EDITORIAL

DISFAGIA NEUROGÉNICA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL NEUROGENIC DYSPHAGIA CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Prof. Mg. B. David Parra Reyes Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen El objetivo de la revisión fue enfocar la necesidad e importancia de la intervención de la Terapia de Lenguaje en niños con problemas neurológicos que presentan disfagia. La investigación busca, a través de la revisión bibliográfica, describir las formas de rehabilitación y sus técnicas. La disfagia es un proceso complejo que compromete varias áreas médicas y terapéuticas, por tal motivo es muy importante trabajar con un equipo multidisciplinario. Este trabajo facilita muchas veces en la administración de la rehabilitación terapéutica, pudiendo de ese modo aumentar la calidad y pronta atención terapéutica. Palabras Clave: Trastornos de la deglución, disfagia, rehabilitación, equipo multidisciplinario.

Abstract This study had as the objective to focus the importance and necessity of a phonological intervention among neurological children that present dysphagia. By a bibliographical review, the research tries to describe the rehabilitation methods and their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a complex process which involves many medical and therapeutic areas. This work often facilitates the administration of the phonological rehabilitation, improving the quality of the therapeutic assistance. Key Words: Deglutition disorder, swallowing disorders, dysphagia

Introducción
La Terapia de Lenguaje es una ciencia con área de actuación amplia. Dentro de las diversas áreas de actuación fonoaudiológica, aquella que particularmente interesa en este trabajo es la disfagia en niños con problemas neurológicos. Se observa una gran preocupación, tanto por parte del autor, que investiga el tema, como por parte de los familiares, en cuanto a la dificultad en deglutir que los niños neurológicos presentan y sus posibles consecuencias. El trabajo del Terapeuta de Lenguaje es de propiciar, a que este niño, obtenga medios para disminuir las dificultades alimentarias de forma menos agresiva, evitando el uso de sondas (si fuera posible), y los procesos infecciosos, como las neumonías aspirativas. La práctica del Terapeuta de Lenguaje específica en disfagia tiene una evolución muy actual y para realizarlo necesita de profesionales, especialistas en motricidad oral o con conocimientos sobre el cuadro y su terapia, pues será trascendental en el proceso de rehabilitación para que el niño neurológico tenga una mejor calidad de vida.

Fisiología de la deglución

El conocimiento de la fisiología de la deglución es de fundamental importancia para la comprensión de las interrelaciones multifactoriales envueltas en las disfagias neurogénicas. Las fases de la deglución actúan de forma secuenciada y tiene sus especificidades, que deben ser conocidas, para así entender en cual fase el proceso disfágico es más predominante. Logemann (1983) afirma que el acto de la deglución puede ser dividido en 4 fases: 1ª Fase Preparatoria: cuando el alimento es manipulado en la boca o además masticado, cuando fuera necesario. 2ª Fase Oral (fase voluntaria de la deglución): cuando la lengua impulsa el alimento para atrás hasta el disparo del reflejo de la deglución. 3ª Fase Faríngea: del disparo del reflejo de la deglución llevando el bolo a través de la faringe. 4ª Fase Esofágica: cuando la peristalsis esofágica lleva el bolo a través del esófago cervical y torácico hasta el estómago. A continuación se verá que la disfagia ocurre cuando una o más fases de la deglución están comprometidas.

Discusión teórica
La disfagia (dificultad en deglutir) puede traer serias consecuencias para la salud del niño, en caso se aspire el alimento o la saliva por la vía aérea respiratoria. Inicialmente será abordado el proceso de deglución normal y más adelante será enfocada la disfagia neurogénica infantil. Furkim Y Martinez (1998) afirman que la deglución es un proceso complejo, que depende de una serie de interacciones neuromusculares coordinadas entre el sistema nervioso central (SNC) y los componentes musculares que envuelven el acto de deglutir. Manrique (1998) resalta que el proceso de la deglución envuelve las estructuras de la cavidad oral, faringe, laringe y esófago.

Disfagia
Para Furkim Y Martinez (1998), la disfagia es un desorden de la deglución que puede ocurrir en una o más fases de la deglución (fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y/o fase esofágica). Marchesan (1995) destaca que la disfagia no es una enfermedad, pero si un síntoma de una patología de base. Buchholz (1994) denomina a la disfagia neurogénica como un desorden de la

deglución en pacientes con compromiso neurológico. En este trabajo, el enfoque recaerá sobre la disfagia neurogénica infantil. Por eso será abordada la parálisis cerebral, en donde el número de niños que presentan disfagia es grande y bien significativa.

Parálisis Cerebral

En la alimentación se encuentra: perdida de líquido y alimento por la falta del cierre labial y del control de lengua; protrusión exacerbada de lengua; labios retraídos; formación y control del bolo disminuido; aumento en el tránsito oral; dificultad de soportar con texturas muy finas o muy gruesas; cierre velofaríngeo inadecuado; anormalidades estructurales (ejemplo: paladar ojival); inhabilidad entre respiración/succión; control de mandíbula pobre; peristalsis faríngea disminuida; posicionamiento compensatorio durante la deglución; sialorrea; infección respiratoria debida a la aspiración. • Atetósico: compromiso del sistema extrapiramidal. Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios patológicos (atetosis) y variación del tono muscular. En la alimentación se encuentra: perdida de líquido y alimento debido a la falta de control de lengua; retracción del labio inferior; coordinación perjudicada en el movimiento de lengua y labio; incoordinación respiración/succión; sialorrea; dificultad en la manipulación del bolo. • Atáxico: compromiso del cerebelo y vías cerebelares. Se caracteriza por transtornos del equilibrio, hipotonía muscular y falta de coordinación en actividades musculares voluntarias. En la alimentación se encuentra: incoordinación de la deglución y respiración; sialorrea; puede presentar cualquier combinación de los patrones de alimentación del atetósico o del espástico. Las señales de disfagia más comunes encontrados en niños con PC son: Alteración de la musculatura oral; comportamientos reflejos inapropiados; dificultad en mantener el bolo por la incoordinación del labio, dificultando así el cierre. Puede ocurrir escape de líquido o alimento de la cavidad oral; alteración de la tonicidad y coordinación de la lengua dificultando la realización del movimiento ondulatorio del bolo de la región anterior para la región posterior; alteración de la sensibilidad intra-oral, pudiendo permitir que el alimento caiga en los surcos laterales.

Es muy común que los niños con parálisis cerebral (PC) presenten dificultad para alimentarse principalmente por sus compromisos motores. Tabith (1995) refiere que el Little Club de Oxford, desde 1958, define la parálisis cerebral como “secuela de una agresión encefálica, que se caracteriza por, un trastorno persistente, pero no invariable, del tono, postura y del movimiento. Aparece en la primera infancia y no solo es directamente secundaria a esa lesión no evolutiva del cerebro, sino también debida a la influencia que esta lesión ejerce sobre la maduración neurológica”.

Clasificación de la Parálisis Cerebral

La clasificación es basada en los efectos funcionales, o sea, donde se localiza la lesión cerebral. Tabith (1995) menciona 7 tipos de alteraciones neuromusculares: espasticidad, atetosis, ataxia, tremor, rigidez, atonia, y mixto. Tabith (1995) afirma además que los 3 primeros son más comunes, siendo encontrados con mayor frecuencia en la práctica diaria. Por eso aquí serán abordados solamente estos 3 tipos de alteraciones neuromusculares: • Espástico: compromiso del sistema piramidal. Se caracteriza por espasticidad, hiperreflexia y aumento del tono muscular.

Clasificación de la Disfagia

Evaluación de la Disfagia

En la evaluación de Terapia de Lenguaje del paciente con disfagia es importante que sea clasificada la disfagia, pues así la rehabilitación tendrá una planificación más adecuada. En el Rehabilitation Institute of Chicago (2004) fue padronizada una escala funcional de niveles de disfagia en donde se encuentra la siguiente clasificación: • Disfagia severa (no funcional): alimentación total por métodos alternativos; ingestión por vía oral (VO) prohibida; pruebas con alimento solamente por especialistas. • Disfagia moderadamente severa: alimentación predominantemente no oral; supervisión constante; suceso inconsistente con alimento por VO; alimento VO supervisado por el terapeuta y en pequeña cantidad. • Disfagia moderada: métodos alternativos de alimentación; requiere total supervisión; compromiso mayor de la familia, enfermera o cuidador con supervisión del terapeuta; introducción de nuevos ítems en la dieta por el terapeuta de lenguaje. • Disfagia moderadamente leve: mayor seguridad con definición de determinadas consistencias; pero puede tener dificultades con líquidos y sólidos; el alimento debe ser ofrecido por la enfermera con supervisión. • Disfagia leve: recibe dieta común con algunas restricciones; puede hacer uso de técnicas o procedimientos facilitatorios; ya no precisa de supervisión constante. • Disfagia mínima: recibe dieta común sin restricciones; no necesita de supervisión; episódios ocasionales de tos con líquidos o sólidos. • Deglución normal: alimentación independente; competencia y seguridad total en la deglución.

El objetivo de terapia de lenguaje en la evaluación de la disfagia y obtener el máximo de informaciones para determinar el tratamiento necesario para aquel paciente y elaborar su rehabilitación. La evaluación de la disfagia debe ser minuciosa para que el terapeuta sepa lo que está ocurriendo en el proceso de la deglución del niño. A continuación será descrita, la evaluación de terapia de lenguaje de la disfagia, con base en los relatos de Furkim y Martinez (2003). • Evaluación funcional: Durante la evaluación funcional, el paciente es observado en su alimentación, en donde será realizada la ausculta cervical de la deglución con el bolo. Son evaluadas tres consistencias: sólida, pastosa e líquida. Aquí será observado la presencia o no de señales clínicas de aspiración, control del bolo en la cavidad oral y movilidad de la laringe. • Estado nutricional: Enfermedades pulmonares; medicaciones que afectan la deglución; observar cambios de apetito, boca seca, dolor en la garganta, regurgitación, pues son indicativos de disfagia. • Estado respiratório: Existen síntomas respiratorios que están ligados directamente a la disfagia. Ejemplo.: tos crónica, respiración entrecortada, asma. • Historia de aspiraciones: Pneumonias aspirativas son indicativas de disfagia. • Métodos de alimentación: Verificar La cantidad ingerida por VO; verificar si utiliza sonda nasogástrica (SNG), gastrostomia o yeyunostomia; si a via fuera parcial, se debe colocar el porcentaje de via oral, consistencia, volume y utensillos; importante saber el tiempo que el individuo degluta durante la alimentación.

• Posicionamento: Observar cual es la posición habitual de en alimentación del paciente se alimenta; posicionarlo de la mejor manera posible durante la evaluación: inclinado, silla o silla de rueda. • Atoros: Preguntar a la madre cuando y como ocurren los atoros y con que frecuencia. • Observar el funcionamiento motor oral, faríngeo y laríngeo: Observar la postura de reposo (tono, simetría, movimientos involuntarios o no); tono en acción; sialorrea presente o ausente. • Tos: Anotar si hubiera tos, pues la presencia de esta brinda informaciones sobre el cierre laríngeo y protección de las vías aéreas y presencia de residuos en recesos faríngeos (senos piriformes y vallecula). • Reflexo de Gag (vómito): Comparar el reflejo de los 2 lados. La ausencia o disminución del reflejo puede indicar alteración del par craneal y consecuente desprotección de la vía aérea. • Deglución: Utilizar la técnica de los 4 dedos para verificar el tiempo de tránsito orofaríngeo y elevación de laringe. Se coloca el índice en la mandíbula, el dedo medio en el hueso hioides, el anular y el meñique en los cartílagos tiroides y cricoides. El primer movimiento lingual es sentido por los 2 primeros dedos, en el inicio de la propulsión posterior del bolo. Cuando el reflejo se inicia, la laringe se eleva y el hueso hioides sube y desciende marcando el fin de la fase oral. Esto ocurre en un segundo. Si es más de un segundo, se considere alterado. • Respuesta a la estimulación: Observar respuestas a toques en labios y lengua, retracción, protrusión, reflejos orales y deglución. • Indicación de posibles aspiraciones: Atención reducida; respuesta a la estimulación reducida; ausencia de la deglución voluntaria; ausencia de tos (en caso la aspiración sea silenciosa); exceso de

secreción; disminución de la fuerza de los movimientos orales, faríngeos y laríngeos. Finalizada la evaluación, se inicia el proceso de rehabilitación de la deglución.

Rehabilitación en la Disfagia

En la rehabilitación del niño con PCI disfágico uno de los objetivos será mejorar el control funcional en las fases preparatoria, oral y/o faríngea. Furkim y Martinez (2004) refiere que, para establecer cual será la rehabilitación utilizada, es necesario saber el tipo de control nutricional que aquel niño necesite, además de decidir si la terapia será directa (con introducción de alimento) o indirecta (sin alimento). El objetivo es restablecer la alimentación vía oral y al mismo tiempo mantener una nutrición adecuada.

Terapia Directa
La terapia directa indica introducción del alimento vía oral, pues el paciente no tiene riesgo de aspirarse. Si el paciente estuviese aspirando más de 10% del bolo que está en su cavidad oral, la terapia será indirecta para que no haya riesgo de aspiración. Para Furkim y Martinez (2003), la reintroducción de la alimentación por vía oral debe ser siempre orientada por un terapeuta de lenguaje. En el periodo en que el paciente estuviera en terapia directa, se debe hacer un trabajo conjunto con el médico, teniendo siempre cuidado para que el paciente no se aspire.

Terapia Indirecta
En esta terapia no es utilizado ningún alimento, pues el paciente tiene un alto riesgo para aspirarse.

Los ejercicios descritos a seguir fueron basados en la bibliografía de Furkim y Martinez (2003), Limongi (1995) Y Logemann (1983). • Ejercícios de Control Motor Oral: Lateralización de la lengua durante a masticación; elevación de la lengua en dirección al paladar duro; modelar la lengua para recibir el bolo de una forma consistente; movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral. • Ejercícios de Resistencia: Empujar el bajalenguas; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensión del movimiento. • Inhibición de los Reflejos Patológicos: Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y vómito. • Ejercicios para Controlar el Bolo : Debe ser ofrecido al paciente algo que él pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: tubo de látex de 2 cm). • Estimulación del Reflejo de la Deglución: Un espejo laríngeo, de aproximadamente media pulgada de diámetro y cuello angular, es utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglución. Para mejor estimulación, el espejo es puesto en el hielo, pues la temperatura fría favorece el desencadenamiento del reflejo de la deglución. El ejercicio es hecho con toques leves de 5 a 10 veces. Es poco probable que, durante el ejercicio, ocurra el disparo del reflejo. El objetivo es aumentar la sensibilidad del reflejo. La familia puede ser orientada para realizar ese ejercicio de 4 a 5 veces por día, con duración de 5 a10 minutos. • Técnicas Posturales: El posicionamiento para que el niño sea alimentado es de fundamental importancia. En los niños con comportamientos motores

severos, la posición adecuada hará con que los reflejos sean inhibidos, facilitando así el funcionamiento motor oral, orofaríngeo, respiratorio y sensoriomotor. La mejor postura para alimentar a un niño es: cuello alargado sin flexión de cabeza; hombros descendidos y simétricos; elongamiento simétrico de tronco; posición simétrica y estable de la pelvis; estabilidad de tronco; pies simétricos y apoyados. Algunos niños asumen posturas incorrectas para compensar algunas dificultades. Esa postura necesita ser corregida de manera gradual y cuidadosa a través de algunas adaptaciones. Para la adecuación de la postura, el terapeuta físico podrá orientar a la familia, ayudando así al trabajo terapéutico. Algunas maniobras con rotación de cabeza pueden ser utilizadas para facilitar la deglución y evitar que el alimento vaya para la vía aérea y sea broncoaspirado.

Consideraciones Finales
La práctica terapéutica en disfagia ya ha sido muy estudiada hace algunos años, pues es un área que está en evolución. Inicialmente, la disfagia era tratada apenas por médicos. Hoy se puede contar con un equipo multidisciplinario (médicos, terapeutas de lenguaje, terapeutas físicos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y nutricionistas). Un factor importante en pacientes con disfagia es el estado nutricional, pues la presencia de disfagia torna la ingestión de alimentos más difícil. Muchas veces la alimentación vía oral no suple las necesidades nutricionales del individuo, siendo necesario hacer soporte nutricional por vías alternativas. Dependiendo del grado de disfagia, se hace necesario el uso de la sonda. Para esa indicación es fundamental que el equipo actúe coordinadamente. Para la indicación es importante saber el tiempo que el niño

quedará sondado, pues ese dato corroborará a opción por el tipo de sonda nasoentérica, por gastrostomía o yeyunostomía. Los pacientes que presentan aspiraciones desarrollan procesos inflamatorios en los bronquios. Una manifestación común consecuente de la aspiración es la broncopneumonia que, cuando ocurre repetidas veces, puede perjudicar la salud de ese niño, con consecuencias severas. Este trabajo muestra el papel fundamental del terapeuta de Lenguaje junto a sus pacientes, sabiendo que este profesional puede propiciar a ese niño una rehabilitación de las funciones perjudicadas. En el niño con sonda, el objetivo será retirara la misma lo más rápido posible.

Este estudio fue desarrollado en razón de interés personal y profesional, además de observar una preocupación por parte de los familiares, con relación a la dificultad en deglutir que los niños neurológicos presentan. En esta revisión fue enfocada la evaluación y las técnicas terapéuticas que buscan mejorar la calidad de vida del niño, con el objetivo de evitar aspiraciones y, consecuentemente, disminuir el riesgo de las enfermedades infecciosas, como la broncopneumonia.

Referéncias Bibliográficas
1. Buchholz, D. (2004). 5. Limongi, S. (1995). Paralisis Cerebral. In: Tabith, A. 10. Rehabilitation Institute of Dysphagia associated with Foniatria. São Paulo, Cortez,. Chicago. (1994). Clinical neurological disorders. Acta p. 77-117. management of dysphagia in otorhinolaryng., 48: 143-55. adults and children. 2da. ed., 6. Logemann, J. (2003). Chicago, Aspen Publishers,. 2. Campbell, I. (2002). Drogas, Evaluation and treatment of Disfagia e Nutrição. In: Revista swallowing disorders. EEUU: de Atualização Científica. São Elservier 11. Stanich, P. (1998). Nutrição Paulo,. p. 41-56. em disfagia. In: Collectanea 7. Macedo, E. (1999). Conceptos Symposium. Disfagia y fisiologia aplicada de la Orofaríngea Neurogênica. São 3. Dantas, R. (1999). Disfagia deglución. Disfagia Abordagem Paulo, Frôntis Editorial, p. 1-7. induzida por drogas. In: Multidisciplinar. 2. ed. São Carneiro, I.; Macedo, E.; Paulo, Frontis Editorial,. p. 3-8. Gomes, G. y Pissani, J. 12. Tabith, A. (1995). Foniatria. Disfagia Abordagem Brasil: Cortez,. P. 207 p. Multidisciplinar. 2da. ed. São 8. Manrique, D. (2000). Disfagia Paulo, Frontis Editorial,. p. 71 orofaríngea neurogénica. In: Collectanea Symposium. 13. Tanaka, S. (1999). Nutrição e Disfagia Orofaríngea disfagia. In: carneiro, I.; 4. Furkim, A. y Martinez, S. Neurogênica. São Paulo, macedo, E.: gomes, G. & (2003). Fonoaudiologia Frôntis Editorial,. p. 9-11. pissani, J. C. Disfagia disfagia: concepto, Abordagem Multidisciplinar. manifestaciones, evaluación y 2da. ed. São Paulo, Frontis terapia. In: Collectanea 9. Marchesan, I. (2002). Disfagia. Editorial,. p. 165-72. Symposium. Disfagia In: Tópicos en Fonoaudiologia. Orofaríngea Neurogênica. São Brasil: Lovise., p. 161-66. Paulo, Frontis Editorial,. p. 17.