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Introducción
La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la
pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta
por vía vaginal. Etimológicamente, proviene del latín secare, que significa cortar.
Anteriormente se consideraba una intervención temible porque producía
elevadas tasas de morbimortalidad materno-fetal, las cuales han disminuido con
el uso de antibióticos, mejores técnicas quirúrgicas, anestesia-analgesia y
creación de bancos de sangre, por lo que es una cirugía útil y muy apreciada. De
este modo se ha propiciado su abuso y estadísticamente es considerada la
cirugía más practicada en la actualidad.

Contenido
1. Cesárea
2. Epidemiología
3. Causas del incrementó en la tasa de cesáreas
3.1 Aspecto médico
3.2 Aspectos socioculturales
3.3 Aspectos laborales y económicos del personal de salud
4. Tipos de cesareas
5. Indicaciones
6. Contraindicaciones
7. Complicaciones
8. Técnica de la cesárea
8.1 Preparación preoperatoria
8.2 Tipos de laparotomía
8.3 Tipos de histerectomía
8.4 Técnica quirúrgica
9. Indicaciones posteriores a la cesárea
10. Conclusión
Bibliografía
Recursos complementarios o links de interés

1. Cesárea
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de
obtener el nacimiento de un feto (usualmente vivo), a través de una incisión en el
hipogastrio que permite acceder al útero. El objetivo de la cesárea es disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal asociada con el momento del nacimiento.
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Sin embargo, el procedimiento también conlleva riesgos periparto para el

binomio madre-hijo y, a largo plazo, para gestaciones futuras.

2. Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la tasa ideal de cesáreas
debe ser menor al 15%, sin embargo, la evidencia es escasa al respecto y
algunos autores consideran que no se debería establecer una tasa ideal, ya que
la cesárea es consecuencia de una decisión clínica basada en valores y
condiciones individuales.

Al mismo tiempo, existe evidencia de que la mortalidad perinatal intraparto

disminuye en 1,61 por 1000 nacimientos por cada 1% de incremento del
porcentaje de cesárea desde 0 hasta 8%. Por encima de este porcentaje hay una
disminución menos marcada de la tasa de mortalidad intraparto. Tasas de
cesárea mayores al 12% no reflejan disminución de la tasa de mortalidad
perinatal intraparto (7). Países desarrollados como Finlandia, Suecia y Holanda
mantienen tasas de cesárea inferiores al 15% sin compromiso de la tasa de
mortalidad perinatal.

Sin embargo, a pesar de esta recomendación, en el mundo la tasa de cesáreas

ha venido aumentando constantemente, siendo en Estados Unidos durante
1989, alrededor de 23%, y en 2011 de 33%. En Colombia, en 1998, la proporción de
cesáreas fue 24,9 % y en 2014 de 46,6 %, lo que muestra un aumento mayor que
en Estados Unidos. Aunque la tasa de mortalidad perinatal en Colombia por
cada mil embarazos de más de 7 meses disminuyó de 24 a 14 por mil en el
periodo 2000-2010 y la tasa de mortalidad neonatal de 7,5 a 5,6 por mil nacidos
vivos entre 2005-2012, estas reducciones no se relacionan con el aumento
epidémico en la tasa de cesáreas.

3. Causas del incremento en la tasa de cesáreas

3.1 Aspecto médico
● Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales
asociados al procedimiento.
● Uso inadecuado del partograma y mala interpretación de sus hallazgos.
● Desconocimiento de las nuevas definiciones sobre duración del trabajo de
parto.
● Empleo de conductas no basadas en evidencia para la conducción del
trabajo de parto.
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● Dificultades para la interpretación de la monitorización electrónica fetal

(continua o intermitente) asociada a las altas tasas de falsos positivos de
esta prueba.
● Desconocimiento de las causas y factores de riesgo para trastornos
neurológicos del recién nacido asociados a fenómenos
hipóxico-isquémicos como insuficiencia motora de origen central (IMOC)
no relacionados con el trabajo de parto.
● Falsa creencia difundida de un impacto negativo permanente del parto
vaginal sobre el piso pélvico.
● Falta de disponibilidad permanente y generalizada de analgesia
obstétrica.
● Deficiencias del trabajo en equipo entre personal médico y paramédico.
● Desconocimiento y liberalización de indicaciones absolutas y relativas de
la operación cesárea.
● Temor a demandas de responsabilidad médico-legal.

3.2 Aspectos socioculturales

● Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales
asociados al procedimiento.
● Desconocimiento de la existencia de métodos de alivio del dolor.
● Desconocimiento e insatisfacción por la duración normal del trabajo de
parto.
● Programación de la fecha del parto por conveniencia.
● Temor al parto (tocofobia).
● Presión familiar.
● Empleo indiscriminado del ultrasonido con fines no médicos.
● Desconocimiento de las causas y los factores de riesgo de fenómenos
hipóxico-isquémicos del recién nacido no relacionados con el trabajo de
parto.
● Presencia de referentes sociales o figuras de opinión con parto por
cesárea.
● Cesárea por solicitud de la gestante.
● Deseo de una planificación definitiva.

3.3 Aspectos laborales y económicos del personal de salud

● Ausencia de estándares mínimos de recurso humano.
● Limitación del recurso humano especializado en las instituciones de salud.
● Multiplicidad de labores en las instituciones de salud.
● Exceso de carga laboral en las instituciones de salud.
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● Autorización por terceros del procedimiento de la cesárea para realizar

procedimientos de planificación familiar definitiva.
● Contratación con tarifas diferenciales para la atención de parto o cesárea.
● Ausencia de incentivos para la conducción y atención del trabajo de parto.

4. Tipos de cesáreas

Cesárea electiva: Es aquella intervención programada que se realiza antes del

inicio del parto en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o
desaconseje un parto por vía vaginal.

Cesárea en curso de parto o de recurso: Se realiza durante el curso del parto,

por indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico-fetal,
fracaso de inducción, distocia de dilatación o de descenso y parto estacionado.
No existe riesgo inminente para la madre ni el feto.

Cesárea urgente: Es aquella que se realiza como consecuencia de una

patología de la madre o del feto en la que se sospecha compromiso del
bienestar fetal (profilaxis pérdida del bienestar fetal). Puede ser anteparto o
intraparto y se recomienda la finalización del embarazo de forma rápida. El
tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe superar los
30 minutos (estándar internacional).

Cesárea emergente: Se indicará en situaciones en las que exista un riesgo vital

para la madre o el feto: rotura uterina, prolapso de cordón umbilical,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa con
hemorragia que comprometa el estado hemodinámico de la paciente y embolia
del líquido amniótico. La extracción fetal se tendrá que realizar en menos de 15
minutos.

5. Indicaciones
Las indicaciones para cesárea pueden ser absolutas o relativas.

Indicaciones absolutas: Son aquellas situaciones clínicas que SIEMPRE deben

ser resueltas por cesárea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar:
● Placenta previa oclusiva total
● Presentación transversa en el trabajo de parto.
● Siameses viables.
● Gemelar monocorial monoamniótico.
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● Paro cardiorespiratorio materno.

● Tres cicatrices de cesárea.
● Cesárea corporal previa.

Indicaciones relativas: Son aquellas situaciones clínicas en las que, bajo algunas
circunstancias, el parto será resuelto por cesárea, aquí el juicio clínico es la
condición determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones
maternas (por ejemplo, crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (por
ejemplo, estado fetal no tranquilizador) u ovulares (oligoamnios).

Tomado de: Schwarcz R. OBSTETRICIA. Editorial El Ateneo. 2006. p. 431–658.

6. Contraindicaciones
En el momento actual la cesárea no tiene virtualmente contraindicación alguna,
excepto el hecho de no estar correctamente indicada. Éticamente, una cesárea
está contraindicada si la paciente embarazada se niega, en estos casos, la
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educación y el asesoramiento adecuados son cruciales para el consentimiento

informado. Sin embargo, si la paciente embarazada no da su consentimiento
para que se le practique una cirugía en su cuerpo, en última instancia, es su
derecho como paciente autónoma.

Se podrían considerar estas contraindicaciones relativas. Por ejemplo, una

paciente embarazada puede tener una coagulopatía grave, lo que hace que la
cirugía sea extremadamente peligrosa. En ese caso, puede ser preferible el parto
vaginal. Alternativamente, un paciente con un historial extenso de cirugía
abdominal también puede ser un mal candidato para la cirugía. En caso de
muerte fetal, la realización de una cesárea expone a la paciente embarazada a
los riesgos de la cesárea sin ningún beneficio fetal. Las mismas consideraciones
se aplican si el feto tiene anomalías graves que son incompatibles con la vida.

7. Complicaciones
La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto,
pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar
que no es la primera opción para el parto, sino que es una alternativa para las
ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En
términos generales, el riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal es
mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Entre las complicaciones de la
cesárea mencionamos las más frecuentes:

● Quirúrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales.

● Infecciosas: infección de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de
endometritis puerperal (comparado al parto vaginal).
● Hemorrágicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia posparto.
● Tromboembólicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica.
● Fetales: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea
transitoria.
● Obstétricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento
del riesgo de placenta previa y acretismo placentario.

Los beneficios del parto vaginal vs. cesárea

● Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto.

● Menor morbilidad posparto,
● Menor estadía hospitalaria.
● Menores costos.
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● Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana.

● Mayor satisfacción de la madre respecto al parto.
● Mayor tendencia a amamantar.
● Menor período intergenésico.

8. Técnica de la cesárea

8.1 Preparación preoperatoria

● Obtención del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza

el procedimiento asumiendo los riesgos propios de la cirugía; esto es algo
común a cualquier procedimiento médico.
● Vía venosa e hidratación preanestésica: la anestesia raquídea produce
hipotensión, lo que es prevenible mediante hidratación.
● Antibióticos profilácticos: deben administrarse (en la medida de lo posible)
una hora antes de la cesárea. Como primera elección cefazolina 1 g EV en
peso materno menor a 80 kg, sobre 80 kg se usan 2 g EV y sobre 120 kg la
dosis es 3 g EV. Si la dosis se administra 30-60 minutos antes de la
cesárea, con una dosis es suficiente. Si la primera dosis es concomitante
con la cesárea (cesárea de urgencia), se usan tres dosis con 8 horas de
diferencia cada una. El uso de antibióticos profilácticos se asocia a menor
riesgo de endometritis o infección con microorganismos multiresistentes.
● Anestesia raquídea.
● Instalación de catéter vesical, esto es muy importante pues la vejiga llena
se encontrará justo en la zona donde se realizará la histerotomía.
● Preparación abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y
aseo con solución antiséptica.
● Instalación de campos quirúrgicos.

8.2 Tipos de laparotomía

Media infraumbilical: Corresponde a la técnica original de esta cirugía, la que

hoy se ha abandonado por motivos cosméticos, pese a ser mejor desde el punto
de vista anatómico. La incisión en la piel es vertical, desde el ombligo hasta la
sínfisis pubiana.
● Ventajas: Acceso más rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida
sanguínea, posibilidad de extender la laparotomía hacia el abdomen
superior.
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● Desventajas: Mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia de la

herida y de hernia incisional.

Pfannenstiel: Es la técnica de elección hoy en día, la incisión en la piel es

transversal, 2 cm sobre la sínfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo la
línea del pliegue. La aponeurosis se secciona también de modo transverso sin
comprometer los rectos abdominales.
● Ventajas: Mejor resultado cosmético y menor riesgo de dehiscencia o
hernia incisional
● Desventajas: Mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor
riesgo de infección de la herida, dificultad para extender la incisión.

Variaciones del Pfannenstiel: Usando una incisión transversal baja en la piel, se

han descrito variaciones en la técnica:

● Técnica de Joel Cohen: La incisión de la piel se realiza 3 cm por encima

de la ubicación de la incisión de Pfannenstiel. El tejido subcutáneo se
incide en los tres centímetros medianos. La separación del tejido lateral se
realiza manualmente y la fascia se divide mediante una disección roma
utilizando ambos dedos índices. Esta incisión se extiende lateralmente con
los dedos, separación roma de los tejidos a lo largo de los planos tisulares
naturales con una mínima disección cortante.
● Técnica de Maylard: Los músculos rectos abdominales se cortan junto a
la aponeurosis, no se separan de ella.
● Técnica de Cherney: Los músculos rectos abdominales se desinsertan
desde la sínfisis pubiana.
Ventajas/desventajas: La idea es mantener las ventajas del Pfannenstiel, pero
reducir el tiempo quirúrgico (Joel Cohen) o mejorar la visualización de la cavidad
(Maylard o Cherney) o la laparotomía de Joel-Cohen tiene ventajas significativas
respecto a la Pfannenstiel, habiéndose demostrado menor: fiebre, dolor
postoperatorio, uso de analgesia, pérdida de sangre, tiempo operatorio y estadía
hospitalaria.
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Tomado de :
https://quizlet.com/mx/561276332/1-obstetricia-operatoria-forceps-y-cesarea-flash-cardsDiagr
ama

8.3 Tipos de histerectomía

Segmentaria arciforme: Es la técnica de uso habitual, la incisión se efectúa en el

“segmento inferior”, de modo transversal, pero arciforme para evitar compromiso
de las arterias uterinas si se extiende la incisión de modo lateral. El segmento
inferior es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el término del
embarazo, después de las 32 semanas.
● Ventajas: menor sangrado uterino, menor necesidad de disección vesical,
reaproximación más fácil, menor riesgo de rotura uterina en futuros
embarazos.
● Desventajas: mayor riesgo de lesión vesical.
La extensión cefalocaudal de la histerotomía con los dedos (sin uso de tijeras),
reduce el riesgo de extensión inadvertida y se asocia a menor sangrado excesivo
y reducción del tiempo operatorio (2 minutos).

Corporal o clásica: Se reserva para casos especiales. La incisión se efectúa de

modo vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino, se considera
corporal toda cesárea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior aún
no se ha formado.
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● Incisión vertical baja: Se realiza a nivel del segmento uterino. La mayor

desventaja es la posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo uterino o
caudalmente hacia la vejiga, cérvix o vagina.
● Incisión vertical clásica: Se realiza a nivel del cuerpo uterino o fundus. Se
asocia con mayor frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%) comparado con la
incisión vertical baja (1 a 7%) y transversa baja (0.2 a 1.5%). También se
asocia con mayor tasa de morbilidad materna: mayor riesgo de sangrado
e infección.
Ventajas: Facilita la extracción en casos de placenta previa en cara anterior
o en fetos en transversa, especialmente prematuros extremos.
Desventajas: Mayor sangrado uterino y mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.

Tomado de:
https://quizlet.com/mx/561276332/1-obstetricia-operatoria-forceps-y-cesarea-flash-cardsDiagr
ama

8.4 Técnica quirúrgica

Se realiza una incisión de la piel con bisturí frío, luego con el bisturí eléctrico se
abre el celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis. En la técnica de
Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se separa la
aponeurosis de los rectos abdominales y, posterior a esto, se separan los rectos
abdominales para acceder al peritoneo parietal. En la laparotomía media
infraumbilical, se accede por la línea media y se separan los rectos abdominales
junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre
con tijera y se accede a la cavidad peritoneal.

El útero se abre con pinza y tijera para acceder al segmento inferior, exponiendo
el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga que se
encuentra “cubriendo” el segmento inferior. Antes de la histerectomía es
necesario disecar el plano vesicouterino para alejar la vejiga y evitar daño
quirúrgico.
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Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p.

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Posteriormente se realiza la histerotomía, que habitualmente es una incisión

segmentaria arciforme. Se diseña la histerotomía con bisturí frío (cuidando no
dañar el polo fetal que se encuentra bajo la incisión). El ideal es profundizar la
incisión con el bisturí hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas.

Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p.

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La incisión se amplía de modo lateral (arciforme) mediante una tijera o con los
dedos. Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano
derecha en la cavidad uterina, se toma la cabeza fetal y se dirige hacia afuera
con suavidad o se realiza la extracción fetal con las espátulas de Velasco.
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Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p.

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Para la extracción del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La extracción

fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.

Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p.

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El alumbramiento es asistido mediante tracción suave del cordón umbilical. Se

ha demostrado que, para minimizar el sangrado, es mejor masajear el útero para
permitir la expulsión espontánea de la placenta, más que separar manualmente.
Luego se revisa la cavidad uterina para retirar todos los restos placentarios. La
extracción manual de la placenta no se aconseja, pues se asocia a mayor riesgo
de endometritis, sangrado mayor a 1000 ml y anemia posparto.

Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p.

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Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Por lo general,

realizamos un cierre continuo de dos capas de espesor total con sutura sintética
de absorción retardada. La primera capa incorpora el miometrio más el borde
decidual para lograr la hemostasia y la segunda capa imbricante cubre los
bordes miometriales expuestos, para la histerorrafia es posible usar catgut
crómico o vicryl.
No existen diferencias significativas en el corto plazo al comparar cierre en un
plano vs. dos planos (endometritis, infección de herida operatoria, transfusión
sanguínea). El tiempo operatorio se reduce en promedio en 6 minutos cuando se
cierra en un plano. A largo plazo hay una asociación no significativa a aumento
de rotura o dehiscencia de la herida al realizar el cierre en un plano.

Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p.

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El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. El no cierre

del peritoneo parietal/visceral se asocia a menor tiempo quirúrgico y menor
estancia hospitalaria. Tampoco habría diferencias en la formación de adhesiones
peritoneales.

Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados

y se procede al cierre de la aponeurosis, esta debe cerrarse cuidadosamente
pues es la capa de soporte, para esto se usa vicryl. Pueden ponerse puntos
separados o corridos en el celular subcutáneo. El cierre del celular subcutáneo
muestra una disminución significativa de la dehiscencia de herida cuando el
celular subcutáneo es mayor a 2 cm, lo que parece ser principalmente por la
disminución en la formación de seromas. No se aconseja el uso de drenajes en
el celular subcutáneo de modo rutinario. Para la sutura de la piel, son aceptables
varias opciones: puntos separados de seda, sutura metálica (corchetes) o sutura
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intradérmica, siendo esta última la que reporta menores complicaciones de la

herida operatoria.

9. Indicaciones posteriores a la cesárea

a. Régimen cero por 4 horas, luego liviano.

b. Hidratación parenteral con cristaloides.
c. Oxitocina (10-20 UI) con infusión continua en 500 ml.
d. Deambulación precoz: Es posible deambular luego de 12 horas de la
operación cesárea (o cuando haya pasado el efecto de la anestesia
raquídea).
e. Analgesia AINES con: Endovenoso las primeras 48 horas u oral desde las
48 horas posteriores a la cesárea, en adelante.
f. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirúrgico por
uno impermeable que permita a la mujer ducharse. También es posible
instalar este parche impermeable al momento mismo de terminar la
cesárea.
g. Tromboprofilaxis según características de riesgo tromboembólico.

Conclusión

La operación cesárea es una de las cirugías de mayor permanencia en la historia

de la medicina, es de origen incierto e inicialmente realizada sólo en condiciones
extremas. Esta técnica ha llegado hasta nuestros días como un procedimiento de
alta frecuencia, incluso superando los índices considerados como adecuados. Es
motivo de preocupación en salud pública que su indicación sea la correcta,
evitando consecuencias en morbilidad y mortalidad que pudiesen resultar de su
sobre indicación.

Se han descrito múltiples técnicas y variaciones, existiendo controversia

respecto de cuál es la mejor. Además, se realizó un resumen de sus indicaciones
y variantes quirúrgicas de uso frecuente para homogenizar el procedimiento. Su
real posicionamiento en la práctica obstétrica se comprenderá una vez se
entiendan las reales ventajas y desventajas de su ejecución, no sólo en lo
referente al embarazo en curso sino respecto de la historia reproductiva final de
la paciente.
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Bibliografía

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5. Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA
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0034-7434.  https://doi.org/10.18597/rcog.62.

Recursos complementarios o links de interés

Explicación del proceso de la cirugía cesárea:

https://www.youtube.com/watch?v=XoS84W6z9xk