad media de los pacientes con BER, fue de aproximadamente 40 años con la mayoría de las
personas son menos de 50 años de edad.

La definición en el ECG de REC incluye las siguientes características: [1] con elevación del
segmento ST [2]; concavidad hacia arriba de la porción inicial del segmento ST, [3] muesca o
arrastrando de la terminal del complejo QRS, [4] simétrica, T concordantes olas de gran
amplitud, [5] la distribución generalizada o difusas de ST elevación del segmento en el ECG, y
[6] relativa estabilidad temporal. La elevación del segmento ST comienza en el punto J con el
grado de elevación del punto J por lo general menos de 3,5 mm. Esta elevación del segmento
ST morfológicamente parece como si el segmento ST se ha levantado de manera uniforme
hacia arriba desde la línea de base isoeléctrica en el punto J. Esto resulta en una elevación de
la preservación de la concavidad normal de la inicial, hasta con pendiente parte del segmento
ST-T-complejo de onda (un electrocardiograma muy importante elemento gráfico utilizado
para distinguir REC elevación del segmento ST relacionados de STE asociados con el ST el
infarto de miocardio sin elevación o STEMI).

Con elevación del segmento ST, una morfología cóncava del segmento más elevado se asocia a
menudo con una causa no STEMI de la anormalidad ECG mientras no cóncava (oblicua recta o
convexa) forma se observa en pacientes STEMI. Esta técnica utiliza la morfología de la porción
inicial de la ST-segment/T-wave, definido como principio en el punto J y termina en la cima de
la onda T (Figuras 62.1C y 62.1D). Pacientes con elevación del segmento ST infarctional (es
decir, con la repolarización precoz, la Figura 62.1C) tienden a tener una morfología cóncava de
la forma de onda. Por el contrario, los pacientes con

Elevación del segmento ST, debido a STEMI tienen formas de onda o indirectamente plana o
convexa (agrupados como no cóncava, Figura 62.1D). El uso de esta elevación del segmento ST
de análisis de forma de onda en pacientes con dolor torácico ED es una herramienta clínica
muy específica - lo que significa que debe utilizarse para descartar en pacientes con STEMI.
Hay que destacar que esta técnica no es sensible, no debe utilizarse como única justificación
para descartar un STEMI. Esta observación morfológica sólo debe utilizarse como una guía.
Como con la mayoría de las directrices, no es perfecto. Patrones atípicos de STEMI puede
presentarse con un patrón cóncavo, mientras que no causa de un infarto con elevación del
segmento ST se puede manifestar no morfología cóncava del segmento de elevación.

Figura 62.1 Una elevación del segmento ST en la repolarización precoz benigna. Tenga en cuenta la naturaleza
cóncava del segmento ST elevado (flechas). B con elevación del segmento ST en STEMI. Tenga en cuenta la
morfología convexa o indirectamente recta del segmento ST elevado. Determinación C de la morfología del
segmento ST elevado en la repolarización precoz benigna. El J el punto y el ápice de la onda T se encuentran, se
traza una línea a través de estos dos puntos. Si el segmento ST está por debajo de la línea, luego una causa no
STEMI de elevación del segmento ST es probable. Determinación D de la morfología del segmento ST elevado en
STEMI. Se traza una línea a través de la letra J y el ápice de la onda T , si el segmento ST está por encima o
superpuesta a la del segmento ST, a continuación, STEMI es una explicación probable de la elevación del segmento
ST.

Caso 63 | globo deformada trauma siguientes

Respuesta: D

Diagnóstico: rotura Globe

Discusión: Una historia de un traumatismo contuso en la región orbitaria con un examen que
muestra hipema total (también llamada de ocho hipema pelota o bola negra), hemorragia
subconjuntival severa, y se limita la movilidad de los músculos extraoculares sugiere lesión
intraocular grave. Cuando el mecanismo de la lesión o el examen de los resultados son
relativas a la ruptura de globo, el tratamiento adecuado debe ser iniciado y continuado hasta
el diagnóstico es fiable excluidos. Ruptura Globe representa una emergencia oftalmológica y
de gestión es quirúrgico en prácticamente todos los casos.

Cualquier lesión que viola la integridad de las estructuras oculares por la perforación, la
penetración y / o cuerpo extraño intraocular constituye una lesión globo abierto. Hallazgos
sugestivos de globo rotura o una lesión abierta mundo incluyen a un alumno alcanzó o
irregulares, la cirugía escleral, contenido intraocular se encuentran fuera del globo, escleral o
laceraciones en todo el espesor corneal, prolapso o la distorsión del iris, cataratas traumáticas,
subluxación del cristalino o luxación traumática, ya sea un poco profundas o de la cámara
anterior de profundidad (en comparación con el otro lado), hemorragia vítrea, y enoftalmos o
exoftalmos (con retro asociados hemorragia bulbar). La aparición de un exudado de líquido
fluorescente, bajo la luz azul de cobalto, de la superficie corneal después de la tinción con
fluoresceína representa una pérdida de humor acuoso de una lesión de espesor total (prueba
de Siedel positivo).

El tratamiento del paciente con sospecha de rotura mundo debe comenzar con la protección
del ojo lesionado con un escudo rígido. Es fundamental para evitar ejercer presión sobre o
alrededor del mundo para minimizar el riesgo de extrusión del contenido intraocular. Por lo
tanto, los parches blandos, así como mediciones de la presión intraocular, están
contraindicados cuando se considera una ruptura mundo. Una vez que el diagnóstico es
entretenido, no más la palpación o manipulación del ojo afectado debe llevarse a cabo hasta
que el paciente es examinado por la oftalmología. La profilaxis antibiótica debe iniciarse,
idealmente dentro de 6 horas de la lesión, para evitar la complicación de la endoftalmitis.
Selección del antibiótico puede variar, pero la cobertura de organismos gram-positivos, la flora
de la piel, Pseudomonas y anaerobios debe ser considerada. Cefazolina por vía intravenosa y
una fluoroquinolona tiene cobertura a los antimicrobianos y la buena penetración intraocular,
y se considera razonable selecciones del tratamiento inicial. Actualizaciones tétanos, la
analgesia y anti-eméticos se debe dar para evitar maniobras de Valsalva con asociados
aumento de la presión intraocular. tomografía computarizada (TC) de las órbitas es el estudio
de imagen más sensible y accesible para el diagnóstico de rotura, detectar cuerpos extraños, y
visualizar la anatomía relevante.
Caso 64 | macho adulto atraumática con dolor de espalda y la debilidad de la pierna

Respuesta: D

Diagnóstico: síndrome de la cola de caballo

Discusión: El síndrome de la cola de caballo (CES) es un trastorno neurológico que se produce


por la compresión de las raíces nerviosas espinales que comprende la cola de caballo, la
terminal de la médula espinal. CES presenta clásicamente con la debilidad de las extremidades
inferiores, entumecimiento perineal, y la vejiga y / o disfunción del intestino. La causa habitual
es la hernia discal lumbar; otras causas incluyen la metástasis a la columna vertebral,
hematoma, absceso, con fractura de compresión de fragmento, y mielitis transversa. El
paciente típico es un varón adulto en la cuarta y quinta décadas, con una hernia de disco y un
historial de los últimos molestias inferior de la espalda, con menor frecuencia, los pacientes se
presentan con la nueva aparición simultánea de dolor de espalda y la CES. CES es una
presentación poco común con una menor en 2500 pacientes con dolor lumbar presentan el
síndrome.

La historia revela el dolor de espalda asociado a la debilidad de las extremidades inferiores,


entumecimiento perineal, y de la vejiga y / o la disfunción intestinal. La exploración física
muestra combinada de motor y déficit sensorial. Déficits neurológicos incluyen debilidad en las
piernas bilaterales, positiva elevación de pierna recta, la disminución de los reflejos tendinosos
profundos, la anestesia de una silla, y la retención de la vejiga o incontinencia. Tres maniobras
noche asistirá al médico en el examen del CES, incluyendo un examen rectal, post-void residual
(PVR), y elevar la pierna recta. El examen rectal, la evaluación de la sensibilidad perineal y del
tono del esfínter anal, es el primer paso importante. Entonces, un PVR debe medirse, los
valores superiores a 100 ml de orina debe llevar a preocupación. La retención urinaria es a la
vez sensible y específica para el diagnóstico. Por último, un aumento de pierna recta debe ser
tratado de evaluar más de radiculopatía presuntos síntomas LAR.

La sospecha del diagnóstico se plantea por la conciencia del síndrome junto con sospecha
clínica para la CES. Pruebas de confirmación es suministrada por imágenes radiográficas
avanzadas. Inicialmente, una radiografía simple vista se realiza con el artículo una fractura
lumbar y esta película probablemente será normal o no específicamente anormal en esta
presentación. Imagen apropiada adicional incluye imágenes de resonancia magnética (MRI) de
exploración. Idealmente, todos los pacientes con sospecha de CES debe someterse a
resonancia magnética de la columna vertebral para la confirmación y la localización de la
lesión. Si la resonancia magnética no está disponible, entonces TC-mielografía es una
herramienta de imagen alternativa.

En el departamento de emergencia, el tratamiento debe incluir esteroides por vía intravenosa


y la consulta quirúrgica. La terapia con esteroides se recomienda en las primeras etapas de la
evaluación;-sone dexametasona en dosis de 6-8 mg es una opción razonable. Consulta con el
cirujano, ya sea de un neurocirujano o un cirujano ortopédico columna vertebral, también
debe ser realizada. La urgencia con la que el cirujano decide sobre el tratamiento quirúrgico es
claramente una decisión tomada por el médico de emergencia. Existe controversia en la
comunidad quirúrgica en relación a la urgencia de la operación. La mayoría de los autores
coinciden en que la intervención quirúrgica precoz es el mejor enfoque de "principios" se
define como algo que ocurre en las primeras 48 horas después del diagnóstico. Otros cirujanos
consideran que la cirugía de urgencia en el momento del diagnóstico es el más adecuado. La
opinión generalizada es que los pacientes que tienen operaciones anteriores se han reducido
discapacidad neurológica. Desafortunadamente, muchos pacientes se quedan con déficit
permanente. En general, el paciente puede ser dado de alta del hospital con el mismo estado
neurológico presente como se señaló en el momento de la cirugía.

Caso 65 | Fiebre y erupción cutánea en un niño

Respuesta: D

Diagnóstico: Enfermedad de Kawasaki

Discusión: La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica que ocurren con mayor
frecuencia en la población pediátrica. Datos de los Estados Unidos revelan un predominio
masculino (1.5-1.7:1), el 76% de los casos ocurridos antes de los 5 años, y una edad media de
diagnóstico y de hospitalización a la edad de 2 años. Actualmente, es la causa más común de
cardiopatía adquirida en niños en los Estados Unidos. La complicación más temida de esta
enfermedad es aneurismas de la arteria coronaria o ectasia que se desarrollan en cerca de 15-
25% de los niños no tratados. KD etiología exacta sigue siendo desconocida.

El desafío en el diagnóstico de EK es que es un diagnóstico clínico sin pruebas específicas de


laboratorio disponibles. Para cumplir con el diagnóstico clásico de KD, el paciente debe tener
fiebre durante 5 días o más y al menos cuatro de las cinco clínicas síntomas: erupción
polimorfa (a menudo eritematosa y maculopapular); cambios inflamatorios en los labios y la
boca (lengua de fresa, labios rojos que se seca y agrietada; eritema difuso de la mucosa oral o
faríngea que por lo general sin exudados); conjunctivits bilaterales que no exudativa , los
cambios en las extremidades, como edema, eritema de las palmas y plantas, y (2-3 semanas en
el curso) el descascarillado de los dedos y dedos de los pies. Algunos de estos síntomas pueden
ser transitorios y requieren una cuidadosa historia. Los niños con fiebre prolongada y menos
de cuatro de los síntomas anteriores, puede todavía tener anormalidades en las arterias
coronarias y son considerados "atípicos" KD. Niños <1 año de edad a menudo tienen una
presentación atípica, y también están en mayor riesgo de desarrollar secuelas cardíacas.

Además de estos hallazgos clásicos, hay otros hallazgos clínicos y de laboratorio que han sido
reportados con KD. Los niños siempre tendrán la sedimentación globular elevada tasa (ESR).
Un análisis de orina a menudo revela una piuria estéril. Un conteo de plaquetas elevado es
también común con KD. Hidropesía de la vesícula biliar, aunque no específica a KD, también ha
sido reportado con ultrasonido en algunos de estos pacientes. Cuando KD sospecha clínica, un
ecocardiograma debe realizarse en el momento del diagnóstico en busca de anormalidades en
las arterias coronarias.

El tratamiento oportuno con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) combinada con el mayor,


dosis antiinflamatorias de la aspirina en la fase aguda de la enfermedad (en general, dentro de
los 10 días del inicio de la fiebre), disminuye el riesgo de anomalías de la arteria coronaria a
<5%. Una vez sin fiebre persistente, la cantidad de aspirina suministrada se reduce a una lucha
contra la dosis de plaquetas. Esta dosis de aspirina se mantiene generalmente hasta el
seguimiento de los ecocardiogramas se llevan a cabo. La función exacta y horario de
dosificación de la aspirina en el tratamiento de estos casos es aún objeto de debate.

Caso 66 | ojos y piel amarillenta

Respuesta: B

Diagnóstico: Ictericia secundaria a hiperbilirrubinemia

Discusión: El primer paso en el diagnóstico de la ictericia es determinar el tipo de la


hiperbilirrubinemia. La sangre debe ser analizado para los niveles de bilirrubina conjugada y no
conjugada, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, gamma-
glutamil. Si-inconscientemente bilirrubina conjugado se eleva principalmente, a continuación,
un trastorno del metabolismo de la bilirrubina se debe sospechar. La producción de bilirrubina
se produzca un aumento de la hemólisis, eritropoyesis ineficaz, la transfusión masiva, o la
reabsorción de los hematomas de gran tamaño. Disminución de la captación de hepatocelluar
puede ser causado por medicamentos como la rifampicina. Disminución de la conjugación es
causado por Gilbert o síndrome de Crigler-Najjar y es la causa de la ictericia fisiológica del
recién nacido.

Si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugada, la etiología es probable que sea


secundario a enfermedad hepática, colestasis, la compresión extrínseca de las vías biliares,
síndrome de Dubin-Johnson, o el síndrome de Rotor. Aminotransferease aminotransferasa y
aspartato amino-transferasa elevación sugiere enfermedad hepática intrínseca o un proceso
colestásica. Transaminasas normales a levemente elevados, con una elevación de la fosfatasa
alcalina y gamma-glutamil-transferasa sugiere compresión extrínseca del conducto biliar.
Etiologías de enfermedad hepática intrínseca son la hepatitis, la cirrosis, hepatotox-ins,
trastornos metabólicos del hígado, tales como la enfermedad de Wilson, El síndrome de
HELLP, y las enfermedades infiltrativas como la amiloidosis y el carcinoma metastásico.
Colestásica enfermedades incluyen la enfermedad injerto contra huésped, la cirrosis biliar
primaria y fármacos como la eritromicina y la clorpromazina.

La obstrucción extrínseca de los conductos biliares pueden ser causados por colelitiasis y
colecistitis, colangitis esclerosante primaria, estenosis postquirúrgica, neoplasias de la cabeza
del páncreas y vías biliares y pancreatitis. El diagnóstico clásicos asociados con ictericia
indolora es el carcinoma de páncreas. Signo de Courvoisier es indoloro ampliación de la
vesícula biliar, que representa la compresión extrínseca del árbol biliar, sin embargo, está
presente en menos de un tercio de los pacientes con obstrucción biliar. De imagen inicial del
cuadrante superior derecho se puede hacer ya sea con tomografía computarizada o ecografía.
Estudio posterior debe ser dirigido por el resultado de los valores iniciales de laboratorio y de
imagen abdominal. Ictericia escleral es más sensible que la ictericia, para la detección de la
hiperbilirrubinemia debido a la alta concentración de elastina en la esclerótica, que tiene una
alta afinidad por la bilirrubina. Toxicidad de la vitamina A no causa ictericia escleral.

Caso 67 | Pesca en el estómago

Respuesta: B

Diagnóstico: cuerpo extraño plomo retenido en el estómago

Discusión: el envenenamiento por plomo grave ha sido asociada con la ingestión masiva de
plomo de cuerpo extraño o prolongada la retención de cuerpos extraños en el tracto
gastrointestinal. Hay muertes de plomo cuerpos extraños retenidos en el tracto
gastrointestinal. También hay informes de Estados cuyos niveles de plomo en la sangre dentro
de 24 horas después de la ingestión de grandes cuerpos de conducir extranjera o varios
órganos de conducir extranjeros. Remoción endoscópica debe realizarse cuando los niños
presentan plomo cuerpos extraños retenidos en el estómago para evitar estas complicaciones.

Existen numerosos mitos y prácticas anticuadas relacionadas con la descontaminación


gastrointestinal tras la ingestión de toxinas. Consumo de jarabe de ipecacuana ha sido
abandonado y no es apropiado para administrar en el departamento de urgencias. El uso del
lavado gástrico rara vez se indica en el manejo del paciente intoxicado. Los estudios han
demostrado un beneficio clínico del uso de un lavado gástrico en el marco de sobredosis. El
lavado gástrico no es ciertamente se indica en este caso, como el peso de la pesca es
demasiado grande como para eliminar por lavado. De irrigación intestinal total (WBI) consiste
en la administración parenteral de un polietilenglicol equilibrada por ósmosis solución de
electrolitos en una cantidad suficiente y la tasa de descarga físicamente las sustancias que
ingiere a través del tracto gastrointestinal. Se ha teorizado, aunque no definitivamente
probados, que las toxinas ingeridas puede ser purgada con IBM antes de la absorción puede
ocurrir. Instituto del Banco Mundial no está indicado en este caso el objeto ingerido es
demasiado grande para pasar el píloro (Figura 67,1). El carbón activado (CA) está siendo
utilizado en el departamento de emergencia para la descontaminación del tracto
gastrointestinal. Actúa por absorber una amplia gama de toxinas. También actúa mejorando la
eliminación de toxinas, si la absorción sistémica ya ha ocurrido, mediante la creación de un
gradiente de concentración entre el contenido del intestino y la circulación. De CA también
tiene el potencial de interrumpir la circulación entero-hepática particular, si la toxina se
secreta en la bilis y entra en el tracto gastrointestinal antes de la reabsorción. Una dosis única
de CA está indicada si el médico estima que una fracción clínicamente significativa de la
sustancia ingerida queda en el tracto gastrointestinal, la toxina es absorbida por el carbón y,
además, puede producir un deterioro clínico. AC es más efectiva en los primeros 60 minutos
después de la sobredosis oral y la disminución de la eficacia en el tiempo. CA está
contraindicado en cualquier paciente con una vía aérea comprometida, después de una
ingestión de una sustancia corrosiva (ácido o alcalino), y en los casos en que la toxina no se
absorbe a AC. AC no está indicado en este caso, como el plomo no es adsorbido por AC.

Caso 68 | Agitación en un botánico

Respuesta: A

Diagnóstico: Síndrome de anticolinérgicos por el estramonio (Datura stramonium)

Discusión: El examen físico es coherente con la lucha contra el envenenamiento colinérgico. En


este caso particular, el paciente ingiere el té elaborado con estramonio (Datura stramonium)
semillas. Cada semilla de estramonio contiene atropina y se ha utilizado desde los tiempos
coloniales, tanto como un medicamento a base de hierbas y de una droga de abuso. Una
característica fundamental que diferencia a este síndrome clínico de la toxicidad
simpaticomiméticos sería la ausencia de sudoración, la presencia de retención urinaria, y la
pérdida de sonidos intestinales. Los fármacos anticolinérgicos o las plantas competitivos se
unen y bloquean los receptores muscarínicos. La ingestión de agentes anticolinérgicos pueden
causar confusión, agitación, alucinaciones, anhidrosis, midriasis, cicloplejía, taquicardia, fiebre,
hipertensión, retención urinaria e íleo. toxicidad anticolinérgica es descrito por la frase "loco
como una cabra, rojo como un tomate, seco como un hueso, ciego como un murciélago , y
caliente como una liebre. "

El diagnóstico diferencial para el síndrome anticolinérgico es amplio e incluye múltiples plantas


(es decir, belladona), las setas, y las drogas (es decir, difenhidramina, fenotiazinas). El hongo
Amanita (Amanita phalloides) no es anticolinérgicos y contiene una hepatotoxina potente. Los
pacientes que ingieren estos hongos no se presentan con un síndrome anticolinérgico, sino
que se presentan con retraso vómitos, deshidratación, y potencialmente llevar a fallo hepático
fulminante.

La mayoría de las intoxicaciones anticolinérgicos suelen tener buenos resultados con la


atención simplemente de apoyo, junto con las benzodiazepinas para la agitación. En los casos
extremos de intoxicación con fármacos anticolinérgicos, los pacientes pueden desarrollar
rabdo-miolisis, hipertermia marcada, y agitación extrema.

Los agentes anticolinérgicos también pueden interferir con otros receptores que sólo los
receptores muscarínicos. Por ejemplo, los antidepresivos cíclicos-cíclicos inhiben los canales de
sodio cardíacos que causan la prolongación del complejo QRS, fenotiazinas inhiben de potasio
cardíaco canales de flujo de salida causando una prolongación del intervalo QT y diphenhy-
dramine inhibe los receptores de histamina resulta en convulsiones.

Caso 69 | lesión a la piel

Respuesta: B

Diagnóstico: eritema migrans de la enfermedad de Lyme

Discusión: Este es un ejemplo de la lesión diana eritema migrans (EM), asociada con la
enfermedad de Lyme (LD). LD es el vector más común nacido de la enfermedad en los EE.UU..
Es causada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta, transmitida por la garrapata del venado
especie Ixodes. LD se produce en las zonas donde hay una abundancia de ciervos y el
porcentaje de garrapatas infectadas es elevado. La mayor incidencia de LD en los EE.UU. se
encuentra en el noreste, el norte-central, y los estados del oeste. Connecticut, seguido de
Rhode Island, Nueva York, Nueva Jersey, Delaware, Pennsylvania, Maryland, Massachusetts, y
cuenta de Wisconsin para la gran mayoría de los casos denunciados.
El riesgo de transmisión está directamente relacionado con la duración de los piensos. Las
ninfas (responsables del 85% de la transmisión) requieren 36-48 horas de una comida de
sangre para la transmisión, mientras que los adultos requieren 48-72 horas. Para ello sería
necesario que la garrapata se adjunta y congestionados si se encuentran en la piel. En general,
el riesgo de LD después de una picadura de garrapata en zonas endémicas se ha demostrado
que sólo aproximadamente el 3%. Estas garrapatas no sólo llevar a LD, pero también puede
llevar a Babesia microti y Ehrlichia equi.

La inoculación de B. burgdorferi en la piel provoca una reacción inflamatoria local que lleva a la
lesión diana característica, EM. Esta es la única característica patognomónica de LD, y es
suficiente para diagnosticar la enfermedad. Típicamente se presenta como una lesión
eritematosa plana con bordes reforzados, que se expande con un diámetro constante a lo
largo de un período de días. Puede aparecer sólido, en forma de anillo de compensación
central o como una diana. Aparece en el sitio de unión de la garrapata, mientras que las
espiroquetas se limitan a la piel. Ocasionalmente vesículas y / o áreas de necrosis pueden
ocurrir en el centro de la lesión que causan dolor de la lesión suele ser asintomática. La
aparición de la EM por lo general significa la "temprana y localizada" fase de la enfermedad,
dentro de los primeros 3-30 días después de la picadura de garrapata , que también puede ir
acompañada de linfadenopatía regional y constitucional de la gripe-como síntomas. EM se
resolverá por sí solo, incluso sin tratamiento, durante varias semanas y la gran la mayoría
pasan desapercibidas. En el departamento de emergencia, es importante diferenciar el EM de
otras condiciones tales como la celulitis, eczema numular, granuloma anular, tiña, o una
picadura de insecto.

Si el sistema inmune del huésped no contiene la espiroqueta a nivel local, diseminación


hematógena conduce a la "diseminación temprana" de la enfermedad. Esta fase también
puede presentarse con EM, que puede ser único o múltiple. Otros síntomas son los síntomas
constitucionales, la meningitis, carditis, neuritis craneal, y radiculopatía-loneuritis. Esta fase se
considera 3-12 semanas después de la picadura de la garrapata. Por último, "la enfermedad de
última hora" se considera superior a 2 meses después de la picadura de la garrapata y se
caracteriza como la artritis y / o del sistema nervioso central. La artritis de Lyme es la
manifestación más común de LD que se presenta al departamento de emergencia. Por lo
general, mono-o oligoarticular y comúnmente se presenta con hinchazón intermitente de la
rodilla, tobillo y / o de las articulaciones del codo.

El tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad localizada principios por encima
de 8 años de edad es la doxiciclina. Niños de 8 años de edad o menores deben ser tratados con
amoxicilina (50 mg / kg / día) para evitar los efectos secundarios potenciales de manchas en el
esmalte de los dientes antes de erupción. Para los pacientes con DA asociados con cualquier
sistema nervioso central o afectación cardiaca, el tratamiento con ceftriaxona intravenosa es
recomendable.

La prevención es tan importante como el tratamiento en el control de esta enfermedad. Un


control diario de la piel en las áreas endémicas es uno de los mejores métodos de prevención
de la propagación de la enfermedad. Inmediata eliminación de las garrapatas se debe realizar
con cuidado.
Caso 70 | macho adulto con un dolor de cabeza repentino, severo

Respuesta: E

Diagnóstico: hemorragia subaracnoidea

Discusión: La hemorragia subaracnoidea traumática (HSA), más comúnmente el resultado de


una rotura de un aneurisma (80% del tiempo) en el espacio subaracnoideo y conduce a la
muerte o discapacidad de 18.000 personas cada año en América del Norte. Aneurismas son
lesiones adquiridas de las tensiones en las bifurcaciones vasculares o las curvas de las arterias,
la ruptura es más probable en personas con hipertensión, los que fuman o beben alcohol, y las
personas con aneurismas múltiples o ampliación. La edad media de una HSA es de 50 años de
edad y hay un aumento de 2,1 veces la incidencia en los afroamericanos que en blancos y una
incidencia ligeramente mayor en mujeres que en hombres.

La presentación típica de una HSA es la aparición brusca de un trueno grave "dolor de cabeza
que se describe como" el peor dolor de cabeza de mi vida. "Hasta el 30-50% de los pacientes
se informe de los dolores de cabeza centinela de proceder en las semanas o meses de que el
resultado de la filtración lenta de la sangre. signos de irritación meníngea son vistos en más del
75% de los pacientes, aunque puede tardar varias horas para estos síntomas se manifiesten. La
mitad de los pacientes experimentan una pérdida de la conciencia en el inicio del sangrado y
entre una décima y una cuarta parte experimentarán un ataque dentro de una hora de inicio.
Náuseas, vómitos y fotofobia son también comunes los síntomas de presentación. Alrededor
del 50% de los pacientes han aumentado la presión arterial en el momento de la presentación
de la respuesta de Cushing. El examen físico puede ser normal, pero aproximadamente una
cuarta parte no habrá alteraciones neurológicas focales. Subhyloid edema de papila o
hemorragias de la retina puede estar presente en el examen de fondo de ojo.

Una tomografía de la cabeza no contraste computarizada (TC) se indica que la prueba


diagnóstica de elección en todos los pacientes con sospecha de HSA, y es más sensible a las 24
horas después del inicio, pero será un falso negativo hasta en el 10-15% de los pacientes. La
punción lumbar debe ser considerada cuando hay una alta sospecha clínica, pero una TC de
cabeza negativo; la punción lumbar es positivo cuando hay un número constantemente
elevados de glóbulos rojos en dos tubos consecutivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) o si
xantocromía, el resultado cambiar el color de la PPC de la degradación de los glóbulos rojos,
está presente. Una punción lumbar puede ser un falso negativo menos de 2 horas después del
inicio de la hemorragia y es más sensible 12 horas después de la hemorragia. Una vez que se
haga el diagnóstico, la consulta de neurocirugía con la angiografía cerebral se debe obtener
para evaluar el estado de la hemorragia. Los pacientes deben ser considerados para no
sedante profilaxis anticonvulsiva y bloqueadores de los canales de calcio que reduzcan la
incidencia de vasoespasmo cerebral. Una meta presión arterial media de menos de 130 mm Hg
se debe obtener con fármacos antihipertensivos. Si se sospecha una hernia, el manitol o la
furosemida se puede utilizar para reducir la presión intracraneal. El pronóstico de los pacientes
con HSA es pobre, entre el 10 y el 15% morirá antes de llegar al hospital, el 40% va a morir
dentro de una semana, y más de la mitad morirá plazo de 6 meses.
Caso 71 | Haz que se desnudó!

Respuesta: C

Diagnóstico: meningococcemia

Discusión: Neisseria meningitidis es una bacteria encapsulada diploccus negativo que es un


patógeno humano estricto. Meningococos pueden causar un cuadro clínico que van desde una
enfermedad leve hasta una enfermedad fulminante. La duración de los síntomas varía desde
menos de 12 horas a más de 14 días. Petequias o púrpura con la fiebre son los resultados
clásicos de meningococcemia. Otros hallazgos incluyen dolor de cabeza, rigidez del cuello, la
hipertermia, la hipotermia, hipotensión, artritis, convulsiones, irritabilidad, letargo, vómitos,
diarrea, tos y rinorrea.

La piel debe ser examinado cuidadosamente para detectar la presencia de lesiones, que puede
ser la única pista de meningococemia. Petequias nódulos están presentes en el 50-60% de los
casos, pero macular y maculopapular también son comunes. El shock séptico con petequias o
púrpura indica la liberación de endotoxinas y / o de la coagulación intravascular diseminada.
Otras causas de petequias son la púrpura trombocitopénica trombótica, púrpura
trombocitopénica idiopática, traumatismo cerrado, la cirrosis, deficiencias nutricionales, la
quimioterapia o la trombocitopenia de otro origen.

El tratamiento inicial incluye la colocación del paciente en el aislamiento, la administración de


antibióticos de inmediato, y el dibujo adecuado culturas. La transmisión se produce a través de
las secreciones infectadas que requieren precauciones de aislamiento de gotas. Dado que el
meningococo puede tener un curso rápidamente progresivo, los antibióticos se debe
administrar tan pronto como sea posible. Nuestro paciente muestra signos de shock séptico y
por lo tanto deben recibir antibióticos sin demoras estándar, incluyendo la cabeza de
tomografía computarizada (TC) y la punción lumbar. Las culturas, incluida la sangre y de líquido
cefalorraquídeo debe establecerse lo antes posible para ayudar a aislar el organismo
patógeno.

Caso 72 | Dolor en el pecho y sutil elevación del segmento ST

Respuesta: B

Diagnóstico: sutil STEMI con cambio recíproco.

Discusión: 12 El paciente electrocardiograma (ECG) muestra sutil elevación del segmento ST en


las derivaciones inferiores. La presencia de depresión del segmento ST en las derivaciones I y
AVL, conocida como depresión del segmento ST de reciprocidad o cambio recíproco, confirma
que la sutil elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores resultados de ST-elevación
del infarto de miocardio (STEMI).
La depresión del segmento ST Recíproca, también conocido como cambio recíproco, se define
como enfermedades de transmisión sexual en las derivaciones separadas y distintas de los
plomos que refleja la elevación del segmento ST. La causa del cambio recíproco sigue siendo
desconocida, pero puede incluir: (1) el desplazamiento del vector de lesión actual lejos de la
infarcting miocardio; (2) co-isquemia distancia existentes, y / o (3) una manifestación de la
extensión del infarto. Independientemente de la causa, el cambio recíproco en el contexto de
infarto de miocardio transmural agudo (AMI) se identifica un paciente con mayor probabilidad
de un resultado desfavorable y, por tanto, un individuo que puede beneficiarse de un enfoque
más agresivo en el servicio de urgencias. Además, su presencia en el ECG apoya el diagnóstico
de IAM con muy alta sensibilidad y valor predictivo positivo superior al 90%. Los pacientes con
IAM de pared inferior cambio recíproco se manifiesta en aproximadamente el 75% de los
casos, mientras que los infartos de miocardio de la pared anterior que demuestran esa ETS con
mucha menos frecuencia - por lo general en un tercio de los pacientes.

En un gran dolor en el pecho prehospitalaria de la población sometidos a análisis de 12


derivaciones ECG, Otto y Aufderheide informó de que las depresiones del segmento ST
recíproca apoyó el diagnóstico de IAM con especificidad tanto en un alto y un alto valor
predictivo positivo - tanto más del 90%. En un departamento de emergencia basado en la
población el dolor de pecho, se observó que la depresión del segmento ST recíproca es muy
útil en el diagnóstico de ECG de STEMI con especificidad A y un valor predictivo positivo de
93%. La presencia de cambios recíprocos tiene una sensibilidad insuficiente para excluir STEMI,
pero su presencia debe alertar al clínico de STEMI al analizar los ECG con límite o elevación del
segmento ST atípicos. Pacientes con IAM inferior con la depresión del segmento ST precordial
(es decir, cambios recíprocos que indica la extensión a la pared posterior), o elevación de la
derecha conduce ventricular (es decir, la extensión del derecho de la pared ventricular
anterior) tienen un peor pronóstico y, presumiblemente, se benefician más de los agentes
fibrinolíticos que los pacientes con ST inferior aisladas elevación del segmento.

Caso 73 | líquido en el ojo

Respuesta: E

Diagnóstico: hipema traumática

Discusión: Un hipema traumática se define como la sangre en la cámara anterior del ojo,
generalmente el resultado del brusco trauma mundo. La sangre puede ser suspendido en el
humor acuoso (como se muestra en la figura en la página 47), en capas en la cámara anterior,
o llenando toda la cámara anterior. Es importante para determinar el mecanismo de la lesión
que causa el hipema. exploración ocular completa es importante para descartar una rotura del
globo. Un examen del fondo de ojo dilatado o ecografía debe realizarse para descartar una
lesión del segmento posterior. Una tomografía computarizada (TC) del cerebro y de las órbitas
deben ser considerados cuando se sospecha la ruptura globo o cuerpo extraño intraocular.
La presión intraocular debe medirse en todos los pacientes con ruptura mundo hipema
siempre ha sido descartada. La elevación de la presión intraocular mayor de 25 mmHg se
produce en el 25% de los pacientes con un hipema. La elevación de la presión se debe a la
obstrucción de la malla trabecular por las células rojas de la sangre o los daños en los canales
normales de flujo acuoso. La presión intraocular se puede medir fácilmente en el
departamento de emergencia utilizando diversos instrumentos, tales como un Tono-Pen. Los
pacientes del Mediterráneo o de los pacientes ascendencia africana debe ser examinado para
el rasgo de células falciformes o la enfermedad.

Tratamiento de la hifemas es principalmente de apoyo a menos que la presión intraocular no


está controlado. Los pacientes deben limitarse a la actividad de reposo en cama o limitada.
Elevar la cabeza 30 grados. Un escudo de metal debe ser colocado sobre el ojo lesionado en
todo momento. Gotas oftálmicas de atropina 1% deben ser inculcados dos veces al día para
aliviar los espasmos ciliares y mejorar la comodidad del paciente. Acetato de prednisolona al
1% de una suspensión oftálmica inculcado cuatro veces al día le ayudará a eliminar la
inflamación en el ojo lesionado. Los pacientes deben evitar productos que contengan aspirina.

Los pacientes con presión intraocular elevada por lo general se puede controlar con
tratamiento tópico antiglaucomatoso. El tratamiento está orientado a reducir la producción de
humor acuoso. Un beta-bloqueante tópico (o levobunolol timolol 0.5%) dos veces al día puede
ser combinado con un agonista alfa (brimonidina 0,2%) tres veces al día y un inhibidor tópico
de la anhidrasa carbónica (Dor-zolamide 2%) tres veces al día. Si no tiene éxito, ACETA
zolamide oral 500 mg dos veces al día puede ser agregado. Sin embargo, los inhibidores de la
anhidrasa carbónica debe evitarse en pacientes con enfermedad de células falciformes o
rasgo, ya que estos medicamentos pueden reducir el pH de la cámara anterior y de inducir
formación de eritrocitos falciformes. A pesar de la terapia médica, aproximadamente el 5% de
los pacientes con un hipema requieren una intervención quirúrgica para controlar su presión
intraocular. La consulta de Oftalmología se debe obtener para todos los pacientes con hipema
ya que estos pacientes requieren un seguimiento a largo plazo para el desarrollo del glaucoma.

Caso 74 | Coma trauma en la cabeza después de

Respuesta: D

Diagnóstico: Hematoma epidural

Discusión: Un hematoma epidural (EDH) es la acumulación de sangre en el espacio entre la


duramadre y la superficie interna del cráneo producida por el traumatismo en el 85-90% de los
casos. La región temperoparietal es la zona más fracturada (66-80% del tiempo) que resulta en
daños a la arteria meníngea media subyacente o una de sus ramas dural. La extravasación de
sangre se ve limitada por las líneas de sutura, debido a la fijación de la duramadre en el cráneo
en estos puntos. EDHs son más comunes en personas menores de 20 años de edad (60% de los
casos); EDHs son raras en niños menores de 2 años de edad porque el cráneo es suave y
menos propensos a las fracturas y rara en adultos mayores de 50 años en la dura más
fuertemente adherida al cráneo.
El clásico "intervalo lúcido" entre la pérdida de conciencia inicial en el momento de la lesión y
una disminución de retraso del nivel de conciencia se ve en menos de un tercio de los casos.
EDHs la fosa posterior se asocian con un deterioro de retraso, pero muy rápido de un estado
mental que puede progresar rápidamente hasta el coma o la muerte en tan solo unos minutos.
Los signos y síntomas más comunes son dolor de cabeza intenso, náuseas, convulsiones y
déficit neurológico focal de vez en cuando. Encendido examen, el Cushing respuesta
desde aumento de la presión intracraneal puede dar lugar a hipertensión arterial y
bradicardia. Laceraciones, contusiones, o el paso óseo-offs indicativo de fractura de cráneo
subyacentes son comunes, pero no siempre está presente. Pupilas dilatadas, perezoso, o fijo
de forma bilateral o ipsolateral al lado de la lesión son relativos de la presión intracraneal y
herniación inminente.

Una cabeza emergentes tomografía computarizada (TC) sin contraste está indicado en todos
los pacientes con sospecha de una EDH. EDHs aguda puede aparecer como una lente en forma
de hipodensidad entre el cráneo y el parénquima cerebral - Convexo, abombado hacia fuera
del contorno. La punción lumbar no está indicada. Una vez que se haga el diagnóstico, la
consulta de neurocirugía inmediata es necesaria. Pequeñas EDHs pueden ser tratados de
forma conservadora, pero más grande o EDHs inestable requieren evacuación quirúrgica. Los
signos de hipertensión intracraneal deben ser gestionados por elevar la cabecera de la cama a
30 grados una vez que el C-se borra la columna vertebral, asegurando una presión arterial
adecuada, y la administración de manitol a una dosis 0,25-1,0 g / kg por vía intravenosa.
Pacientes intubados debe ser ventilado en los 16-20 respiraciones / minuto, con un volumen
corriente de 10-12 ml / kg para mantener una presión parcial de dióxido de carbono de 28-32
mmHg. El pronóstico suele ser excelente, con la intervención temprana con las tasas de
mortalidad de entre el 0% en el preoperatorio no comatosed los pacientes a un 20-40% en
aquellos en estado de coma antes de la cirugía.

Caso 75 | color azul después de la endoscopia

Respuesta: D

Diagnóstico: Metahemoglobinemia

Discusión: La metahemoglobinemia se produce cuando el átomo de hierro dentro de la


molécula de hemoglobina se oxida el hierro (Fe 2 +) a la de hierro (Fe 3 +) la forma. Esto se
traduce en insuficiente de oxígeno y dióxido de carbono la capacidad de carga que puede
llevar a una anemia funcional y la hipoxia tisular. Con mayor frecuencia se presenta como
resultado de la exposición a compuestos oxidantes o sus metabolitos (como en este caso, el
paciente recibió benzocaína durante la endoscopia), pero también puede ser resultado de
genética, dieta, o idiopática causas. La metahemoglobina (MHB) hace que la sangre de un color
chocolate, que es patognomónica en la cabecera. No anémicos pacientes sanos pueden tolerar
niveles MHB hasta un 15% sin síntomas. Los niveles entre 20% y el 30% puede dar lugar a
ansiedad, taquicardia, alteraciones del estado mental y dolor de cabeza. MHB niveles por
encima del 50% puede causar coma, convulsiones, arritmias y la muerte. Sin embargo, los
casos de pacientes con niveles superiores al 70% han sido informó con síntomas mínimos.

El mecanismo más importante para la prevención de la metahemoglobinemia en el ser


humano es la nicotinamida adenina dinucleótido-nucleótidos (NADH) dependiente del sistema
metahemoglobina reductasa (Figura 75.1). Esta enzima es responsable de la eliminación de la
mayoría de MHB que se produce en circunstancias normales. De la otra enzima, la
nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) metahemoglobina reductasa, es una vía
menor para la eliminación de MHB en condiciones normales. Sin embargo, cuando las altas
concentraciones de MHB están presentes, la vía de la enzima NADH se satura y el sistema de la
enzima NADPH se convierte en dominante.

La cianosis se produce en los pacientes cuando tan poco como 1.5g/dL de la hemoglobina en
forma MHB, mientras que 5 g / dL de deoxyhe-globina se requiere para producir cianosis. La
oximetría de pulso es engañosa cuando MHB está presente. Oximetría de pulso sólo se mide la
absorbancia relativa de dos longitudes de onda de la luz, diferenciando de esta forma la
oxihemoglobina sólo de desoxi-hemoglobina. En los altos niveles de MHB, el oxímetro de pulso
lee una saturación de alrededor del 85%, que corresponde a la igualdad de absorbancia de
ambas longitudes de onda. La presión parcial de oxígeno en los gases en sangre arterial refleja
el contenido de oxígeno de plasma y no corresponde a la capacidad de transportar oxígeno de
la hemoglobina. Por lo tanto, en pacientes con MHB, su presión parcial de oxígeno se mantiene
dentro del rango de referencia normal. Co-oximetría se debe solicitar a la medida Nivel MHB.
Co-oximetría puede medir la absorción relativa de los cuatro diferentes longitudes de onda de
la luz y por lo tanto puede diferenciar MHB de carboxihemoglobina, la oxihemoglobina, y
desoxihemoglobina.

Una vez que el diagnóstico se ha realizado, el tratamiento es de apoyo para los pacientes con
signos o síntomas mínimos. Para los pacientes sintomáticos, azul de metileno es el tratamiento
de elección. El azul de metileno es administrado a dosis de 1-2 mg / kg de una solución al 1%,
infusión por vía intravenosa durante 3-5 minutos. Esta dosis puede repetirse en 30 minutos si
no hay mejoría en los síntomas. El azul de metileno es un donante de electrones eficaz para la
metahemoglobina reductasa, la enzima NADPH, lo que acelera la conversión de hierro en el
hierro (Fe 3 +) a la de hierro (Fe 2 +). Azul de metileno en infusión puede causar ardor en el
sitio de la inyección. La línea intravenosa debe lavarse inmediatamente después de la
inyección. El azul de metileno también puede resultar en una falsa reducción de las lecturas de
la saturación de la oximetría de pulso.
Caso 76 | Dolor en el hombro después de un golpe directo

Respuesta: D

Diagnóstico: Tipo II separación acromioclavicular (AC)

Discusión: La articulación de la AC estabiliza la escápula y la articulación glenohumeral en


relación con el tórax. Es la única forma directa, conexión ósea entre el brazo y el tórax y el
esqueleto axial. La articulación de la AC se estabiliza por varias estructuras: la cápsula articular
y los ligamentos de CA, la coracoacro-mial (CA) del ligamento, el coracoclavicular (CC) del
ligamento, que consiste en las porciones conoide y trapezoide. La separación de CA está mejor
pensado como una sobrecarga en articulaciones y es el resultado de un golpe directo al brazo
de aducción, o una consecuencia indirecta de una caída sobre la mano extendida (FOOSH)
lesión. La gravedad de la lesión de la articulación de CA depende del número de estas
estructuras dañadas. Separaciones de CA se clasifican según la clasificación Rockwood en los
tipos I a VI. Una interrupción I AC separación Tipo (parcial o completa del ligamento AC) revela
dolor a la palpación sobre la articulación de CA en el examen físico, pero las radiografías son
normales. Los rayos X de una separación de tipo II AC (rotura total del ligamento de CA y la
interrupción parcial de los ligamentos CC) pone de manifiesto el desplazamiento distal de la
clavícula en relación con el acromion. Esta separación puede variar desde un pequeño tanto
por ciento al 100 por ciento. Cuando el desplazamiento es mayor que 100% de la lesión es una
separación de tipo III, AC, con la interrupción total de la CA y las articulaciones de CC. Tipos de
IV-VI son poco frecuentes y la clavícula lateral es ampliamente desplazado del acromion
debido a la interrupción del periostio o el de la clavícula o el músculo deltoides o trapecio.

Gestión de las separaciones de CA suele ser sintomático y no operativas. Todas las lesiones
ortopédicas requieren una evaluación cuidadosa para descartar lesiones de acompañamiento.
Separaciones de tipo I se trata con analgésicos, hielo, una eslinga para el confort, y un breve
período de inmovilización, seguido por el fortalecimiento progresivo y de amplitud de
movimiento (ROM) ejercicios. Tipo II separaciones de CA en el pasado se evaluaron con
"ponderado de los rayos X", donde el paciente ha mantenido un peso de 10 libras en la mano
en la parte lesionada para maximizar el grado de desplazamiento entre la clavícula y el
acromion y descartar oculta Tipo separaciones III. En general, estos estudios han sido
abandonados porque pueden ser muy dolorosas y no alteran gestión. El consenso general es
que las lesiones de tipo II se dirigió el mismo tipo I. Indicaciones para la consulta al especialista
y / o reparación quirúrgica incluyen tipos III-VI AC separaciones, juntando importante de la
piel, y abrir las separaciones de CA. La última de estas lesiones son poco frecuentes. Existe
controversia sobre la gestión de las separaciones Tipo III AC, con algunos especialistas en el
hombro a favor de la gestión de conservadores y otros a favor de la reparación quirúrgica.
Tipos IV-VI requieren intervención quirúrgica. Figura de ocho inmovilización no está indicado
en la gestión de las separaciones de CA. En el pasado, vendas número ocho eran
rutinariamente utilizados en el tratamiento de las fracturas de la clavícula, pero su uso se ha
abandonado porque son difíciles para el paciente al desgaste y las fracturas con frecuencia se
desplazan de nuevo tan pronto como la figura se interrumpe ocho inmovilizador.
Caso 77 | Una sobredosis de vitaminas prenatales

Respuesta: A

Diagnóstico: la toxicidad de hierro

Discusión: La toxicidad de hierro se produce por la ingestión de hierro suplementos. El total de


hierro elemental ingerido es dependiente en la formulación ingerida. Formulaciones comunes
y sus por ciento en peso de hierro elemental son las siguientes: gluconato de hierro (12%),
lactato ferroso (19%), sulfato ferroso (20%), ferrosos cloruro (28%), y ferrosos
Fumurate (33%). Los efectos tóxicos (síntomas gastrointestinales) generalmente se producen
en> 20 mg / kg de hierro elemental. La toxicidad grave (shock) por lo general se produce a
dosis superiores a 50 mg / kg. Cinco fases clínicas clásicas han sido descritos:

• Fase 1 (0-12 horas): molestias gastrointestinales predomina inicialmente debido a los


efectos directos del hierro corrosivo. Dolor abdominal, diarrea y vómitos pueden
ocurrir. En casos graves, hematemesis, hematoquecia, grandes pérdidas de líquido, y
el choque se producen.
• Fase 2 (6-24 horas): Un "latente" de fase puede ser visto y donde gastrointestinales los
síntomas desaparezcan, pero al final toxicidad en órganos continúa.
• Fase 3 (6-48 horas): Multisistema fallo de un órgano sobreviene: hipotensión, la
producción de miocardio deprimido, oliguria, anuria, coagulopatía, letargia,
convulsiones y coma.
• Fase 4 (1-4 días): insuficiencia hepática fulminante puede desarrollar.
• Fase 5 (2-8 semanas): Initial lesiones corrosivas gastrointestinales pueden producir
obstrucción pilórica e intestinal de la estenosis.

Un nivel de hierro se deben obtener y un nivel de repetición elaborado para asegurar los
niveles de hierro no se están incrementando. Los niveles de hierro sérico> 500 (x g / dl se
asocian con toxicidad sistémica. Elevados de glóbulos blancos y de glucosa en sangre puede ser
visto, pero no son fiables para predecir la gravedad de la toxicidad. La capacidad total de hierro
vinculante (TIBC) no es fiable, y no deben utilizarse para estimar los niveles de hierro libre. Los
comprimidos de hierro de forma individual puede ser visible en las radiografías abdominales o
puede ser visto como un radiopac difusa-dad en el estómago (Figura 77.1). A X-ray negativo no
excluye la ingestión de hierro ( es decir, productos para niños de masticables multivitamínicos
no son radiopacos). El hierro no es la única sustancia conocida por ser radiopaca. Otras
sustancias que se han informado de que radiopaco incluyen el calcio, el tetracloruro de
carbono, el cloroformo, el hidrato de cloral, metales (es decir, el arsénico, bismuto, plomo,
mercurio y zinc), cloruro de potasio, fósforo, fenotiacinas, bolas de naftalina
paradiclorobenceno, acetazolamida, cloruro de sodio, y espironolactona.

No es de utilidad limitada de descontaminación gastrointestinal después de una sobredosis de


hierro. Ipecacuana y el lavado gástrico no se recomienda en general. El carbón activado no se
absorbe el hierro y no debe ser administrado. Irrigación intestinal total puede ser útil,
especialmente si los comprimidos son visibles en la radiografía o los niveles están
aumentando. La reanimación con líquidos adecuados y la atención de apoyo son las
intervenciones primarias iniciales. Deferoxamina es el antídoto que quelatos de hierro libre.
Las indicaciones son importantes signos clínicos de toxicidad (es decir, vómitos prolongados o
diarrea), acidosis metabólica, shock, los niveles de hierro sérico> 500 (x g / dL, y / o una
radiografía positiva para varias píldoras. Infusiones deferoxamina se administra por vía
intravenosa a una velocidad inicial de 15 mg / kg / hora, que no exceda de 1,0 g \ hora, sobre
un total de 6 horas. El paciente debe ser reevaluado. deferoxamina hipotensión inducida
puede ocurrir a un rápido ritmo, y una hidratación adecuada debe garantizarse Antes de iniciar
la infusión. Como el hierro es quelado y se excreta, orina desarrollará una característica
herrumbroso rojo ( "vino rosado") aspecto (Figura 77.2).

Caso 78 | Fiebre y erupción cutánea en un niño

Respuesta: A

Diagnóstico: infección neonatal por virus herpes simple (VHS)

Discusión: Los recién nacidos tienen un riesgo claramente más de la obtención de la infección
por VHS de una madre que está teniendo su primer episodio de herpes genital, cerca de la
entrega que aquellos cuyas madres tienen una infección recurrente. Desafortunadamente,
muchas madres se que sufren de infecciones subclínicas y que la excreción del virus
asintomático que pasa desapercibido. Como el virus tiene una incubación prolongada (5-21
días), un saludable recién nacido que aparece puede ser descargado desde la guardería y,
posteriormente, ponerse muy enfermas. Algunos otros factores de riesgo para la transmisión
de la madre al recién nacido son las siguientes: la exposición a la diseminación de virus,
cervical, neonatos de bajo peso al nacer, parto antes de 38 semanas de gestación, el uso de
electrodos de cuero cabelludo fetal, rotura de membranas> 4 horas, y la edad materna < 21
años. La cesárea reduce el riesgo de transmisión.

La infección neonatal por VHS se clasifica como localizado en la piel, ojos y la boca (SEM),
sistema nervioso central (SNC), enfermedades, o diseminada. La enfermedad diseminada
involucra múltiples órganos y sistemas (incluidos los del SNC, las glándulas suprarrenales, piel,
ojos y boca), pero muestra preferencia por los pulmones y el hígado. Generalmente la SEM, y
diseminación de la enfermedad se presenta antes en la vida (10-12 días) que presenta la
enfermedad del SNC (16-19 días). Síntomas sugestivos (como lesiones de la piel, fiebre o las
convulsiones) no están siempre presentes en la difusión y la enfermedad del SNC. De hecho,
los estudios han demostrado que ningún conjunto de síntomas se identificarán todos los
recién nacidos con infección por VHS. Muchos argumentan VHS deben ser especialmente
considerados en el diagnóstico diferencial de cualquier niño con enfermedad aguda que es
menor de 1 mes de edad con cualquiera de los siguientes: convulsiones, hepatitis aguda
inexplicable, lesiones cutáneas típicas, presentación séptica (especialmente negativos con
cultivos de bacterias), o la presencia de factores de riesgo VHS.

En cuanto a diagnóstico, el cultivo del virus sigue siendo la modalidad definitiva con los
posibles sitios a la cultura, incluyendo: vesículas de la piel, orofaringe, ojos, orina, sangre,
heces y LCR. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la LCR y la sangre es cada vez
más utilizada debido a su rápido cambio y de alta sensibilidad y especificidad. Una radiografía
de tórax y de las transaminasas hepáticas también son útiles en la enfermedad diseminada
debido a la afinidad de VHS para los pulmones y el hígado. Aunque una tomografía
computarizada de la cabeza (TC) puede ser útil en el contexto de los cambios neurológicos
agudos, en el caso de la infección por el VHS, las imágenes pueden parecer normales al inicio
del curso.

Altas dosis de aciclovir intravenoso (60 mg / kg / día en tres dosis divididas) es el tratamiento
de elección para la infección neonatal por VHS. La mortalidad por CNS y difusión de la
infección por VHS es alto cuando no se tratan, por lo que el aciclovir se debe iniciar de
inmediato con cualquier sospecha de infección neonatal por VHS.

Caso 79 | ingestión de aceite de la lámpara

Respuesta: D

Diagnóstico: Ingestión/aspiración de Hidrocarburos

Discusión: La ingestión accidental y la aspiración de hidrocarburos es un envenenamiento


potencialmente mortal. La probabilidad de la aspiración y posterior lesión pulmonar severa se
correlaciona directamente con las propiedades químicas del agente ingerido: la tensión
superficial, viscosidad, y la volatilidad. Baja tensión superficial permite que el hidrocarburo
para propagarse rápidamente en contacto con el tracto respiratorio. Una baja viscosidad
conduce a la más profunda, la penetración distal del líquido en el tracto respiratorio.
Tendencia de la volatilidad de alto (o más rápidamente se evapora) se cree que es perjudicial
en dos sentidos. En primer lugar, mediante la sustitución de gas alveolar con su forma gaseosa,
los hidrocarburos pueden causar hipoxemia y en segundo lugar, mediante la absorción
sistémica rápida entrada en el sistema nervioso central, y posteriormente síntomas
neurológicos. La presentación clínica varía en estos casos. Los pacientes pediátricos que se
cree que ingerir una hidrocarburos deben observar de cerca. Si no se presentan síntomas en 6-
8 horas, es poco probable que el desarrollo y aprobación de la gestión se puede contemplar.
Los efectos gastrointestinales se producen por la irritación de la mucosa y con frecuencia
incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Los síntomas neurológicos también son
comunes y pueden incluir mareos, euforia, trastornos visuales, convulsiones y coma. Sin
embargo los síntomas respiratorios son a menudo los más prominentes y sobre parte de la
presentación. Inicial, irritación de las vías respiratorias proximales pueden causar asfixia y la
tos. Con la consiguiente afectación de las vías respiratorias inferiores, taquipnea,
crepitaciones, sibilancias (broncoespasmo), la disminución de los ruidos respiratorios,
retracciones, gruñidos, y el aleteo nasal puede desarrollar. Fiebre resultante de este insulto
pulmonar es común. Los síntomas de las vías respiratorias inferiores y la fiebre puede
convertirse rápidamente (dentro de 30 minutos) o puede ser retrasado por varias horas.
Persiste o empeora los problemas respiratorios debe ser evidente en 6-8 horas. Resultados de
la radiografía de tórax puede ocurrir tan pronto como 30 minutos después de la aspiración,
con casi todos se manifiestan plazo de 12 horas. Los resultados iniciales pueden incluir
infiltrados alveolares que se extiende desde las regiones perihiliar a afectar a cualquier
segmento, pero sobre todo la participación de los lóbulos inferiores. Otros hallazgos incluyen
edema pulmonar, atelectasia y consolidación.

De dificultad respiratoria persistente mandatos de admisión y observación estrecha. El


tratamiento es en gran medida de apoyo con oxígeno. Los broncodilatadores pueden ser
utilizados para el broncoespasmo se sospecha, pero la prueba concluyente de la eficacia es
insuficiente. El lavado gástrico está estrictamente contraindicado como el riesgo de inducir el
vómito y la aspiración de seguir haciendo es prohibitivo. El carbón activado no se ha
demostrado que obligar a estas sustancias y puede también llevar al vómito. uso profiláctico
de antibióticos y esteroides no han demostrado ser útiles o eficaces en la fase aguda de estas
ingestiones.
Caso 80 | dolor en el tobillo después de una caída difusa

Respuesta: D

Diagnóstico: fractura de Talar

Discusión: El astrágalo es el hueso del tarso segundo con más frecuencia después de la
fractura de calcáneo, y las fracturas de este hueso se dividen generalmente en las lesiones
anatómicas de la cabeza, cuello y cuerpo. Estas lesiones constituyen el 3-5% de todas las
fracturas de pie, pero es probable subregistro, como las lesiones de la cúpula del astrágalo con
frecuencia pasan inadvertidas hasta que la presentación más adelante. Mientras que las
lesiones a los procesos medial y lateral del astrágalo puede ser relativamente de menor
importancia, las fracturas por el cuerpo, cuello, cabeza, o el proceso posterior puede llevar a
una morbilidad significativa. La fuerza motriz en la búsqueda de estas lesiones es el hecho de
que, como el escafoides en la mano, el suministro de sangre al astrágalo es tenue, y las
fracturas que no están reconocidos o tratada adecuadamente puede dar lugar a la necrosis
avascular (NAV) en el hueso. Incluso cuando se identifica temprano y cuida de manera
apropiada, las fracturas del astrágalo puede conducir no sólo a la NAV, sino también la artritis,
así como el dolor crónico y no de la Unión.

El potencial de estas lesiones que faltan en el departamento de emergencia es real, como las
fracturas osteocondrales de la cúpula del astrágalo, el proceso posterior de fracturas, y el
proceso de todas las fracturas laterales pueden ser difíciles de detectar radiográfica y
clínicamente se pueden confundir con esguince de tobillo. Talar fracturas se pueden ver a
cualquier edad, y suelen ser el resultado de los accidentes de vehículos o de las caídas de
altura.

Las radiografías simples de pie y tobillo, tanto en el se utilizan para diagnosticar las fracturas
del astrágalo. Los puntos de vista obtenidos dependen de la fractura en particular. Las
fracturas de la apófisis lateral son especialmente difíciles, ya que pueden ser casi invisible en el
antero-posterior (AP) La radiografía lateral del tobillo o del pie. Puntos de vista de la mortaja
del tobillo le ayudará a evaluar el cuerpo del astrágalo, así como detectar las lesiones a la
cúpula del astrágalo. La tomografía axial computadorizada (TAC) y resonancia magnética (RM)
puede ser utilizado para detectar las radiografías de fracturas ocultas del astrágalo, así como
para determinar el importe de la participación de la superficie articular. Aunque no es
necesario en la evaluación del servicio de urgencias, el médico debe tener un umbral bajo para
obtener un estudio de imagen avanzada, si existe preocupación por lesiones ocultas o la
necesidad de determinar el alcance de la fractura.

El tratamiento de la sospecha o confirmación de las fracturas del astrágalo depende de la


morfología de la fractura, y la porción del hueso afectado. Fracturas no articulares chip puede
ser tratada conservadora, con el apoyo de peso, la inmovilización, y ambulatoria ortopédica
seguro de seguimiento. fracturas importantes que requieren la consulta al especialista en el
departamento de emergencia incluyen los realizados a través del cuello (debido a problemas
de suministro de sangre) o con una significativa participación de la superficie articular. Si hay
alguna duda sobre el diagnóstico o el alcance de la lesión, toma de imágenes con TC o RM se
recomienda.
Caso 81 | Drop-off del departamento de emergencia

Respuesta: E

Diagnóstico: la toxicidad por opioides

Discusión: La primera imagen en la página 52 muestra una disconju puerta de la mirada y la


miosis en una mujer que estaba intoxicado con heroína. La segunda imagen en la página 52
muestra el sitio de donde el paciente se inyecta - la axila. De opio, un extracto seco de la
planta de amapola Papaver somniferum, ha sido utilizado con fines medicinales desde hace
siglos. Desde tiempos antiguos, muchos de los alcaloides opiáceos como la morfina se han
derivado de la planta de la adormidera. Además, la OPI sintéticos o semisintéticos agentes OID
se han obtenido mediante la alteración de la estructura química de la morfina. Hay tres clases
principales de receptores de opiáceos. Los opioides son agentes capaces de unirse a los
receptores opioides y de incluir las sustancias naturales y sintéticas.

El toxidrome opioides clásico incluye la depresión del sistema nervioso, depresión respiratoria
y miosis. OPI-OID Otros efectos tóxicos incluyen: hipotensión, enrojecimiento, prurito,
broncoespasmo, edema pulmonar, náuseas, vómitos, reducción de la motilidad intestinal y
convulsiones.
El diagnóstico de intoxicación por opiáceos es un diagnóstico clínico. Miosis es a menudo una
idea excelente, pero puede estar ausente en el propoxifeno, meperidina, y co-ingestión
concomitante. De rutina de detección de drogas en orina no es necesaria para el diagnóstico.
Detección de drogas en orina puede dar falsos positivos o falsos negativos, como puede ser el
caso de los opioides sintéticos como la metadona y el propoxifeno. La atención al paciente
debe basarse en la presentación clínica y no diagnósticos de laboratorio.

La mayoría de las muertes relacionadas con la intoxicación de opiáceos se deben a la


depresión respiratoria y la hipoxia. Una disminución en el volumen de las mareas, así como la
frecuencia respiratoria puede ser observado en pacientes que han ingerido opiáceos. También
los agentes de opiáceos, hay unas que pueden causar otros efectos potencialmente letales.
Propoxifeno puede causar arritmias cardíacas a través de efectos sobre miocárdicas canales de
sodio. Las incautaciones han sido asociados con ingestiones de meperidina y tramadol.

Manejo de pacientes con intoxicación por opioides consiste en el mantenimiento de la


permeabilidad de la vía aérea y atención de apoyo. Una radiografía de tórax podría ser útil si se
sospecha aspiración o edema pulmonar no cardiogénico. La naloxona, un antagonista de los
receptores opioides, puede ser administrado para mejorar la mecánica respiratoria y la
ventilación. Evitar el cambio completo del efecto de opiáceos para prevenir los síntomas
agudos de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos. La naloxona puede
administrarse en dosis de 0,2 a 0,4 mg por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea y se
valoró a efectos clínicos. Los pacientes deben ser observados para volver a la sedación de 4-6
horas después de la última dosis de naloxona es dado, ya que la vida media de la naloxona es
más corta que la mayoría de los agentes de opiáceos. Este período de observación debe ser
extendido en los pacientes con insuficiencia renal.

Caso 82 | Debilidad y bradicardia en un paciente de edad avanzada

Respuesta: A

Diagnóstico: El bloqueo de tercer grado auriculoventricular (AVB)

Discusión: La tira de ritmo en la página 52 muestra una actividad independiente completa de


aurículas y ventrículos, además, los ritmos auricular y ventricular son regulares con un
complejo QRS ancho. Estos hallazgos son consistentes con auriculoventricular completo
(disociación AV), también conocido como tercer grado AVB.

El bloqueo cardíaco es un término descriptivo para caracterizar una alteración en la


conducción del impulso eléctrico en la del corazón - en este caso, en y alrededor del nodo AV.
Esta alteración puede ser parcial o total, lo que resulta tanto en un retraso o un impulso
totalmente bloqueado. En el bloqueo cardíaco completo, sin llegar a impulsos de la aurícula al
ventrículo a través del nodo AV y del sistema de conducción intraventricular. Las aurículas y
ventrículos están funcionando de forma independiente con el control de marcapasos
diferentes. El marcapasos auricular puede ser sinusal o ectópico con un foco no en los senos
normal, lento, rápido o tasas. El ritmo ventricular, en esencia, un ritmo de escape, también
puede tener diferentes zonas de marcapasos que resulta en diferentes tipos, más a menudo,
los complejos QRS son regulares. El sitio del ritmo de escape ventricular será inmediatamente
por debajo del nivel del bloque. Cuando el ritmo de escape ventricular se encuentra cerca de el
haz de His, la tasa es superior a 40 lpm y los complejos QRS suelen ser estrechos. Cuando el
sitio de escape es distal al haz de His, la tasa tiende a ser inferior a 40 latidos por minuto y los
complejos QRS tiende a ser amplio, como se ve en este caso.

En los niños, la causa más común de AVB de tercer grado, es una patología congénita. En los
adultos, el síndrome coronario agudo, la toxicidad de los medicamentos y los procesos
degenerativos son las causas más comunes de bloqueo cardíaco completo, de hecho, infarto
agudo de miocardio es la causa más frecuente de AVB de tercer grado. Los pacientes con
infarto de pared anterior agudo de miocardio (IAM) complicado por AV de tercer grado B son
probablemente muy comprometida por la bradydysrhythmia. La fisiopatología de esta opción
implica probablemente la lesión isquémica irreversible (es decir, infarto) al sistema de
conducción intraventricular. Debido a la lesión del sistema de conducción es a la vez
permanentes y de infra-Hisian, las terapias médicas no puede producir beneficios, la respuesta
a la terapia de estimulación a corto transvenoso es limitada - de estos pacientes deben ser
considerados para un cableado de paso intravenosos y, en última instancia, para la inserción
de marcapasos permanente .

Por el contrario, los pacientes con IAM de la pared inferior tolerar el bloque a un mayor grado.
La respuesta ventricular es generalmente mayor con tasas superiores a 40 lpm visto en la
mayoría de los casos. El sitio de bloque es mayor en el sistema de conducción - ya sea en el
nodo AV o el haz de His, isquemia reversible del sistema de conducción por un complicado
parasimpático aumentado-tono patético se observa en estos pacientes. Si la frecuencia
ventricular es mayor de 40 latidos / min y el paciente esté estable, se puede optar por colocar
un marcapasos intravenoso sólo si la situación clínica se deteriora. Si el paciente se deteriora,
entonces el ritmo transvenoso debe ser iniciado.

La predicción de bloqueo de tercer grado en el corazón del paciente ACS sigue siendo un
problema clínico importante. Un método útil para predecir esta complicación considera que la
presencia de los siguientes hallazgos electrocardiográficos, incluyendo AVB en primer grado,
segundo grado (tipos I y II) AVB, bloqueo de rama derecha (BBB), a la izquierda BBB, bloqueo
fascicular anterior izquierdo, y izquierda bloqueo fascicular posterior. Cada factor de riesgo, si
está presente en el electrocardiograma en el marco de un evento de síndrome coronario
agudo, se le da una puntuación de 1. La puntuación total se calcula entonces y traducida a la
tasa de incidencia de la AVB tal grado de terceros: 0 con un riesgo del 1,2%, 1 con un riesgo del
7,8%, 2 con el riesgo de un 25%, y una puntuación de 3 o más con una 36,4% de riesgo.

Caso 83 | Visión borrosa después de trabajar en el jardín

Respuesta: E

Diagnóstico: la exposición estramonio

Discusión: Se encuentra en toda América del Norte, el estramonio, Datura stramonium, es una
planta de altura, con forma de trompeta de color blanco o flores de color violeta y tiene una
semilla que contiene la fruta. Hasta 50-100 semillas pueden estar contenidos en cada fruta.
Todas las partes de la planta contienen alcaloides parasimpaticolíticos incluyendo atropina,
hyoscamine, y la escopolamina, con la mayor concentración en las semillas. Un centenar de
semillas contienen la cantidad equivalente de 6 mg de atropina. La ingestión intencionada de
estramonio es generalmente por su efecto alucinógeno. Medios de ingestión generalmente
implican comer las hojas, vainas o semillas o fumar las hojas y tallos. Salud Los riesgos surgen
de las dificultades de comportamiento secundario a los efectos anticolinérgicos centrales.

Parasimpaticolíticos alcaloides, como las contenidas en jim-malezas hijo, también puede


provocar midriasis a través del contacto corporal directo. Midriasis unilateral es un efecto
farmacológico que se puede producir de la instilación de química directa en el ojo o de la mano
de la transmisión de los ojos después de manipular el parasimpático agente tholytic. Midriasis
unilateral también puede ocurrir después de la exposición ocular a la solución nebulizada
anticolinérgicos utilizados para dificultad respiratoria.

El médico de urgencias debe considerar un amplio diagnóstico diferencial de la no-pupila


dilatada y fija traumático, como anisocoria fisiológica, la parálisis del nervio craneal, bloqueo
farmacológico, y un tónico (ADIE) de los alumnos. Para diferenciar entre midriasis
farmacológica y una tercera parálisis del nervio, pilocarpina 1% se puede inculcar en el alumno
midriático. La pupila dilatada secundaria a una lesión del nervio tercera responder a la
pilocarpina por la constricción. En la presencia de alcaloides tholytic parasimpático, el
antagonismo competitivo de la pilocarpina se produce, y el alumno no se contraen (puede
haber excepciones con traumatismo ocular o aumento de la presión intraocular).

El trabajo adicional en marcha de la presentación de anisocoria debe ser mandado por el


contexto clínico de los hallazgos físicos.

Caso 84 | Un niño con náuseas

Respuesta: D

Diagnóstico: cuerpo esofágico exterior

Discusión: La evaluación de los pacientes que han ingerido cuerpos extraños, no es infrecuente
en el departamento de emergencia. Los niños de 18-48 meses son los más propensos a tragar
objetos sólidos, tales como juguetes, monedas, alfileres, y las pilas botón. Muchos de estos
objetos son radiopacos y se puede ver en la radiografía simple. Si se sospecha de un cuerpo
extraño se ingiere, radiografía simple de todo el tracto gastrointestinal, desde el cuello hasta el
ano, son las más adecuadas estudio de imagen inicial. Muchos de los niños afectados con
cuerpos extraños esofágicos se asintomáticos, pero otros pueden presentar con la baba,
odinofagia, vómitos y anorexia. Estas radiografías se debe hacer con un portátil de rayos X si el
transporte fuera del departamento de emergencia se ponen al paciente en riesgo.
Los cuerpos extraños esofágicos pueden distinguirse de los que quedan atrapados en la
tráquea, sobre la base de su posición en la radiografía simple. Debido a la estructura de anillo
de la tráquea, en forma de moneda o de otros objetos de cara plana tienden a quedar en el
plano sagital, empujando contra la pared posterior muscular de la tráquea y se ve así acostado
antero-posterior (AP) películas. Por el contrario, los objetos presentados en el esófago tienden
a ser presentado en el plano coronal, por lo visto se extiende verticalmente sobre una película
de AP y posterior a la columna de aire traqueal en la radiografía de tórax lateral.

La visualización directa de los cuerpos extraños mediante endoscopia es a la vez la modalidad


de diagnóstico y terapéutica de elección y debe ser empleado para Sharp emergentemente
cuerpos extraños en el esófago y el estómago, así como para las pilas botón se ingiere en el
esófago que puede causar necrosis de la mucosa y perforación dentro de los horarios de
inclusión. Los objetos filosos situado distal al píloro requieren la consulta quirúrgica de
urgencia.

Cuando las radiografías simples no para identificar un cuerpo extraño ingerido y un alto índice
de sospecha sigue siendo, una serie de opciones de diagnóstico disponibles. Un estudio de la
deglución con material de contraste puede revelar los defectos de repleción en el esófago, lo
que sugiere la ubicación de un cuerpo extraño. Esta opción es limitada si hay un alto riesgo de
aspiración o si se sospecha de perforación. Además, cualquier uso de materiales de contraste
pueden complicar la evaluación endoscópica. Sin contraste TC es excelente para la
visualización de radiolúcida cuerpos extraños y caracterización de otras patologías
relacionadas con la impactación de larga data.

En los adultos, los cuerpos extraños ingeridos tienden a alojarse en el esfínter esofágico
inferior, mientras objetos contundentes en los niños puede presentar en tres estrechamientos
anatómicos en el esófago. La localización más frecuente, representando aproximadamente el
70% de retenciones, es la entrada torácica, situada entre las clavículas en una radiografía de
tórax, donde los actos músculo cricofaríngeo como un cabestrillo para atrapar a estos objetos.
El restante 30% se producen a nivel del arco aórtico o el esfínter esofágico inferior. Si un
cuerpo extraño se presenta en cualquier otro punto en el esófago, la patología esofágica
subyacente debe ser sospechado. Objetos afilados pueden ser presentadas en cualquier punto
a lo largo del tracto gastrointestinal.

La mayoría de los cuerpos extraños pasará de forma espontánea a través del sistema
gastrointestinal, pero se debe suponer que un cuerpo extraño en el esófago se ve afectada y
por lo tanto requiere de la intervención. Cuanto más tiempo permanece afectado un cuerpo
extraño, el mayor riesgo de complicaciones como necrosis por presión, infecciones, la
formación de estenosis y perforación. Una vez que un objeto ha pasado en el estómago, es
probable que pasar por el resto del tracto gastrointestinal a menos que sea demasiado largo (>
6 cm) o demasiado amplio (> 2 cm) para pasar a través del píloro. Otro sitio potencial de
retención es la válvula ileocecal.

Varios otros métodos para desalojar a los cuerpos extraños esofágicos contundentes se han
descrito, pero debe usarse con precaución. Uno de ellos implica el uso de un catéter de Foley
pasado distal a nivel del cuerpo extraño. El globo de Foley se rellena con material de contraste
y tanto el de Foley y el cuerpo extraño se retiran bajo fluoroscopia por el esófago y la
orofaringe. Otra técnica consiste en utilizar una sonda para empujar un objeto impactado
distal en el estómago, donde idealmente el tránsito del resto del tracto gastrointestinal sin
complicaciones. Una tercera opción para los objetos situados en el esófago distal, implica el
uso de agentes como el glucagón y la nifedipina que relajan el esfínter esofágico inferior con el
paso expectante del cuerpo extraño más allá de ese punto. Eméticos (ipecacuana) no se
recomienda debido a su potencial tanto para la aspiración y la lesión esofágica en el marco de
los vómitos en contra de una obstrucción fija.

Caso 85 | Un niño con contusiones de diferentes edades

Respuesta: B

Diagnóstico: El maltrato infantil

Discusión: Mucho esfuerzo se ha dirigido a la recopilación de información sobre los patrones


de hematomas en el examen físico de un niño, a fin de corroborar o despejar la sospecha de
abuso infantil. Este sigue siendo un área de investigación activa. Cualquier inquietud sobre la
base de moretones sí sola, siempre debe examinarse en el contexto de la situación de
desarrollo del niño, el cuadro clínico, y la explicación dada por los médicos (y la coherencia de
la explicación). Aunque cada niño debe ser evaluado en ese contexto, la revisión de la
literatura médica reciente es compatible con el hallazgo de que algunos patrones de
hematomas son más sugestivos de abuso y por lo tanto, debe alertar al médico a considerar
esa posibilidad.

Algunos patrones de contusiones son más frecuentes con los mecanismos accidental y puede
ser más tranquilizadora. Por ejemplo, hematomas en los tobillos y las rodillas en un niño de la
edad suficiente para caminar de forma independiente puede esperar como apropiadas para el
desarrollo. Contusiones en las prominencias óseas (por ejemplo, en la frente) también puede
ser menos sospechosas en los niños adecuadamente móvil.

En contraste, hematomas en un niño o bebé que no es independiente móvil es digno de alguna


sospecha de que el mecanismo de la caída accidental no es plausible. Existen ciertas zonas del
cuerpo, donde si se encuentra hematomas, el abuso puede ser sugerido. Estos incluyen la cara,
tronco, brazos, manos, y nalgas. Si el ser examinado moretones está alejada de las
prominencias óseas, también debe ser examinada. Contusiones múltiples en grupos o con los
patrones patognomónicos también debe ser investigado. Ejemplos de esto último podría
incluir moretones en un paciente pediátrico con huellas distintivo (como de implementos
como un cable eléctrico o un cinturón de cuero) o la uniformidad de tamaño.

Por último, existe también la cuestión de la estimación de la edad de los hematomas. Pese a
las declaraciones de algunas fuentes de que el envejecimiento de los hematomas que se puede
hacer sobre la base de color, una reciente revisión de la literatura médica existente ha
cuestionado esta opinión. No hay datos convincentes de científicos podría ser encontrado por
los autores de esta revisión indican que la variación de color se puede utilizar con precisión la
edad de un moretón. Esta revisión de la literatura también encontró que la capacidad del
médico para determinar la edad de un hematoma en 24 horas de su creación fue pobre. Intra-
observador y significativa variabilidad inter-observador se informó también en estas
circunstancias.

Caso 86 | dolor y proptosis ocular traumática

Respuesta: E

Diagnóstico: hemorragia aguda retrobulbar

Discusión: la hemorragia retrobulbar aguda puede causar la pérdida grave de visión


permanente si no se reconoce y se trata en el departamento de emergencia. La pérdida de
visión se produce cuando la hemorragia se llena el espacio retrobulbar y transmite la presión
en la parte exterior del globo causando la elevación espectacular de la presión intraocular. El
aumento agudo de la presión puede comprimir la circulación de taponamiento mecánico y
restringir el flujo a través de la arteria central de la retina. El tratamiento para reducir la
presión intraocular se debe iniciar de inmediato cuando esté en peligro la visión.

El tratamiento médico para la presión intraocular elevada se debe iniciar con un beta-
bloqueante tópico (o levobunolol timolol 0,5%) y agonistas alfa (brimonidina 0,15%), una gota
cada 30 minutos cada uno para dos dosis. Además, un inhibidor de anhídrido carbónico drase
como la acetazolamida (es decir, dos comprimidos de 250 mg por vía oral o 500 mg por vía
intravenosa) se debe dar. Manitol (20%, 1,0 g / kg por vía intravenosa) también puede
disminuir la presión intraocular mediante la reducción de volumen del vítreo. Se deberá tener
precaución al dar manitol a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia
renal.

Realización de una cantotomía lateral y cantólisis inmediatamente disminuye la presión


intraocular mediante la ampliación del volumen orbitario. Esto se logra por primera anestesia
de la piel con lidocaína al 2% con epinefrina. A continuación, se hace una incisión en el borde
lateral de la exposición de los tendones del canto. La extremidad inferior del tendón cantal se
incide con unas tijeras afiladas, liberando el párpado inferior de su inserción lateral. La
reparación quirúrgica de la cantotomía / cantólisis se lleva a cabo varios días después, cuando
la inflamación ha desaparecido. La consulta de Oftalmología se requiere para el seguimiento.

Caso 87 | El dolor post-prandial abdominal en una mujer de edad avanzada

Respuesta: B

Diagnóstico: íleo biliar con pneumobilia

Discusión: íleo biliar es una afección que se produce cuando un cálculo erosiona la pared de la
vesícula biliar en el intestino adyacente, la creación de una fístula cholecystoenteric que
proporciona una vía para los cálculos biliares para viajar en el duodeno o el colon transverso.
Cuando los cálculos de gran tamaño (> 2 cm) de viaje a una pequeña parte del intestino
delgado (íleon distal o yeyuno), pueden crear una obstrucción parcial mecánica. Aunque hasta
un tercio de los pacientes con íleo biliar no tiene una historia de cólicos biliares. Típicamente
se presenta como una obstrucción del intestino delgado y es más frecuente en las mujeres y
los ancianos. Íleo biliar hace que casi el 25% de todos los parciales obstrucciones del intestino
delgado en pacientes mayores de 65 años. Inicial radiografía simple muestra la obstrucción
parcial del intestino delgado en el 70% de los casos, pero pneumobilia o masa calcificada en el
intestino delgado distal se puede ver en sólo un tercio de las radiografías simples. El
ultrasonido puede hacer un diagnóstico definitivo con la presencia de pneumobilia y la
detección del cálculo de la localización del intestino delgado dilatado hasta el sitio de la
obstrucción, sin embargo, pequeños lazos del intestino suprayacente puede oscurecer los
cálculos de profundidad, y el gas dentro de la fosa vesicular es con frecuencia no se reconoce.
Debido a la multitud de causas de obstrucción del intestino delgado y la importancia de
evaluar el nivel y la severidad de la obstrucción, el abdomen TC con intravenosa y oral
contraste ha sido utilizado recientemente para investigar las causas de la obstrucción del
intestino delgado.

La presencia de gas en el hígado debe ser diferenciada según la ubicación, ya sea el sistema
venoso biliar o portal. Portal de gas venosa tiende a ser más periférica y fragmentada. El
diagnóstico diferencial para el gas venoso portal incluye enterocolitis necrotizante y la
isquemia intestinal. Gas biliar normalmente se describe el conducto biliar común y sus ramas
principales, y se debe llevar a uno a buscar las causas de algunos pneumobilia: (1) cirugía
reciente (es decir, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
creatography), (2) infección (emphyse - colecistitis Matous), (3) el paso de un cálculo biliar, y
(4) la presencia de una fístula (o colecistoduodenal colecistocólicas). Cuando un estudio de TAC
abdominal revela los criterios de la tríada de Rigler íleo biliar (obstrucción del intestino
delgado, pneumobilia y cálculo biliar calcificado en intestino delgado distal), la cirugía debe ser
contactados inmediatamente para una intervención quirúrgica de urgencia.

Caso 88 | La hipertermia, taquicardia y confusión en un adolescente

Respuesta: B

Diagnóstico: Packer Cuerpo con secundaria a la toxicidad de la cocaína la ruptura de paquetes

Discusión: La bolsa de plástico que contiene preservativos múltiples paquetes envueltos de


cocaína. Este paciente es un "envasador cuerpo", una persona que ingiere y transporta
paquetes de drogas ilícitas a través de líneas de país a fin de eludir los funcionarios de
aduanas. Esto no debe ser confundido con embutidora un "cuerpo", una persona que ingiere
con rapidez drogas ilícitas (por lo general envuelto) para evitar la detección por parte de
funcionarios policiales.

Esta persona demuestra un síndrome de simpaticomiméticos. En un nuevo interrogatorio, esta


paciente dijo que transportaba paquetes de cocaína de Colombia a los Estados Unidos. Los
antagonistas beta-adrenérgicos, entre ellos el alfa mixta y de los antagonistas beta-
adrenérgicos, están contraindicados en la toxicidad de la cocaína. Beta-bloqueantes puede
potencialmente inducir unanimidad actividad agonista alfa, colocando a los pacientes en riesgo
de vasoespasmo. El paciente debe ser tratado con las benzodiazepinas, como el lorazepam, en
un intento de disminuir su estado simpaticomiméticos. Las benzodiazepinas se debe ajustar
hasta que el paciente se ha tranquilizado y su frecuencia cardiaca ha disminuido, lo que puede
tomar dosis mayores típico. Si la hipertensión persiste a pesar del marcado las
benzodiazepinas, los nitratos, y fentolamina pueden ser utilizados.

En el envasador asintomáticos, la descontaminación gastrointestinal con carbón activado junto


con glicol de polietileno es el pilar de la disminución de la absorción del fármaco potencial y
disminuyendo el tiempo de tránsito intestinal, hasta la eliminación rectal.

Si el paciente se para desarrollar arritmias cardíacas, los agentes bloqueadores del canal de
sodio, como procainamida debe evitarse en la toxicidad de la cocaína. La cocaína es en sí
mismo un bloqueador de los canales cardíacos de sodio. Si la prolongación del complejo QRS, o
arritmias cardíacas desarrollados, bicarbonato de sodio debe ser el tratamiento farmacológico
administrado en primer lugar.

Caso 89 | aparición aguda visión doble

Respuesta: C

Diagnóstico: Parálisis del nervio craneal

Discusión: Este paciente tiene un aislado, que involucra la pupila tercera parálisis del nervio
del ojo izquierdo. El tercer par craneal inerva los músculos rectos superior, inferior y medial,
así como el músculo oblicuo inferior. Además, las fibras parasimpáticas para el músculo del
esfínter pupilar correr a lo largo de la cara dorsal y periféricas de la III par craneal. Los
pacientes con terceros La disfunción del nervio presentan típicamente una ptosis, la motilidad
ocular limitada, y la participación de alumnos variable.
Aislado parálisis III par con afectación pupilar debe presumirse secundaria a un aneurisma
hasta que se demuestre lo contrario. El sitio más común es en el cruce de la arteria
comunicante posterior y la arteria carótida interna. Una resonancia magnética (IRM) con
contraste y la angiografía por resonancia magnética (ARM) se debe obtener urgentemente.

Aislados alumno ahorradores de tercera parálisis del nervio implica la pérdida completa de la
motilidad ocular con la función pupilar normal. Estas parálisis probablemente resultado de una
lesión microvascular y se observa con más frecuencia en pacientes ancianos con hipertensión o
la diabetes. De neuroimagen no es necesario en pacientes mayores de 50 años de edad si
vasculopathic factores de riesgo están presentes. Estos generalmente se resuelven
espontáneamente en 2-3 meses.

El dolor no es útil para determinar la etiología de la parálisis del nervio tercero. Aunque la
mayoría de los pacientes con aneurisma parálisis de los nervios tercero se quejan de dolor, en
tercer lugar microvasculares muchos parálisis de los nervios también se presentan con dolor.
Neuro-oftalmología o neurología consultar se justifica para los pacientes que acuden al servicio
de urgencias con una parálisis del nervio tercero.

Caso 90 | dolor en el tobillo y la incapacidad para caminar

Respuesta: D

Diagnóstico: fractura trimaleolares

Discusión: Las fracturas y luxaciones de tobillo están entre las lesiones ortopédicas más
comunes atendidos en el servicio de urgencias. La mayoría de las lesiones de tobillo a un
mecanismo de rotación. Los pacientes típicamente informe inicio inmediato del dolor después
del evento traumático y la incapacidad para soportar el peso.

La evaluación inicial de un paciente con una lesión de tobillo aguda comienza con una historia
dirigida. El mecanismo de la lesión se centrará en la evaluación hacia los patrones de entender
de la lesión. La información relativa a la capacidad del paciente para caminar después del
evento ayuda a la decisión de obtener radiografías. Las lesiones secundarias por el evento
traumático y la causa de los hechos deberán ser identificados. Una dirección física examen se
realiza para identificar las áreas de ternura. La articulación del tobillo incluye la porción distal
del peroné, la tibia y el astrágalo. El examen de la rodilla y el pie es necesario para evaluar las
lesiones secundarias asociadas con la lesión en el tobillo (fractura de la tibia proximal y la base
del quinto metatarsiano en particular). Las estructuras óseas del tobillo secundaria se palpan
con facilidad a la mínima cobertura de tejidos blandos. El examen cuidadoso del tobillo medial
incluye la evaluación de la sensibilidad distal de la tibia y el ligamento deltoides. El examen de
la lateral del tobillo incluye la evaluación del peroné distal y el peroneoastragalino anterior, los
ligamentos posteriores peroneoastragalino, y peroneocalcáneo. El tobillo anterior se palpa
para evaluar la lesión en el ligamento tibioperoneo syn desmotic y el tendón de Aquiles se
palpa en la parte posterior del tobillo. El estado neurovascular es examinada para excluir las
lesiones secundarias.
La decisión de realizar las radiografías pueden ser guiadas por las reglas del tobillo de Ottawa
(OAR). A raíz de los remos, las radiografías se obtienen si hay una incapacidad para soportar el
peso inmediatamente después del evento o en el departamento de emergencia (ED), o si hay
sensibilidad en la punta o en la cara posterior de 6 cm distal del maléolo medial o lateral .
Anteroposterior (AP) y lateral revela que la mayoría de las fracturas de tobillo. Además, la vista
mortaja (AP girado 15 grados a nivel interno) puede ser de ayuda en caso de sospecha de
lesión ósea es alta y estándar de puntos de vista son equívocos.

Las fracturas de la articulación del tobillo se clasifican como estable o inestable. Las fracturas
estables implican un lado de la articulación del tobillo, ya sea el maléolo medial o lateral. Si la
fractura se debe ya sea maléolo con rotura ligamentosa del lado opuesto del tobillo, la fractura
se identifica como inestable. Un ejemplo es una fractura del maléolo externo y rotura del
ligamento deltoides medial.

Las fracturas inestables de tobillo afectan a ambos lados de la articulación del tobillo. Ellos
pueden ser clasificados como una fractura bimaleolares (participación del maléolo medial y
lateral) o trimalle fractura olar (participación de la parte posterior, medial y la maléolo lateral).
Una fractura trimaleolares es evidente en este caso.

El tratamiento de una fractura de tobillo inestable implica la reducción abierta y fijación


interna. El cartílago articular del tobillo requiere la alineación adecuada como pequeñas
desviaciones conducir a un riesgo significativo de cambios artríticos postraumático. Alineación
precisa se consigue mejor la intervención. El momento de la cirugía depende de múltiples
factores como la estabilidad clínica del paciente, lesiones secundarias, y de la co-morbilidad.
Consulta al especialista se debe obtener después de la identificación de la fractura de la
planificación operativa.
Caso 91 | hinchazón de la lengua en una mujer hipertensa

Respuesta: C

Diagnóstico: Angioedema secundaria a inhibidores de la enzima convertidora de la


angiotensina (IECA)

Discusión: El angioedema es una condición caracterizada por Nonde-pendientes, asimétrica,


no edema de que los resultados de una pérdida de la integridad vascular y la extravasación de
líquido en los tejidos intersticiales del cuerpo, con preferencia por la cara, labios, lengua,
orofaringe y la laringe. De dos mecanismos diferentes, de los mastocitos mediada y no de los
mastocitos-angioedema mediado (ZMVM y NMCMA), han sido implicados en la mayoría de las
presentaciones de casos.

ZMVM puede ser visto como una extensión del proceso más superficial de la formación de la
urticaria. Considerando que el edema asociado con la urticaria se limita a la dermis superficial,
ZMVM implica la formación de edema en la dermis profunda y los tejidos subdérmico. Este
proceso está mediado por la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas por los
mastocitos causando vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar con la formación
de edema resultante. Las causas típicas de la ZMVM son la alimentación y la exposición al
fármaco. Los casos crónicos se han ligado a un proceso autoinmune por el cual los anticuerpos
activan directamente los mastocitos. El tratamiento de la ZMVM se inicia con el cese de
cualquier agente agresor. Además, los antihistamínicos y los corticoides son útiles. Adrenalina
sigue siendo el tratamiento de elección para cualquier compromiso de las vías respiratorias o
de la inestabilidad vasomotora. Una característica definitoria de la ZMVM es su asociación con
la presencia de urticaria y / o prurito en el 90% de los casos. La ausencia de estos síntomas
debe llevar al médico a considerar las causas de NMCMA.
NMCMA se produce en ausencia de urticaria y prurito y se cree que ocurre
independientemente de la degranulación de los mastocitos. Los dos mecanismos propuestos
para el desarrollo de NMCMA incluyen aumento de la actividad de la bradicinina y
anormalidades en la cascada del complemento (C1-es decir, deficiencia del inhibidor de la
esterasa). La causa más común de NMCMA presentar a las salas de emergencia es la
exposición a los IECA. NMCMA ocurre en 0.1-0.7% de los pacientes que tomaban IECA y es más
común en pacientes mayores y los afroamericanos. NMCMA del uso de los IECA se produce
normalmente en cuestión de días o semanas después de iniciar el tratamiento, pero puede
desarrollarse años después de su uso sin complicaciones. Inducida por los IECA NMCMA no
está relacionado con el desarrollo de la tos inducida por los IECA y tiene igual probabilidad de
desarrollo con todos los IECA.

La bradiquinina es un potente vasodilatador que normalmente las funciones de oponerse a los


efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. Funciones de la enzima convertidora de
angiotensina para aumentar la producción de angiotensina II y disminución de la actividad de
la bradicinina. Los efectos antihipertensivos de los IECA pues, resulta evidente, causando una
disminución relativa de la angiotensina II (disminución de la vasoconstricción) y un aumento
relativo de la actividad de la bradicinina (aumento de la vasodilatación). Es el aumento en la
actividad de bradicinina que se cree que es responsable de la (NMCMA) asociados con el uso
de IECA.

El tratamiento de la NMCMA requiere especial atención a las vías respiratorias del paciente y
la estabilidad vasomotora. La epinefrina (0,3 a 0,5 mg por vía intramuscular) y la gestión
definitiva de las vías respiratorias (intubación endotraqueal o quirúrgico de las vías
respiratorias) son obligatorios para cualquier transacción de las vías respiratorias o
circulatorio. Antihistamínicos y los corticosteroides pueden tener algún beneficio y de su
administración debe ser considerado en pacientes con NMCMA.

NMCMA relacionado con una deficiencia en el C1-inhibidor de la esterasa, un componente de


la cascada del complemento, se produce tanto en el angioedema hereditario (AEH o
hereditaria) y las formas adquiridas. El AEH se presenta típicamente en la infancia después de
situaciones traumáticas o estresantes, mientras que la forma adquirida suele asociarse con
ciertas neoplasias y presenta a una edad mayor. Esta forma de angioedema se trata en la fase
aguda de una manera idéntica a la inducida por los IECA NMCMA. Además, los andrógenos
(stanozol 2-4 mg / día y danazol 200-400 mg / día) se han utilizado para tratar esta
enfermedad, tanto de forma profiláctica y en la fase aguda. El plasma fresco congelado se ha
dado a la aguda repleta esterasa C1-inhibidor de la proteína.
Caso 92 | taquicardia ancha compleja en un paciente de más edad

Respuesta: C

Diagnóstico: taquicardia ancha complejo - taquicardia ventricular

Discusión: Las dos tiras de ritmo electrocardiográfico en este caso (de plomo II y el liderazgo V)
demuestran una taquicardia de complejo QRS ancho (WCT). El complejo QRS es notablemente
amplia, con un ritmo muy rápido y regular. Existe también la presencia de auriculoventricular
(AV) la disociación en la derivación II (Figura 92.1, flechas), que es muy muy sugerente de la
taquicardia ventricular (TV) como el diagnóstico del ritmo.

El WCT se define como un electrocardiograma dysrhyth-mia con un complejo QRS mayor de


0,12 segundos de duración y una frecuencia ventricular mayor de 120 lat / min. En los
pacientes con un WCT, la diferenciación de la TV de la taquicardia supraventricular (TSV) con
conducción ventricular aberrante es difícil. Conducción aberrante ventricular puede ser debido
a una relación preexistente, bloqueo de rama (BBB), una funcional (tipo relacionados) Mal
funcionamiento conjunto resulta en un complejo QRS se amplió cuando la frecuencia cardíaca
supera un máximo de características para que el paciente, o la conducción auriculoventricular
accesorio se encuentran en síndromes de pre-excitación (síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Ciertas variables clínicas pueden apoyar el diagnóstico de la FP en la presentación del WCT. La


edad del paciente mayor de 50 años sugiere VT; edad más temprana se asocia con SVT pero de
una manera menos robusta. Examen de la historia médica también es útil, una historia de la
angina de pecho, infarto de miocardio, injerto de derivación coronaria, enfermedad valvular
cardiaca, o insuficiencia cardíaca congestiva sugiere VT. Hay que subrayar que la presencia o
ausencia de inestabilidad hemodinámica no es compatible con cualquiera de los diagnósticos,
bien de la arritmia se puede presentar con la inestabilidad o estabilidad.

Las variables electrocardiográficas sugerentes de VT (Figura 92.2) incluyen un complejo QRS


ancho, disociación AV, latidos de fusión, la captura de pulsaciones, y las características del
complejo QRS. Cuando se ha señalado, disociación AV es diagnóstico de la TV y,
desgraciadamente, disociación AV es poco frecuente y, si está presente, difícil de discernir. La
segunda característica útil para establecer un diagnóstico de TV es la presencia de la fusión
(una combinación de un impulso supraventricular, con un impulso ventricular, produciendo un
complejo QRS de morfología diferente) o captura (un impulso supraventricular pasa a través
del nodo AV, provocando una eléctrica la despolarización de los ventrículos) golpes, el
descubrimiento de cualquiera de una fusión o un ritmo de captura confirma el diagnóstico de
la TV, pero de nuevo se limita su utilidad. De fusión y / o captura de pulsaciones se observan
en menos del 10% de los casos de TV. La concordancia del complejo QRS (complejos QRS
precordial totalmente positivo o negativo) favorece VT.

La limitada utilidad de estas características ha llevado a la construcción de varios métodos


paso a paso para el diagnóstico de la WCT. Por ejemplo, el enfoque sugerido por Brugada y
Brugada implica un algoritmo de cuatro pasos. Esta herramienta, así como numerosas
propuestas similares, sin embargo, es algo engorroso. Además, la mayoría de estos protocolos
tienen un diagnóstico de defecto de SVT con aberración. Evidentemente, moroso a un
diagnóstico menos grave es problemático, lleno de errores y el peligro para el paciente y el
clínico. Ciertamente, el médico está obligado a tratar al paciente - no el electrocardiograma
(ECG). En otras palabras, con la idea de que el diagnóstico ritmo específico puede no ser
posible, el clínico debe centrarse en el paciente y su estado hemodinámico - y la terapia inicial
base en el cuadro clínico completo y, además, el clínico no debe por defecto a una enfermedad
menos grave -- SVT con aberración, en caso de duda, tratar al paciente como si VT es el
diagnóstico del ritmo.

Caso 93 | aparición aguda visión doble

Respuesta: E

Diagnóstico: cuerpo ocular exterior

Discusión: los órganos oculares extranjeros se encuentran con frecuencia en los servicios de
emergencia. La evaluación de los pacientes con la presentación de posibles órganos oculares
extranjera es dictado por una historia clínica cuidadosa. El mecanismo de lesión y par
presuntos ticulate cuestión es crucial para determinar la presencia y localización del cuerpo
extraño. Por ejemplo, una historia de metal metal en huelga debería aumentar la
preocupación por posibles cuerpo extraño intraocular. La agudeza visual debe ser
documentada antes de examinar el ojo o de realizar cualquier procedimiento. Realizar una
evaluación pupilar cuidado con atención a la forma y tamaño de cada alumno, así como la
respuesta a la estimulación. Exhaustivo examen con lámpara de hendidura debe realizarse
para cualquier irregularidad o asimetría en la conjuntiva, córnea, cámara anterior, el iris, o el
objetivo. Los párpados deben ser saliente, siempre que no exista evidencia de perforación
mundo, cuando un cuerpo extraño se sospecha que bajo los párpados. Examen del fondo de
ojo dilatado es necesario para los pacientes con sospecha de cuerpo extraño intraocular.
Ultrasonido o tomografía computarizada de las órbitas pueden ser necesarias cuando se
sospecha de un cuerpo extraño intraocular o intraorbitario.

Las fotos, al pie de la página de mostrar el cuerpo extraño corneal de cada caso, antes y
después de la eliminación. La foto de la derecha muestra un anillo de óxido residual y infiltrado
corneal. Cuerpos extraños corneales se evalúan mejor con una lámpara de hendidura.
Evaluación de la profundidad de cuerpo extraño se debe determinar antes de la remoción. Los
cuerpos extraños que han penetrado en la cámara anterior debe ser eliminado en la sala de
operaciones. La mayoría de los cuerpos extraños incrustados pueden ser removidos a la
lámpara de hendidura bajo anestesia tópica utilizando una aguja de 25 g de cuerpo extraño o
Spud. Un anillo de color rojo-marrón óxido resultados si un cuerpo extraño ha sido integrado
por más de unas pocas horas. El anillo de óxido es mejor eliminarse con una batería de rebabas
oftálmica. La terapia después de una extracción de cuerpos extraños incluye un antibiótico de
amplio espectro. Cicloplejía se debe considerar si una reacción de la cámara anterior está
presente. Nuevo examen en 24 horas es necesario.

La fotografía de abajo a la izquierda muestra un párpado evertido con un insecto atrapado en


la conjuntiva palpebral. Lineal vertical arañazos en la córnea a menudo indican un cuerpo
extraño incrustado en la conjuntiva palpebral en el párpado. El resultado lineal arañazos por el
roce del cuerpo extraño en la córnea cuando el paciente parpadea los ojos. Órganos de la
Conjuntiva extranjeros se puede quitar con un algodón húmedo aplicador con punta de riego o
de simple. Un ungüento antibiótico de amplio espectro debe ser inculcado después de la
extracción de cuerpo extraño.

Las imágenes en la parte superior de la página 144 muestran un defecto cerca de la frontera
pupilar (flecha blanca), revela un examen de dilatación de catarata subcapsular posterior, con
un cuerpo extraño intraocular incrustadas en la posterior del cristalino (flecha roja). El
diagnóstico de una lesión ocular penetrante a menudo es evidente para el observador, sin
embargo, algunos pueden ser muy sutiles y requieren un alto índice de sospecha y de la
observación cuidadosa. Una historia detallada y la naturaleza de la lesión debe ser obtenido. La
agudeza visual debe ser documentado y de un examen cuidadoso realizado. Signos sugestivos
de cuerpo extraño intraocular incluyen laceración del párpado profunda laceración conjuntival
/ hemorragia, iris-adherencia de la córnea, cámara anterior estrecha, hipotonía, defecto del iris
y catarata aguda. Visitas Una tomografía computarizada del cerebro y órbitas (1 mm axial y
coronal) debe ser obtenido. Dado que más del 90% de cuerpos extraños intraoculares son
metálicas, la RM está contraindicada en la mayoría de los casos de sospecha de cuerpo extraño
intraocular. Los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extraño intraocular requieren la
consulta thalmologic OPH. El ojo debe estar protegido con un escudo. Los pacientes deben ser
NPO y se coloca en reposo en cama con privilegios de cuarto de baño. El tétanos se debe dar
cuando se indique y antieméticos prescritos para la prevención de Valsalva.
Este paciente representado en la página 144 (foto inferior) ha sufrido una lesión ocular de
perforación con una herida de entrada en la córnea y un orificio de salida en alguna parte del
polo posterior del ojo. La sustancia blanca en la cámara anterior es hidratado material de la
lente que resultó del cuerpo extranjero que pase a través de la lente y la alteración de la
cápsula de la lente. Una tomografía computarizada del cerebro y de las órbitas está indicado
para todos los pacientes con sospecha de tener un cuerpo extraño ocular u orbitaria. La TC en
este caso muestra un cuerpo extraño orbitario (flecha roja) en la órbita posterior presentadas
entre el rec lateral tus músculos y el nervio óptico. El paciente también tiene una prueba de
Seidel positivo. Esta es una prueba sencilla para determinar si una herida de espesor completo
está presente. Se lleva a cabo utilizando fluoresceína y una luz azul cobalto. Se instila
fluoresceína en el ojo y la herida se observa mediante la luz azul. Una prueba es positiva
cuando los escapes acuosa de la herida y se ve lavar la fluoresceína.

Manejo de pacientes con un cuerpo extraño orbitario en el departamento de emergencia


implica sustraer a la vista y consulta de oftalmología. Toxoide tetánico se debe dar cuando esté
indicado. La hospitalización es necesaria para los cuerpos extraños que requieren la
extirpación quirúrgica. Los pacientes deben ser tratados con un 10-14-días de antibióticos
sistémicos. Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para la evidencia de la
infección.
Caso 94 | Dolor en el pie en un gimnasta

Respuesta: C

Diagnóstico: fractura Dancer's (fractura en la diáfisis distal del el 5 ° metatarsiano)

Discusión: Una fractura de la diáfisis distal del 5 ° metatarsiano se le conoce comúnmente


como fractura de un "bailarín" por su asociación con los bailarines de ballet. Fractura Dancer
es caracterizado por una espiral de fractura oblicua en la diáfisis o en el cuello del 5 °
metatarsiano. En una de las técnicas específicas de ballet (maniobra de punta de marcos
alemanes), una fuerza de torsión de alta se aplica en la parte delantera del pie y se puede
destacar el 5 º metatarsiano suficiente para causar una fractura. Esta fractura también puede
ser consecuencia de un traumatismo directo en el pie lateral. El paciente clásico presenta con
una cojera dolorosa, pero puede soportar peso sobre el pie afectado. El más común encontrar
examen físico es la sensibilidad sobre 5 ° metatarsiano y la hinchazón en la cara lateral del pie.
Otra fractura común que debe ser excluido es una fractura de Jones (fractura transversal de la
diáfisis proximal del 5 º metatarsiano). Jones fracturas tienen un riesgo significativo de
consolidación viciosa o falta de unión.

Sagital, medio lateral, y los aviones anterioposterior del pie afectado, se debe obtener para
evaluar la angulación y el desplazamiento del fragmento distal. El tratamiento conservador con
un elenco de corto de la pierna o el zapato rígido durante 2-6 semanas se recomienda para la
mayoría de los casos. Teniendo nonweight prolongada se asocia con un mayor riesgo para la
distrofia simpático refleja. La reducción cerrada en el departamento de emergencia es
necesaria para las fracturas donde hay una angulación de más de 10 grados o un
desplazamiento de más de 3 mm. Debido al tratamiento conservador de esta lesión, se debe
prestar especial atención a la radiografía en el plano sagital para evaluar la angulación. Un
curado angulados eje 5 ° metatarsiano puede ser complicado por la queratosis plantar en el
futuro. Indicaciones para la reducción abierta se incluyen: síndrome compartimental, inestable
o fracturas abiertas, o no la reducción cerrada. Consulta al especialista en el servicio de
urgencias se recomienda para múltiples o fracturas desplazadas.

Caso 95 | Nueva caída facial

Respuesta: A

Diagnóstico: la parálisis de Bell

Discusión: El paciente representado en la página 60 tiene parálisis de Bell. Nota ptosis del ojo
izquierdo y la debilidad de los músculos orbicular en el lado izquierdo de la cara. También
tenga en cuenta la ausencia de arrugas en la frente en el lado izquierdo afectado. La parálisis
de Bell es el trastorno más común que afecta el nervio facial. Se trata de un abrupto, aislado,
unilateral, parálisis facial periférica sin causa detectable. Si bien el pato real se desconoce la
fisiología, la teoría más aceptada postula la inflamación del nervio facial, causando que se
pueden comprimir en su trayecto a través del hueso temporal.

La incidencia en los Estados Unidos es de aproximadamente 23 casos por cada 100.000


personas. Ocurre igual en hombres y mujeres, con mayor frecuencia entre las edades de 10 y
40. Las condiciones clínicas asociadas con la parálisis de Bell incluye trimestre del embarazo
(especialmente tercera), los estados inmunodeprimidos, y la diabetes. Los pacientes pueden
presentar una preocupación que han sufrido un derrame cerebral. Otros síntomas comunes
incluyen dolor en o detrás de la oreja, adormecimiento en el lado afectado de la cara, una
infección reciente del tracto respiratorio superior, babeo, alteración del gusto, y la hiperacusia.

La definición clásica, se describe un menor déficit de la neurona motora del nervio facial, que
se manifiesta como una debilidad de toda la cara (superior e inferior) en el lado afectado. Esto
es en contraposición a las lesiones de la motoneurona superior, como un derrame cerebral
cortical, en el tercio superior de la cara está a salvo mientras los dos tercios inferiores están
paralizados. Si bien considera un idio-parálisis facial idiopática, no hay evidencia significativa
para apoyar una causa infecciosa. Virus del herpes simple (HSV-1) ha sido aislado en muchos
pacientes y es el agente infeccioso más probable, aunque hay posibilidades hay de que otros
agentes etiológicos con un camino común compartido que conducen a la disfunción del nervio
facial.

No existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de parálisis de Bell. La


sospecha clínica ayuda a dirigir las pruebas de lo que puede ser de valor, y puede incluir
estudios de la función tiroidea y el título de Lyme. También se puede considerar la obtención
(en caso de sospecha clínica) una reagina plasmática rápida (RPR) o un laboratorio de
investigación de enfermedades venéreas (VDRL) para la sífilis, así como un virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) la prueba. No hay ninguna evidencia para apoyar los estudios
de imagen emergente con parálisis de Bell.

El tratamiento primario en el departamento de emergencia con el tratamiento farmacológico.


El resto de la atención se centra en la educación del paciente en cuanto a la evolución de la
enfermedad y las instrucciones de cuidado de los ojos. Aunque considerada por algunos son
objeto de controversia, el tratamiento con esteroides es común, si el paciente presenta un
plazo de 7 días de la aparición de los síntomas. El mecanismo postulado de la acción es en la
reducción de la inflamación del nervio facial. Los datos actuales apoyan el uso de esteroides
como un medio para mejorar los resultados, y el tratamiento precoz es preferido (prednisona
es decir, en 40 -60 mg / día durante 7-14 días). La evidencia reciente apoya VHS como la
presunta causa en más del 70% de los casos, por lo tanto, los agentes antivirales son una
elección lógica para el manejo farmacológico. Las recomendaciones incluyen: 400-800 mg de
aciclovir cinco veces al día durante 10 días o valcyclovir 1 g tres veces al día durante 10 días.
El ojo del lado afectado es potencialmente en riesgo de desecación de la córnea y la exposición
de cuerpo extraño, como que la tapa no cierra por completo, especialmente cuando el
paciente está dormido. Esto es generalmente administrado con lágrimas artificiales y alguna
forma de protección para los ojos (parche o gafas durante el día, grabando el ojo cerrado por
la noche).

La gran mayoría (85% o más) de los pacientes se recuperan sin ningún tipo de deformidades
estéticamente evidente. En última instancia, el 10% tendrá cierta asimetría residual de los
músculos faciales, y el 5% sufrirá de importantes déficits del nervio facial. En la mayoría de los
casos, la recuperación comienza 3 semanas después del inicio de los síntomas, pero pueden
tomar hasta un año para la resolución completa. Los pacientes con afectación del nervio facial
incompleta tienen un pronóstico más favorable que aquellos con un déficit total.

Caso 96 | dolor y la hinchazón de los ojos

Respuesta: A

Diagnóstico: La celulitis periorbitaria

Discusión: La celulitis periorbitaria, también llamado Celluli preseptal-tis, es una infección


cutánea superficial, que no ha penetrado en el septum orbitario. Su presentación imita la
celulitis orbitaria más grave, también llamada la celulitis postseptal, que es una infección de los
tejidos más profundos de la órbita. En la mayoría de los casos, la distinción puede hacerse
clínicamente sin la necesidad de estudios radiográficos. En los casos en que el diagnóstico
clínico en cuestión, una TC de las órbitas pueden ayudar a hacer un diagnóstico definitivo.

Celulitis periorbitaria en adultos y niños mayores de 5 años es generalmente el resultado de


una infección secundaria de la piel con S. Staphylococcus aureus como el patógeno
predominante. En los niños de 5 años y menores, S. Staphylococcus aureus sigue siendo el
patógeno más común, pero H. influenzae es responsable de una minoría significativa, por lo
general de propagación bacteriemia. Este tipo de celulitis en los de 5 años y mayores pueden
ser tratados con antibióticos por vía oral y el seguimiento en forma ambulatoria. Los niños
menores de 5 años son más probabilidad de tener una fuente de bacteriemia y debe tratarse
con antibióticos intravenosos para cubrir S. Staphylococcus aureus y H. influen-zae, tienen una
cultura de sangre, y deben ser considerados candidatos para la admisión hospitalaria.

La celulitis orbitaria es un diagnóstico más grave. La figura 96.1 muestra un niño con la celulitis
orbitaria. Esta fotografía muestra la proptosis, edema y limita la motilidad ocular en el ojo
derecho que el niño mira hacia arriba a la izquierda.

La mayoría de los casos de celulitis orbitaria resultado como una extensión de un lado la
sinusitis bacteriana. Celulitis orbitaria en los adultos generalmente es una infección
polimicrobiana, mientras que en los niños es a menudo causada por un solo organismo. El
diagnóstico diferencial de la celulitis orbitaria incluye preceptal celulitis, pseudotumor
orbitario, enfermedad ocular tiroidea, tumores de la órbita, la enfermedad metastásica,
varices, y el trauma.
La tomografía computarizada en la figura 96.2 muestra un subpe absceso rióstica (flecha roja)
sobre un seno casi opaca. La TC es esencial en los casos de sospecha de celulitis orbitaria para
confirmar el diagnóstico, para evaluar los senos, y con el artículo a cuerpo extraño en órbita.
mucormicosis es una enfermedad potencialmente mortal que debe ser considerado en los
pacientes diabéticos y de pacientes inmunodeprimidos, que presentan celulitis orbitaria.

El tratamiento para la celulitis orbitaria incluye la admisión al hospital para administrarle


antibióticos por vía intravenosa. Los hemocultivos se debe obtener. ENT debe ser consultado
para el drenaje quirúrgico si está clínicamente indicado. Los pacientes deben ser observados
de cerca por la disfunción del nervio óptico mediante el control de agudeza visual y las
respuestas de la pupila.

Periorbital y la celulitis orbitaria normalmente no pueden diferenciarse por motivos clínicos.


Periorbital presentaciones celulitis normalmente la falta la fiebre y los exámenes del ojo
normal, incluido el intervalo completo de todos los movimientos del ojo extra-oculares,
reflejos pupilares normales, y la agudeza visual normal. En casos dudosos, la TC de las órbitas
pueden ayudar a hacer el diagnóstico.

Caso 97 | acortamiento y rotación de la pierna después de un trauma

Respuesta: D

Diagnóstico: fractura de cadera izquierda

Discusión: El paciente tiene una fractura de cadera izquierda. Las fracturas de cadera son las
fracturas de la pelvis, tanto en el acetábulo y el fémur proximal. Fracturas del cuello del fémur
y fracturas intertrocantérea causa el clásico hallazgos de la exploración física de la extremidad
inferior visto en este caso consiste en el acortamiento y rotación externa de la extremidad
inferior. Mientras el examen de la extremidad inferior, una cuidadosa atención debe centrarse
en el examen neurovascular.
Las fracturas del cuello femoral se asocia con fracturas de la diáfisis femoral en el 20% de los
pacientes. Un alto índice de sospecha debe estar presente como la fractura de la diáfisis se
pierde en tantos como 40% de los pacientes. El paciente X-ray en este caso se indica a
continuación.

La radiografía revela que este paciente ha sufrido una fractura intertrocantérea del fémur
izquierdo. Esta lesión en los adultos jóvenes normalmente se produce después de un accidente
de motor de alta velocidad del vehículo o de una caída desde una altura. En los pacientes
mayores, esta fractura puede producirse después de una caída de cualquier tipo. Una fuerza
significativa se requiere para que este tipo de fractura y por lo tanto, aproximadamente el 50%
de los casos que tienen otras lesiones asociadas.

Una evaluación completa trauma se debe realizar. El paciente puede ser distraído por el dolor
secundario a la fractura de cadera y conocimiento de otras lesiones. Fracturas de fémur puede
resultar en la pérdida de 2-3 unidades de sangre en el muslo y por lo tanto la inestabilidad
hemodinámica pueden resultar. El paciente debe tener un tipo de prueba cruzada y envió por
lo menos 2 unidades de sangre. El médico debe descartar otras posibles fuentes de
inestabilidad hemodinámica antes de atribuir la pérdida de sangre a la fractura de cadera.
Evaluación de trauma completo debe ser la primera prioridad, a continuación, consultar
ortopédico se debe obtener. La fijación interna se realiza generalmente sobre una base
urgente, no urgente.

Las fracturas de cadera puede tener un aspecto sutil en la radiografía. Oculta fracturas de la
cadera no se ve en rayos-X son posibles y diagnóstico puede requerir imágenes de resonancia
magnética (MRI). Hay varios métodos radiográficos para ayudar a localizar fracturas en las
radiografías simples. Una técnica es seguir Shenton línea. Esta es una línea curva que se
extiende desde el borde superior del agujero obturador hacia abajo a lo largo de la cara medial
del fémur. Si hay alteración de la forma de C suave que normalmente está presente, la fractura
o luxación debe ser sospechada. Otra técnica es la búsqueda de la S y contra curvas S que
están presentes en la cara medial y lateral de la cabeza femoral normal y el cuello. Si se
interrumpe, la presencia de una fractura debe ser sospechada.
Caso 98 | Picadura de araña en la noche

Respuesta: D

Diagnóstico: envenenamiento viuda negra

Discusión: Arañas viuda Negra (especie Latrodectus) se encuentran en un amplio rango


geográfico de todos los continentes, pero la Antártida. La araña hembra es responsable de la
toxicidad característica y es de color negro brillante en color con un reloj de arena roja de
tamaño variable en el abdomen ventral. Sus redes están desorganizados, parecen
abandonados, ya menudo se encuentran cerca de la habitación humana.

El veneno de la viuda de negro contiene alfa-latrotoxina. Esta toxina se une a varios sitios
resultaron en la apertura no regulada de canales de cationes y la llegada posterior de calcio en
las neuronas presináptica. De calcio citosólico elevado provoca la liberación no regulada de los
neurotransmisores. Como resultado, se incrementan los neurotransmisores, tales como la
acetilcolina y la norepinefrina,. Esto resulta en la activación de los símbolos, tanto los sistemas
de pathomimetic y colinérgicos, y produce un aumento de la estimulación en la unión
neuromuscular.

Inicialmente, una sensación de pinchazo se puede sentir en el lugar de la picadura. Sin


embargo, el dolor inicial puede pasar inadvertida. A nivel local, un pequeño círculo de eritema
y / o induración puede verse en el sitio de la mordedura. En las horas siguientes, los signos y
síntomas sistémicos pueden desarrollar, el progreso, y durar varios días. Calambres musculares
es un hallazgo característico asociado con enveno viuda de negro-ción. Los calambres pueden
ser leves y permanecen localizadas en el sitio o los calambres pueden implicar a todos los
grupos musculares de forma difusa y llegar a ser severa y persistente. El peor de los casos se
puede desarrollar una postura opistótonos y rigidez abdominal. Náuseas, vómitos, dolor de
cabeza, palpitaciones, hipertensión, taquicardia, diaforesis, priapismo, edema facial,
insuficiencia renal, y la ansiedad pueden ser clínicamente visto. El diagnóstico de
envenenamiento por la viuda de negro se hace únicamente en la presentación clínica, no hay
pruebas clínicas de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

Las heridas deben limpiarse y si es necesario administrar la profilaxis contra el tétanos. Los
pacientes deben ser controlados durante al menos 6 horas. En aquellos pacientes que
presentan espasmos musculares, analgésicos opioides por vía oral o intravenosa, debe ser
considerada. Antiespasmódicos, como el diazepam, también pueden proporcionar un alivio
adicional. Metocarbamol y dantroleno se han utilizado para el tratamiento, con resultados
mixtos. De calcio por vía intravenosa fue inicialmente promocionado para ser eficaz para aliviar
el dolor asociado con calambres, pero los estudios posteriores no han encontrado que es de
beneficio significativo. Los torniquetes no tienen ningún papel en la gestión de primeros
auxilios para el envenenamiento viuda de negro.

Latrodectus mactans antiveneno (equino derivados) es rápido y eficaz en el alivio de los


efectos clínicos relacionados con la toxicidad. Sin embargo, su uso está limitado a aquellos
pacientes que presentan una toxicidad significativa no se alivia con la terapia convencional, o
aquellos con problemas de salud que ponen en mayor riesgo de complicaciones. El antídoto
tiene un riesgo asociado de la anafilaxia y si se utilizan, deben ser administrados en un entorno
hospitalizados con capacidad de reanimación.

Caso 99 | taquicardia ancha complejo en un adulto joven

Respuesta: C

Diagnóstico: taquicardia antidrómica del síndrome de Wolff-Parkinson-White

Discusión: La tira de ritmo caso pone de manifiesto una amplia gama de taquicardia de
complejo (WCT). El electrocardiograma (ECG) revela la tríada clásica de la electrocardiográficos
de Wolff-Parkinson-White (WPW), incluyendo acortado PR intervalo, ensanchamiento del
complejo QRS, y la onda delta.

El síndrome de WPW es una forma de pre-excitación ventricular participación de una vía de


conducción accesoria. Este camino pasa por el accesorio de conducción auriculoventricular
(AV), la creación de una conexión eléctrica directa entre las aurículas y ventrículos - en esencia,
la eliminación de la protección, efecto limitante de la velocidad del nodo AV y someter a los
ventrículos a las tasas de manera excesiva cuando el paciente experimenta una arritmia. Los
ventrículos están "pre-excitados" con la conducción del impulso auricular sobre la vía accesoria
(AP), que llega al miocardio ventricular antes que el mismo impulso llevado a cabo a través del
nodo AV. La definición electrocardiográficos de GTM (Figura 99.1) se basa en el
electrocardiograma siguientes características gráficas: (1) un intervalo PR inferior a 0,12
segundos; (2) con una torpeza para el segmento inicial del complejo QRS (onda delta), (3 ) un
complejo QRS ampliado, y (4) cambios en la repolarización secundaria se refleja en ST-
segmento de cambios de la onda T-. El intervalo PR se acorta debido a que el impulso de
avanzar por la AP no está sujeta a la disminución fisiológica que se produce en el nodo AV. Así,
el miocardio ventricular se activa por dos vías separadas (el AP y el nodo AV), resultando en
una fusión - o ampliado - complejo QRS. La parte inicial del complejo, la onda delta, representa
la activación aberrante del miocardio ventricular a través de la AP, mientras que la porción
terminal del QRS representa la activación normal a través del sistema de His-Purkinje de los
impulsos de haber viajado tanto a través del nodo AV y la AP . Esta triada clásica de los
hallazgos electrocardiográficos, cuando se encuentran en el establecimiento de una arritmia
sintomática, constituye el síndrome de WPW. Estas arritmias incluyen taquicardia paroxística
supraventricular (también conocido como AV alternativo taquicardia (TAV)), fibrilación
auricular y fibrilación ventricular.
La alteración del ritmo más frecuente es TAV con dos subtipos descritos; estos dos subtipos se
clasifican de acuerdo a la dirección de la conducción a través de la vía accesoria (anterógrada
versus retrógrada) y el complejo QRS resultante de ancho. La activación del miocardio
ventricular y la propagación del impulso se produce a través del nodo AV o AP. Con la
conducción anterógrada a través del nodo AV con el regreso de impulso de las aurículas a
través de la AP, el TAV se conoce como ortodrómica. Ortodrómica TAV, la forma más común
de AV alternativo taquicardia, presenta electrocardiograma con un complejo QRS estrecho - y
es indistinguible de la taquicardia típica AV alternativo nodal (es decir, taquicardia
supraventricular paroxística).

La forma menos común de TAV es la taquicardia antidrómica, que se observa en


aproximadamente el 10% de los pacientes GTM taquicardia supraventricular paroxística. En
esta presentación, el ritmo, la AP lleva a cabo el impulso de las aurículas a los ventrículos de
forma anterógrada, el impulso vuelve a las aurículas a través de las ramas del haz, Su-fibras de
Purkinje y el nodo AV. En esta forma de TAV, el complejo QRS es amplio debido a la
conducción ineficaz del impulso a través del miocardio ventricular (es decir, el sistema His-
Purkinje no se utiliza). Los complejos QRS aparecen de ancho (en esencia, una exageración de
la onda delta) y el ECG muestra una muy rápida, taquicardia amplio complejo que es
indistinguible de la de la taquicardia ventricular. Las tarifas son ventricular rápida con un rango
de 180-240 latidos / minuto. Esta forma de TAV coloca al paciente en riesgo de
descompensación arrítmico debido a la pérdida de la protección del nodo AV del ventrículo de
los tipos de rápido.

El tratamiento inicial del TAV antidrómica (es decir, la taquicardia de complejo ancho) se
centra en interrumpir el circuito de re-entrante. Cardioversión eléctrica debe aplicarse a todos
los pacientes con inestabilidad hemodinámica, además, con tasas de taquicardias ventriculares
300/minute se aproxima a un mayor riesgo de la fibrilación ventricular, como consecuencia de
la isquemia del miocardio debido a la reducción de la perfusión del corazón, así como

despolarización subsiguiente caída en la fase de repolarización eléctrica vulnerables. En el


paciente hemodinámicamente estable, los agentes de primera elección sería o procainamida o
amiodarona. Agentes tales como los antagonistas de los canales de calcio, beta-adrenérgicos,
o con digoxina que actúan principalmente en el nodo AV están contraindicados, ya que
facilitará la conducción por la AP y podría conducir a un aumento de la frecuencia ventricular
con fibrilación ventricular.
Case 100 | Dolor abdominal en una víctima de un trauma

Respuesta: C

Diagnóstico: ruptura esplénica

Discusión: El bazo es el órgano intraperitoneal lesiona con mayor frecuencia después de un


traumatismo abdominal cerrado, seguido por el hígado y los intestinos. Colisión de vehículos
de motor son el mecanismo más común de lesiones (50-75%) en los Estados Unidos,
particularmente en los niños, seguida de golpes directos al abdomen (15%) y baja (6-9%). La
mayoría de los pacientes de alerta se presentan con dolor abdominal o dolor en el hombro
izquierdo (signo de Kehr) y han localizado a la izquierda dolor en el cuadrante superior en un
examen. Otros pueden presentar signos de hemorragia intraperitoneal aguda, como la
hipotensión o taquicardia. Factores de riesgo asociados son la esplenomegalia y el abuso de
sustancias, sólo 10-25% de lesiones esplénicas están asociados con fracturas de costillas.

Grade Type Injury Treatment

I Hematoma Subcapsular, <10% surface area (SA) NO

Laceration Capsular tear, <1 cm parenchymal depth

Hematoma Subcapsular, <50% SA; intraparenchymal, <5cm diameter NO

Laceration 1–3 cm parenchymal depth

Ill Hematoma Subcapsular, >50% SA; intraparenchymal, >5cm NO/0

Laceration >3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels

IV Laceration Laceration of segmental or hilar vessels (>25% spleen) 0

Vascular Hilar vascular injury that devascularizes the spleen

NO: Nonoperative; O: Operative.

En pacientes hemodinámicamente estables, abdominal y pélvica tomografía axial


computarizada (TC) puede identificar de forma fiable de órganos sólidos y de la patología
retroperitoneal, después de un traumatismo cerrado. Uso de contraste oral rara vez aumenta
la precisión diagnóstica y simplemente retrasa la imagen. Aunque la evaluación se centró en la
ecografía en trauma (FAST) el examen se puede utilizar para detectar rápidamente la sangre
intraperitoneal, que no son capaces de identificar las lesiones de órganos sólidos, el
retroperitoneo o el diafragma.

Los avances en diagnóstico por imágenes han revolucionado el tratamiento de las lesiones
esplénicas. TC puede definir con precisión el grado de ruptura esplénica tal que, más lesiones
son tratadas sin cirugía. Gestión operativa depende de la extensión de la lesión (Cuadro 100.1).
Más recientemente, hasta el 90% de los niños y el 50% de los adultos son tratados con éxito
sin cirugía. Después del alta, los pacientes deben guardar reposo en cama durante 72 horas,
limitan su actividad física durante 6 semanas, y retener los deportes de contacto durante 6
meses.

Ruptura esplénica retrasadas, caracterizado por dolor abdominal y / o signos de hemorragia


interna que se desarrollan después de un período asintomático de al menos 48 horas, se
produce en el 1% de trauma abdominal cerrado. Alrededor del 50% de los pacientes se
presente dentro de 1 semana de su lesión, habitualmente precipitados por el estrés de menor
importancia, tales como torsión o flexión. Aunque es infrecuente, retraso en el diagnóstico o el
diagnóstico equivocado puede causar morbilidad y mortalidad significativas.

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