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EDITORIAL

DISFAGIA NEUROGÉNICA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

NEUROGENIC DYSPHAGIA CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Prof. Mg. B. David Parra Reyes
Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen

El objetivo de la revisión fue enfocar la necesidad e importancia de la intervención
de la Terapia de Lenguaje en niños con problemas neurológicos que presentan
disfagia. La investigación busca, a través de la revisión bibliográfica, describir las
formas de rehabilitación y sus técnicas. La disfagia es un proceso complejo que
compromete varias áreas médicas y terapéuticas, por tal motivo es muy importante
trabajar con un equipo multidisciplinario. Este trabajo facilita muchas veces en la
administración de la rehabilitación terapéutica, pudiendo de ese modo aumentar la
calidad y pronta atención terapéutica.

Palabras Clave: Trastornos de la deglución, disfagia, rehabilitación, equipo
multidisciplinario.

Abstract

This study had as the objective to focus the importance and necessity of a
phonological intervention among neurological children that present dysphagia. By a
bibliographical review, the research tries to describe the rehabilitation methods and
their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a
complex process which involves many medical and therapeutic areas. This work often
facilitates the administration of the phonological rehabilitation, improving the quality of
the therapeutic assistance.

Key Words: Deglutition disorder, swallowing disorders, dysphagia
Introducción Fisiología de la deglución

La Terapia de Lenguaje es una ciencia con El conocimiento de la fisiología de la
área de actuación amplia. Dentro de las deglución es de fundamental importancia para
diversas áreas de actuación fonoaudiológica, la comprensión de las interrelaciones
aquella que particularmente interesa en este multifactoriales envueltas en las disfagias
trabajo es la disfagia en niños con problemas neurogénicas.
neurológicos. Se observa una gran
preocupación, tanto por parte del autor, que Las fases de la deglución actúan de forma
investiga el tema, como por parte de los secuenciada y tiene sus especificidades, que
familiares, en cuanto a la dificultad en deglutir deben ser conocidas, para así entender en
que los niños neurológicos presentan y sus cual fase el proceso disfágico es más
posibles consecuencias. El trabajo del predominante.
Terapeuta de Lenguaje es de propiciar, a que
este niño, obtenga medios para disminuir las Logemann (1983) afirma que el acto de la
dificultades alimentarias de forma menos deglución puede ser dividido en 4 fases:
agresiva, evitando el uso de sondas (si fuera
1ª Fase Preparatoria: cuando el alimento es
posible), y los procesos infecciosos, como las
manipulado en la boca o además masticado,
neumonías aspirativas. La práctica del
cuando fuera necesario.
Terapeuta de Lenguaje específica en disfagia
tiene una evolución muy actual y para 2ª Fase Oral (fase voluntaria de la deglución):
realizarlo necesita de profesionales, cuando la lengua impulsa el alimento para
especialistas en motricidad oral o con atrás hasta el disparo del reflejo de la
conocimientos sobre el cuadro y su terapia, deglución.
pues será trascendental en el proceso de
rehabilitación para que el niño neurológico 3ª Fase Faríngea: del disparo del reflejo de la
tenga una mejor calidad de vida. deglución llevando el bolo a través de la
faringe.

4ª Fase Esofágica: cuando la peristalsis
Discusión teórica esofágica lleva el bolo a través del esófago
cervical y torácico hasta el estómago.
La disfagia (dificultad en deglutir) puede A continuación se verá que la disfagia
traer serias consecuencias para la salud del ocurre cuando una o más fases de la
niño, en caso se aspire el alimento o la saliva deglución están comprometidas.
por la vía aérea respiratoria. Inicialmente será
abordado el proceso de deglución normal y
más adelante será enfocada la disfagia
neurogénica infantil. Disfagia

Furkim Y Martinez (1998) afirman que la
deglución es un proceso complejo, que Para Furkim Y Martinez (1998), la disfagia
depende de una serie de interacciones es un desorden de la deglución que puede
neuromusculares coordinadas entre el ocurrir en una o más fases de la deglución
sistema nervioso central (SNC) y los (fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y/o
componentes musculares que envuelven el fase esofágica).
acto de deglutir.
Marchesan (1995) destaca que la disfagia
Manrique (1998) resalta que el proceso de no es una enfermedad, pero si un síntoma de
la deglución envuelve las estructuras de la una patología de base.
cavidad oral, faringe, laringe y esófago.
Buchholz (1994) denomina a la disfagia
neurogénica como un desorden de la
deglución en pacientes con compromiso En la alimentación se encuentra: perdida
neurológico. de líquido y alimento por la falta del cierre
labial y del control de lengua; protrusión
En este trabajo, el enfoque recaerá sobre exacerbada de lengua; labios retraídos;
la disfagia neurogénica infantil. Por eso será formación y control del bolo disminuido;
abordada la parálisis cerebral, en donde el aumento en el tránsito oral; dificultad de
número de niños que presentan disfagia es soportar con texturas muy finas o muy
grande y bien significativa. gruesas; cierre velofaríngeo inadecuado;
anormalidades estructurales (ejemplo: paladar
ojival); inhabilidad entre respiración/succión;
control de mandíbula pobre; peristalsis
Parálisis Cerebral faríngea disminuida; posicionamiento
compensatorio durante la deglución; sialorrea;
infección respiratoria debida a la aspiración.
Es muy común que los niños con parálisis
cerebral (PC) presenten dificultad para • Atetósico: compromiso del sistema
alimentarse principalmente por sus extrapiramidal. Se caracteriza por la
compromisos motores. presencia de movimientos involuntarios
patológicos (atetosis) y variación del tono
Tabith (1995) refiere que el Little Club de muscular.
Oxford, desde 1958, define la parálisis
cerebral como “secuela de una agresión En la alimentación se encuentra: perdida de
encefálica, que se caracteriza por, un líquido y alimento debido a la falta de control
trastorno persistente, pero no invariable, del de lengua; retracción del labio inferior;
tono, postura y del movimiento. Aparece en la coordinación perjudicada en el movimiento de
primera infancia y no solo es directamente lengua y labio; incoordinación
secundaria a esa lesión no evolutiva del respiración/succión; sialorrea; dificultad en la
cerebro, sino también debida a la influencia manipulación del bolo.
que esta lesión ejerce sobre la maduración
neurológica”. • Atáxico: compromiso del cerebelo y
vías cerebelares. Se caracteriza por
transtornos del equilibrio, hipotonía muscular
y falta de coordinación en actividades
Clasificación de la Parálisis Cerebral musculares voluntarias. En la alimentación se
encuentra: incoordinación de la deglución y
respiración; sialorrea; puede presentar
cualquier combinación de los patrones de
La clasificación es basada en los efectos
alimentación del atetósico o del espástico.
funcionales, o sea, donde se localiza la lesión
cerebral. Las señales de disfagia más comunes
encontrados en niños con PC son:
Tabith (1995) menciona 7 tipos de
alteraciones neuromusculares: espasticidad, Alteración de la musculatura oral;
atetosis, ataxia, tremor, rigidez, atonia, y comportamientos reflejos inapropiados;
mixto. dificultad en mantener el bolo por la
incoordinación del labio, dificultando así el
Tabith (1995) afirma además que los 3
cierre. Puede ocurrir escape de líquido o
primeros son más comunes, siendo
alimento de la cavidad oral; alteración de la
encontrados con mayor frecuencia en la
tonicidad y coordinación de la lengua
práctica diaria. Por eso aquí serán abordados
dificultando la realización del movimiento
solamente estos 3 tipos de alteraciones
ondulatorio del bolo de la región anterior para
neuromusculares:
la región posterior; alteración de la
• Espástico: compromiso del sistema sensibilidad intra-oral, pudiendo permitir que
piramidal. Se caracteriza por espasticidad, el alimento caiga en los surcos laterales.
hiperreflexia y aumento del tono muscular.
Clasificación de la Disfagia Evaluación de la Disfagia

En la evaluación de Terapia de Lenguaje El objetivo de terapia de lenguaje en la
del paciente con disfagia es importante que evaluación de la disfagia y obtener el máximo
sea clasificada la disfagia, pues así la de informaciones para determinar el
rehabilitación tendrá una planificación más tratamiento necesario para aquel paciente y
adecuada. elaborar su rehabilitación.

En el Rehabilitation Institute of Chicago La evaluación de la disfagia debe ser
(2004) fue padronizada una escala funcional minuciosa para que el terapeuta sepa lo que
de niveles de disfagia en donde se encuentra está ocurriendo en el proceso de la deglución
la siguiente clasificación: del niño.

• Disfagia severa (no funcional): A continuación será descrita, la evaluación
alimentación total por métodos alternativos; de terapia de lenguaje de la disfagia, con
ingestión por vía oral (VO) prohibida; pruebas base en los relatos de Furkim y Martinez
con alimento solamente por especialistas. (2003).

• Disfagia moderadamente severa: • Evaluación funcional: Durante la
alimentación predominantemente no oral; evaluación funcional, el paciente es
supervisión constante; suceso inconsistente observado en su alimentación, en donde será
con alimento por VO; alimento VO realizada la ausculta cervical de la deglución
supervisado por el terapeuta y en pequeña con el bolo. Son evaluadas tres consistencias:
cantidad. sólida, pastosa e líquida.

Aquí será observado la presencia o no de
• Disfagia moderada: métodos señales clínicas de aspiración, control del
alternativos de alimentación; requiere total bolo en la cavidad oral y movilidad de la
supervisión; compromiso mayor de la familia, laringe.
enfermera o cuidador con supervisión del
terapeuta; introducción de nuevos ítems en la • Estado nutricional: Enfermedades
dieta por el terapeuta de lenguaje. pulmonares; medicaciones que afectan la
deglución; observar cambios de apetito, boca
• Disfagia moderadamente leve: mayor seca, dolor en la garganta, regurgitación,
seguridad con definición de determinadas pues son indicativos de disfagia.
consistencias; pero puede tener dificultades
con líquidos y sólidos; el alimento debe ser • Estado respiratório: Existen síntomas
ofrecido por la enfermera con supervisión. respiratorios que están ligados directamente a
la disfagia. Ejemplo.: tos crónica, respiración
• Disfagia leve: recibe dieta común con entrecortada, asma.
algunas restricciones; puede hacer uso de
técnicas o procedimientos facilitatorios; ya no • Historia de aspiraciones: Pneumonias
precisa de supervisión constante. aspirativas son indicativas de disfagia.

• Disfagia mínima: recibe dieta común • Métodos de alimentación: Verificar La
sin restricciones; no necesita de supervisión; cantidad ingerida por VO; verificar si utiliza
episódios ocasionales de tos con líquidos o sonda nasogástrica (SNG), gastrostomia o
sólidos. yeyunostomia; si a via fuera parcial, se debe
colocar el porcentaje de via oral, consistencia,
• Deglución normal: alimentación volume y utensillos; importante saber el
independente; competencia y seguridad total tiempo que el individuo degluta durante la
en la deglución. alimentación.
• Posicionamento: Observar cual es la secreción; disminución de la fuerza de los
posición habitual de en alimentación del movimientos orales, faríngeos y laríngeos.
paciente se alimenta; posicionarlo de la mejor
manera posible durante la evaluación: Finalizada la evaluación, se inicia el
inclinado, silla o silla de rueda. proceso de rehabilitación de la deglución.

• Atoros: Preguntar a la madre cuando y
como ocurren los atoros y con que frecuencia. Rehabilitación en la Disfagia
• Observar el funcionamiento motor oral,
faríngeo y laríngeo: Observar la postura de En la rehabilitación del niño con PCI
reposo (tono, simetría, movimientos disfágico uno de los objetivos será mejorar el
involuntarios o no); tono en acción; sialorrea control funcional en las fases preparatoria,
presente o ausente. oral y/o faríngea.

• Tos: Anotar si hubiera tos, pues la Furkim y Martinez (2004) refiere que, para
presencia de esta brinda informaciones sobre establecer cual será la rehabilitación utilizada,
el cierre laríngeo y protección de las vías es necesario saber el tipo de control
aéreas y presencia de residuos en recesos nutricional que aquel niño necesite, además
faríngeos (senos piriformes y vallecula). de decidir si la terapia será directa (con
introducción de alimento) o indirecta (sin
• Reflexo de Gag (vómito): Comparar el alimento). El objetivo es restablecer la
reflejo de los 2 lados. La ausencia o alimentación vía oral y al mismo tiempo
disminución del reflejo puede indicar mantener una nutrición adecuada.
alteración del par craneal y consecuente
desprotección de la vía aérea.
Terapia Directa
• Deglución: Utilizar la técnica de los 4
dedos para verificar el tiempo de tránsito
orofaríngeo y elevación de laringe. La terapia directa indica introducción del
alimento vía oral, pues el paciente no tiene
Se coloca el índice en la mandíbula, el riesgo de aspirarse. Si el paciente estuviese
dedo medio en el hueso hioides, el anular y el aspirando más de 10% del bolo que está en
meñique en los cartílagos tiroides y cricoides. su cavidad oral, la terapia será indirecta para
El primer movimiento lingual es sentido por que no haya riesgo de aspiración.
los 2 primeros dedos, en el inicio de la
propulsión posterior del bolo. Para Furkim y Martinez (2003), la
reintroducción de la alimentación por vía oral
Cuando el reflejo se inicia, la laringe se debe ser siempre orientada por un terapeuta
eleva y el hueso hioides sube y desciende de lenguaje. En el periodo en que el paciente
marcando el fin de la fase oral. Esto ocurre en estuviera en terapia directa, se debe hacer un
un segundo. Si es más de un segundo, se trabajo conjunto con el médico, teniendo
considere alterado. siempre cuidado para que el paciente no se
aspire.
• Respuesta a la estimulación: Observar
respuestas a toques en labios y lengua,
retracción, protrusión, reflejos orales y
deglución. Terapia Indirecta
• Indicación de posibles aspiraciones:
Atención reducida; respuesta a la En esta terapia no es utilizado ningún
estimulación reducida; ausencia de la alimento, pues el paciente tiene un alto riesgo
deglución voluntaria; ausencia de tos (en caso para aspirarse.
la aspiración sea silenciosa); exceso de
Los ejercicios descritos a seguir fueron severos, la posición adecuada hará con que
basados en la bibliografía de Furkim y los reflejos sean inhibidos, facilitando así el
Martinez (2003), Limongi (1995) Y Logemann funcionamiento motor oral, orofaríngeo,
(1983). respiratorio y sensoriomotor.

• Ejercícios de Control Motor Oral: La mejor postura para alimentar a un niño
Lateralización de la lengua durante a es: cuello alargado sin flexión de cabeza;
masticación; elevación de la lengua en hombros descendidos y simétricos;
dirección al paladar duro; modelar la lengua elongamiento simétrico de tronco; posición
para recibir el bolo de una forma consistente; simétrica y estable de la pelvis; estabilidad de
movimiento antero-posterior de la lengua en tronco; pies simétricos y apoyados.
el inicio de la fase oral.
Algunos niños asumen posturas
• Ejercícios de Resistencia: Empujar el incorrectas para compensar algunas
bajalenguas; empujar el dedo del terapeuta dificultades. Esa postura necesita ser
para aumentar la fuerza y extensión del corregida de manera gradual y cuidadosa a
movimiento. través de algunas adaptaciones.

Para la adecuación de la postura, el
• Inhibición de los Reflejos Patológicos: terapeuta físico podrá orientar a la familia,
Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y ayudando así al trabajo terapéutico.
vómito.
Algunas maniobras con rotación de cabeza
• Ejercicios para Controlar el Bolo : pueden ser utilizadas para facilitar la
Debe ser ofrecido al paciente algo que él deglución y evitar que el alimento vaya para la
pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: vía aérea y sea broncoaspirado.
tubo de látex de 2 cm).

• Estimulación del Reflejo de la
Consideraciones Finales
Deglución: Un espejo laríngeo, de
aproximadamente media pulgada de diámetro
y cuello angular, es utilizado porque permite La práctica terapéutica en disfagia ya ha
al terapeuta manipular la cabeza del espejo sido muy estudiada hace algunos años, pues
dentro de la boca del paciente y tocar sus es un área que está en evolución.
pilares para desencadenar el reflejo de la
deglución. Inicialmente, la disfagia era tratada apenas
por médicos. Hoy se puede contar con un
Para mejor estimulación, el espejo es equipo multidisciplinario (médicos, terapeutas
puesto en el hielo, pues la temperatura fría de lenguaje, terapeutas físicos, terapeutas
favorece el desencadenamiento del reflejo de ocupacionales, enfermeras y nutricionistas).
la deglución.
Un factor importante en pacientes con
El ejercicio es hecho con toques leves de 5 disfagia es el estado nutricional, pues la
a 10 veces. Es poco probable que, durante el presencia de disfagia torna la ingestión de
ejercicio, ocurra el disparo del reflejo. El alimentos más difícil.
objetivo es aumentar la sensibilidad del
reflejo. Muchas veces la alimentación vía oral no
suple las necesidades nutricionales del
La familia puede ser orientada para realizar individuo, siendo necesario hacer soporte
ese ejercicio de 4 a 5 veces por día, con nutricional por vías alternativas.
duración de 5 a10 minutos.
Dependiendo del grado de disfagia, se
• Técnicas Posturales: El hace necesario el uso de la sonda. Para esa
posicionamiento para que el niño sea indicación es fundamental que el equipo actúe
alimentado es de fundamental importancia. coordinadamente. Para la indicación es
En los niños con comportamientos motores importante saber el tiempo que el niño
quedará sondado, pues ese dato corroborará Este estudio fue desarrollado en razón de
a opción por el tipo de sonda nasoentérica, interés personal y profesional, además de
por gastrostomía o yeyunostomía. observar una preocupación por parte de los
familiares, con relación a la dificultad en
Los pacientes que presentan aspiraciones deglutir que los niños neurológicos presentan.
desarrollan procesos inflamatorios en los
bronquios. Una manifestación común En esta revisión fue enfocada la evaluación
consecuente de la aspiración es la y las técnicas terapéuticas que buscan
broncopneumonia que, cuando ocurre mejorar la calidad de vida del niño, con el
repetidas veces, puede perjudicar la salud de objetivo de evitar aspiraciones y,
ese niño, con consecuencias severas. consecuentemente, disminuir el riesgo de las
enfermedades infecciosas, como la
Este trabajo muestra el papel fundamental broncopneumonia.
del terapeuta de Lenguaje junto a sus
pacientes, sabiendo que este profesional
puede propiciar a ese niño una rehabilitación
de las funciones perjudicadas. En el niño con
sonda, el objetivo será retirara la misma lo
más rápido posible.

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