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ARTCULO

FONOAUDIOLOGA Y ESTTICA FACIAL: ESTUDIO DE CASOS SPEECH TERAPY AND FACIAL ESTHETIC: CASES STUDIES
Carolina Paes Mestre em Anatomia Patolgica pela Universidade Federal de Pernambuco. Coordenadora e professora da Unidade Especializada em Voz e Face (VOCAL & FACE) Paula Nunes Toledo Doutoranda em Cincias, pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; Hilton Justino da Silva Doutor em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador e professor do Centro de Estudo e Pesquisa em Motricidade Orofacial

Resumen
El objetivo de este estudio es caracterizar las modificaciones presentes en el comportamiento facial despus de tratamiento fonoaudiolgico propuesto para la cara, a travs de la comparacin de las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus pre y posttratamiento fonoaudiolgico. La poblacin fue constituida de 10 profesores atendidos en el Hospital de los Servidores del Estado de Pernambuco de ambos sexos, y con edad entre 33 y 63 aos. El proceso de colecta de datos consisti de protocolos de anamnesis y evaluacin, protocolo de desempeo, adems del registro fotogrfico. Fue realizada la medida de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus. Durante diecisis sesiones fueron trabajados ejercicios isotnicos, isomtricos, isocinticos, masajes, manipulaciones faciales, equilibrio funcional estomatogntico, adems de orientaciones a los cuidados faciales. En los resultados encontrados se constata una reduccin de las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus en ambos lados, observndose tambin un notorio equilibrio entre los lados derecho e izquierdo. Se concluye que el programa de tratamiento propuesto para la cara, redujo las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus y proporcion un equilibrio entre esas medidas. Palabras clave: Fonoaudiologa; Cara; Esttica.

Abstract
Purpose: to describe the modifications in the face behavior after the speech language pathology treatment proposed for the face, by comparing the measurements of the projection related to the nasolabial sulcus to the tragus of these patients before and after the speech language pathology treatment. Methods: the surveyed population was mad up by 10 teachers treated at the Hospital dos Servidores do Estado aged between 33 and 63 years. Data collection process was made up by protocols, anamnesis and evaluation, performance protocol, in addition to the photographic record. A measurement of the nasolabial sulcus to the tragus was carried out. Throughout the 16-session, we carried on specific orientation about face isotonic, isometric and isokinetic exercises, massages, facial manipulation, functional equilibrium of the stomatognathic system besides the orientations about faces care. Results: a significant reduction in the measurements of the nasolabial sulcus projection to tragus in both sides was verified and also a significant balance was observed between the right and left sides. Conclusion: the treatment program proposed for the face reduced the measurements as for the projection the nasolabial sulcus to the tragus and provided balance among such measurements. Key words: Speech; Language and Hearing Sciences; Face; Esthetic

Introduccin
El hecho del fonoaudilogo dominar los conocimientos especficos de las funciones vitales como respirar, succionar, masticar, deglutir y hablar permite que el trabajo en el rea de la Fonoaudiologa esttica transcurra de forma armnica y equilibrada 1. Es observado una angosta relacin entre las marcas y pliegues de expresin alrededor de la boca y el uso de la musculatura oral, visto que arrugas indeseables pueden ser resultantes de posturas y movimientos repetidos realizados para masticar, deglutir, respirar y hablar, as como tales arrugas pueden sufrir influencia de la tensin exagerada de los msculos de la cara 2. La relacin de la motricidad oral influyendo en las cuestiones de la esttica, de la belleza y del rejuvenecimiento, as como en la suavizacin de las arrugas de expresin facial es observado por medio del trabajo integrado entre la Fonoaudiologa y la Dermatologa, evidenciando que este trabajo en conjunto puede prevenir y disminuir la presencia de esas arrugas, a travs del reequilibrio de las funciones estomatognticas y del relajamiento de la musculatura de la cara 3. La preocupacin con los principios de la Fonoaudiologa y esttica fue el motivo para la elaboracin del Programa de Perfeccionamiento Muscular en Fonoaudiologa Esttica Facial (PAMFEF), donde es preconizada la importancia de la armona anatmica y funcional 4. La eficiencia de los ejercicios isomtricos en la musculatura de la mmica de la cara tambin puede ser analizada, cuando es utilizada en favor de la esttica buscando disminuir la flacidez muscular, arrugas y marcas de expresin. Se observ que, la realizacin sistemtica de los ejercicios isomtricos por el periodo de tres meses mostr favorecer la disminucin de las arrugas, marcas de expresin y flacidez facial, con variacin del grado y localizacin de la mejora 5. Corresponde a la Fonoaudiologa el papel de profundizar estudios sobre el sistema neuromuscular de la cara y sus funciones, una vez que esta dispone de instrumental terico-prctico de intervencin sobre el sistema muscular oral y su desempeo

funcional, siendo propuesta la actuacin del fonoaudilogo en el tratamiento de las arrugas de expresin 6. Con el advenimiento de la toxina botulnica y de las tcnicas de obturacin para el tratamiento esttico de la cara surgieron ms estudios sobre las contracciones musculares, pudindose considerar ms objetivamente la importancia del fonoaudilogo en esta rea, pues muchas arrugas estn relacionadas a la expresin facial y contraccin exagerada de la musculatura peri oral durante la realizacin de las funciones. El conocimiento del fonoaudilogo Especialista en Motricidad Orofacial sobre diagnstico, perfeccionamiento y rehabilitacin de los aspectos estructurales y funcionales de las regiones orofacial y cervical lo acredita para la actuacin en esta rea, promoviendo un equilibrio funcional y esttico en la cara 7. Adems de conocer las estructuras musculares que compone la cara y el cuello, el fonoaudilogo debe conocer el tejido tegumentar, elemento que demuestra la armona de las formas y cuya funcin es la de proteccin, trmino regulacin, cambios metablicos, sensibilidad y el sistema msculo aponeurtico superficial (SMAS) que tiene como funcin amplificar las contracciones de los msculos de la expresin facial. A partir de estos conocimientos se propone una actuacin fonoaudiolgica en la esttica de la cara con el objetivo de auxiliar a la cosmtica realizando ejercicios con la estructura intraoral, trabajo con el equilibrio funcional estomatogntico y con la concienciacin de la reduccin de los hbitos causantes de las marcas de expresin facial 8. El trabajo con la esttica de la cara, nueva rea de actuacin dentro de la Motricidad Orofacial, propone el reequilibrio de las funciones estomatognticas, visionndola como una organizacin miofuncional y minimizacin de movimientos innecesarios; relajamiento de la musculatura Orofacial a travs de masajes, estiramientos y movimientos especficos; disminucin del abuso en la mmica facial, reorganizacin postural; promocin de la suavizacin de la fisonoma, adems de dar al rostro un aspecto ms armonioso, rejuvenecido y

descansado, haciendo la piel ms tonificada, brillante y suave 9. Los pacientes que solicitan el tratamiento en el rea de motricidad Orofacial presentan alteraciones que comprometen la esttica y muchas veces la auto-estima. Aunque algunas veces no se quejen de esas alteraciones, cuando son abordados en la evaluacin demuestran un mayor inters en el tratamiento. La actuacin fonoaudiolgica en la esttica de la cara tiene por objeto prevenir y adecuar las alteraciones de los msculos mmicos y de la masticacin desencadenadas por el envejecimiento, por los movimientos exagerados de la mmica facial o por disturbios Orofaciales y cervicales 10. La sistematizacin del estudio en esttica facial en el mbito de la Fonoaudiologa es relativamente reciente no estando disponible una bibliografa amplia en el rea especfica, hacindose necesario, adems de lanzar mano de la interdisciplinaridad, el desarrollo de nuevos trabajos en esta rea. Considerando que el fonoaudilogo tiene el dominio de los conocimientos especficos de funciones esenciales como respiracin, succin, masticacin, deglucin, voz y habla, esto lo acredita a realizar un trabajo globalizado e integrado en el rea de la esttica de la cara, se recogi a travs de la terapia miofuncional y del reequilibrio de las funciones estomatognticas la creacin y ejecucin de protocolos con la finalidad de minimizar arrugas de expresin facial, equilibrar el tono de la cara, dando al rostro un aspecto ms armonioso y simtrico, favoreciendo una expresin ms equilibrada y tambin sealizando para un aumento en la auto-estima y mejora en la calidad de vida. El objetivo de esta investigacin es caracterizar las modificaciones presentes en el comportamiento facial despus del tratamiento fonoaudiolgico propuesto para la cara, as como analizar las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus pre y post-tratamiento fonoaudiolgico.

Instituto de Recursos Humanos del Estado de Pernambuco (IRH-PE). La poblacin de estudio consisti de 10 profesores de ambos gneros. Las edades variaron de 33 a 63 aos (media de edad de 43,5 aos). Este grupo fue seleccionado aleatoriamente, el mes de Julio de entre el universo de 40 sujetos atendidos en grupos para rehabilitacin vocal, en el ao de 2003, en este sector. Ocurriendo la intervencin fonoaudiolgica en el periodo entre Agosto y Diciembre del mismo ao, con 16 sesiones, siendo 01 encuentro semanal con tratamiento uniforme para todos los sujetos de la investigacin. Se trata de un estudio analtico descriptivo y comparativo longitudinal en serie de casos. Se resalta que an siendo escogidos aleatoriamente ninguno de los voluntarios de la investigacin presentaban historia de ciruga plstica, ni tan poco fueron sometidos a otros mtodos de armonizacin y o/suavizacin de arrugas en la cara. El proceso de colecta de datos consisti de un protocolo de anamnesis, evaluacin, registro fotogrfico y un protocolo de desempeo 11. En el protocolo de anamnesis fueron levantados los datos relacionados a la historia facial, del sistema estomatogntico de los pacientes, con preguntas semiestructuradas para permitir una posible tabulacin de los datos. El protocolo de evaluacin fue constituido por tems direccionados para evaluacin de la postura y tensin corporal y facial, mmica facial, medicin de la cara - medicin de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus de la hemiface derecha e izquierda, estructuras del sistema estomatogntico y de las funciones estomatognticas clsicas. Las medidas de la cara fueron obtenidas con un paqumetro marca Western de fabricacin Argentina, con precisin de 0,02 mm. Para la medida de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus se utiliz parte del paqumetro para la medicin de estructuras externas, procediendo de la siguiente forma: trace una recta con un lpiz dermatogrfico marca Tombow dando continuidad al surco hasta la altura de la mandbula utilizando una regla como gua y

Mtodos
El estudio fue desarrollado en el Ambulatorio de Fonoaudiologa del Hospital de los Servidores del Estado (HSE) del

realizando la medida de esta proyeccin hasta el punto cntrico del tragus (Figura 1). Todos los individuos fueron fotografiados antes y despus del tratamiento, mantenindose la distancia de 50cm de los sujetos con una cmara digital marca MinoltaDimag V. Los participantes de los grupos pasaron individualmente por las etapas de anamnesis y evaluacin, y de acuerdo con los resultados de estas, fueron elaborados protocolos de ejercicios faciales especialmente para esta investigacin 12-17 basados en diversos autores direccionados para frente y papada, ojos, mejillas y labios. Esos protocolos fueron aplicados y entrenados en grupo semanalmente, con la orientacin del fonoaudilogo, habiendo tambin atenciones individuales posteriores para manipulacin de la cara. En el momento individual (15 minutos), donde se procesaba la manipulacin intra-oral, se aprovechaba para hacer observaciones ms especficas, inclusive se realizaban ejercicios especficos para cada paciente. Fue entregado a los participantes del grupo un protocolo sobre los cuidados11 con la cara. Finalmente, fue propuesta a los pacientes la realizacin de los ejercicios, diariamente, por el periodo de ocho semanas. La evaluacin, el tratamiento y la reevaluacin tuvieron una duracin total de 16 sesiones con un cronograma pre-establecido. Las manipulaciones de la cara ocurrieron del sexto al decimotercer encuentro. Para la evaluacin de la eficacia del programa propuesto fue lanzado un protocolo de Fue cuestionado sobre: desempeo11. cuidados con la cara, frecuencia de los ejercicios, reas de la cara para las cuales direccion los ejercicios y modificaciones percibidas en la cara despus del periodo de tratamiento. El programa utilizado para la entrada y construccin del banco de datos fue el software Officer Excel de la Microsoft, siendo el anlisis de los datos realizada a travs de estudios estadsticos con distribucin tabular grfica, utilizacin del software SPSS 10 que sea Windows. Las pruebas realizadas fueron: prueba T de Student para muestras pareadas y la prueba no paramtrico de Wilcoxon, cuando analizadas las comparaciones a travs de escalas. Fue considerado estadsticamente significante para el valor de p < 0,05.

Este estudio fue analizado y aprobado por el Comit de tica en Investigacin del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Pernambuco, oficio nmero257/2003-CP/CCS e incluy el Trmino de Consentimiento Libre y Esclarecido por escrito de acuerdo con La Resolucin 196/96 Directrices y Normas Reglamentadoras de Investigacin Envolviendo Seres Humanos del Consejo Nacional de Salud.

Resultados Los resultados referentes a la distribucin de las edades de los pacientes, el porcentaje de cuidados con la cara, de las reas de la cara para donde fueron direccionados los ejercicios, de las reas de la cara donde fueron percibidas las modificaciones y las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus se expresan en las Tablas y Figuras que siguen.
Figura 1. Medicin de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus

Tabla 1. Distribucin de las edades (en aos) de los pacientes sometidos a la intervencin fonoaudiolgica

Tabla 3. Distribucin del porcentual de las modificaciones percibidas en la cara durante y despus del tratamiento fonoaudiolgico

Figura 2. Distribucin del porcentual de cuidados con la cara de los pacientes despus del tratamiento fonoaudiolgico

Figura 4. Media de las medidas (en mm) de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus derecho e izquierdo antes y despus de la intervencin fonoaudiolgica (prueba T de Student para muestras pareadas y la prueba no paramtrico de Wilcoxon, cuando analizadas las comparaciones a travs de escalas. Fue considerado estadsticamente significante para el valor de p < 0,05).

Tabla 2. Distribucin del porcentual del rea de la cara donde fueron percibidas modificacin

En ambos lados hubo una reduccin estadsticamente significativa, donde en el lado derecho la proyeccin media era de 92,2mm y despus del tratamiento redujo para 88,3mm (p = 0,023) y en el lado izquierdo la proyeccin media era de 94,1mm y pas para 88,5mm (p = 0,001).

Discusin
Se observa que el perfil de esta muestra, en relacin al gnero y edad es semejante al perfil de otra investigacin desarrollada anteriormente 5 que realiz experimentos con ocho voluntarios, seis de gnero femenino y dos del gnero masculino, con edades comprendidas entre 31 y 66 aos. En relacin a la actividad profesional del grupo, no fue referido en la literatura ningn trabajo con grupos de profesores. El tiempo de duracin del tratamiento total fue de cuatro meses (16 encuentros), incluidos los procesos de evaluacin y reevaluacin. Las manipulaciones de la cara ocurrieron del sexto al decimo tercer encuentro, o sea, durante ocho sesiones. En la literatura los tiempos de tratamientos propuestos variaron de cinco sesiones 3, diez sesiones 2, tres meses (12sesiones) 1,5 a cinco meses (20 sesiones) 4. Como se puede observar, el tiempo de tratamiento realizado estaba contenido en el intervalo de tiempo de los tratamientos propuestos en la literatura. Los ejercicios propuestos fueron realizados de entrada en grupo con la orientacin de la fonoaudiloga, despus del trmino de cada sesin de grupo, todos los voluntarios pasaban por una sesin de manipulacin de la cara individualmente. Los ejercicios eran realizados una vez por da durante cada semana hasta el prximo encuentro. La literatura refiere ejercicios para casa 5 o realizados individualmente 2,4.

Este tipo mixto de abordaje grupal e individual trae ventajas, principalmente en relacin a los beneficios de un trabajo de grupo, como el desarrollo de espritu colectivo, aumento de la motivacin, socializacin de las experiencias y en consecuencia del aprendizaje, adems de suministrar subsidios para el desarrollo de la auto-imagen facial. Vale destacar que el grupo mantuvo todos los diez elementos durante los cuatro meses de la realizacin del tratamiento, lo que demuestra el alto nivel de cohesin del grupo. En el momento individual, donde se procesaba la manipulacin de la cara, se aprovechaba- para hacer observaciones ms especficas, inclusive se realizaban ejercicios de acuerdo con la necesidad de cada paciente. Se trabaj durante el tratamiento adems de orientaciones para los cuidados de la cara, ejercicios isotnicos como la aerbica facial 14, isomtricos e isocinticos, masajes, manipulaciones 12 faciales y equilibrio funcional estomatogntico, incluyendo el entrenamiento masticatorio. La edad parece no haber tenido influencia en los resultados en relacin a los trabajos faciales. Analizando algunas respuestas del protocolo de desempeo se observa que en relacin a la frecuencia de los ejercicios(A) y (M) hacan los ejercicios en medias 3 veces a la semana y, comentaron que olvidaban algunas veces y no tenan mucha disponibilidad. (MM), la paciente ms vieja del grupo obtuvo un buen resultado en relacin a la cara y la voz.

Refiri hacer los ejercicios para la cara diariamente de maana y de noche y que algunas personas comentaron que estaba ms joven y cuestionaron si ella se haba sometido a alguna ciruga plstica en elrostro. El protocolo de desempeo mostr que de todos los pacientes que realizaron ejercicios para la cara. Slo la paciente (M) respondi que se expona al sol, alegando gustar mucho de tomar sol. Y de los seis pacientes que incorporaron la masticacin bilateral alternada, slo dos presentaban ese patrn anterior al tratamiento fonoaudiolgico, aunque con sus adaptaciones lo que refuerza la necesidad de realizacin de los ejercicios tambin con estos dos individuos. Este dato es corroborado por otros autores que afirman que son obtenidos como resultados de la actuacin fonoaudiolgica en la esttica de la cara el equilibrio miofuncional de los fajos masticatorios y faciales y de las funciones del sistema estomatogntico 8. Y al referir acerca del nuevo equilibrio adquirido por el paciente en su forma de masticar, engullir y reposar la boca despus del tratamiento fonoaudiolgico para la cara2. Comparando las reas de la cara para las cuales los ejercicios fueron preferentemente direccionados, con las reas de la cara en que los pacientes percibieron un resultado positivo, se observa que la concordancia se dio en orden decreciente en las reas de las mejillas y boca (un 100%), rea de los ojos (un 80%),rea de la frente (un 70%) y reas de papada y cuello(un 57%), O sea, los ejercicios, que ms se percibieron

resultados positivos fueron los de las reas de las mejillas y de la boca. Todos los pacientes percibieron alguna modificacin en la cara despus del tratamiento fonoaudiolgico. Siete pacientes respondieron que tuvieron alguna modificacin en la cara percibida por otras personas, Los tres pacientes que respondieron no haber percibido modificacin por otras personas (A), (M) y (V) fueron los que realizaron los ejercicios con las menores frecuencias, inclusive menores que lo solicitado por la fonoaudiloga, la paciente (V) realiz los ejercicios cinco veces a la semana y las pacientes (A) y (M) tres veces a la semana. De esta forma, se puede considerar como fundamental la frecuencia diaria de los ejercicios. La suavidad y el relajamiento de la piel estn de acuerdo con el otro trabajo 5 que refiere hacerse a la cara descansada, relajada y serena despus de la realizacin de los ejercicios isomtricos. En relacin a las arrugas, ocho pacientes observaron que ellas se tornaban ms suaves y cuatro pacientes refirieron haber notado una mayor firmeza en relacin al tono de la cara. Esos hallazgos en concordancia con este mismo trabajo 5 en que los pacientes observaron disminucin de las arrugas, marcas de expresin y flacidez facial, y otro autor 2 que refiere sobre la suavizacin de las marcas de expresin. Relativo al aspecto general de la cara, fue referida la sensacin de ligereza por seis pacientes, descanso y rejuvenecimiento por cuatro pacientes, estando todos esos relatos de acuerdo

con la investigacin 8 que afirma acerca de la mejora del aspecto del tegumento adems de la armona y simetra facial, funcional y esttica y con el trabajo 2 que relata sobre el aspecto ms armonioso del rostro y la presencia de una expresin ms suave. Visto que las fotografas no suministran comprobacin cientfica, esta documentacin tuvo un carcter de observacin de la evolucin e ilustracin. No fue encontrado en la literatura ningn trabajo que refiriera acerca de la medicin de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus de la hemicara derecha e izquierda como forma de comparar la situacin anterior y posterior al tratamiento fonoaudiolgico aplicado a la esttica facial. Se puede considerar que este tipo de medida presenta una objetividad y un valor cientfico mayor que slo la documentacin fotogrfica. Evaluando la media de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus antes y despus de la intervencin fonoaudiolgica, se observ que antes del tratamiento la diferencia entre el lado derecho e izquierdo era, en media, de 1,9mm y despus del tratamiento esa diferencia fue de 0,2mm. Tanto antes del tratamiento (p = 0,128) cuanto despus (p = 0,445), no hubo diferencia estadsticamente significativa entre las proyecciones segn el lado de la cara, sin embargo fue notorio el equilibrio despus del tratamiento. En ambos lados hubo una reduccin estadsticamente significativa, donde en el lado derecho la proyeccin media era de 92,2mm y despus del tratamiento redujo para 88,3mm (p = 0,023) y en el lado

izquierdo la proyeccin media era de 94,1mm y pas para 88,5mm (p = 0,001). Aunque an no referida, una explicacin para reduccin de las medidas puede estar asociada al aumento del tono en la musculatura de la cara, en especial de los msculos bucinadores y ascensores del labio superior, resultando en una angulacin mayor del surco nasogeniano y consecuente disminucin de la distancia entre la proyeccin de este surco al tragus.

Conclusin
Comparando las situaciones pre y posttratamiento fonoaudiolgico propuesto para la cara: a) Fue constatada una reduccin significativa de las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus en ambos lados, despus del tratamiento fonoaudiolgico; Fue observado un notorio equilibrio entre las medidas de la proyeccin del surco nasogeniano al tragus de la hemicara derecha e izquierda.

b)

Referencias Bibliogrficas
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9.

Agradecimientos a: Rev CEFAC, So Paulo, v.9, n.2, 213-20, abr-jun, 2007

10. Pierotti S. Atuao fonoaudiolgica na esttica facial. In: Comit de Motricidade Orofacial SBFa. Motricidade orofacial: como atuam os especialistas. So Jos dos Campos: Pulso; 2004. p. 281-7. 11. Paes M. Esttica facial e voz: uma nova interface. [monografia]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2004. 67 p. 12. Toledo P. Curso atuao fonoaudiolgica na esttica da face. So Paulo, julho, palestra proferida, 2003. 13. Siqueira R. Guia de automassagem e esttica

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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