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Guía clínica para la derivación a terapia familiar y terapia de pareja

Guía clínica para la derivación a terapia familiar y terapia de pareja

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LA TERAPIA FAMILIAR EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
GUÍA CLÍNICA PARA LA DERIVACIÓN A TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA Gino Cavani Grau I. A MODO DE INTRODUCCIÓN

La terapia familiar es una modalidad de intervención en la que el paciente identificado (miembro de la familia que es designado como los pacientes motivo de consulta) “trae” el síntoma de la familia, como resultado de un entretejido disfuncional o de un “juego familiar”. Por esta razón, es prioritario que el terapeuta familiar (entrenado para tal ejercicio) y la familia conformen un suprasistema con la finalidad de crear un espacio que conlleve hacia el cambio de las interacciones familiares. La terapia familiar es un método terapéutico, con una base epistemológica basada en la teoría general de sistemas, en la pragmática de la comunicación humana, en el estudio de la cibernética como ciencia de la pauta y la información; con técnicas y estrategias dirigidas hacia el cambio; y además, con un estilo terapéutico influenciado por el propio propósito del terapeuta. Cualquier paciente (adulto, adolescente o niño) en el hospital podría ser derivado a terapia familiar o a terapia de pareja. Pero es importante que el derivador conozca los criterios de derivación. Estos criterios básicos formarían una cadena de derivación, desde el médico primario que generó la interconsulta, hasta el psicólogo que se hará cargo de la terapia familiar o de pareja. Una acertada derivación es prácticamente un 50% de efectividad en la terapia familiar. Algunos criterios para la derivación podrían estar en función del “ojo clínico” del médico primario o del psicólogo derivador de la familia o del niño; pero es importante que tengan información sobre la estructura familiar, la función del síntoma y la disfuncionalidad familiar. Los criterios aquí expuestos se basan fundamentalmente en una “tipología sistémica” del funcionamiento familiar. No existen familias ideales o perfectas, tampoco padres perfectos. Entonces tomemos los criterios y el perfil de las familias que requerirían terapia, de una manera flexible, y con cierta relatividad más bien tenemos que actuar pensando en los recursos de las familias para salir de las crisis.

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Estos criterios de derivación que utilizaría el derivador del caso tienen que justificar la necesidad de terapia familiar, y la familia estar dispuesta a iniciar el proceso terapéutico. Por ejemplo, en una familia donde los padres y el hijo son derivados a terapia, los padres tendrían que estar de acuerdo en la derivación. Si el hijo es adolescente y en el que recae la designación de paciente, tendríamos que contar con su disponibilidad a la terapia. Cuanto más se registren los aspectos de la vulnerabilidad familiar, más acertados estaremos en justificar la derivación. Además, es necesario que se coordinen y se discutan con el terapeuta familiar los prolegómenos de una derivación que tendría que generar cambios en la familia. II. CRITERIOS SOBRE EL DIAGNÓSTICO SISTÉMICO A TENER EN CUENTA PARA JUSTIFICAR LA DERIVACIÓN A TERAPIA FAMILIAR O DE PAREJA
1. La derivación es un proceso que se inicia desde el motivo de

consulta generado por el médico primario, es decir, el “médico de cabecera” del paciente, en tanto estemos en un ámbito hospitalario.

2. El

motivo de consulta psicológica o una evaluación psicodiagnóstica, o algún examen neuropsicológico, podría derivar a la familia o pareja para una intervención sistémica. Un hijo o un miembro en situación de discapacidad que podría estar generando una crisis familiar, podría justificar el inicio de una intervención familiar.

3. Si a través de la evaluación (entrevista al paciente de forma

directa o por información colateral del familiar que acompaña) se percibe o infiere disfuncionalidad familiar a través de los criterios, se realizara la derivación a terapia familiar, explicándole los motivos y la conveniencia de ésta.

4. El profesional que deriva finalizará el proceso de evaluación e

informará porqué cree que se justifica la derivación o la transferencia del paciente y la familia a terapia.

3 5. Con respecto al funcionamiento familiar que tenemos que tomar

en cuenta para la derivación, aquí algunos criterios:

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Cohesión y límites familiares, y Adaptabilidad y ciclo de vida.

Con respecto a la cohesión y los llamados límites familiares entre subsistemas, relaciones afectivas entre padres e hijos, con vínculos dispersos y con extrema separación emocional, hay una frialdadrechazo de las relaciones familiares. La comunicación familiar y, entre los miembros de la familia, a través de los gestos y actitudes o por el tipo de narrativa, servirá para denotar y definir tales vínculos. Difícilmente se comparten roles y tiempos entre los miembros de la familia. El Padre es el llamado “Padre periférico” y la Madre podría estar muy “pegada” al niño. Generalmente el Padre no se hace cargo de la crianza de los hijos. Esta saturado por el trabajo que tiene y justifica las ausencias a las citas del Psicólogo. Lo contrario vemos en las estructuras familiares aglutinadas: Con extremas cercanías emocionales. Padres asfixiantes o algún miembro de la familia con autoridad, constituye un vínculo aglutinador con el nieto. Incluso podría desautorizar a los padres, ante las decisiones cotidianas sobre la crianza del hijo. Vemos, además, sobreprotecciones con juegos retroalimentadores del propio hijo hacia las personas sobre protectoras. Se enfrascan en cuidados que evitan que el hijo haga el esfuerzo necesario para lograr autonomía y propia decisión. Los límites generacionales son difusos (Minuchin, 1974): no se sabe o no definen de dónde vienen las reglas, pero cuando se pone énfasis en esta disfuncionalidad, los adultos se encaran señalándose de forma acusatoria, lo que revela la hipótesis del modelo de crianza ineficaz. La jerarquía, entonces, está diseminada entre los miembros de la familia, y se complejiza está cuando estamos entre una familia extensa. “Se pisan los talones”. Es así como los hijos desvían el asunto del conflicto entre los adultos a su conducta “indeseable”. La parentalidad está permanente en discusión sobre la crianza de los hijos. No existen límites claros y respeto relacional en los subsistemas y entre ellos.

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Existe un ambiente y una atmósfera relacional estresante. Tenemos también las familias rígidas: En estas familias hay un control-frío de las relaciones intrasistémicas de los miembros de la familia. Las jerarquías rígidas desde los padres generan una interrupción en el proceso de autonomía e independización de los hijos. Cuando las reglas, en el ciclo de vida familiar, no cambian, se producen conflictos en las relaciones padres-hijos adolescentes. Cada uno “tira” la soga para su lado, con el consecuente rompimiento de la misma. Existe una relación entre esquizofrenia y familia rígida. Bateson y el Grupo de Palo Alto ya lo habían descubierto a través del proceso comunicacional del doble mensaje. Otra dimensión diagnostica a tener en cuenta para la derivación de familias son los aporte de Juan Luis Linares, sobre las dimensiones parentalidad-conyugalidad. A propósito, Linares dice: “El diagnóstico sistémico no es, pues, otra cosa que el proceso que permite relacionar singularidad y redundancia en el campo del sufrimiento psíquico y la interacción disfuncional”. La patología recae en uno o mas miembros del sistema familiar, repitiendo, produciendo y manteniendo comportamientos sintomáticos sin la posibilidad de salir de ellos, en un sistema que se encarga de sostenerlos. La función del síntoma en uno de los hijos sería, justamente, la de mantener el sistema en homeostasis, sin cambios, y a la vez evocando la necesidad de una atención mas especializada. III. DOS DIMENSIONES DE LAS RELACIONES FAMILIARES: PARENTALIDAD Y CONYUGALIDAD COMO INDICADORES PARA UNA DERIVACIÓN

Conyugalidad y parentalidad se imbrican. Son dimensiones continuas y se sitúan entre dos polos ideales de máxima positividad y negatividad. Entonces la conyugalidad se extendería entre un extremo armonioso y otro disarmónico. Desde la parentalidad, los cónyuges cubren necesidades de apoyo, ayuda, legitimación y nutrición emocional recíproco. Pero en un extremo negativo podemos ver parentalidades no conservadas, caotizantes que configuran una relación Padres-hijos

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desconfirmados o descalificados, es decir, relaciones generadores de patología o disfuncionalidad. Igualmente, cuando la conyugalidad es disarmónica, los hijos tienden a ser triangulados, a pesar de la existencia de una parentalidad conservada. En las narrativas familiares y en la historia saturada de las familias con respecto a la aparición del síntoma, descubrimos bajo la “lupa sistémica” indicadores comunicacionales de parentalidades incompetentes en un marco de conyugalidades disarmónicas o seudoarmónicas. La tipología relacional de las familias, diseñada por Linares, sería la siguiente:
1. Conyugalidad armoniosa y parentalidad no conservada: En una

parentalidad no conservada existiría una violencia comunicacional y relacional hacia el hijo cuya gradiente iría desde la desconfirmacion de la identidad hasta la descalificación de este como persona. Aquí hay una gama de posibilidades psicopatológicas que implicaría extenderse, pero podríamos incluir las depresiones, distimias y las psicosis o cuadros severos de perturbación en la personalidad. Además, se sitúan en este cuadrante la violencia y el maltrato sin triangulación.

2. Conyugalidad disarmónica y parentalidad no conservada: Se

encuentra en la clínica sistémica familias caotizantes y multiproblemáticas. El síntoma no sólo recae en el paciente identificado –que generalmente es uno de los hijos–, sino hay un “abanico” disfuncional que incluso recae en los padres. La hipersociabilidad y las personalidades psicopáticas se concentrarían en este cuadrante. Añadimos lo precario de las funciones parentales, de tal forma que los hijos viven en “tierra de nadie”, abandonados a su suerte y expuesto a la violencia de la calle y la familia.

3. Conyugalidad disarmónica y parentalidad conservada: Durante

la entrevista se puede focalizar el área de las relaciones conyugales y la relación con los hijos. Al poner el “dedo en la llaga” del sistema familiar, configuramos una tipología relacional que triangula a los hijos. La condición esencial para que se establezca la manipulación de los padres hacia los hijos contra el otro padre, es que la relación entre ellos sea

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conflictiva, disarmónica, aun así el padre esté ausente de la casa.

Linares lo recrea de la siguiente forma:

“Parentalidades incompatibles que triangulan manipulatoriamente a los hijos, aun aportándoles a veces exceso de oferta relacional, y que no es raro que configuren, de modo más encubierto o mas explicito, un panorama caricaturesco: el favorito/a de papá junto al favorito/a de mamá”.

Muchas veces el motivo de consulta recae en la conducta del niño o adolescente. Los padres generalmente sólo están de acuerdo en delegar y adjudicar el lugar del síntoma familiar en el hijo o hija.

Inician la consulta con el médico primario o psicólogo relatando una lista de comportamientos y síntomas, señalando al hijo o hija. Adicionan la impotencia que sienten en no poder encauzar la conducta del portador del síntoma. Los padres no advierten el juego en el que están engarzados con la sintomatología del hijo o hija.

Alinean al niño o niña en un concertado consenso en que, efectivamente, la conducta del hijo (a), “justificaría” la consulta y la demanda de los padres.

Aquí tenemos que tener cuidado en no entrar en alianza con los padres y tomar una posición de neutralidad. Esta actitud terapéutica hará que los padres acepten la derivación a la terapia familiar, siempre y cuando no se les acuse ni responsabilice de la conducta del hijo (a). Esta es una estrategia de derivación, a fin de tener, desde un inicio el compromiso y la cooperancia de los padres o de las personas del contexto familiar significativo del niño, adolescente o adulto.

De la conducta del hijo como portador del síntoma, podemos después deducir o hipotetizar, un problema de modelo de crianza, es

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decir, dos personas con jerarquía se sitúan en un combate sobre quién tiene prioridad en los cuidados del hijo.

Por ejemplo, abuela (madre del esposo) compite con la madre de niño (esposa del hijo) acerca de lo que es bueno o malo para el niño, generalmente teniendo siempre ella la razón.

Los mismos padres también podrían discutir sus diferencias como pareja en el terreno estrictamente parental, es decir en el “cuerpo” del hijo o hija.

En las familias extensas el problema de las jerarquías, territorialidad y reglas establecidas se hace patético. Las relaciones conflictivas o disfuncionales de los adultos se “cocinan” en el campo o territorio de los hijos y a la vez nietos; es aquí donde la familia conflicto, discute, pero no se toca el tema de la relación entre ellos.

Finalmente, las pautas y guías teórico-clínicas dadas en el presente artículo, podrán favorecer una relación de multidisciplinariedad entre profesionales, cuyo interés está puesto en disminuir el sufrimiento familiar.

BIBLIOGRAFÍA

LINARES, Juan Luis, Identidad y narrativa, Buenos Aires: Paidós, 1996. BATESON, Gregory y Otros. Interacción familiar, Buenos Aires: Ediciones de la Bahía, 1980. BATESON, Gregory. Pasos hacia una ecología de la mente, Barcelona: Paidós, 1988. MINUCHIN, Salvador. Familia y Terapia familiar, Buenos Aires: Paidós, 1974.

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